Rešitev za družinsko medicino obstaja

Katja Žerjav je specialistka družinske medicine, ki ima zasebno ordinacijo v Celju. A tako bo samo še pol leta, takrat se ji izteče odpovedni rok iz koncesijske pogodbe z občino. Po več letih zbiranja poguma in notranjih bojev se je končno odločila, da popusti pod pritiski, s katerimi se spoprijema kot družinska zdravnica. Postala je ena redkih slovenskih zasebnic, ki se je odpovedala svoji koncesiji. »Prideš do točke, ko preprosto ne zmoreš več naprej,« razlaga. »O tej potezi sem razmišljala zadnjih pet let, govorila sem si, da me moji pacienti potrebujejo, se spraševala, kaj bo z njimi ... Z delom v sedanjem zdravstvenem sistemu svojim bolnikom bolj škodim, kot koristim. Zato sem se odločila, da bom izstopila.« Kaj bo Žerjavova počela, še ne razkriva. Pove le, da »je trenutno stanje nevarno tako za bolnike kot za zdravnike«.

Celjska zdravnica je vsa leta načrtno ohranjala tolikšno število pacientov, da je lahko vsakemu izmed njih zagotovila kar se da kakovostno raven obravnave. V njeno ambulanto je vpisanih 1405 ljudi, kar je 111 manj od polnega standarda, ki ga za letošnje leto predpisuje Zavod za zdravstveno zavarovanje (ZZZS), od katerega prejema plačilo. Glede na starostno sestavo bolnikov pa po lastnih besedah znatno presega predpisane normative. Kljub temu ji ZZZS zdaj priznava le 80-odstotno doseganje norme, zaradi česar dobi ustrezno nižja sredstva za ambulantno dejavnost. A sama je prepričana, da je to še skrajna meja, do katere lahko gre. »Nisem kopičila bolnikov, nisem lovila denarja. Namenoma sem izbrala manj pacientov in manj denarja, da sem se jim lahko povsem posvetila.«

Manjkajočih 63 milijonov bi lahko vzeli zasebnim zavarovalnicam, ki dejansko le zbirajo denar zavarovancev. A politika se temu koraku ves čas izogiba. So te zavarovalnice res tako močne?

Podobno kot Katja Žerjav razmišlja večji del slovenskih družinskih zdravnikov in zdravnic v javnih zavodih in zasebnih ambulantah, ki že celo desetletje opozarjajo, da so preobremenjeni in podplačani. Na drugi strani se je ZZZS kot plačnik njihovih storitev na pomanjkanje kadrov v sistemu odzval tako, da je delujočim zdravnikom družinske medicine letos naložil, da morajo oskrbeti še več bolnikov – če tega ne bi storili, bi okoli 325.000 ljudi lahko ostalo brez družinskega zdravnika. Ukrep je sprožil val nezadovoljstva; v zdravstvenem domu Celje je vseh 16 družinskih zdravnikov, ki bi morali skupaj sprejeti še 200 dodatnih bolnikov, napovedalo odpoved delovnih razmerij do prvega maja. Zdravniški sindikati pa so razglasili, da njihovi člani ne bodo sprejeli niti enega človeka več od normativa, ki ga določa kolektivna pogodba, vse glasnejše so tudi napovedi velike stavke.

»Ker smo prisiljeni jemati vse več bolnikov, nam ostaja vse manj časa zanje. Za posameznika imamo na voljo vsega par minut, radi pa bi se jim posvetili v celoti. Na drugi strani ne moremo kar pustiti pred vrati novih bolnikov, ki se obračajo na nas,« pripoveduje dr. Maja Arzenšek iz Zdravstvenega doma Adolfa Drolca v Mariboru. Od 45 ambulant, kolikor jih deluje pod okriljem doma, jih je po dogovorjenih standardih preobremenjenih 40.

