Nepripravljeni na svet

Na svetu ni nič pomembnejšega od »naših« otrok. Omogočiti jim je treba vse in jih hkrati obvarovati pred vsemi nevarnostmi in težavami. Današnji otroci so v povprečju bolj zdravi, bolje prehranjeni, bolje izobraženi kot otroci iz prejšnjih generacij. Imajo bolj zdrave zobe, celo gibati so se v zadnjem času začeli več. Dolgo se je zdelo, da so tudi mentalno vse stabilnejši. Število samomorov in pogostost samomorilnega vedenja med mladimi v Sloveniji se glede na statistične podatke zmanjšujeta. A otroški psihiatri v zadnjem času nimajo tega občutka. Prej nasprotno.

Samomorilska tradicija

Slovenija je »tradicionalno« država z nadpovprečno veliko samomori. Tudi med mladimi. Poročilo britanske nevladne organizacije European Child Safety Alliance iz leta 2014 nas je med državami Evropske unije uvrstilo le za Litvo, Irsko in Finsko. Samomor naj bi bil v mladosti v povprečju skušal napraviti vsak deseti Slovenec, kar je štirikrat več kot denimo na Nizozemskem.

Dekleta praviloma veliko pogosteje razmišljajo o samomoru, kljub temu pa ga fantje bistveno pogosteje dejansko napravijo. V Sloveniji je samomor med mladimi do 19. leta štirikrat pogostejši med fanti kot med dekleti.

Kljub vsemu so »uspešni« samomori še vedno zelo redek pojav. V minulem desetletju je število samomorov med mladimi le trikrat preseglo število deset. In čeprav jih je bilo leta 2016 res 11, je iz podatkov Nacionalnega inštituta za javno zdravje vsaj za zdaj mogoče razbrati padajoči trend.

»Vsakič, ko vidim podatke, da trend števila samomorov med mladimi še vedno upada, si oddahnem,« pravi dr. Marija Anderluh, vodja službe za otroško psihiatrijo na ljubljanski Pediatrični kliniki. »Klinična praksa namreč kaže spremembe v drugo smer in dan, ko se bo to izrazilo tudi v povečevanju števila samomorov, je lahko zelo blizu, če ne bomo ukrepali.«

Število otrok, ki so zaradi težav z duševnim zdravjem urgentno napoteni na njihov oddelek, že nekaj let narašča. »V zadnjih dveh mesecih že komaj zagotavljamo obravnavo vsem, ki jo potrebujejo.«

Služba za otroško psihiatrijo na ljubljanski Pediatrični kliniki je namenjena otrokom do 15. leta. Starejše nujne primere praviloma napotijo na Enoto za adolescentno psihiatrijo, ki deluje pri Centru za mentalno zdravje pri ljubljanski Psihiatrični kliniki.

Samomor med otroki, mlajšimi od 15 let, velja za sila redek pojav. Samomorilno vedenje je praviloma povezano s srednješolskim obdobjem. Med letoma 2006 in 2015 po podatkih Nacionalnega inštituta za javno zdravje v Sloveniji ni bilo niti enega samomora otroka, mlajšega od 12 let. V srednješolskem obdobju pa postanejo samomori drugi najpogostejši vzrok smrti med mladostniki. Samo v prometnih nesrečah jih v povprečju umre več.

Gneča na oddelku Službe za otroško psihiatrijo je grozeče svarilo. »Zdi se, da se starostna meja pojavljanja številnih duševnih motenj zelo hitro znižuje. Patologija, ki je bila morda še pred petimi leti tipična za srednješolce, se zdaj vse pogosteje pojavlja v zgodnjih najstniških letih,« opaža dr. Marija Anderluh. V prvih treh tednih januarja so obravnavali 15 otrok po poskusu samomora ali zelo hudih agresivnih izbruhih. V tem času so jih več kot 30 urgentno obravnavali še ambulantno. Dan po našem obisku na oddelku smo od dr. Marije Anderluh prejeli elektronsko sporočilo: »Včeraj čez dan so bili na kliniko pripeljani štirje najstniki po samomorilnem poskusu.«

To ni normalno.

