Jörg Blech

6. 1. 2017

Mladina 1

Družba

Namišljeni bolniki?

Zdravniki z novo različico magnetne resonance pregledujejo zdrave ljudi – in v njihovih telesih odkrivajo presenetljivo veliko nepravilnosti. Je nenadoma vse patološko in smo vsi pacienti?

»Medicina je v zadnjih desetletjih dosegla tako osupljiv napredek, da tako rekoč ni več zdravega človeka.«
— Aldous Huxley (1894–1963) 

Zbrani ženske in moški niso natančno vedeli, kaj jih čaka, vedeli so le, da jih bodo slikali za neko raziskavo, ko so vstopali skozi steklena vrata Univerzitetne klinike v Greifswaldu; nadejali so se preventivnega pregleda in niti po naključju niso razmišljali, da bodo doživeli usodni preobrat: iz zdravega človeka se bodo spremenili v potencialnega bolnika.

Poskusne osebe je pozdravil radiolog, asistentka pa jim je izročila udobna bombažna oblačila. Preoblekli so se in se drug za drugim ulegli v cev magnetnoresonančnega tomografa, zaslišal se je hrup in nekaj minut so morali ležati čisto pri miru.

Tono težak aparat ustvari močno magnetno polje, zajame atome vodika v telesu in izdela do milimetra natančne podobe vseh struktur, tkiv in organov, ki se nato prikažejo na zaslonu v nadzorni sobi.

Termini za pregled so zasedeni za tri do štiri tedne vnaprej. Naključno izbrane poskusne osebe so po pregledu nestrpno pričakovale izvide preiskave, ki so jo opravile za raziskavo, s kratico Ship (Study of Health in Pomerania – Raziskava zdravja na Pomorjanskem). To je bila prva raziskava z magnetno resonanco za vse telo med prebivalstvom. Enako nestrpni so bili tudi sodelujoči raziskovalci, saj jih je zanimalo, kakšni bodo izsledki pregleda s snemanjem celotnega telesa od nog do glave.

Nadejali so se preventivnega pregleda in niso razmišljali, da bodo doživeli usodni preobrat: iz zdravega človeka se bodo spremenili v potencialnega bolnika.

Zgodilo se je, kot je predvidel pisatelj znanstvenofantastičnih del Huxley: po izsledkih, ki jih pridobijo pri pregledu z magnetno resonanco, tako rekoč ni človeka brez napake. Vmesna bilanca zdravnikov iz Greifswalda je pokazala, da je pri 2500 poskusnih osebah tomograf odkril 13.455 nepravilnosti: izbočene medvretenčne ploščice, krvavitve, kapi, vozle, sence, ciste. Kaj naj bi pomenile te posebnosti, zdravniki pogosto niso znali razložiti. Kakorkoli že, 1052 odkritih nepravilnosti pri 787 poskusnih osebah se jim je zdelo klinično pomembnih in so tem ljudem priporočili nadaljnje preiskave.

To pomeni, da je skoraj tretjina sodelujočih v raziskavi po pregledu z magnetno resonanco postala bolnikov.

Raziskava bo trajala še leta, vendar se že zdaj zdi, da bodo ugotovitve, pridobljene z njo, usodno vplivale na medicino. So dober primer tega, kako hitro se odločitev za takšno slikanje sprevrže v pretirano zdravljenje. Če je z vsemi nekaj narobe, bi lahko zdravili vse. Norbert Hosten, vodja Inštituta za diagnostično radiologijo in nevroradiologijo na Univerzitetni kliniki v Greifswaldu pravi: »Sodobna medicina mora že zdaj zelo paziti, da iz zdravih ljudi ne napravi bolnikov.«

Poleg tega izsledki kažejo, da bo treba dopolniti učbenike anatomije. Domnevno nenavadno dogajanje v tkivih in čudne oblike organov so očitno veliko pogostejši, kot so mislili. Henry Völzke, koordinator raziskave Ship na Inštitutu za varovanje zdravja v Greifswaldu, pravi: »Zanima nas, kaj je pravzaprav normalno.« V zdravstvenem vsakdanjiku se številni zdravniki ne ubadajo prav dolgo s tem vprašanjem, temveč paciente drugega za drugim pošiljajo pod različne žarke, predvsem pa na magnetnoresonančno tomografijo, ki je pri srcu tudi pacientom. Takšnih pregledov je vsako leto več.

