Primer Radan

Ko so zaposleni na intenzivnem oddelku nevrološke klinike pred dvema letoma izvedeli, da bodo dobili novega sodelavca, so bili navdušeni. Po več letih moledovanja in opozarjanja na kadrovski primanjkljaj jim je vodstvo vendarle odobrilo zaposlitev dodatnega zdravnika. In zdravnikov, kot je dr. Ivan Radan, izkušenih specialistov za intenzivno terapijo, ni bilo na pretek.

»Intenzivistov v Sloveniji primanjkuje,« pravi strokovni direktor nevrološke klinike dr. David Vodušek. »Vse intenzivne enote so kadrovsko hudo podhranjene.« V slovenskih bolnišnicah trenutno deluje 35 enot intenzivne medicine. Osem od teh v ljubljanskem kliničnem centru.

Pot do specialista intenzivne medicine je dolga. Poleg osnovne šestletne specializacije po končanem študiju zahteva še dodatno dveletno specializacijo in dodatno odrekanje. »Za to, da se zdravnik poda v to, mora imeti intenzivno medicino enostavno rad,« pravi dr. Tomislav Mirkovič, vodja oddelka za kirurško intenzivno terapijo v kliničnem centru. Nihče se zanjo ne odloči zaradi denarja. »Kot zdravnik intenzivne medicine ne moreš imeti 'popoldanske prakse'.«

Delo intenzivista je tako fizično kot psihično izjemno naporno. Če k temu dodamo še kronično pomanjkanje kadra in nenehna dežurstva, ni čudno, da veliko zdravnikov izgori in ima težave v zasebnem življenju. »Stopnja izčrpanosti je izjemna, število bolniških odsotnosti se v zadnjem času povečuje. Zaradi pomanjkanja kadra smo bili prisiljeni celo zmanjšati število postelj, ki so na voljo bolnikom,« pravi dr. Milica Lukič, zdravnica na intenzivnem oddelku infekcijske klinike.

Težav nimajo samo zdravniki, temveč tudi medicinske sestre. »Kolegice so obremenjene, utrujene in zaradi izgorelosti gredo včasih tudi na bolniško. Ko gre kdo na bolniško, se kadrovska stiska poveča, kar pelje v dodatno obremenjenost drugih. In nastane začaran krog,« razlaga Dragica Karadžić, diplomirana medicinska sestra, zaposlena na intenzivnem oddelku kirurške klinike.

Manipulator

Osebje intenzivnega oddelka na nevrološki kliniki je vedelo, da je imel dr. Radan na svojem prejšnjem delovnem mestu na internističnem intenzivnem oddelku težave, niso pa natančno vedeli, kakšne. Sam jim je pripovedoval o mobingu. Da je odvisnik od zdravil, mu niso uspeli dokazati.

Dr. Radana so sprva zaposlili za poskusno dobo enega leta. Bil je prijazen, ustrežljiv. Nase je prevzemal zamudno papirologijo sodelavcev. »Večina sodelavcev ga je sprejela kot dobrega strokovnjaka in prijaznega ter uslužnega sodelavca,« je na novinarski konferenci, ki so jo prejšnji teden sklical v kliničnem centru, povedala dr. Nataša Milivojevič, vodja intenzivne nevrološke terapije.

Ko je po enoletnem poskusnem obdobju podpisal pogodbo o redni zaposlitvi, so se počasi začeli pojavljati nenavadni dogodki. »Zaznali smo nekatere poskuse manipuliranja in vnašanja razdora v ekipo.« Zdravniku je na primer potožil, da je ena od medicinskih sester neprijazna, nato pa tej medicinski sestri potožil, da mu je hudo, ker ta zdravnik o njej grdo govori. Trajalo je precej časa, da so zaposleni zgladili nesporazume, Radanu pa se je vedno uspelo nekako izmuzniti pretirani jezi sodelavcev. »Nismo si mislili, da bi bil sposoben dejanj, za katera je zdaj osumljen. V njegovih strokovnih postopkih nismo zaznali odstopanj,« je povedala dr. Milivojevičeva. Policija dr. Radana sumi sedmih umorov. Vsi bolniki, ki naj bi jim skrajšal življenje, so bili v svojih zadnjih dneh življenja. Njihova smrt ni bila nepričakovan dogodek.

Če so obtožbe proti dr. Ivanu Radanu resnične, si je tako svoje žrtve kot tudi morilsko orodje izbiral zelo premišljeno.

Konec življenja

Zdravniki na intenzivnih oddelkih se vsak dan srečujejo s smrtjo. Na nekaterih oddelkih za intenzivno terapijo umre tudi do 20 odstotkov bolnikov, ki jih tja sprejmejo. Kar je logično. Intenzivna terapija je namenjena življenjsko ogroženim bolnikom. Zaradi napredka v intenzivni terapiji imajo danes upanje za preživetje bolniki, ki jim še nedavno niso znali pomagati.