Na Enoti za adolescentno psihiatrijo Psihiatrične klinike so gneče v tem obdobju leta že vajeni. Časovno se ujema predvsem s povečanimi obremenitvami zaradi šole. »Po naših izkušnjah začne potreba po hospitalizaciji zaradi samomorilnosti naraščati konec novembra in ne popušča do konca junija,« pravi tamkajšnja zdravnica dr. Maja Drobnič Radobuljac. »Septembra še lahko sprejmemo bolnika na oddelek brez težav, takoj ko potrebuje sprejem. Trenutno imamo na čakalni listi 18 takih, ki bi nujno potrebovali zdravljenje, pa zanje ni prostora.«

Presenetljivo naraščanje

Najaktualnejše podatke o samomorilnem vedenju med slovenskimi šolajočimi se otroki in mladostniki imajo v Slovenskem centru za raziskovanje samomora, ki deluje pri Inštitutu dr. Andreja Marušiča na Univerzi na Primorskem. Tudi v letošnjem šolskem letu po osnovnih in srednjih šolah izvajajo projekt prepoznavanja samomorilne ogroženosti, ki so ga kot del mednarodne raziskave, financirane z evropskimi sredstvi, zagnali leta 2010. Tistega leta so vprašalnik razdelili skoraj 1200 mladostnikom, med njimi pa odkrili 45 nujnih primerov, torej mladostnikov s samomorilnimi težnjami, mislimi ali načrti. Namestnica vodje centra, psihologinja dr. Vita Poštuvan, je posebej za nas pregledala najnovejše, še neobdelane podatke. »V letošnjem šolskem letu smo v projekt doslej vključili 216 otrok, od tega jih je bilo po isti metodi prepoznanih 14.«

Leta 2010 je bil torej delež otrok z visoko samomorilno ogroženostjo med splošno šolsko populacijo nekaj manj kot štiriodstoten, v letošnjem šolskem letu do zdaj znaša 6,5 odstotka. Iz tega lahko z nekaj zadržka izpeljemo sklep, da se je število ogroženih povečalo za več kot 50 odstotkov. »Porast glede na raziskavo izpred osmih let obstaja,« pravi dr. Vita Poštuvan, ki so jo številke nekoliko presenetile, saj ni imela občutka, da bi se samomorilne težnje povečevale. »Gre pa tu za misli, težnje, tudi razmišljanja o samomorilnem vedenju, ne pa nujno že za akutno samomorilno ogroženost.« Tudi sama opaža nižanje starostne meje pri teh težavah.

Šolski pritiski

Kaj je lahko razlog za povečevanje samopoškodovalnega in samomorilnega vedenja? Vse več urgentnih sprejetij na psihiatrične oddelke se časovno ujema s povečanimi obremenitvami med šolskim letom. Je torej šola postala prezahtevna? Glede na to, da se starostna meja pojavljanja duševnih motenj znižuje, se lahko težava skriva v osnovni šoli? Kot je nedavno za Mladino dejala predsednica Učiteljskega združenja Slovenije Metka Zorec, ima današnji devetošolec 14 številčno ocenjenih predmetov, osmošolec v nekdanji osemletki jih je imel osem. »V osnovno šolo je vstopilo skoraj 90 izbirnih predmetov, ki so ocenjeni z oceno. Takšne ponudbe izbirnosti, kot jo ima danes osnovna šola, nima nobena fakulteta. Večina teh predmetov je bila nekoč krožkov, pri katerih ni bilo ocen.« Ocenjevalni pritisk se je vsekakor povečal.

Težave v šoli so praviloma pri vrhu seznama razlogov, ki jih za duševne težave navajajo mladi. Res pa je, da so težave v šoli pogosto zgolj dodatna negativna posledica neurejenih in težavnih razmer na drugih področjih. Travmatične ločitve staršev so denimo še vedno zelo pogost sprožilec številnih nadaljnjih težav.

Dr. Vita Poštuvan je skupaj s sodelavci v letošnjem šolskem letu z vsemi učenci in dijaki, pri katerih so prepoznali večje tveganje za samomorilno vedenje, opravila individualne pogovore. »Pri tistih, pri katerih se je na podlagi pogovora ogroženost izkazala za razmeroma nizko, je bila to posledica predvsem stresa in preobremenjenosti v šoli. Pri višji ogroženosti pa je šlo v glavnem za težavne razmere doma, v vrstniških odnosih, zaradi tega pa tudi za težave z uspešnostjo v šoli.«

Šola je lahko del problema, meni dr. Marija Anderluh. »Predvsem se mi zdi, da postaja vse zahtevnejša v smislu zahtevanega obsega faktografskega znanja, učitelji pa so vedno bolj pod pritiskom merljivih rezultatov. Morda je velik poudarek na ocenah vplival na manj pozornosti, namenjene odnosu z otroki, spodbujanju njihove iniciativnosti in notranje motivacije.« Posebno skrb zbujajo otroci, ki učne standarde dosegajo le s težavo ali jih sploh ne, pa kljub temu napredujejo v višje razrede. »Tudi to vodi do velikih stisk pri otrocih. Učna snov postaja iz leta v leto zahtevnejša, otroci pa ji že davno niso bili kos. Razlika med tem, kaj otrok zmore, in tem, kaj se od njega pričakuje, postaja vse večja in se lahko odrazi v povečani tesnobi, depresivnosti ali nepojasnjenih kroničnih telesnih težavah.«

