Podivjana kočija

»Težko boste našli vse odgovore. Ta zgodba je roman debeline Vojne in miru,« zmajuje z glavo dr. Anamarija Meglič, strokovna direktorica Pediatrične klinike, ki je na tem položaju lani nasledila dr. Rajka Kendo. Ni imela veliko časa za pogovor, saj jo je čakal sprejem predstavnikov parlamentarnega odbora za zdravstvo, ki so si prišli v predvolilnem času ogledat, kako poteka oskrba otroških kardioloških bolnikov.

Program otroške srčne kirurgije iz krize v krizo skoraj neprekinjeno skače že več kot desetletje, najnovejše zaplete je povzročila skupinska odpoved vseh preostalih pediatričnih kardiologov iz službe za otroško kardiologijo Pediatrične klinike. Nastalo stanje rešujeta dve ekipi. V ljubljanskem Kliničnem centru, kamor spada tudi pediatrična klinika, si z iskanjem nadomestnih kadrov prizadevajo ohraniti kontinuiteto programa, v katerem bdijo nad prirojenimi srčnimi napakami in odpravljajo deformacije na srcih, ki niso večja od oreha, pogosto takrat, ko je otrok po prezgodnjem porodu še v inkubatorju. Hkrati pod pokroviteljstvom ministrstva za zdravje poteka ustanavljanje povsem novega Nacionalnega inštituta za otroške srčne bolezni, ki mu kredibilnost daje ugledni srčni kirurg iz Teksasa dr. Igor Gregorič. Napovedani rok za začetek delovanja inštituta je 1. junij.

»V Kliničnem centru si ne moremo privoščiti, da nacionalni center, ki ga pomaga vzpostavljati dr. Gregorič, na koncu ne bi zaživel, mi pa bi v vmesnem času vse izpustili iz rok,« razloge za dvojno delo pojasni dr. Matjaž Veselko, strokovni direktor Kirurške klinike, ki se nama pridruži v pisarni dr. Megličeve. »Zato moramo, pa čeprav je na prvi pogled to mogoče neekonomično in neracionalno, imeti pripravljeno alternativno rešitev.«

Otroci s prirojenimi srčnimi napakami so odvisni od dveh klinik znotraj Kliničnega centra. Naloga odkrivanja in diagnosticiranja napak pripada službi za kardiologijo pediatrične klinike, ko je čas za operacijo, pa otroka prevzame Kirurška klinika, kjer prestane kirurški poseg in intenzivno terapijo po njem. Kardiologi, kirurgi in intenzivisti morajo delovati kot eno. »Dejstvo je, da si vsi želimo, da bi imeli v Ljubljani močno ekipo za področje otroške kardiologije,« pravi dr. Anamarija Meglič. »A v takem programu je potrebno več kot samo kolegialnost, sodelujoči morajo biti pravzaprav dobri prijatelji in zavezniki, da lahko program uspešno deluje.« Ta pogoj pa v zadnjem desetletju ni bil izpolnjen.

Začetek

Letos mineva 60 let od prve operacije na odprtem srcu v Sloveniji. S pomočjo naprave za zunajtelesni krvni obtok, ki so jo izdelali v ljubljanski Avtomontaži, so kirurgi popravili prirojeno srčno napako pri petletnem otroku, potem ko so izvedli številne poskusne operacije na psih.

Ljubljana je veljala za center kongenitalne srčne kirurgije v nekdanji Jugoslaviji.

Bolnike smo črpali iz bazena več kot 20 milijonov ljudi. Domači kirurgi, na katerih je dolga leta slonela dejavnost, so imeli več kot dovolj dela.

»Mishaly je operiral od šest do deset otrok v treh dneh. To je za oddelek intenzivne terapije enako, kot če bi morali oskrbeti kombi hudo poškodovanih otrok, ki bi bil udeležen v prometni nesreči.« – Dr. Gorazd Kalan, intenzivist

Z osamosvojitvijo se je obseg dela drastično skrčil, leta 2004 pa je bil takratni vodilni otroški srčni kirurg dr. Miro Kosin po poškodbi hrbtenice prisiljen v upokojitev. Ker ni imel ustreznega naslednika, so v Kliničnem centru prvič na pomoč poklicali tujega kirurga. Tri leta je slovenske otroke operiral mlad slovaški kirurg Vladimir Sojak, ki pa se je leta 2007 kariero odločil nadaljevati na Nizozemskem.