Intenzivna terapija je ena najmlajših vej medicine. Njeni začetki segajo v leto 1953, ko je danski zdravnik Bjørn Aage Ibsen v učilnici bolnišnice v Københavnu v boju proti epidemiji otroške paralize postavil prvi intenzivni oddelek in 200 študentom medicine naročil, naj s pomočjo ročne črpalke predihavajo bolnike, pri katerih je bolezen povzročila paralizo dihalnih poti. Smrtnost mu je z 90 odstotkov uspelo znižati na 25 odstotkov. V Sloveniji smo prvi oddelek intenzivne medicine dobili med prvimi na svetu, že leta 1957.

Po napredku je prišlo tudi spoznanje, da je mogoče bolnika s pomočjo aparatov pri življenju vzdrževati tako rekoč v nedogled. In zdravniki so v svoji veri v moč medicine pri svojih postopkih velikokrat prestopili še smiselne meje, ko je pacientom nadaljnje zdravljenje povzročalo le dodatno breme, upanja na ozdravitev pa ni bilo več. »V Sloveniji smo bili zdravniki vzgajani, da je medicina rešiteljica za vse, da bo dober zdravstveni sistem pomagal vsem. Odraščali smo s prepričanjem, da se je treba boriti do zadnjega, do smrti,« pravi dr. Štefan Grosek, pediater intenzivist na kliničnem oddelku za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo.

A sčasoma so spoznali, da je treba kdaj zdravljenje tudi ustaviti in pustiti bolezni, da gre svojo pot, ob tem pa bolniku zadnje dni, kolikor je le mogoče, olajšati. Če zdravniški postopki le odlašajo neizogibno bližnjo smrt, so bolniku prej v breme kot korist.

V Sloveniji smo se o tem začeli pogovarjati razmeroma pozno. Lani je skupina pod vodstvom dr. Groska, ki je tudi predsednik komisije za medicinsko etiko v ljubljanskem kliničnem centru, izvedla šele prvo raziskavo med slovenskimi intenzivisti o njihovih postopkih v zvezi s prekinitvijo zdravljenja. In rezultat jih je presenetil. »V državah na severu Evrope se zdravniki pogosto odločajo za prenehanje zdravljenja. Na jugu Evrope, na primer v Španiji, Italiji in Grčiji, pa se za to odločajo redko ali skoraj nikoli. Države v srednji Evropi so praviloma nekje vmes. To smo v naši raziskovali pričakovali tudi za Slovenijo, izkazalo pa se je, da smo bolj kot Avstriji, Švici ali Češki podobni južnim državam. V raziskavi smo ugotovili, da se slovenski zdravniki o tem odločajo zelo preudarno in počasi.«

Zdravnike je o tem še vedno strah govoriti. »Preden smo anketirancem v raziskavi razdelili vprašalnike o njihovih stališčih do zdravljenja ob koncu življenja, smo morali pridobiti pravno mnenje, da ne sprašujemo po morebitnih kaznivih dejanjih.« Šele letos so izšla etična priporočila za zdravljenje bolnikov ob koncu življenja v intenzivni medicini.

Bolnikova volja

Odločanje o prenehanju zdravljenja je v veliki meri prepuščeno presoji zdravnikov. Ko se jim zazdi, da je zdravljenje neučinkovito in brezupno, ponavadi skličejo posvet zdravniškega konzilija. Večina bolnikov na intenzivnih oddelkih ni zmožna sama odločati o zdravljenju. Čeprav zakon o pacientovih pravicah že od leta 2008 omogoča vsakemu polnoletnemu državljanu, da izrazi vnaprejšnjo voljo in prepove postopke oživljanja in umetno vzdrževanje pri življenju, se jih je po podatkih zavoda za zdravstveno zavarovanje za to doslej odločilo le 62. Tako je izražanje volje bolnika po večini prepuščeno svojcem. Ti pa v stanju velikega čustvenega stresa niso vedno sposobni trezne presoje.

»Pogosto se pri odločanju o odtegnitvi zdravljenja srečujemo s prošnjami svojcev, češ, pustite ga še vsaj en dan, pa čeprav je bolnik dokazano možgansko mrtev, srce pa mu bije le zato, ker ga vzdržujejo aparature,« razlaga dr. Tomislav Mirkovič.

»Pritisk svojcev se v zadnjem času zelo povečuje, dogajajo se tudi grožnje,« pravi dr. Milica Lukič. »Pogosto pri svojcih naletimo na nerealna pričakovanja, predvsem prvi stiki so lahko zelo neugodni. Pogosto je prisotno iskanje krivde za bolnikovo stanje ter pričakovanje, da je bolezen mogoče nemudoma pozdraviti. Vtis je, da je postala smrt v naši družbi tabu oziroma nekaj, kar se ne sme zgoditi, vsaj ne doma.« Čeprav si večina ljudi želi umreti v domačem okolju, se iz leta v leto povečuje delež ljudi, ki umrejo v bolnišnici, največkrat ravno na intenzivnem oddelku. Smrt se je institucionalizirala, obrede so od družin prevzeli profesionalci.