»Poskusov samomora je po mojem občutku za nekaj odstotkov več kot denimo pred petimi leti, samopoškodovalno vedenje pa se je v tem času tako rekoč podvojilo.« – dr. Hojka Gregorič Kumperščak

Vendar vse sogovornice opozarjajo, da je bolj kot povečanje obremenitev v šoli težava v tem, da so mladi na obremenitve manj pripravljeni. »Vzgoja je zelo permisivna, starši skušajo otroke zaščititi pred kakršnimkoli stresom, kakršnimkoli naporom,« pravi dr. Hojka Gregorič Kumperščak. »Ti otroci zrastejo v mladostnike, ki jih podre ne ena negativna ocena, ampak že trojka ali celo štirica.«

Nezadostnih in zadostnih v osnovni šoli tako rekoč ni več. Odličen uspeh je postal standard, za katerega se starši pogosto borijo skupaj z otroki ali celo namesto njih.

Kot opaža dr. Maja Drobnič Radobuljac, imajo v klinični praksi veliko manj opravka s primeri, ki so jim po starem rekli nevroze. »Ni več toliko otrok, od katerih se je veliko zahtevalo v smislu, da so morali veliko delati, da so bili kdaj tudi pretepeni. Precej več vidimo otrok, ki se jim je vse dajalo in od njih nič zahtevalo in katerih starši namesto njih rešujejo vse težave. Ko se morajo ti otroci soočiti s svetom, postanejo samomorilni. Ker jim svet pač ne bo vsega prinesel na pladnju, ampak bodo morali za to kaj narediti.« Na to so, opozarja, strokovnjaki popolnoma nepripravljeni. »Ko tak mladostnik postane samomorilen, mu je bistveno težje pomagati kot nekomu, ki mora rešiti travme in zahteve iz preteklosti.«

Kriza dostopnosti

Pomemben dejavnik za povečevanje urgentnih napotitev na bolnišnične oddelke za otroško psihiatrijo sta slaba organiziranost in kadrovska podhranjenost na nižjih ravneh skrbi za duševno zdravje otrok. »Število urgentnih primerov se iz leta v leto stopnjuje, urgentno pregledanih otrok, ki potrebujejo hitro nadaljnjo obravnavo, nimamo kam napotiti, pri nas pa vseh teh otrok, ki čakajo na obravnavo pri ambulantnih strokovnjakih v lokalnem okolju, ne moremo obravnavati,« pravi dr. Marija Anderluh. Na njihovem oddelku na Pediatrični kliniki je prostora za 16 otrok. Tako rekoč ves čas je polno zaseden.

Posebej skrb zbujajoče je, pravi, da večina teh otrok, čeprav se njihove težave kažejo že več let, do kriznih poslabšanj ni bila deležna strokovne pomoči. »Ne le da te otroke slabo prepoznavamo, tudi če kdo prepozna težave, ki jih je treba obravnavati, jih po pomoč ni kam napotiti. Odsotnost zgodnje obravnave je najbrž pomemben razlog za povečevanje števila nujnih hospitalizacij.«

Dostopnost kliničnih psihologov in pedopsihiatrov za otroke in mlade je po njenih besedah v večjem delu Slovenije skoraj zanemarljiva. Otroci na prvi pregled pri otroškem psihiatru ali kliničnem psihologu v lokalnem okolju praviloma čakajo več kot pol leta. »Tisti, ki pomoč res potrebujejo, ne morejo čakati tako dolgo brez neželenih posledic, v tem času se pogosto pridružijo šolska neuspešnost ali kar nezmožnost obiskovanja pouka, velike obremenitve družin, staršev, ki lahko pripeljejo do resnih partnerskih težav, neobvladanim duševnim motnjam otrok pa se po pravilu pridružujejo nove.«

Organizacija in dostopnost služb za duševno zdravje otrok je zdaj, opozarja dr. Marija Anderluh, slabša, kot je bila v sedemdesetih letih prejšnjega stoletja. »Takrat so bili v vsakem večjem zdravstvenem domu ustanovljeni t. i. mentalnohigienski dispanzerji, kjer so skupaj delali strokovnjaki različnih profilov. S podeljevanjem koncesij posameznim strokovnjakom in z varčevalnimi ukrepi so se ti timi razdrobili. Namesto multidisciplinarne timske obravnave, v kateri otroški psihiatri in klinični psihologi sodelujejo s socialnimi delavci, specialnimi pedagogi in drugimi strokovnjaki, delujejo zdaj posamezni strokovnjaki, kar je vse prispevalo k slabši dostopnosti. Mislim, da smo ob hkratnem porastu otrok in družin, ki pomoč potrebujejo, prišli do tega, da niti pediatri več ne vedo, kam otroka s težavami sploh napotiti.«

