Odprava obveznega cepljenja

Ministrstvo za zdravje napoveduje spremembe, ki bodo lahko imele daljnosežne posledice za javno zdravje

Slovenija ima, kar zadeva cepljenje otrok proti nalezljivim boleznim, enega najstrožjih in najtemeljitejših sistemov v Evropi, verjetno tudi na svetu. Za devet bolezni je cepljenje obvezno za vse, izjeme so dopustne le na podlagi zdravstvenih kontraindikacij, na primer zaradi oslabljene odpornosti. Staršem, ki neupravičeno zavračajo cepljenje otrok, grozi kazen do 500 evrov. Strogosti sistema je primerna tudi stopnja precepljenosti generacij. Večinoma za vse bolezni presega 95 odstotkov, kolikor je pogoj za vzpostavitev kolektivne imunosti, ko so zaradi onemogočenega prenosa povzročiteljev praviloma varni tudi necepljeni ljudje. A ta sistem se nekaterim ne zdi ustrezen. Zanje je totalitaren. Država jih sili, naj otroke izpostavijo invazivnemu posegu, o katerem bi morali kot skrbniki odločati sami. Poteptani sta njihovi ustavni pravici do varstva lastne (otrokove) telesne integritete in do prostovoljnega zdravljenja.

Najglasnejši nasprotniki obveznega cepljenja so zbrani v Društvu za svobodo odločanja (SVOOD) in skupini SOS – Starši Obveščamo Slovenijo. Daljšo »tradicijo« ima društvo SVOOD, ki je nastalo leta 2000, sprva izključno s ciljem odprave obveznega cepljenja, z leti pa je dejavnost razširilo tudi na opozarjanje o domnevni neučinkovitosti in nevarnosti cepiv. Leta 2004 je ustavno sodišče na zahtevo članov društva SVOOD že odločalo o ustavnosti obveznega cepljenja. A ustavnih sodnikov niso prepričali. Ustavna pravica do zdravstvenega varstva, po kateri mora država vsem zagotoviti najvišjo možno stopnjo zdravja, je po mnenju sodnikov v tem primeru pomembnejša od njihovih individualnih pravic. »Ustavno sodišče ocenjuje, da koristi, ki jih prinaša obvezno cepljenje za zdravje posameznika in članov širše skupnosti, presegajo težo posledic posega v ustavne pravice posameznika.« Tako je obvezno cepljenje ostalo. Vse do danes.

Zasuk

Na zadnji lanski seji državnega zbora je minister za zdravje Tomaž Gantar odgovarjal na poslansko vprašanje Patricije Šulin (SDS), ki jo je zanimalo, zakaj »kljub vse več dokazom o škodljivih cepivih in pomanjkanju dokazov o njihovi dejanski učinkovitosti cepljenje otrok proti nalezljivim boleznim v Sloveniji ostaja obvezno«. Minister je povedal, da »pomisleke teh, ki zaradi možnih stranskih učinkov ne želijo svojih otrok izpostavljati cepljenju«, razume. Pri tem pa napovedal spremembo zakona o nalezljivih boleznih, s katero bi sankcije zaradi izogibanja obveznemu celjenju odpravili. Že v prvi polovici letošnjega leta. Gantar je sicer odstopil kot minister, a se mu v novi vladi najverjetneje spet obeta isti resor. Pa tudi če ne, se s spremebo zakona že ukvarja posebna delovna skupina na ministrstvu. Kolesje je steklo.

Če je cepljenje obvezno, vendar pa za neupoštevanje obveznosti niso predvidene kazni, to de facto pomeni, da je po novem prostovoljno.

Če je cepljenje obvezno, vendar pa za neupoštevanje obveznosti niso predvidene nobene kazni, to de facto pomeni, da je po novem prostovoljno. To pa ima lahko daljnosežne posledice za javno zdravje. Resnici na ljubo ima večina držav Evropske unije uzakonjeno prostovoljno cepljenje, pri obveznem ostajajo predvsem vzhodnoevropske države. A vprašanje je, ali je Slovenija že pripravljena na tak korak. V skandinavskih državah je vse cepljenje prostovoljno. Kljub temu je stopnja precepljenosti primerljiva s slovensko. V nekaterih drugih državah pa imajo zato, ker je necepljenih otrok preveč, težave. Leta 2010 in 2011 je bilo na primer v EU po več kot 30 tisoč primerov ošpic, večina v državah Zahodne Evrope. Število primerov je v primerjavi s prejšnjimi leti za nekajkrat naraslo. V Sloveniji od leta 2002 nismo imeli niti enega primera ošpic – do leta 2010, ko smo jih nekaj »uvozili«. Tako tudi leta 2011 (zadnji podatki Inštituta za varovanje zdravja, ki so na voljo), ko je bilo primerov 22. Šest ljudi je ošpice prineslo iz tujine in okužilo še 16 ljudi. Okuženi, ki je ošpice prinesel iz Italije, je obiskal urgenco in tam okužil devet ljudi. Za tako nalezljiv virus gre. Svetovna zdravstvena organizacija je Evropi postavila za cilj, da do leta 2015 popolnoma iztrebi ošpice s celine. Zaradi premalo cepljenih se to ne bo uresničilo.