Google Maps in polna čakalnica

Osnova primarne ravni zdravstvenega sistema so ambulante oziroma timi družinske medicine. Vsakega sestavljata zdravnik ali zdravnica in srednja medicinska sestra. Time plačuje ZZZS, pri čemer morajo izpolniti natančno določeno normo vpisanih pacientov. Čeprav se je država zavezala, da bo zmanjšala obremenitve, je v praksi število bolnikov, ki jih morajo vpisovati zdravniki, zaradi pomanjkanja slednjih naraščalo. Tako bi po kolektivni pogodbi za zdravnike za leto norma na ambulanto morala znašati 1516 opredeljenih pacientov, toda ZZZS je ob krizi na terenu povozil sporazum in s splošnim dogovorom, ki je osnova za plačevanje zdravniških timov, sklenil drugače.

Namesto enotne norme mora zdaj posamezni tim doseči povprečje vpisanih bolnikov, ki velja za njegovo izpostavo. »Če je izvajalec iz kraja, kjer je manj zdravnikov na število prebivalcev, mora zdravnik oskrbeti večje število bolnikov z enakimi sredstvi. To ne pomeni samo manjšega plačila zdravnika, pač pa tudi manjša sredstva za bolnika,« bistvo težave pojasni Katja Žerjav. Najhuje je v izpostavah v Zagorju, Trbovljah, na Ravnah, v Celju in Mariboru, kjer ambulante predpisane glavarinske količnike presegajo tudi za 47 odstotkov.

Da je sistem odprt za zlorabe, nadzor nad koncesionarji pa pomanjkljiv, so ugotovili tudi slovenski strokovnjaki in člani strokovne skupine Evropskega observatorija za zdravstvene sisteme.

Družinske zdravnike poleg povečanega obsega dela moti še način izvajanja. Precej nezadovoljstva povzroča sistem elektronskega izdajanja napotnic, pri katerem morajo ambulante vnašati šifre opravljenih storitev in tiskati potrdila o napotnicah. Poleg tega imajo dosti dela z vodenjem evidenc o krajših, nezahtevnih bolniških staležih, pisanjem napotnic za zdravilišča in izpolnjevanjem naročilnic za medicinske pripomočke, ki bi jih lahko naročale tudi medicinske sestre, na primer plenic za odrasle. Poseben biser pa je sistem obračunavanja potnih stroškov, ki jih lahko bolniki uveljavljajo za prevoz k zdravniku v drugem kraju; v takšnih primerih ima zavarovanec pravico do povračila potnih stroškov za najkrajšo razdaljo od kraja prebivališča do najbližjega izvajalca. »In tako moram vsak dan gledati v računalnik na Google Maps in ugotavljati, ali je nekomu bližje zdravnik v Šentilju ali v Lenartu. Zunaj pa imam polno čakalnico,« potarna Maja Arzenšek.

Resnice in pasti statistike

Po podatkih Eurostata je Slovenija z 68 zdravniki na 100.000 prebivalcev pri dnu med evropskimi državami; manjši delež imata le Bolgarija (64) in Grčija (42). Na drugi strani je v sosednji Avstriji na 100.000 ljudi 159 zdravnikov družinske medicine, v Italiji 89, na Hrvaškem 82. »Stanje je skrajno skrb zbujajoče, resnično nam primanjkuje kadrov,« pravi dr. Zalika Klemenc Ketiš, izredna profesorica za družinsko medicino na Medicinski fakulteti Maribor in članica razširjenega strokovnega kolegija za to področje pri ministrstvu za zdravje. »V sistemu primarnega zdravstva manjka vsaj 300 zdravnikov, kar je tretjina sedanjega števila.« Tudi Klemenc Ketiševa, ki enkrat na teden še pomaga v zdravstvenem domu, ve, kako naporno zna biti delo družinskega zdravnika: »Ob večjem navalu pacientov je včasih skoraj nemogoče opravljati naloge. Ob izbruhu gripe na primer skorajda ne moremo obravnavati bolnikov, ki potrebujejo poglobljeno in celostno oskrbo.«

