Zlagani učinki konkurence

Ni boljšega, kot začeti razglabljati o zdravstvu z besedami, ki so se novembra 2011 zapisale profesorju akademiku Henryju Mintzbergu, znanemu strokovnjaku za menedžment in strategijo, v priznani reviji Harvard Business Review: »V ZDA imamo najbolj tržno in najbolj konkurenčno zdravstvo na svetu. Kljub vsemu so stroški našega zdravstva najvišji na svetu, kakovost zdravstvene oskrbe pa je skrajno neenaka.«

Da bi prišli do nekaj odgovorov, zakaj je tako, za začetek opravimo z eno od največjih zmot.

Kdor govori o zdravstvu, najprej omeni, da ima v Sloveniji Zavod za zdravstveno zavarovanje (ZZZS) monopol in da se bodo z njegovim razbitjem zdravstvene storitve bodisi pocenile, bodisi izboljšale, bodisi se bodo čakalne dobe občutno skrajšale. To je napačna predpostavka. Poglejmo, zakaj. ZZZS ni monopolist, ampak je monopsonist. Zakaj je to nujno razlikovati? Ko ima nekdo monopol, to pomeni, da edini prodaja neki proizvod. Zato so cene tega proizvoda visoke. Ko pa je nekdo monopsonist, to pomeni, da obstaja na trgu le en kupec nekega proizvoda oziroma neke storitve. Seštevek pod črto je, da so cene tega proizvoda/storitve nizke. Torej v našem primeru ZZZS, ki je tipičen monopsonist, povzroča nizke cene zdravstvenih storitev, prepogosto celo tako nizke, da ne omogočajo srednjeročnega, kaj šele dolgoročnega normalnega poslovanja bolnišnic in drugih zdravstvenih zavodov.

Nadaljujmo še z eno zmoto. Govori se, da bo konkurenca med zavarovalnicami omogočila cenejše zdravstvene storitve in boljšo kakovost teh storitev. Obstajata dva razloga, zakaj konkurenca med zavarovalnicami ne prinaša cenejšega zdravstva. Kot smo že napisali, bo najprej sledila odprava nizkih cen monopsonističnega ZZZS. Cene se bodo zvišale. Drugič, zavarovalnice imajo v konkurenčnem okolju nekaj neizogibnih stroškov. Naštejmo jih: trženje, administrativni stroški in dobiček, ki ga morajo ustvariti.

Najprej, to je vsem razumljivo, so tu stroški trženja. Cilj je pridobiti čim več zavarovancev. Čim več zavarovancev naj bi po logiki ekonomije obsega in razpona zmanjšalo stroške enote storitve. Pa poglejmo, kakšne stroške sta v posameznem segmentu imeli le dve zavarovalnici v Sloveniji, ki ponujata med drugim tudi dodatno zdravstveno zavarovanje. Vzemimo samo en strošek, in sicer strošek pridobivanja zavarovanj. Ena je imela za leto 2013 stroške 3.410.000 evrov, druga pa slabih 2.200.000 evrov. Bodimo konkretnejši. Skupni znesek teh dveh stroškov delimo na primer s plačo zdravnika v 49. plačnem razredu. Dobimo letni znesek plač 150 zdravnikov. Ali drugače, skupna vsota zadošča za plače polovice manjkajočih splošnih zdravnikov na primarni ravni. Mi pa denar raje namenjamo za kreativne direktorje trženjskih podjetij. To nima smisla.

Konkurenca v zdravstvenem zavarovalništvu pripelje do dveh stvari: do dražjega zdravstva in sočasno še do nižje kakovosti na enoto vloženega denarja.

Da zavarovalnice pridejo do dobička, morajo izračunati verjetnost, da bo nastalo škodno izplačilo, po domače oceniti morajo tveganje, torej koliko primerov poškodb ali bolezni bo na leto, in izračunati premijo, ki pokrije zdravstveno storitev in ustvari še dobiček. Za to pa potrebuješ dodatne zaposlene, ki znajo to izračunati. Zaposleni pomenijo dodatni strošek. Strošek, ki spet ni namenjen zdravstvu. Kaj si torej misliti o vseh obratovalnih stroških za leto 2013 ene od zavarovalnic, ki tržijo dodatno zdravstveno zavarovanje, saj ti znašajo 22.900.000 evrov. Kaj šele porečete o obratovalnih stroških vseh zavarovalnic. Ali povedano drugače: še preden pride denar do zdravstva, se nekaj deset milijonov evrov preusmeri za namene, ki z zdravstvom nimajo nobene zveze, in dejansko ta sredstva ne prispevajo h kakovosti zdravstvene oskrbe. In že smo pri naslednjem mitu.

Več ko je zavarovalnic, višja je kakovost zdravstvene oskrbe, saj bodo te že znale izbrati kakovostne izvajalce in bodo tudi poskrbele, da bodo storitve opravljene brez čakanja. Pa to res prinese korist družbi? Niti ne. To so ugotovili že pred skoraj sto leti. Leta 1938 so bili objavljeni izsledki raziskave opravljenih tonzilektomij (odstranitve žrelnice ali mandljev, po domače) v Veliki Britaniji. Med populacijo bogatega sloja je bilo bistveno več odstranitev žrelnice kot med navadnimi ljudmi. Pri navadnih ljudeh je štela bolj stroka kot argument bogatega pacienta, ki je razmišljal nekako takole: imam denar za to storitev, zato mi pripada.