Sam svoj sovražnik

Razlogi staršev, ki zavračajo cepljenje otrok, so si praviloma zelo podobni. V grobem gre za prepričanje, da so morebitni neželeni učinki cepiva proti neki bolezni nevarnejši od bolezni same, pa še možnost za okužbo je skoraj nična. Ker bolezni zaradi cepljenja tako rekoč ni več, se ne zdi nevarna. Zakaj bi torej tvegali neželene učinke cepiva, četudi so redki? »Paradoks cepljenja je, da se cepimo, ko bolezen je, da bolezni ne bi bilo več. In pri tem se neželeni učinki zdijo skoraj nepomembni. Ko bolezni zaradi cepljenja ni več, pa neželeni učinki ostanejo in seveda se njihova pomembnost poveča,« pravi dr. Alenka Kraigher, nacionalna koordinatorka cepljenja na Inštitutu za varovanje zdravja. A če nehamo cepiti, dokler povzročitelj še kroži, se zgodba ponovi. »Cepljenje samo sebi škoduje,« pravi dr. Kraigherjeva. »Še pred 15 leti je bilo v Sloveniji veliko družin, ki so imele spomin na družinskega člana, umrlega zaradi davice.« A ker smo zaradi cepljenja zadnji primer v Sloveniji imeli leta 1967, spomin bledi. Enako se bo sčasoma zgodilo z novejšimi primeri. »Potem ko smo leta 2000 uvedli obvezno cepljenje proti okužbi z bakterijo haemophilus influenzae tipa B, je ta pri otrocih izginila,« pravi dr. Milan Čižman, pediater z ljubljanske Infekcijske klinike. »Včasih smo imeli v hiši po 50 primerov meningitisa (ki ga bakterija lahko povzroči op. a.) hkrati, zdaj jih je manj kot deset na leto. Še študentom ne moremo pokazati primerov v izobraževalne namene.«

Kolektivna odgovornost

Kako pametna je torej uvedba prostovoljnega cepljenja? Smo, kar se tiče družbene odgovornosti, na ravni skandinavskih držav in se to ne bi poznalo? Nas je dovolj, ki smo se sposobni racionalno odločiti? Tisti, ki se v Sloveniji zavzemajo za odpravo obveznega cepljenja, sicer lahko trdijo, da je njihov edini cilj odprava državne prisile, dejansko pa se za tem skriva želja po nekaznovanem odrekanju cepljenja otrokom. Nobeden od njih se po morebitni spremembi zakona ne bo odločil za cepljenje. In drugi jim lahko hitro sledijo.

V idealnem svetu bi se starši poučili o boleznih, ki jih preprečujemo s cepljenjem, in izvedeli, da ošpice lahko povzročijo pljučnico in možganske poškodbe, oslovski kašelj zadušitev, mumps gluhost in neplodnost, rdečke pa hude deformacije še nerojenih otrok, če se okuži nosečnica, je v medicinski reviji British Medical Journal zapisal ameriški pediater Paul Offit. Izvedeli bi, da čeprav cepiva niso brez tveganja, koristi zelo jasno prevladajo nad tveganjem. »Če bi bili dobro obveščeni, bi bila odločitev za cepljenje otrok lahka,« piše Offit. A žal ni tako. Splet je poln strani, ki svarijo pred zaroto farmacevtske industrije – ta naj bi bila zaradi dobička pripravljena spregledati hudo škodo, ki jo cepiva povzročajo našim otrokom.

Cepljenje proti nalezljivim boleznim je klasičen primer nevarnosti za tragedijo skupnega. Za kolektivno imunost države bi moral biti cepljen vsak državljan, ki mu zdravje to dopušča. A za vsakega posameznika je cepljenje neracionalno, saj tvega neželene učinke, ne pa tudi bolezni. Dokler je cepljenih dovolj drugih. Če preveč ljudi razmišlja sebično, začno ogrožati kolektivno varnost. Z odločitvijo, da se ne bodo cepili, začno ogrožati tudi tiste, pri katerih so za opustitev cepljenja obstajali utemeljeni razlogi, in tiste, ki so še premladi, da bi jih lahko cepili. Temeljitost je toliko pomembnejša, ker imunost po nekaterih cepivih sčasoma popusti in ker je v Sloveniji še veliko generacij, ki so bile proti boleznim, za katere danes otroke cepijo z dvema odmerkoma cepiva, cepljene le z enim odmerkom, zaradi česar je odpornost vprašljiva.