Magnetnoresonančna in računalniška tomografija sta za radiologe zelo zanimivi, saj število preiskovancev lahko povečajo do maksimalne obremenitve naprave. Ti specialisti dejansko zaslužijo največ od vseh zdravnikov v Nemčiji: okoli 300 tisoč evrov na leto.

Seveda je takšno slikanje pomagalo že številnim ljudem. Preiskava pljuč z računalniško tomografijo lahko odkrije od dva do tri milimetre velike rakave tvorbe, magnetnoresonančna tomografija pa lahko ostro posname strukture z velikim deležem vode, kot so hrustanec in mehka tkiva. Prostovoljno sodelovanje v raziskavi je komu tudi rešilo življenje. Pri enem od udeležencev so prepoznali akutno kap, pri drugem odkrili zaporo v črevesju, pri tretjem vnetje pljuč.

A kolikor se je v preteklih letih izboljšala tehnika, toliko se je povečala tudi odvisnost zdravnikov od te vrste preiskave. Številni bolnika raje čim prej pošljejo na slikanje in pozabljajo na umetnost postavljanja diagnoze, tako da bi bolnika pregledali, ga poslušali, povohali in ga temeljito izprašali. Za takšno anamnezo je potrebno, kar je za bolnike najdragocenejše, vendar tudi najdražje: zdravnikov čas, kot je poudaril vodja inštituta Hosten. To ima seveda tudi posledice: po obisku v zdravnikovi ordinaciji je bolnih razmeroma malo ljudi, po snemanju notranjosti pa razmeroma veliko, je v knjigi Diagnostična past napisal ameriški medicinski strokovnjak Gilbert Welch.

V vpadljivo številnih primerih se je sumljivo odkritje izkazalo za lažni alarm. Zdravnika Michael de Ridder in Lothar Weissbach sta opisala zgodbo 79-letnega moškega, ki je pred nekaj časa na Univerzitetno kliniko severne Nemčije prišel z vročino. Iz neznanega razloga moškega ni pregledal internist, temveč so ga takoj poslali na nevrološki oddelek, tam pa so ga posneli z računalniško in magnetnoresonančno tomografijo. In glej: zdravniki so v spodnjih pljučnih režnjih videli več »žarišč«, v možganih pa več »lezij«. Postavili so diagnozo pljučnega raka z metastazami in bolniku napovedali pol leta življenja.

Ubogi moški je res umrl že čez štiri tedne. Za potrditev sumov so mu zdravniki iz sumljivih delov pljuč odvzeli tkivo in ugotovili, da ni imel raka. A postopek je bil za pacienta tako naporen, da je po njem dihal le ob pomoči naprav in so ga morali zdraviti na oddelku za intenzivno nego, kjer je nazadnje umrl zaradi infarkta.

Magnetna resonanca pokaže nepravilnosti, za katere sicer ne bi nikoli izvedeli, na primer poškodovan hrustanec v kolenu: pri najmanj 40 odstotkih ljudi brez bolečin v kolenih je rutinska preiskava pokazala poškodbe meniskusa, na primer razpoke v notranjem delu meniskusa. To je normalno stanje pri starejših ljudeh, trdi Jean-Francois Chenot, splošni zdravnik na Inštitutu za varovanje zdravja v Greifswaldu. »To ima polovica 50-letnikov.«

A če koleno boli in zdravnik naredi posnetek z magnetno resonanco, se začne začarani krog. Zdravnik seveda odkrije poškodovani meniskus in ima več kot dovolj razlogov, da opravi artroskopijo kolena. Toda pogosto za bolečine niso krive razpoke notranjega meniskusa in poseg na kolenu je odveč.

Primer zdrsa medvretenčne ploščice: raziskava magnetnoresonančne tomografije v Združenih državah Amerike je že pred časom pokazala, da ima več kot polovica preiskanih ljudi brez bolečin v hrbtu izbočene medvretenčne ploščice – to dokazuje, da takšno stanje pogosto ne povzroča težav.

