Zasebniki pod krinko demokracije

G. Franci Gerbec je v svojem odzivu na članek z zgornjim naslovom (Mladina, 21.7.2017, str. 4) zapisal več netočnosti v zvezi s poslovanjem Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) z zasebnikom s koncesijo, MC Medicor d.d.

Ne drži namreč navedba, da je ZZZS v l. 2014 »znižal cene za srčne operacije vsem trem srčnim centrom za nazaj za l. 2013 in tudi za tekoče leto, in sicer od 11.300 na 8.300 eur«. Z Aneksom št. 2 k Splošnemu dogovoru za pogodbeno leto 2013 (1. odstavek 28. člen), ki ga je določila Vlada RS na seji dne 25.7.2013, je bila namreč spremenjena metodologija končnega letnega obračuna za leto 2013 za vse tri srčne centre v Sloveniji, kateri pa se MC Medicor v svojem poslovanju ni pravočasno prilagodil. Če bi namreč MC Medicor v letu 2013 zdravil približno enako zahtevne paciente kot v letu 2012, preostale težje pa napotil v UKC Ljubljana in UKC Maribor, ki sta kot terciarni ustanovi ustanovljeni in plačani prav za zdravljenje najtežjih bolnikov, bi MC Medicor v letu 2013 prejel najmanj polno pogodbeno vrednost (6.715.100 evrov), pri čemer poudarjamo, da je ZZZS tudi v tem obdobju plačal vse opravljene operacije na odprtem srcu brez količinskih omejitev (torej glede na dejansko realiziran obseg operacij), kar pomeni, da bi bilo lahko plačilo MC Medicorju tudi višje od pogodbeno dogovorjene vrednosti oziroma od dejanskega plačila. Ker pa MC Medicor v letu 2013 ni zdravil približno enako zahtevne paciente kot v letu 2012, temveč je zdravil kar za 50% težje paciente (merjeno v realizirani uteži), ni realiziral polne pogodbene vrednosti. Takšna 50% rast v realizirani uteži je neobičajna in je bila zato v letu 2014 tudi predmet nadzora s strani ZZZS. V nadzoru je ZZZS podrobno pregledal 132 primerov akutne bolnišnične obravnave v letu 2013. V 131 primerih so bile ugotovljene nepravilnosti obračuna (previsoka obračunana vrednost glede na veljavna navodila kodiranja akutnih bolnišničnih obravnav). Ugotovljeno je bilo, da je MC Medicor nepravilno (previsoko) obračunal storitve v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja v vrednosti 814.767,31 evrov. Zato so bila ta sredstva v obliki povračila škode vrnjena ZZZS, ZZZS pa je zaradi napak zaračunal MC Medicorju tudi pogodbeno kazen v višini 2.000 evrov. Pogled izvajalca MC Medicor in ZZZS na kodiranje posegov pri pregledanih primerih sta se razlikovala. ZZZS pa je po več posvetih prepričan v pravilnost odločitve. V postopku je imel izvajalec možnost predložiti dodatne argumente oziroma podrobneje razložiti svoje postopke, pridobljeno pa je bilo tudi mnenje National Centre for Classifi cation in Health, The University of Sidney, ki je razvil sistem skupin primerljivih primerov (pravila kodiranja akutnih bolnišničnih obravnav), ki jih uporabljamo tudi v Sloveniji.

Nazadnje zavračamo kot povsem neutemeljene tudi navedbe, da je ZZZS izvajal »nezakonito odvzeta plačila za izvršene srčne operacije«, saj nezakonitosti ni ugotovilo nobeno za to pristojno sodišče. ZZZS je namreč izpolnil vse svoje pogodbene obveznosti in plačila do MC Medicor skladno z veljavnimi predpisi in pogodbo.