Takrat so za pomoč prosili izraelskega otroškega srčnega kirurga dr. Davida Mishalyja. In težave so se začele. Mishaly je vodja programa srčne kirurgije v Tel Avivu, zato razumljivo ni mogel biti ves čas prisoten v Ljubljani. Prišel je za nekaj dni v mesecu, izvedel potrebne operacije, nato pa spet odletel v Izrael. V njegovi pogodbi s Kliničnim centrom je bilo zapisano določilo, da bo v roku dveh let izšolal dva domača kirurga.

Ostali vpleteni v program otroške srčne kirurgije so postajali vse bolj skeptični. »Dve leti smo program brezpogojno podpirali, ker smo upali, da bo Mishaly izšolal domače kirurge,« pravi dr. Tomaž Podnar, interventni kardiolog, ki je nedavno skupaj s preostalima dvema zdravnikoma v službi za otroško kardiologijo dal odpoved. »Šele septembra 2009, dve leti po začetku programa, smo začeli opozarjati, da šolanje mladih kirurgov ne poteka tako, kot je bilo zamišljeno.«

Tudi otroški intenzivisti so postajali vse bolj nezadovoljni. »Mishaly je v Ljubljano prihajal enkrat na mesec za dva do tri dni, čeprav je bilo sprva obljubljeno, da bo prisoten dvakrat na mesec,« razlaga dr. Gorazd Kalan, nekdanji vodja otroške intenzivne terapije, ki je oddelek zapustil marca letos. »Operiral je od šest do deset otrok v treh dneh. To je za oddelek intenzivne terapije enako, kot če bi morali oskrbeti kombi hudo poškodovanih otrok, ki bi bil udeležen v hudi prometni nesreči. Tisti teden, ko je Mishaly prišel v Ljubljano, smo imeli izredne razmere. Operacije so se praviloma izvajale ob četrtkih in petkih, tako da smo bili najbolj obremenjeni konec tedna. Mishaly je po zadnji operaciji odšel in bili smo brez podpore, ko so se začeli kirurški zapleti.«

Bilo jih je strah. »Intenzivisti so najbolj izpostavljeni v odnosu do kritično bolnih otrok in njihovih staršev. Če nimate urejenih razmer, minimalnih standardov zdravljenja, je samo vprašanje časa, kdaj se boste znašli na sodišču.«

V takem napetem ozračju so se začeli vrstiti spori med osebjem. Drug drugemu so očitali napake pri zdravljenju in strokovno nekompetentnost, včasih celo vpričo staršev otrok. Širiti se je začelo nezaupanje. Tudi znotraj posameznih oddelkov. Širiti so se začele informacije po medijih. Pritisk javnosti in politike je naraščal.

Ugovor vesti

Oblikovala sta se dva tabora. Vodilna otroška kardiologa dr. Podnar in dr. Samo Vesel ter velika večina zdravnikov intenzivistov so bili do sodelovanja z Mishalyjem vse bolj kritični, kirurgi in del kardiologov pa so vanj kljub temu verjeli.

Strokovni svet Kliničnega centra je program dolgo časa podpiral. »Strokovni svet UKC je večkrat razpravljal o problematiki otroške srčne kirurgije,« se spominja Simon Vrhunec, direktor Kliničnega centra med letoma 2009 in 2015. »Tam sta imeli obe strani priložnost predstaviti svojo plat zgodbe. In moram reči, da so bili kirurgi veliko prepričljivejši v dokazovanju ustreznosti programa z Mishalyjem.«

Razmere so se do skrajnosti zaostrile leta 2013. Najprej se je maja oglasila Komisija za preprečevanje korupcije, ki je vodstvu Kliničnega centra očitala protipravno porabo javnih sredstev pri pogodbi s kirurgom Mishalyjem. Nato pa so kardiologa Podnar in Vesel ter osem zdravnikov intenzivistov konec tistega leta vložili ugovor vesti glede sodelovanja v obstoječem programu otroške srčne kirurgije. Ugovor vesti je bil skrajna možnost, poudarja dr. Gorazd Kalan. »Ne znam si predstavljati močnejšega ukrepa, ki bi bil na voljo zdravniku. Za to se nismo odločili čez noč, temveč šele po nešteto preslišanih opozorilih, potem ko smo izčrpali vse za to predvidene poti.«

»Moral sem biti konflikten. Bil sem vodja otroške kardiologije, otroci pa so nam po nepotrebnem umirali.« – Dr. Tomaž Podnar, interventni kardiolog

Pri tem jih je takrat podprl tudi zdaj že pokojni predsednik državne Komisije za medicinsko etiko dr. Jože Trontelj.