Vendar zaradi vse pogostejšega slikanja in snemanja zdravniki pridejo prav do takšnega sklepa. Lani so v Nemčiji naredili več kot šest milijonov slikanj hrbtenice z rentgenom, računalniško ter magnetnoresonančno tomografijo s precejšnjimi razlikami med posameznimi zveznimi deželami. Več kakor dve tretjini vprašanih sta zatrdili, da naj bi bili prav s slikanjem odkrili razlog za težave s hrbtenico. Vendar je to po mnenju avtorjev raziskave napačen sklep: »Zdravniki lahko točen razlog za bolečine odkrijejo v največ 15 odstotkih primerov. Večina slikanj torej pogosto ne pomaga niti pri diagnozi niti pri zdravljenju težav s hrbtenico.«

Več kot 90 odstotkov ljudi, starejših od 40 let, ima majhne do zmerne zdrse medvretenčnih ploščic, dokazujejo posnetki iz Greifswalda. Raziskava Ship je jasneje od vseh dosedanjih raziskav pokazala, kako razširjene so nepravilnosti v človeškem telesu. Izrazito veliko posebnosti je v glavi, sečilih, gibalnem aparatu in trebušnih organih.

Študenti medicine v Nemčiji se med študijem naučijo, da je vranica velika 4 krat 7 krat 11 centimetrov. »Tega z magnetno resonanco ne moremo potrditi,« je povedal Völzke. Vranica je v resnici večja. Jetra naj bi imela 1,3 litra prostornine. »Vendar v tem podatku ni upoštevana starost,« opozarja Völzke. Mlajši ljudje imajo manjša jetra, starejši in tisti z rahlo čezmerno težo pa nekoliko večja. »A ne vemo, kaj to pomeni.« Navsezadnje tudi številne žile ne potekajo tako, kot piše v učbenikih. Žile v glavi in rokah, ki se ločijo od glavne arterije, so presenetljivo pogosto v drugačnih različicah. So nekatere spremembe povezane z večjim tveganjem za kap ali poapnitev žil? Odgovora ne pozna nihče.

Völzke se je z etiki, epidemiologi, radiologi in drugimi specializiranimi zdravniki posvetoval, kako naj oceni te raznolike ugotovitve. »Kako pomembna je neka senca? Glede takšnih vprašanj vlada velika negotovost.«

Nazadnje so raziskovalci ugotovitve razdelili v tri kategorije. Diagnoze, kot je krvavitev v lobanji ali možganski tumor, je treba takoj podrobno raziskati – poskusnih oseb s takšno diagnozo je bilo devet od skupno 2500. Völzke in sodelavci so 12.402 od skupno 13.455 odkritih nepravilnosti, včasih po temeljiti razpravi, uvrstili med varianto normalnega brez otipljivega vpliva na zdravje. Poskusnim osebam v takih primerih niti niso povedali za ugotovitve, da jih ne bi po nepotrebnem vznemirjali.

Zdravniki lahko točen razlog za bolečine odkrijejo v največ 15 odstotkih primerov. Večina slikanj torej pogosto ne pomaga niti pri diagnozi niti pri zdravljenju težav s hrbtenico.

Znanstveniki niso objavili, katere nepravilnosti so na tem seznamu, je pa Völzke v pogovoru omenil majhne in srednje opazne zdrse medvretenčnih ploščic, manjše spremembe v tkivu trebušne slinavke, rahlo povečano prostato, manjše jajčnike pri ženskah v meni.

Zdravniki so nato 1052 odstopanj pri 787 osebah označili za medicinsko pomembne; med njimi so bile večje spremembe tkiva jeter in prsi, tvorbe v ledvicah in pljučih, nekatere ciste v jajčnikih, okrogle izbokline v žilah (anevrizme) v glavi in trebušni votlini ter zožitve vratne arterije.

Tem pacientom so čez nekaj tednov poslali dopis, v katerem so na kratko opisali odkrite nepravilnosti in dodali predloge za nadaljnje postopke. Pri nekaterih poskusnih osebah je dopis povzročil pravi šok; skoraj 30 odstotkov jih je sodelujočim strokovnjakom poročalo, da so od dopisa pod hudim stresom. Nič čudnega: predstava o počeni anevrizmi in nevarnih rakavih celicah v telesu ljudem pač daje misliti.

Znanstveniki zdaj razmišljajo, kako naj v prihodnje poskusne osebe obveščajo o naključnih ugotovitvah, da jih to ne bi preveč pretreslo. Ljudem, ki morajo k zdravniku, ugotovitve magnetne resonance sporočajo dvoje: prvič, normalno je, da so v telesu nepravilnosti, in drugič, vsak naj sam premisli, ali res hoče vedeti za vsako najmanjšo ranico in bulico v telesu. 

© 2016 Der Spiegel

Pisma bralcev pošljite na naslov pisma@mladina.si. Minimalni pogoj za objavo je podpis z imenom in priimkom ter naslov. Slednji ne bo javno objavljen.