V našem primeru bo poleg tega, da ima človek plačano zavarovanje za to storitev, obveljal še argument, da ga bo obravnaval uveljavljeni strokovnjak. Pa če storitev potrebuje ali ne. Le kdo ne bi bil bolan! In le kdo ne bi bil strokovnjak, saj bo imel zagotovljeno plačilo za številne posege, pa če bodo potrebni ali ne.

Pod črto: kakovost zdravstvenega stanja v konkurenčnem zavarovalniškem okolju je enaka, vendar je cena na enoto kakovosti višja med tistimi, ki so plačali več.

Pogosto naj kot primer dobre prakse navajajo Nizozemsko. Ta država že dolgo promovira svojo tako imenovano regulirano konkurenčnost. Zanjo so se odločili po dolgih letih dogovarjanja v sami družbi, njeni začetki pa segajo v sedemdeseta leta prejšnjega stoletja. Pred dobrim letom je izšel znanstveni članek, ki je analiziral stanje na Nizozemskem po vzpostavitvi sprememb v zdravstvu, katerih glavna značilnost je konkurenca med zavarovalnicami. Prispevek bi bil preobsežen, če bi razčlenjevali vse podrobnosti, povzemimo le eno značilnost. Storilnost se je povečala le enkrat, in sicer takrat, ko so povečali proračun, namenjen zdravstvu. Ta znaša sedaj okoli 11,9 odstotka BDP. Sama konkurenčnost zavarovalnic ni nič prispevala k storilnosti. Še več. Izkušnje na Nizozemskem kažejo, da konkurenca na trgu zavarovalnic počasi postaja jalova. Resda deluje na Nizozemskem več deset zavarovalnic, a preprosto spremljanje HHI (Herfindahl-Hirschmanov indeks, to je indeks, ki meri koncentracijo trga) v daljšem obdobju pokaže potekajočo koncentracijo trga. Sprva so imele štiri največje zavarovalnice manj kot 80 odstotkov trga, leta 2009 so jih imele 88, leto ali dve pozneje pa že 91 odstotkov. Skratka, razvil se je klasični oligopsonizem.

Vredno je omeniti še eno napačno predpostavko: da bo konkurenca med zavarovalnicami poskrbela za svobodno voljo ljudi pri izbiri zavarovalnice in s tem tudi pri izbiri različnih košaric (saj poznate tisto: moj denar, moja izbira). Z razvojem oligopsonizma se je tudi želja ljudi na Nizozemskem po izbiri najboljše zavarovalnice ohladila, drugače povedano, odstotek zavarovancev, ki vsako leto menjajo zavarovalnico, se je zmanjšal s 25 na 3. Konkurenca v zadnjih izdihljajih?

Če bi Slovenija za zdravstvo namenila tolikšen odstotek BDP kot Nizozemska, torej 11,9 odstotka namesto sedanjih 8,9 odstotka, bi to pomenilo dobro milijardo evrov na leto več. Tudi pri nas bi bilo potem v zdravstvu marsikaj boljše.

Ali konkurenca med Triglavom, Generalijem, Grawejem, Zavarovalnico Maribor in Tilio vpliva na ceno avtomobilov, ki se prodajajo na slovenskem trgu?

Poleg tega obstajajo zamisli o izboljšanju zdravstva z razdelitvijo zdravstvenih storitev na več košaric. O zamisli o dveh različnih košaricah lahko rečemo, da je finančno zapravljiva in vprašljiva glede kakovosti. Dokaze, kako naj bi konkurenca med različno všečnimi košaricami poskrbela za »nižje« stroške, smo že navedli. Poglejmo sedaj, ali takšna rešitev prinese kaj pozitivnega, kar zadeva kakovost. Poanta zamisli o dveh košaricah je mnenje, da so nekatere zdravstvene storitve lahko tržne, druge pa ne, in da so nekatere bolj zdravstvene, druge pa manj ali celo nič oziroma nič ne prispevajo k zdravju posameznika oziroma družbe. Če bi uresničili zamisel o dveh košaricah, bo nujno sledila fragmentacija oziroma lomljenje zdravljenja kot nekega celovitega procesa. Primer naj bo tudi tu zelo preprost. Imamo upokojenca, ki si zlomi kolk in potrebuje operacijo, pri kateri se kolk zamenja. V košarici A sta zajeti vsa oskrba bolnika od urgence in sprejema v bolnišnico, kjer mu zamenjajo kolk, in tudi nekajdnevna pooperativna oskrba. Se pravi vsa diagnostična in terapevtska storitev (tudi protibolečinska terapija). Ko gre domov, pa se aktivira košarica B, v kateri je zajeta pooperativna rehabilitacija. Tu bodo premije višje. Zakaj? Ker je v košarici A jasno določena pot do pozitivnega poslovanja: zmanjšaš stroške tu in tam in vse skrčiš na primer na en mesec, z dobro kakovostjo in delom zdravstvenega osebja zmanjšaš stroške za zdravila, s hitro storitvijo skrajšaš tudi ležalno dobo (beri: stroške). Rehabilitacija pa je nekaj drugega. Če je uspešna, imajo dobiček nazadnje tile subjekti: sam pacient, ki se bolje počuti, je bolj zdrav in lahko bolje skrbi zase, nato svojci, ki jim je invalid v manjše fizično breme (dvigovanje, prevoz do stranišča, pomoč pri toaleti), in nazadnje socialna okolica, saj je pacient bolj gibljiv, se več druži, ohrani socialne stike s prijatelji, skratka nekaj prispeva k družbi. Upam, da se vsi zavedamo, da je vsak posameznik edinstveno bogastvo družbe. Te stvari pa se ne dajo izmeriti z denarjem. Srečno socialno okolje je finančno neperspektiven primer za zavarovalnico. Razen če določimo premijo za to storitev tako visoko, da se nam finančno izplača. Z dobro oskrbo in rehabilitacijo je breme za svojce manjše.