Kalan zatrjuje, da se kljub ugovoru vesti za paciente ni nič spremenilo. »Nikomur nismo odrekli svoje pomoči. Vse smo zdravili in jih oskrbovali. Ugovor vesti smo podali zgolj na papirju.« Temu pritrjuje tudi dr. Podnar.

A dr. Blaž Kosmač, kardiolog, ki je leta 2014 zaradi nevzdržnih razmer odšel v münchenski kardiološki center DHZ, je na lastni koži izkusil drugačne razmere. Kot neizkušen mlad zdravnik je bil pahnjen v kaos. »V praksi so izkušeni zdravniki čakali na napake neizkušenih, ki bi jim po mojem mnenju morali biti brezpogojno v oporo v dobro bolnikov. Pa se to takrat ni dogajalo.« Edini cilj je bilo po njegovem mnenju končanje sodelovanja z Mishalyjem. »Niso pa imeli nikakršne alternativne rešitve. Bolniki so bili tako deležni suboptimalne oskrbe. Edini, ki so se na stroko v Sloveniji takrat do neke mere spoznali, so to na plečih pacientov izrabili, da so se znebili kirurgov, pa še nekaterih drugih, ampak stanje od takrat ni nič boljše.«

Po mnenju dr. Matjaža Veselka, strokovnega direktorja Kirurške klinike, so zdravniki, ki so vložili ugovor vesti, sicer upravičeno opozarjali na težave, a so sprejeli napačno odločitev. »Njihovo potezo vidim kot stisko, ker se v tistem trenutku nobena od poklicnih skupin, vključenih v program, ni počutila varno in zaščiteno. Enostavno ni bilo medsebojnega zaupanja, da bo vsak od njih za bolnika naredil tisto, kar je v danem trenutku optimalno in možno.«

Leta 2014 je Klinični center sodelovanje z Mishalyjem prekinil.

Od desetih zdravnikov, ki so vložili ugovor vesti, je danes v Kliničnem centru zaposlen le še en intenzivist. Dr. Podnar in dr. Vesel čakata na julij, ko se jima izteče odpovedni rok.

Gregoričevo poročilo

Leta 2015 je bilo javno objavljeno poročilo o izvajanju programa otroške srčne kirurgije, ki ga je na pobudo Zdravniške zbornice izdelala mednarodna strokovna komisija pod vodstvom dr. Igorja Gregoriča. In to poročilo je v veliki meri pritrdilo opozorilom zdravnikov, ki so vložili ugovor vesti. Program otroške srčne kirurgije je bil razglašen za neprimernega in nevarnega, poročilo omenja tudi nepotrebne smrti.

S tem, tudi v javnosti odmevnim dokumentom, so dr. Podnar, dr. Vesel, dr. Kalan in drugi kolegi dobili moralno zadoščenje, da je bilo njihovo ravnanje pravilno. Drugi zdravniki so do Gregoričevega poročila bolj zadržani. »Nekateri zaključki poročila so bili povsem korektni, žal pa komisija sploh ni opravila pogovora z vsemi vpletenimi zdravniki,« pravi dr. Tomislav Klokočovnik, vodja srčne kirurgije v Kliničnem centru. »Med stroko to poročilo nima take veljave kot v splošni javnosti.«

Kot opozarja, dejansko ugotovljena uspešnost programa niti ni bila slaba. »Umrljivost v programu je bila primerljiva z ostalimi centri v Evropi. Je pa bila morbiditeta slabša in velika pomanjkljivost je bila, da kirurg ni bil prisoten 24 ur na dan.«

Kot zatrjuje Klokočovnik, so se priporočil Gregoričeve komisije v celoti držali. »Vendar je vedno ostal problem podhranjenosti s kadri, iz leta v leto je bilo manj zdravnikov.«

Za takšno kadrovsko podhranjenost področja pa obstajajo številni razlogi, tako objektivni kot tudi zelo osebni.

