Lekcija po Dolencu

Poklic zdravnika je eden najzahtevnejših. Zanj sta potrebni vrhunska izurjenost in popolna predanost. Usodna je lahko že ena sama napaka. Še huje. Zdravnik lahko naredi vse prav, skladno z medicinsko doktrino, pa gre vseeno kaj zelo narobe. Zahtevna operacija se lahko konča s trajno invalidnostjo ali celo smrtjo bolnika. To pa lahko vodi v visoke odškodninske zahtevke. Prav zato je nujno, da zdravnika varuje zdravstvena ustanova, v kateri je zaposlen oziroma s katero ima sklenjeno pogodbo o sodelovanju. Nedopustno bi bilo, da bi delodajalci zdravnike pustili na cedilu celo tedaj, ko bi bilo očitno, da niso storili napake, in bi breme odškodninskih tožb padlo na ramena zdravnikov, kar se je zgodilo vrhunskemu slovenskemu nevrokirurgu, akademiku prof. dr. Vinku Dolencu. Če se bo dopustilo, da bodo zdravniki iz svojega žepa krili večmilijonske odškodnine, in to celo, kadar so te povsem neupravičene, bo to v Sloveniji pomenilo začetek konca medicine. Kdo pri zdravi pameti pa si bo še upal opraviti zahtevno operacijo na možganih ali odprtem srcu ali presaditi ledvico, če bo s tem tvegal obubožanje.

Kdo je odgovoren

»Nenavadno je, da bolnik toži neposredno zdravnika, praviloma se tožita institucija, v kateri je bil zdravstveni poseg opravljen, in zavarovalnica,« o primeru Vinka Dolenca pravi odvetnik Aleksander Čeferin. Slovenija na srečo ni Izrael, pri nas neposredna odškodninska tožba zoper zdravnika praviloma ni mogoča oziroma neposrednih tožb zdravnikov skoraj ni, saj oškodovance že prej preusmerijo na zdravnikovega delodajalca in zavarovalnico. Obligacijski zakonik jasno določa, da za škodo, ki jo delavec povzroči pri delu, odgovarja pravna ali fizična oseba, pri kateri je ta delavec zaposlen. Lahko pa delodajalec od delavca pozneje zahteva povrnitev škode, pri čemer mu mora dokazati, da je škodo povzročil namenoma ali iz hude malomarnosti. Jasen je tudi zakon o zdravniški službi, sprejet leta 2006. Določa, da mora biti zdravnik, ki dela neposredno z bolniki, zavarovan za odgovornost za škodo, ki bi lahko nastala pri njegovem delu, in da »zaposlenega zdravnika zavaruje delodajalec«. Breme odškodninskih tožb mora torej prevzeti zdravstvena ustanova, kjer je zdravnik zaposlen, saj se je zdravstvena ustanova za povrnitev škod dolžna zavarovati.