Prav zato strokovnjaki za duševno zdravje veliko upov polagajo v resolucijo o nacionalnem programu duševnega zdravja do leta 2028, ki jo je konec minulega meseca vlada poslala v obravnavo državnemu zboru. Dr. Anderluhova jo označuje za izreden korak naprej, saj med drugim vnovič uvaja lokalne centre za duševno zdravje otrok in odraslih. Glede na razmere, ki se izrisujejo pri duševnem zdravju otrok, je za tak korak res skrajni čas. Sicer se utegnemo kmalu pogovarjati o povečanem številu samomorov.

Znamenje stiske

Pogoste samopoškodbe med mladimi

Število samomorov med mladimi se vsaj glede na do zdaj dostopne statistične podatke, ki jih zbirajo na Nacionalnem inštitutu za javno zdravje, ne povečuje. Določanje obsega samomorilnega vedenja, h kateremu spadajo tudi poskusi samomora, pa je precej bolj zapletena naloga kot zgolj štetje samomorov. Strokovnjaki za duševno zdravje ločujejo med poskusom samomora in samopoškodovanjem brez namena smrti, na primer rezanjem zapestij ali zaužitjem prevelikega odmerka tablet. A tudi na videz najnedolžnejša samopoškodba je znak za preplah, če je bila storjena z namenom umreti. Ponavljajoče se samopoškodbe, ki ne nastanejo zaradi želje po smrti, so prav tako lahko smrtno nevarne. Razvrstitev po ustreznih kategorijah je vse prej kot preprosta.

»Absolutno opažamo naraščanje poskusov samomora, saj je tako rekoč vsako sprejetje na naš oddelek pospremljeno s to indikacijo, prav tako večina urgentnih ambulantnih pregledov,« je na vprašanje, kakšne so razmere v vzhodnem delu Slovenije, odgovorila vodja Oddelka za otroško in mladostniško psihiatrijo v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor dr. Hojka Gregorič Kumperščak. Januarja so sprejeli 11 takšnih primerov. »Je pa res, da se nekaj napotitev z oznako 'poskus samomora' izkaže za samopoškodovalno vedenje.«

Prav samopoškodovalno vedenje po njenem opažanju najbolj narašča. »Poskusov samomora je po mojem občutku za nekaj odstotkov več kot denimo pred petimi leti, samopoškodovalno vedenje pa se je v tem času tako rekoč podvojilo.«

Takšno vedenje je veliko pogostejše pri dekletih. Laično ga po navadi razlagamo kot klic na pomoč ali željo po pozornosti, vendar so taki primeri po besedah dr. Maje Drobnič Radobuljac v manjšini. »Velika večina mladih to vedenje, kadar je ponavljajoče se, uporablja za lajšanje nevzdržnih simptomov, denimo anksioznosti, občutka brezupa ali občutka, da jih nihče ne mara. Ko se poškodujejo, čutijo veliko olajšanje.« Se pa, opozarja, to vedenje lahko stopnjuje po pogostosti in intenzivnosti ter lahko postane zelo nevarno.

Večinoma je tako vedenje kljub vsemu prehodno. »Kot kažejo izsledki velike avstralske raziskave, skoraj 90 odstotkov mladostnikov tako vedenje spontano preraste. Samopoškodovalno vedenje je torej v nekem obdobju odraščanja zelo pogosto, a praviloma mine samo od sebe. Pri tisti desetini, pri kateri se nadaljuje, pa gre večinoma za povezavo z različnimi duševnimi motnjami.«

Podatki s tega področja so precej skopi in nepopolni. »Večina tega vedenja je skrita. Še najboljši približek realnemu stanju je razviden iz anonimnih vprašalnikov.« Leta 2009 je dr. Maja Drobnič Radobuljac s sodelavci opravila raziskavo na vzorcu 500 srednješolcev, starih od 15 do 19 let. »Kar četrtina deklet je odgovorila, da so se v življenju že kdaj samopoškodovale. Med fanti je bilo takih 12 odstotkov.«

V tuji strokovni literaturi je že mogoče zaslediti opozorila o razmahu »digitalnega samopoškodovanja«, ko mladi uporabijo lažne profile na družabnih omrežjih, da sami o sebi objavljajo sovražna in žaljiva sporočila.