Premajhnost

Otroška srčna kirurgija večinoma ni na vrhu seznama želja mladih kirurgov v Sloveniji. V naši državi se na leto rodi od 80 do 100 otrok, ki potrebujejo kardiokirurški poseg. »Ob tako nizkem številu bolnikov je težko nekoga izobraziti v zelo kratkem časovnem obdobju, zato mlajši zdravniki kirurgi ne vidijo svoje prihodnosti v tej stroki,« pojasnjuje dr. Klokočovnik. »Sicer pa se je veliko podobnih centrov, kot je ljubljanski, zaprlo zaradi premajhnega števila rojenih otrok in se je tovrstna patologija skoncentrirala v večjih centrih, kar je edino pravilno.« Poleg tega se utegne število bolnikov še zniževati. »Ultrazvočna diagnostika pri nosečnicah z novimi aparati postaja vse bolj natančna, tako da lahko že v zelo zgodnji fazi zarodka prepoznamo hudo srčno napako in nosečnost še pravočasno prekinemo.«

Naša majhnost je v tem primeru naša velika slabost, ugotavlja dr. Matjaž Veselko. »Zagotovo je Gregoričeva komisija pravilno ugotovila, da na sistemski ravni program ni optimalno organiziran. Problem pa je, da nam za vzpostavitev optimalnega stanja manjka osnovni pogoj zadostnega števila obravnavanih otrok. Enostavno ne moremo imeti kirurga, ki bi operiral zgolj 80 otrok na leto in ob tem postal in ostal suveren kirurg. Še manjša pa je s takšnim številom otrok možnost, da bi imeli na voljo tri usposobljene kirurge, ki bi lahko zagotavljali 24-urno prisotnost.«

V zvezi s programom otroške srčne kirurgije so po njegovih besedah v Sloveniji ves čas prisotne nerealne vizije in pričakovanja. »Za delovanje otroškega srčnega centra po mednarodnih standardih bi morali na leto obravnavati približno 250 bolnikov s prirojeno srčno napako, na voljo bi morali imeti dva do tri kirurge in močnejšo postavo v službi za otroško kardiologijo. A ob 80–100 bolnikih na leto, kolikor se rodi otrok s srčno napako v Sloveniji, je to nerealno pričakovati. Torej smo v vsakem primeru obsojeni na najboljši možni kompromis.«

Uvoz tujih kirurgov je vse prej kot lahek. Ponavadi se zatakne že pri plačilu. »Vsote, ki jih lahko ponudi Klinični center, tudi po individualnih pogodbah, niso visoke. Kaj šele v primeru redne zaposlitve. Naše plače so v primerjavi z zahodnimi centri izjemno nizke,« pravi dr. Anamarija Meglič.

»K nam je bil na primer pripravljen priti kirurg iz Innsbrucka,« pristavi dr. Matjaž Veselko. »Njegov pogoj je bilo 200 tisoč evrov na leto, hiša za čas bivanja, šolnina za njegova dva otroka in zagotovilo najmanj 120 operacij na leto. Nobenega od teh pogojev nismo mogli izpolniti.«

Osebnosti

Poleg objektivnih pomanjkljivosti so zdravniške vrste več let redčili še neprimerni medosebni odnosi med zdravniki. Vrstila so se poniževanja na kolegijih, zmerjanja na hodnikih in vulgarna SMS-sporočila. »Naša mladi kirurg in mlajša kirurginja sta mi po treh letih izročila pisno izjavo, da s pediatri kardiologi ne želita več sodelovati, saj so nekateri v njunem delu nenehno iskali napake in zaničujoče govorili o njunih sposobnostih.« Kot pravi, je svoje kirurge zaščitil in večkrat prišel v konflikt s kardiologi pediatri zaradi njihovega neprimernega obnašanja. »S težavo razumem tovrstne sociopatske odnose, ki so vodili tudi do odhoda petih zdravnikov pediatrov s pediatrične klinike.«

Dr. Tomaž Podnar priznava, da je bil konflikten. »Moral sem biti konflikten. Bil sem vodja otroške kardiologije, otroci pa so nam po nepotrebnem umirali. Očitki o neprimerni komunikaciji izhajajo iz tega, da sem odgovorne pač seznanjal z neprijetnimi dejstvi. Kar se je dogajalo, in to kaže tudi poročilo Gregoričeve komisije, je organizirani kriminal. To, da so leta in leta ob vseh opozorilih ohranjali tak program, je organizirani kriminal.«

A zaradi te konfliktnosti je služba za kardiologijo ostala praktično brez zdravnikov, kirurgija pa brez mladih kirurgov.