Pri nas so za odškodninsko odgovornost zavarovane vse bolnišnice. Z razlogom. Samo zoper Univerzitetni klinični center Ljubljana je bilo od leta 1993 do danes vloženih 523 odškodninskih zahtevkov iz naslova zdravljenja. Naslovljeni so bili ali neposredno na UKC Ljubljana ali na zavarovalnico. Zgolj v zelo redkih primerih, menda največ treh, je bil tožen neposredno zdravnik, pa še v teh primerih je bila tožba zavržena ali umaknjena, potem ko so tožniki ugotovili, da za strokovno napako odgovarja delodajalec. UKC Ljubljana je bil odškodninsko zavarovan že v času sodnega postopka zoper Dolenca, tedaj še pri Zavarovalnici Triglav. Danes ima zavarovanje za poklicno odgovornost svojih zdravnikov in drugih zdravstvenih delavcev sklenjeno pri Adriaticu Slovenici. Ta zavarovalna polica pokriva škodo, ki bi jo zaradi strokovnih napak zdravnikov ali drugih zdravstvenih delavcev pretrpeli pacienti, zavarovani pri ZZZS, in tudi škodo, ki bi jo pri zdravljenju pretrpeli samoplačniški pacienti. Polica krije odškodnine za napake zdravnikov, ki so v UKC redno zaposleni, in tudi zdravnikov, ki za UKC delajo na podlagi avtorskih ali podjemnih pogodb. Po slovenskih predpisih torej za škodo odgovarja delodajalec, ne delavec. Če se pojavi odškodninski zahtevek zaradi napake pri zdravljenju, se oškodovanec takoj preusmeri na zdravnikovega delodajalca in na zavarovalnico, prav z namenom, da zdravniki ne bi s svojim premoženjem odgovarjali za vsak, celo najmanjši zaplet, ki lahko nastane pri obravnavi bolnikov. Bolnišnica se torej ne more pri vsakem primeru posebej odločiti, ali bo stala za zdravnikom ali ne. »Kot delodajalka je v sporu vedno pasivno legitimirana,« pravi odvetnik Andrej Pitako, ki se ukvarja izključno z medicinskimi odškodninskimi spori, med drugim je uspešno vodil velike pozornosti deležni primer Nekrep.

Če se bo dopustilo, da bodo morali zdravniki iz svojega žepa kriti večmilijonske odškodnine, bo to v Sloveniji pomenilo začetek konca medicine.

Zaradi tega je primer Vinka Dolenca še toliko večji eksces. To je namreč prvič, da je bil slovenski zdravnik obsojen na plačilo večmilijonske odškodnine in da je sodišče odredilo rubež njegovega premoženja. Spomnimo se: Dolenca je izraelsko sodišče leta 2006 obsodilo zaradi zdravniške malomarnosti in mu naložilo plačilo 2,3 milijona evrov odškodnine, kar danes znaša dobrih šest milijonov evrov. Sodba je postala pravnomočna maja letos, po potrditvi slovenskih sodišč. Dolenčevo zadnje upanje je slovensko ustavno sodišče. Če mu tudi tu spodleti, bo finančno uničen. Absurdno pravzaprav, saj je šlo pri obravnavi izraelskega bolnika Elijaha Mesike, ki mu je Dolenc maja 1992 z zahtevno operacijo uspešno odstranil benigni tumor v možganih in mu s tem rešil življenje, bolnik pa je po operaciji ostal trajni invalid, kvečjemu za zaplet, nikakor pa ne za strokovno napako. Treba je vedeti, da pri takšni operaciji obstaja približno 50-odstotno tveganje za invalidnost. Tako se pač odzove telo, potem ko se odstrani pritisk tumorja – če si dovolimo laičen opis. Da Dolenc ni storil nobene napake, dokazuje posnetek operacije, iz katerega je razvidno, da je bila opravljena strokovno neoporečno. Pa tudi dokument, ki ga je že leta 1998 izdal UKC Ljubljana s podpisom tedanjega generalnega direktorja Primoža Rodeta. V tem dokumentu izrecno piše, da Dolencu ni mogoče očitati malomarnosti. »Nenavadno je, da se najprej ugotovi, da zdravljenje ni bilo malomarno, nato pa se zdravniku prepusti, da se sam bori zoper obtožbe. UKC Ljubljana bi moral pomagati dr. Dolencu, ne le zaradi ugleda zdravnika, ampak tudi zaradi ugleda institucije,« meni Aleksander Čeferin.