Da je preobremenjena večina ambulant, nakazujejo podatki ZZZS, po katerih ima povprečna ambulanta družinske medicine vpisanih 1683 bolnikov oziroma 167 več od normativa, določenega s kolektivno pogodbo. Toda številke same ne razkrivajo, kakšni pacienti se skrivajo za njimi in kako pogosto hodijo k zdravniku; glavarina se obračunava le glede starostne skupine, ne upošteva pa vrste drugih dejavnikov, ki vplivajo na obravnavo – na primer, ali bolnik prihaja iz socialno ogroženega okolja in ali je sicer razmeroma zdrav ali pa polimorbiden, torej z več težjimi diagnozami. V povprečju slovenski zdravnik družinske medicine na dan opravi 42 ambulantnih obiskov, na ZZZS pa pravijo, da pri večini obiskov pri zdravniku ne gre za težje primere: »To pomeni, da en obisk ordinaciji v povprečju traja 9,2 minute. Skoraj polovico – 44 odstotkov – predstavljajo kratki obiski, pri katerih pacient ni vedno prisoten v ambulanti, na primer telefonski ali elektronski posvet.« Če bi iz statistik izločili te podatke, bi po izračunih državne zdravstvene zavarovalnice prišli do podatka, da »je povprečni obisk v ambulanti trajal 12,6 minute«. Kar glede na mednarodne primerjave ni malo, je pa še vedno manj kot v nekaterih zahodnih državah, na primer v ZDA, Portugalski, Švici, Norveški, Luksemburgu in Finski.

Vendar pa je to ena plat medalje: na drugi strani namreč sedanji sistem spodbuja kopičenje bolnikov, kar izkoriščajo zlasti nekateri zasebniki, ki razmišljajo povsem drugače kot celjska zdravnica Katja Žerjav. V lovu za dobički namreč vpisujejo bolnike in napihujejo statistične podatke.

Eni garajo, drugi predvsem služijo

ZZZS smo opozorili na primer zasebnice iz Štajerske, ki je že več let rekorderka po izračunanih obremenitvah; po dostopnih podatkih njen tim opravi zgolj desetino delovnih ur polne ambulante, kljub temu pa je nanj nakopičila več kot dva tisoč bolnikov. To je njenemu timu prineslo izračunano 1300-odstotno obremenitev glede na standard. Kar je seveda nemogoče, noben zdravnik ne more zdržati tolikšnega obsega dela. Zavarovalnica ji je po veljavnih predpisih zanje seveda morala plačati; omenjena zasebnica je tako samo v letu 2017 ustvarila več kot pol milijona evrov prihodkov in nad 42 tisočakov čistega dobička. Pri čemer za razliko od javnih zavodov ni zavezana standardom kolektivne pogodbe glede izplačevanja plač in dežurstev.

V sistemu drugo in tretje mesto po prijavljenih obremenitvah zasedata družinska zdravnika, ki sta s svojima timoma zabeležila 466- in 338-odstotno obremenitev; tudi ta dva sta koncesionarja. Na možnost takih zlorab so opozorili tudi člani Evropskega observatorija za zdravstvene sisteme in politike ter slovenski strokovnjaki, ki so skupaj za ministrstvo za zdravje pripravili podrobno analizo sedanje ureditve plačevanja zdravstvenih storitev. »Posamezni timi na primarni ravni lahko upoštevajo normative ali ne, saj ni nadzora, ki bi potrdil, ali na primer zdravnik družinske medicine, ki opravlja dejavnost v svoji zasebni ambulanti s koncesijo ZZZS, dejansko zaposluje medicinsko sestro in administratorja, kot to predvidevajo kadrovski normativi,« so zapisali.

Problemi družinske medicine torej niso enoznačni, anomalije so dejstvo. Poleg tega obstajajo pomembne razlike med posameznimi območji, med zasebniki in zdravniki v javnem sistemu, starimi in mladimi ... A dejstvo je, da je znaten del zdravnikov družinske medicine zlasti v zdravstvenih domovih v manjših mestih resnično preobremenjen in podplačan; zaman jih boste iskali na seznamih najbolje plačanih javnih uslužbencev, na katerih je sicer mogoče najti zdravnike iz velikih bolnišnic. Pri družinskih zdravnikih, ki so na udaru, gre poleg tega pogosto za mlade, ki začnejo s 1738 evri bruto plače, nato pa so za celo desetletje omejeni na največ 46. plačni razred, kar nanese 2572 evrov bruto. Hkrati opravijo najzahtevnejša dela v najslabše plačanih terminih, dežurstva ob koncih tedna, ko je bolnikov najmanj, dodatki pa najvišji, pa so največkrat rezervirani za njihove starejše kolege in nadrejene. O 10.000-evrskih plačilih za nadure, kot jih je lani decembra prejel plačni rekorder iz UKC Ljubljana, lahko mladi zdravniki v podeželskih zdravstvenih domovih samo sanjajo.