Poleg tega se lahko vprašamo, zakaj je sploh smiselno imeti dve košarici. Ni logične razlage. Če je v drugi košarici storitev, ki ne prinese boljšega zdravja, potem to ni zdravstvena storitev.

Fragmentacija zdravstvenih storitev ni dobra niti po operativni plati. Trdno sem prepričan, da bodo imele najboljše rezultate bolnišnice, ki bodo imele večino storitev »na ključ«, se pravi celotno diagnostično in terapevtsko oskrbo na enem mestu, predvsem pa tiste, ki bodo zelo dobro sodelovale s primarno ravnijo. Ni dobro skakati od ene ustanove do druge, ker se lahko marsikatera informacija izgubi. Poleg tega se s fragmentiranjem zdravstvenih storitev neizogibno povečajo transakcijski stroški tudi za bolnišnice, ki bodo imele celotno storitev »na ključ«. Nazorni primer, ki je nadgradnja prej navedenega: bolnik na kirurškem oddelku neke bolnišnice bo imel za posamezne kirurške storitve (košarica A) veljavno pogodbo z zavarovalnico Zelena, na oddelku za rehabilitacijo, tam na drugi strani hodnika, kjer bodo čez nekaj dni poskrbeli za njegovo rehabilitacijo, ki sodi na primer v košarico B, pa z zavarovalnico Milja. Za takšne preskoke v plačevanju so potrebni čas administratorja v bolnišnici (beri denar) in navsezadnje tudi finančni viri (beri denar) za informacijsko tehnologijo na državni ravni, ki bo omogočila takšen napredek (beri večje stroške) v našem zdravstvenem sistemu. Pred neumnostmi te ne reši noben sodobni informacijski sistem.

Pa še en močan argument. Obstaja povezava med zdravstvenim stanjem zob in obzobnih tkiv in pogostostjo pojavljanja srčnih infarktov. Se pravi, parodontoza poveča možnost infarkta. Slaba zobozdravstvena košarica bo povzročila stroške košarici A, tu pa že govorimo o moralnem tveganju, kajne.

Upam, da se vsi zavedamo, da je vsak posameznik edinstveno bogastvo družbe. Te stvari pa se ne dajo izmeriti z denarjem. Srečno socialno okolje je finančno neperspektiven primer za zavarovalnico.

Obstaja tudi veliko krajša pot dokazovanja, da konkurenca v enem segmentu ne vpliva na konkurenčnost v drugem. Primer si bomo sposodili pri avtomobilskem zavarovanju. Kot veste, imamo več zavarovalnic, tuje in domače, ki ponujajo avtomobilsko zavarovanje. Velja se torej vprašati, ali konkurenca med Triglavom, Generalijem, Grawejem, Zavarovalnico Maribor in Tilio vpliva na ceno avtomobilov, ki se prodajajo na slovenskem trgu. Mar mislite, da si pri Toyoti kaj ženejo k srcu zavarovalne premije pri Triglavu? Ali drugače: mar konkurenca med Triglavom, Generalijem, Grawejem, Zavarovalnico Maribor in Tilio res vpliva na kakovost avtomobilov, ki se prodajajo na slovenskem trgu? Vedno sem mislil, da BMW tekmuje z Mercedesom, Kia pa z Renaultom, ne oziraje se na to, kaj so imeli za malico uslužbenci pri Tilii. Navsezadnje, so cene stanovanj v Ljubljani višje ali nižje zaradi zavarovalnic ali zaradi tržnih razmer?

Konkurenca v zdravstvenem zavarovalništvu pripelje do dveh stvari: do dražjega zdravstva in sočasno še do nižje kakovosti na enoto vloženega denarja. Za konec naj iz same zlobe do zagovornikov konkurence v zdravstvu na Slovenskem izdam, da je profesor Henry Mintzberg, veliko ime menedžmenta in strategije, v istem članku še povedal, da je treba v zdravstvu sodelovati in ne tekmovati.