»Dokler sem bil direktor, nisem mogel izpostaviti dr. Podnarja kot tistega, ki povzroča težave,« danes pravi Simon Vrhunec. »Moja naloga je bila usklajevanje različnih pogledov na program. Zdaj pač lahko povem, da dr. Podnar nosi največji delež odgovornosti za dogajanje. Mnogi so mi takrat predlagali, naj ga preprosto odpustim. Predlagali so mi odpoved delovnega razmerja zaradi ekscesov, ki si jih je privoščil, pa sem zavrnil podpis. Moje prepričanje je bilo, da moram v dobro programa razmere in odnose pač urediti. Z njimi sem sedel, se pogovarjal, gladil, miril …«

Med najbolj napetimi je bil odnos med dr. Podnarjem in takratnim strokovnim direktorjem dr. Rajkom Kendo. Podnar je po objavi poročila Gregoričeve komisije, ki je med drugim zapisala, da se je vodstvo klinike zavedalo pomanjkljivosti, a ni ukrepalo, Kendi odrekel vsakršno kredibilnost in mu to tudi ob vsaki priložnosti povedal. »Prof. Podnar je vodstvo Pediatrične klinike popolnoma ignoriral. Pošiljal mi je žaljive SMS-e, me blatil, obtoževal in imel do mene, kot strokovnega direktorja, aroganten, nesramen in zaničujoč odnos,« opisuje dr. Kenda.

Ker so zdravniki odhajali iz službe za kardiologijo, sta bila dr. Podnar in dr. Vesel vse bolj nenadomestljiva. »Eno je, če morate nadomestiti voznika kombija, nekaj povsem drugega pa, če morate nadomestiti pilota jumbo jeta. In fantje so se vseskozi zavedali te svoje ekskluzivnosti in jo z izsiljevanjem nemarno izkoriščali, vedoč, da so praktično nenadomestljivi.«

Dr. Podnar je trenutno edini usposobljeni interventni kardiolog v Sloveniji. Vsi mu priznavajo znanje in izkušnje. »Vprašanje pa je, ali je bilo to znanje vedno uporabljeno v plemenite namene in kako je te izkušnje in znanje delil z drugimi, da je danes otroška kardiologija v Sloveniji tam, kjer je,« pravi dr. Blaž Kosmač.

Vsak zdravnik se lahko kdaj zmoti, napačno presodi situacijo. Tudi v tako občutljivi veji medicine, kot je otroška srčna kirurgija, bodo napake vedno sestavni del zdravniške obravnave. A odkrivanje napak bi moralo biti rezultat timskega dela, ne pa prežanja na spodrsljaje.

Kot pravi dr. Tomislav Klokočovnik, so tudi kardiologi delali napake. „Prihajalo je do diskrepance med predoperativnimi diagnozami s strani pediatrov kardiologov in intraoperativnimi izvidi kardialnih kirurgov, kar sem večkrat poslušal od gostujočih kirurgov iz Italije, Češke, Izraela, a tega pač nismo obešali na veliki zvon in kazali s prstom na kogarkoli. Tudi mi na odrasli srčni kirurgiji imamo večkrat podobne probleme, ampak jih strokovno in kolegialno rešujemo.“

Zagovor

Dr. Tomaž Podnar vse očitke zavrača. Trdi, da so s kolegi žrtve. »Popoln razkroj stroke je neposredna posledica tega, da se po objavi obeh poročil, posebno Poročila mednarodne komisije v juliju 2015, ni zgodilo popolnoma nič. Z izjemo tega, da so se zelo uspešno lotili 10 zdravnikov, ki smo uveljavljali ugovor vesti in tako zaustavili nevaren otroški kardiokirurški program.«