Triinšestdeset milijonov razlogov za ukinitev dopolnilnega zavarovanja

V jedru sedanjega spora med zdravniškimi organizacijami in državo je seveda denar. Zdravstvena zavarovalnica za en osnovni tim družinske medicine – zdravnik in srednja medicinska sestra –, ki dosega predpisano normo, na leto plača 132.000 evrov. Če v ambulanti deluje še diplomirana medicinska sestra, ki namesto zdravnika opravlja lažje preglede in prvo pomoč, za to dobijo dodatnih 39.000 evrov. Takšnih ambulant, reče se jim referenčne ambulante, je zdaj v državi že 812, kar na leto nanese okoli 140 milijonov evrov stroškov za ZZZS. Če bi glede na te zneske država znižala normative glede vpisanih bolnikov, bi za celovito oskrbo slednjih potrebovali še 368 timov družinske medicine, to pa bi stalo dodatnih 49 do 63 milijonov evrov, odvisno, ali bi šlo za običajne ali referenčne ambulante.

Tako bi razbremenili družinske zdravnike tudi na periferiji in jim za isto plačo zagotovili vsaj manj dela. Država težko reče, da tega denarja nima; ZZZS je na primer lani ustvaril 32 milijonov dobička. Predvsem pa bi potrebna sredstva lahko takoj zagotovili z ukinitvijo dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, s katerim zdaj po nepotrebnem služijo zasebne zavarovalnice Adriatic Slovenica, Vzajemna in Triglav – v letu 2017 so si obračunale 63 milijonov evrov »administrativnih stroškov«, torej natanko toliko, kot znaša največji obseg potrebnih sredstev, s katerimi bi lahko plačali manjkajoče družinske zdravnike.

Drugo vprašanje pa je, kje te kadre dobiti.

Kdo se boji specializantov

Čeprav se število zdravnikov družinske medicine z leti povečuje, so vlade imele ves čas dovolj informacij, ki so kazale, da sistem ne zmore slediti vse večjim potrebam ob naraščanju števila prebivalcev in staranju populacije; na to so opozarjali tudi sami zdravniki. Ob reformi primarnega zdravstva leta 2013 je ministrstvo za zdravje ocenilo, da bi morali v petih letih zagotoviti dodatnih 316 zdravnikov družinske medicine. Zato sta Zdravniška zbornica in ministrstvo za zdravje načrtno povečevala število razpisanih specializacij za to področje in tako se je v sistemu nakopičilo okoli 350 specializantov, ki bodo po zagotovilih ministrstva prišli v ambulante do leta 2022. To pa ne pomeni, da se bo kadrovska kriza takrat nenadoma končala, svari nacionalni koordinator specializacij družinske medicine dr. Marko Kolšek z ljubljanske Medicinske fakultete: »Sočasno se bo namreč upokojilo okoli 300 zdravnikov, ki so sedaj še aktivni in pomagajo po najboljših močeh. Tudi v Zdravstvenem domu Litija, kjer delujem, nam pomaga kolega, ki je pogoje za upokojitev izpolnil že pred petimi leti. Vendar se ni upokojil, ker ga krvavo potrebujemo. A tako ne bo šlo v nedogled, starostna struktura tega poklica je izrazito neugodna.« Odliv družinskih zdravnikov je res precejšen, samo v letu 2017 se jih je po evidencah ZZZS upokojilo 84, lani pa 110.