Kdor molči, ta pritrjuje

Zakaj je torej UKC Ljubljana enega svojih najboljših zdravnikov pustil na cedilu in ali ga je res pustil na cedilu? Odgovor na to vprašanje še vedno ni jasen. V UKC trdijo, da so bili Dolencu pripravljeni ponuditi vso potrebno pravno pomoč in mu kriti stroške pravdnega postopka, a da se Dolenc te možnosti ni odločil izkoristiti. Še več. Čeprav se je Dolenc oziroma njegov odvetnik z vodstvom UKC dogovoril, da ga bo sproti obveščal o poteku postopka v Izraelu, tega ni storil. Zgovorno je že dejstvo, da je bilo vodstvo UKC o tožbi zoper Dolenca prvič ustno obveščeno šele leta 1998, torej tri leta za tem, ko je izraelsko sodišče začelo sodni postopek. »K priglasitvi stranske intervencije v sodnem postopku v Izraelu nas prof. dr. Dolenc oziroma njegov odvetnik nikoli ni pozval,« trdijo v UKC, zaradi česar naj bi bolnišnica tudi ne imela nobenega vpliva na izid postopka pred izraelskim sodiščem. Da bi bila zadeva še hujša: Dolenčev odvetnik je vodstvu UKC leta 1999 poslal dopis, v katerem je navedel, da bi bil vstop UKC v pravdo v tej fazi postopka nesmotrn, ker bi šel vstop menda »močno na roko tožniku«.

Primer je torej precej bolj zapleten, kot se morda zdi na prvi pogled. Preseneča, da se Dolenc pred izraelskim sodiščem ni dejavneje branil, da v Izrael ni peljal ekspertnih prič, ki bi ovrgle očitke o malomarnosti. Zakaj se je izogibal izraelskemu sodišču, ni povsem jasno, mogoče je, da se je bal, da bi mu bila ob ponovnem vstopu na izraelsko ozemlje osebno vročena še kakšna dodatna tožba – po izraelskem pravu je namreč osebna vročitev tožbe nujno potrebni pogoj, da se pravdni postopek sploh lahko začne. Kakršenkoli je že bil razlog, gotovo bi bilo bolje, če bi se Dolenc dejavno vključil v pravdo v Izraelu in če bi v to vključil tudi svojega delodajalca in zavarovalnico. »S tem, ko je podajal ugovore in predloge, se izmikal zaslišanju, nato pa celo umaknil svojega odvetnika v Izraelu, je pač ravnal v svojo škodo,« je prepričan odvetnik Tomaž Avsenik. Da bi se moral Dolenc dejavneje vključiti v pravdo, meni tudi Bojan Popovič, pravni svetovalec sindikata zdravnikov in zobozdravnikov Fides. »Tožbo v tujini je treba vzeti skrajno resno. Ljudje mislijo: tudi če me bodo obsodili, bodo slovenska sodišča sodbo razveljavila. Toda prav primer dr. Dolenca dokazuje, da ni tako. Ko se civilni postopek v drugi državi začne, se pri nas pravzaprav lahko pogovarjamo samo še o priznanju sodbe.«

Nesporazumi

Ker je Dolenc pred izraelskim sodiščem prej bežal, kot se je pred obtožbami branil, je to vodilo v nekaj usodnih nesporazumov. Eden izmed nesporazumov je, da je Dolenc za operacijo izraelskega bolnika dobil štiri tisoč dolarjev od skupaj 24 tisoč dolarjev, kolikor naj bi znašal račun, ki ga je izraelskemu bolniku izstavil UKC Ljubljana. »Izraelci so se osredotočili na znesek, ki ga je na računu navedel ’za plačilo’, ta je znašal 20 tisoč dolarjev, spregledali pa so, da na računu piše, da je bilo štiri tisoč dolarjev že plačanih kot avans,« pravi odvetnik Mitja Vidmar, ki je Dolenčev zagovornik slabo leto dni. Ker je izraelski bolnik trdil, da je za poseg plačal 24 tisoč dolarjev, je sodišče sklepalo, da naj bi bil štiri tisoč dolarjev prejel Dolenc sam. Iz te ugotovitve je izraelsko sodišče potem tudi izpeljalo sklep, da sta bila Mesika in Dolenc v neposrednem pogodbenem razmerju in da torej Dolenc ni bil udeležen samo kot uslužbenec UKC Ljubljana. »Če sodišče ne bi prišlo do tega, sicer napačnega sklepa, prof. Dolenca tudi pred izraelskim sodiščem ne bi mogli obsoditi na plačilo odškodnine,« je prepričan Vidmar. Seveda je treba dopustiti možnost, da Vidmar zavaja. Kopije računa, ki ga je izdal UKC Ljubljana, nima, za račun ve samo iz tega, kar je povedala Sarah Cooper, ki izraelskega bolnika zastopa v Sloveniji. UKC Ljubljana pa je izvirno dokumentacijo, tudi originalni račun, že pred časom uničil. Bi bilo pa mogoče kopijo računa pridobiti iz sodnega spisa na sodišču v Tel Avivu.