Zadnjega pol leta, ko je imel Klinični center pogodbo s češkim centrom Motol, so bile sicer razmere za delo po njegovem mnenju idealne. »Tisti dan, ko se je pogodba iztekla, sem dal odpoved. In ko sem dal odpoved jaz, sta jo dala tudi moja kolega. Kolegica, mlada specialistka, pa ne želi podpisati pogodbe za nedoločen čas. Bili smo dobra ekipa.«

Odločen je, da po izteku odpovednega roka zapusti Slovenijo. »Za mene je Slovenija mala Rusija. V tej državi ni mogoče normalno delati. Dogovorjen sem za službo v tujini.«

Dr. Gorazd Kalan za odhod navaja podobne razloge. Kot prvo skoraj vsa dosedanja vodstva Kliničnega centra obtožuje slabitve enote za otroško intenzivno terapijo. »Odšel pa sem tudi, ker sem predvidel, da se bo po izteku polletne pogodbe s praškim centrom Motol, ki je bil po večletnih prizadevanjih tistih, ki smo uveljavljali ugovor vesti, korak v pravo smer reševanja otroške srčne kirurgije, stanje spet vrnilo na slabše, varnost tako za bolnike kot za zaposlene pa se bo dramatično poslabšala. Po več kot desetih letih sem izgubil vsakršno upanje, da se bodo razmere dolgoročno uredile in stabilizirale. Razmer v tem trenutku ne morejo urediti prej kot v 10–15 letih, takrat pa bom že izpolnil pogoje za upokojitev.«

»Če bi bile delovne razmere prave, bi se zagotovo želel vrniti. A v tem trenutku smo od tega zelo daleč.« – Dr. Blaž Kosmač, kardiolog v Münchnu

Na vprašanje, zakaj se zdi, da so v svojem pogledu znotraj strokovnih krogov precej osamljeni, pa odgovarja: »V človeški naravi je, da se med prav in lažje večina odloči za lažje. Zato smo ostali sami.«

Negotova prihodnost

Eden poglavitnih ciljev ustanovitve novega inštituta za otroške srčne bolezni naj bi bil neuradno prav v tem, da se novi oddelek zgradi brez »težavnih« ljudi. »Medčloveški odnosi so bili slabi, potekal ni niti prenos nujnih strokovnih informacij o pacientih med zdravniki, kar je za varno in kakovostno zdravljenje pacientov nujno potrebno. Zaupanje staršev je bilo porušeno. Zato so z oddelka odhajali tako zdravniki kot medicinske sestre in ostalo osebje. Treba je torej začeti zidati hišo na novih temeljih,« je ta teden na izredni seji državnega zbora razlagala državna sekretarka na ministrstvu za zdravje dr. Ana Medved.

Dr. Matjaž Veselko je prepričan, da se bo stanje kmalu normaliziralo. »Upam si trditi, da bomo po tem, ko bodo ljudje, ki so obremenjeni z dogajanjem zadnjega desetletja, odšli, sposobni v razmeroma kratkem času program izboljšati in ga optimizirati glede na realne razmere – s sodelovanjem s tujim večjim centrom oz. s tujimi kirurgi.«

Slovenske kirurge in zdravnike, ki so pobegnili v tujino, bodo sicer težko prepričali, da se vrnejo. »Z nekaterimi kolegi smo se pogovarjali, da bi se vrnili v Slovenijo, a je pri njih v ozadju še vedno strah, da se bodo po vrnitvi znašli v enako brezizhodni situaciji.«

Podobno razmišlja tudi dr. Blaž Kosmač. »Če bi bile delovne razmere prave, bi se zagotovo želel vrniti. A v tem trenutku smo od tega zelo daleč.« Že samo objektivne omejitve za vzpostavitev ustreznih razmer se mu zdijo skoraj prehude. »Osnovni problem po mojem ni v medosebnih odnosih, ampak v tem, da je za to vrsto dela v Sloveniji preprosto premalo bolnikov. V takem okolju brez konkurence, brez možnosti izobraževanja in brez realne možnosti nadzora kakovosti dela, se lahko kaj kmalu spet zgodi kaj podobnega, tudi če se zamenjajo vsi zdravniki.«