Zlovešči načrt

Zdravniki in medicinske sestre na intenzivnih oddelkih so ves čas v pogonu. Bolniki nikoli ne smejo ostati sami. Vedno mora nekdo nadzorovati monitorje in se takoj odzvati na morebitne odklone. Ker je bolnik ponavadi v tako slabem stanju, da njegovo telo ni več sposobno vzdrževati naravnega ravnovesja, to nalogo prevzamejo zdravniki. Bolniki prek infuzij dobivajo tudi po več zdravil hkrati.

Če so obtožbe proti dr. Ivanu Radanu resnične, si je tako svoje žrtve kot tudi morilsko orodje izbiral zelo premišljeno. Od sedmih sumljivih smrti naj bi bil pri petih sumljiv odmerek morfija, ki ga je dal vbrizgati bolnikom. Morfij je najbolj uporabljano zdravilo za lajšanje bolečin bolnikom v zadnjih dneh življenja. Včasih ni povsem jasno, ali je končno smrt povzročila bolezen ali visok odmerek morfija, ki ga je zdravnik naročil, da bi ublažil bolečino.

V šestem primeru naj bi dr. Radan naročil sumljiv odmerek prav tako pogosto uporabljanega anestetika propofol, ki se uporablja tudi za paliativno sedacijo, in to celo vpričo svojcev, ki jih je poklical, ker naj bi bil bolnik v zadnjih urah življenja.

V zadnjem primeru je naročil odmerek kalija. »Kalij je zdravilo, ki ga vsak dan prejemajo praktično vsi naši bolniki,« je na novinarski konferenci povedala dr. Nataša Milivojevič. »Infuzija kalija ni očitno sporna, kot da bi v roke vzel morilsko orodje.«

Kalij je elektrolit, ki mora biti v telesu zelo natančno reguliran. Prevelika ali premajhna koncentracija kalija lahko hitro privedeta do zastoja srca. A bolniku, ki naj bi mu po naročilu dr. Radana vbrizgali kalij, tega ni primanjkovalo. Ravno nasprotno. »Pričakovali smo, da bo umrl zaradi hiperkaliemije, torej prevelike koncentracije kalija v telesu.« Zdravniki so po besedah dr. Milivojevičeve vedeli, da bolnik ne bi smel dobiti dodatnega kalija, sestra, ki je nastavila infuzijo, pa tega ni nujno vedela. »Naročeni odmerek tudi ni bil izven vseh meja.«

Drugih zdravnikov ni bilo zraven. »Ravno v času, ko je dr. Radan sestri dal navodilo, naj pripravi infuzijo kalija, smo bili preostali zdravniki na izobraževanju v drugih prostorih klinike. Trenutek je bil očitno dobro izbran.« Verjetno ne bi nihče posumil, da je bilo kaj narobe, če ne bi dr. Radan tega sam omenil eni od sodelavk.

Zdravniki na intenzivnih oddelkih se vsak dan srečujejo s smrtjo. Na nekaterih oddelkih za intenzivno terapijo umre tudi do 20 odstotkov bolnikov, ki jih tja sprejmejo.

Stanje šoka

Ko je zaposlenim na oddelku postalo jasno, kaj se je zgodilo, so bili v šoku. »Naše delo temelji na zaupanju, tako medsebojnemu zaupanju kot zaupanju bolnikov do nas. Zato nas je to tako globoko pretreslo,« je dejala dr. Nataša Milivojevič. Zaupanje je bilo porušeno. Naenkrat so sestre postale sumničave do naročil zdravnikov. Ob vsakem naročilu za odmerek kalija so se zdrznile. Tudi zdravniki so postali sumničavi do drugih zdravnikov. Začeli so dvomiti o svoji sposobnosti presoje ljudi.

Šoku, ali je kaj takega sploh možno, gre verjetno pripisati tudi odlašanje takratnega vodje intenzivnega oddelka dr. Viktorja Šviglja z obveščanjem nadrejenih o dogodku, kar ga je nato stalo položaja. Še celo dr. Štefan Grosek, ki mu je dr. Radan kot vodji etične komisije razložil, kaj je storil, tega ni takoj sporočil naprej. Ne Švigelj ne Grosek nam nista želela pojasniti vzrokov za tako odločitev.