Zanimivo je tudi, zakaj je tožnik tako vztrajal, da se sojenje izpelje v Izraelu in ne v Sloveniji, kar bi bilo logičneje glede na to, da je bila operacija opravljena pri nas. Razlog ni bil samo v pričakovanju tožnika, da mu bo izraelsko sodišče bolj naklonjeno. Leta 1995, ko se je začela prva faza sodnega postopka pred izraelskim sodiščem, je ta primer v Sloveniji že zastaral, saj je po slovenski zakonodaji odškodninsko tožbo treba vložiti v treh letih po škodnem dogodku. Ponovimo, da je bila operacija opravljena maja 1992. Se pravi, da Dolencu zaradi pretečenega roka v Sloveniji ne bi mogli soditi in tožnik bi tako ostal brez odškodnine. Nenavadno je tudi, da Dolenc pri navedbi argumentov, s katerimi je slovenska sodišča skušal prepričati, naj ne priznajo sodbe izraelskega sodišča, ni uporabil ključnega, namreč tega, da naj bi sodbe sploh ne bil dobil oziroma naj bi jo bil prvič videl leta 2012, torej šele šest let za tem, ko ga je izraelsko sodišče obsodilo, pa še tedaj je bila sodba v hebrejščini – iz česar logično sledi, da se Dolenc na sodbo ni mogel pritožiti v predpisanem roku in mu je bila zato kršena ena od temeljnih pravic. Po mednarodnih konvencijah bi moralo sodišče tožencu vročiti sodbo po diplomatski pošti in prek slovenskega sodišča, a tudi v tem primeru jo ima naslovnik pravico zavrniti, če ni prevedena v slovenščino. Že zgolj to bi lahko bil dovolj prepričljiv argument, da slovenska sodišča sodbe ne bi priznala. Zakaj Dolenc oziroma njegov pravni zastopnik ni uporabil tega močnega orožja, ni povsem jasno. Ne želimo se pretirano poglabljati v podrobnosti primera, navajamo ga zgolj v poduk, saj ni izključeno, da se ne bo še kdaj kateri od samoplačniških bolnikov iz tujine odločil za neposredno odškodninsko tožbo zoper katerega od slovenskih zdravnikov.

V Sloveniji praviloma ni mogoča neposredna odškodninska tožba zoper zdravnika. Breme mora prevzeti delodajalec, ki je za povrnitev škode zavarovan.

V ZDA, pa tudi v številnih evropskih državah so pravila igre drugačna kot pri nas. Tam neposredna tožba zdravnikov ni tako redka kot v Sloveniji, to pa zato, ker zdravnikov, sploh če gre za vrhunske, svetovno znane specialiste, ne dojemajo, kot da so klasični javni uslužbenci. Ker je tveganje za odškodninske zahtevke veliko, so premije za zavarovanje poklicne odgovornosti zdravnikov v razvitem svetu vse višje.