Pogost argument nasprotnikov je, da cepljenje ni stoodstotno učinkovito. To je povsem res. Manjši delež cepljenih tudi po prejetju cepiva ne razvije ustrezne ravni protiteles. A ravno zato je čredna imunost tako pomembna. »Imajo starši pravico do odločitev, ki lahko negativno vplivajo na zdravje drugih?« sprašuje Paul Offit. Leta 1991 je v Philadelphii izbruhnila epidemija ošpic, katere žarišči sta bili fundamentalistični cerkvi, ki sta zavračali cepljenje otrok. Več sto ljudi, večinoma pripadnikov cerkva, je zbolelo. Šest jih je umrlo. »Je bil prenos nalezljive bolezni njihova neodtujljiva pravica? Kaj je pomembneje: svoboda, da posameznik sprejme slabo zdravstveno odločitev, ali pravica skupnosti, da se pred temi odločitvami obvaruje?« Slovensko ustavno sodišče je na to že odgovorilo.

Cepljenje proti nalezljivim boleznim je klasičen primer nevarnosti za tragedijo skupnega.

Otežiti izjeme

Ni nujno, da bo z načrtovano odpravo kazni za izogibanje cepljenju in uvedbo možnosti izjeme na podlagi osebnih razlogov ogrožena kolektivna imunost. Je pa to vsekakor stvarna nevarnost. Zato bo morala država v spremenjeni zakon uvesti varovalke. V Italiji so na primer pred nekaj leti omogočili odpravo obveznega cepljenja v deželah, ki so izpolnjevale nekatere pogoje. A z varovalko, da bo, če se bo stopnja precepljenosti znižala pod kritično mejo, cepljenje spet postalo obvezno.

Izvzetje iz programa obveznega cepljenja ne bi smelo biti preprosto dostopno. Nekatere države to rešujejo z obveznimi posveti za starše, ti morajo tudi podpisati posebno izjavo, češ da se zavedajo tveganosti svoje odločitve. Če je postopek za izogibanje cepljenju preveč preprost, se za to praviloma odloči veliko ljudi.

Država, ki odpravi obvezno cepljenje, mora veliko več sredstev namenjati osveščanju staršev in pediatrov. »Osebni zdravniki bi se morali zelo angažirati,« pravi dr. Čižman, ki sicer ne nasprotuje zakonodajnim spremembam in se zavzema za dialog. »A ker bi zdravnikom to vzelo veliko časa, bi verjetno morali zmanjšati število pacientov. Njihov čas stane.«

Država, ki odpravi obvezno cepljenje, mora veliko več sredstev namenjati osveščanju staršev in pediatrov.

Strokovnjaki, tudi dr. Alenka Kraigher, načeloma niso ortodoksni zagovorniki obveznega cepljenja. Zavzemajo se le za ohranjanje dovolj visoke stopnje precepljenosti. Kako to doseči, je pač stvar pravne ureditve države. A odprava obveznega cepljenja lahko ob neprimerni komunikaciji javnosti pošlje povsem napačno sporočilo. In država se bo morala zelo potruditi, da zakonodajna sprememba ne bo razumljena kot korak nazaj ali celo kot priznanje nevarnosti cepiv. V nasprotnem je strah pred zmanjšanjem stopnje precepljenosti upravičen.

Konec cepljenja

Dejansko je danes tveganje za okužbo z nekaterimi boleznimi, proti katerim je cepljenje obvezno, tako rekoč nično. Davice, kot že rečeno, Slovenija ni videla od leta 1967. Zadnji primer otroške paralize sega v leto 1978. Poliomielitisa Evropa ni videla od leta 2002. A ker se bolezni v manj razvitih državah še vedno pojavljajo, je treba cepljenje v globaliziranem svetu iz preventivnih razlogov nadaljevati. Za cepljenje proti tem boleznim verjetno dejansko velja, da je tveganje resnih neželenih učinkov – če je še tako majhno – večje od tveganja okužbe. In za posameznika s tem neracionalno. Toda za družbo kot celoto je bolje in tudi pravičneje vztrajati pri cepljenju vseh vse do takrat, ko bo bolezen dokončno izkoreninjena. Tako kot se je to zgodilo s cepljenjem proti črnim kozam. »Glavni namen cepljenja je prenehanje cepljenja,« pravi dr. Kraigherjeva. Za prihodnje desetletje je na »seznamu za odstrel« kar nekaj nalezljivih bolezni. Če bomo le dovolj odgovorni.