Sčasoma, po več mesecih, so se zadeve na oddelku nevrološke intenzivne terapije za silo uredile. Nato pa je prišel nov udarec. Na dan so prišle obtožbe o slabih razmerah in nestrokovnem delu na oddelku, ki jih je opisoval dr. Radan. Mediji so zavohali kri. Naenkrat so zdravniki in medicinske sestre na oddelku postali sumljivi. Delo na oddelku, ki je bil malodane razglašen za oddelek smrti, pa ni smelo obstati. Navsezadnje gre za edini oddelek za nevrološko intenzivno terapijo v Sloveniji. Ki ima, ker so seveda dr. Radanu odpovedali delovno razmerje, nadomestila zanj pa še vedno nimajo, po novem še večjo kadrovsko stisko. Namesto da bi zdravniki in sestre tolažili svojce bolnikov, morajo po novem svojci tolažiti zaposlene. Zdravniki se svojcem bojijo sporočiti, da je njihov bližnji umrl, ker se bojijo sumničavih pogledov.

Dr. David Vodušek je na izredni novinarski konferenci, ki jo je naslednji dan po objavi obtožb sklical klinični center, dejal, da se boji, da bo intenzivni oddelek pod pritiski razpadel. Dva zdravnika sta že imela diagnozo izgorelosti, preostali je še niso imeli le zato, ker niso utegnili obiskati psihologa. Ravno med novinarsko konferenco je prišlo obvestilo, da ministrica za zdravje vodstvo kliničnega centra poziva k odstopu zaradi objektivne odgovornosti.

Slabe razmere

Razmere na oddelkih intenzivne medicine po Sloveniji so vsekakor slabe. A ne glede skrbi za bolnike, temveč predvsem glede obremenjenosti kadra. Oddelke velikokrat drži skupaj le še zavezanost zdravnikov in medicinskih sester skrbi za bolnike. Ob koncih tedna so le redko prosti. Prazniki in dela prosti dnevi velikokrat ne obstajajo. Plačila za opravljeno delo ne dobijo v celoti. »Vse nadure niso plačane,« razlaga Zdenka Mrak, glavna sestra kirurške klinike. »Na naši kliniki smo v zadnjih treh mesecih dobili plačanih 45 odstotkov opravljenih nadur. Zaposleni bi z veseljem te neplačane nadure koristili za dodatne proste dneve, a nas enostavno ni dovolj. Ker nas ni dovolj, se te ure prenašajo iz meseca v mesec. Prejšnji mesec smo imeli 24 tisoč ur prenosa.«

Če bi se zaposleni uprli in umaknili soglasje za delo prek polnega delovnega časa, bi se delo ustavilo. Delo na intenzivnih oddelkih med sestrami ni najbolj priljubljeno. »Plačano je sicer nekoliko več kot drugje, a to dodatno plačilo je zelo majhno, obremenitve pa so tako velike, da intenzivni oddelki niso med najbolj zaželenimi,« priznava Zdenka Mrak.

»Glede na standarde imamo na našem oddelku skoraj 50 sester premalo,« pravi dr. Tomislav Mirkovič. Ministrstvo jim je nedavno odobrilo deset zaposlitev. Dr. Mirkovič je bil sicer tudi član internega nadzora na nevrološki kliniki. »Sestra, ki je nastavila infuzijo kalija, je v tistem trenutku opravljala delo, ki bi ga morale opravljati dve ali tri sestre.« To, poudarja, vsekakor ni opravičilo za tako dejanje. »Je pa vsekakor vsaj olajševalna okoliščina in treba bi bilo še kje drugje iskati krivca za nastalo stanje. Ministrstvo za zdravje je že dolgo seznanjeno z vsemi težavami intenzivnih oddelkov, pa ga doslej niso zanimale, vsaj ne tako zelo, da bi te težave poskušalo rešiti. Vedno se sklicujejo na ZUJF (Zakon o uravnoteženju javnih financ, ki močno omejuje zaposlovanje v javnem sektorju op. p.). Mislim, da je objektivna odgovornost za dogajanje že dolgo časa na strani ministrstva.«

Tako stanje lahko vpliva tudi na odnose znotraj kolektiva. »Preobremenjenost je zagotovo eden od glavnih vzrokov za konflikte med ljudmi.« So bili konflikti na nevrološki kliniki večji kot drugod? Morda. So bili nevzdržni? »Nekateri naši zdravniki so 'težki'. A nič izven normalnega. Če se jih najde več na kupu, lahko nastanejo konflikti. Ljudje so temperamentni, tempo pa je zelo hud. Da pa to iztrgaš iz konteksta in poimenuješ katastrofa, je pač druga zgodba,« pravi dr. David Vodušek. »Intenzivna medicina, pa tudi urgentna medicina in večina kirurgije, so na neki način adrenalinski športi. Marsikdo od teh ljudi se sicer lahko pritožuje nad razmerami, a svojega dela ne bi zamenjali za nič na svetu. To so posebni ljudje.«