Defenzivna medicina

V ZDA, kjer so zdravniki praviloma zavarovani individualno, se pravi, da niso zavarovani prek zdravstvene ustanove, za katero delajo, ampak si zavarovanje plačujejo sami, iz lastnih dohodkov, letna premija znaša tudi 300 tisoč dolarjev in več. Ne brez razloga. V ZDA višina odškodnin ni omejena. Poleg tega odškodnina v ZDA nima le funkcije zadoščenja in – če je škoda merljiva – funkcije restitucije, pač pa ima tudi kaznovalno in prohibitivno funkcijo. To nasploh velja za vse države s precedenčnim pravom, tudi na primer za Veliko Britanijo in Izrael. Posledica vse višjih odškodninskih zahtevkov in zato vse višjih zavarovalnih premij je zatekanje zdravnikov k precej manj tveganim metodam zdravljenja ali pa, v skrajnem primeru, beg zdravnikov v druge, manj tvegane poklice. V ZDA se to že dogaja. V nekaterih zveznih državah, denimo v Oklahomi in Misuriju, je država že posredovala, saj zaradi visokih zavarovalnih premij zunaj glavnih mest ni bilo več ginekologov.

»Evolucija s časom privede do visokih odškodnin, s tem pa do visokih premij za zavarovanje odgovornosti in do prenašanja pomembnih zneskov izvajalcev zdravstvene dejavnosti v zavarovalniške premije. Končni rezultat je prelivanje sredstev od izvajalcev zdravstvene dejavnosti proti zavarovalnicam in – kar je še huje – v defenzivno medicino,« opozarja kirurg Marko Bitenc, bivši predsednik Zdravniške zbornice Slovenije. »V ZDA se menda kar 20 odstotkov zdravstvenega denarja vrti po zavarovalnicah in odškodninah in to je tudi pomemben dejavnik, zaradi katerega ZDA za zdravstvo porabijo kar 19 odstotkov bruto domačega proizvoda.« V Evropi še ni tako hudo, vendar ni rečeno, da ne bomo že v nekaj letih dohiteli Amerike. Kje je rešitev? Smiselno se je zgledovati po skandinavskih državah, predvsem Švedski in Norveški, saj jim je uspelo vzpostaviti novo, pravičnejšo rešitev v zvezi z odškodninami.

Svetla izjema

Izhodišče Skandinavcev je, da ob vsaki obravnavi bolnika lahko nastanejo predvidljivi ali nepredvidljivi zapleti pri diagnostiki in zdravljenju. Zaplet ni strokovna napaka, vendar tudi zaplet lahko povzroči poslabšanje zdravja bolnika oziroma okvaro. Se pravi, da bolnik iz procesa zdravstvene obravnave izstopi z neko trajno okvaro, ki ni posledica strokovne napake, temveč zapleta pri obravnavi. Takšnih dogodkov je v zdravstvenem sistemu bistveno več kot pa okvar zdravja ali celo smrti zaradi strokovnih napak zdravnikov. In ti bolniki ob okvari zdravja ali celo smrti ne prejmejo nobenega nadomestila. »Da bi se poskrbelo za vse, ki med zdravstveno obravnavo doživijo škodo zaradi različnih zapletov, so Skandinavci uvedli nov princip – ’not for fault compensation’ –, kar pomeni odškodnino brez ugotavljanja krivde,« pravi Bitenc. Sredstva za izplačevanje odškodnin se zbirajo od vseh izvajalcev zdravstvene dejavnosti, o upravičenosti do odškodnine pa odloča poseben svet, sestavljen iz uglednih sodnikov, zdravnikov in predstavnikov civilne družbe za varstvo bolnikovih pravic. »Ob koncu predsedovanja Zdravniški zbornici Slovenije sem se trudil, da bi podobno prakso uvedli tudi pri nas, a žal brez uspeha.«

Odvetniki se vse pogosteje srečujejo s primeri, ko zavarovalnica krije le desetino dosojenega zneska odškodnine, ker so bolnišnice prenizko zavarovane.

Skandinavski model poklicnega zavarovanja zdravnikov je zastavljen tako, da se takoj presodi, ali je bolnik upravičen do odškodnine ali ne, zavarovalnica pa mora odškodnino takoj, brez ugovorov, izplačati. V Sloveniji ni tako. »Nikjer bolnišnice niso tako občutno prenizko zavarovane kot pri nas,« trdi odvetnik Pitako. »Doživljam, da predstavnik zavarovalnice že na prvi glavni obravnavi na okrožnem sodišču vnaprej napove, da bo zavarovalnica, če bo sodišče tožbenemu zahtevku oškodovanca ugodilo, lahko krila le približno desetino zahtevanega zneska odškodnine.« Lani je imel primer, ko je vrednost odškodninskega spora znašala 355 tisoč evrov, predstavnica zavarovalnice pa je že na prvi obravnavi napovedala, da je obveznost plačila odškodnine omejena z zavarovalno vsoto 35 tisoč evrov, kar je zgornja meja obveznosti zavarovalnice na škodni dogodek, ne glede na število oškodovancev. Zavarovalnica je torej že vnaprej napovedala, da bo krila le desetino dosojene odškodnine, preostanek pa bo morala kriti bolnišnica iz svojih sredstev. Dokler so odškodnine razmeroma nizke, pri nas je doslej najvišja izplačana odškodnina zaradi napake pri zdravljenju znašala slabih 300 tisoč evrov, bolnišnica takšno finančno breme še nekako prenese. Če pa bo število odškodninskih zahtevkov naraslo in če bodo odškodninski zahtevki bistveno višji, bo to za bolnišnice in tudi druge zdravstvene ustanove pomenilo finančni zlom. Preprečile ga bodo lahko samo tako, da bodo začele varčevati pri drugih stvareh, recimo da bodo obravnavale manj bolnikov, zaradi tega pa se bodo podaljšale čakalne dobe v zdravstvu.

Za vsak primer

V bolnišnicah, po pričakovanju, ugovarjajo očitku, da so zavarovani prenizko. Tako so na primer v celjski bolnišnici povedali, da je doslej »zavarovalna vsota zadoščala za plačilo dosojenih odškodnin, zaradi česar bolnišnici ni bilo treba poravnati odškodnine oškodovancem.« V novomeški bolnišnici pravijo, da višina izplačanih odškodnin, skupaj s stroški in zakonitimi zamudnimi obrestmi, znaša od približno 15 tisoč do 156 tisoč evrov, pri čemer je prisojeno višino odškodnine doslej še vedno v celoti izplačala zavarovalnica, pri kateri je imela novomeška bolnišnica v času škodnega dogodka zavarovano odgovornost, razen v enem primeru, ko zavarovalna vsota ni zadoščala za celotno izplačilo odškodnine, zaradi česar je morala novomeška bolnišnica iz lastnih sredstev kriti približno šest tisoč evrov. Vendar to ni osamljen primer. Tudi ptujska bolnišnica je morala nedavno enemu od oškodovancev iz svojih sredstev izplačati večji del prisojene odškodnine – v tem primeru je zavarovalnica oškodovancu krila samo približno 24 tisoč evrov ali desetino prisojene odškodnine, ptujska bolnišnica pa preostalih nekaj več kot 204 tisoč evrov.

Pregovor pravi, da je previdnost mati modrosti. Čeprav so zaposleni zdravniki v Sloveniji zavarovani prek svojih delodajalcev, gre v teh primerih za kolektivno zavarovanje. Praviloma zdravniki na zavarovalnih policah, ki jih imajo sklenjene bolnišnice, niso poimensko navedeni. Niso torej zavarovani individualno, kakor je praksa v ZDA. To sicer ni nujno razlog za preplah. Je pa razlog za previdnost, sploh ker bo pretok bolnikov čez državne meje vse pogostejša praksa. »Zdravniški poklic je specifičen in tudi vsak zdravnik za svoje delo odgovarja individualno – delodajalcu in bolniku,« pravi Marko Bitenc. Zato vsakemu zdravniku in zobozdravniku svetuje, da ne glede na zavarovanje prek delodajalca sklene še individualno zavarovanje poklicne odgovornosti.