Na drugi strani priliv specializantov, ki je bil značilen za zadnjih nekaj let, vztrajno usiha. Družinska medicina namreč zanima vse manj diplomantov medicinskih fakultet; mnogo bolj jih privlačijo področja, kjer je dela manj, zaslužek pa večji, denimo estetska kirurgija. Država je leta 2017 skušala obrniti padajoči trend in začela objavljati nacionalne razpise; pred tem so se bili novi specialisti dolžni zaposliti v regijah, za katere so bile objavljene specializacije, z novo ureditvijo pa se lahko zaposlijo kjerkoli v Sloveniji, potrebe so izražene praktično povsod. Kljub temu zanimanje bodočih zdravnikov za družinsko medicino ostaja nizko. Na zadnjem razpisu je bilo objavljenih 60 specializacij s tega področja – a nezasedenih je ostalo 50 mest. »Nekateri študenti bi radi z delom tudi kaj zaslužili, z družinsko medicino pa ne moreš ravno obogateti. Pa denar niti ni glavni motiv, zaradi katerega se ne odločajo za to področje; naša raziskava je pokazala, da jih precej bolj odvračajo obremenitve, pod katerimi bi morali delati,« pojasnjuje Kolšek. Podobne izkušnje ima na mariborski fakulteti Zalika Klemenc Ketiš: »V četrtem letniku so študenti še navdušeni nad družinsko medicino, nato pa gredo v ambulante in vidijo, v kakšnih razmerah bodo delali; v šestem letniku mi nato že razlagajo, da je ta poklic sicer zanimiv, a ga zaradi obilice administrativnih opravil ne bi želeli opravljati.«

A problem ima vseeno dve plati. Večji del zdravnikov res upravičeno terja nižje normative, ker ne zmorejo tolikšnega obsega dela. Maloštevilni zaslužkarji, ki so se naučili izigravati sistem, pa navijajo za nižje standarde, ker jih ob brezumnem kopičenju vpisanih pacientov še lažje presegajo in tako z manj napora od ZZZS izpulijo dodatna izplačila za obremenitve. Za prve je bolnikov preveč, za druge pa že premalo. Ali kot pravi nedavno odstopljeni minister za zdravje Samo Fakin: »Nemara resnična težava ni, je, ni dovolj denarja, temveč da ga je dovolj za vse – tudi za tiste z nenormalno visokimi apetiti.« A če bi v sistem leta 2022 resnično prišlo nekaj sto mladih zdravnikov, bi utegnilo zmanjkati bolnikov za vse. To posredno potrjuje tudi Maja Arzenšek: »Če ne znižamo sedanjih standardov, teh ljudi ne bo nihče zaposlil, ker bodo svojim ustanovam zniževali povprečne količnike, ki so osnova za obračun izplačil s strani ZZZS.« Da se to že dogaja, nakazuje podatek o zaposlenosti specializantov zadnjega letnika družinske medicine, ki so pridobili posebna dovoljenja svojih mentorjev in Zdravniške zbornice, da lahko delujejo kot osebni zdravniki. Od skupaj 51 specializantov jih je za omenjeno dovoljenje zaprosilo 45 – toda zdravstveni domovi so opravljanje dela odobrili le dvanajsterici.

Večji del zdravnikov upravičeno terja nižje normative. Maloštevilni zaslužkarji, ki so se naučili izigravati sistem, pa navijajo za nižje standarde, ker tako od ZZZS izpulijo dodatna izplačila.

Nagraditi garače, omejiti elito

Ne glede na vse razprave je trajna rešitev lahko samo zagotovitev ustreznega števila kadrov in denarja za njihovo zaposlitev, nato pa je treba temu primerno prilagoditi norme glede števila vpisanih pacientov. »Preprosto je: če hočeš dobiti več, moraš tudi dati več,« pravi Kolšek. Do takrat pa je treba primarno zdravstvo zaščititi z nekaterimi kratkoročnimi ukrepi, s katerimi bi ujeli ravnotežje med potrebami 1,5 milijona opredeljenih pacientov ter delovnimi zmožnostmi in plačnimi pričakovanji zdravnikov. Kot rešitev, s katero bi lahko začasno rešili težavo, Kolšek predlaga spremembo napotovanja pacientov. Bolnikom, ki zdaj že ostajajo brez družinskega zdravnika, bi kratkoročno omogočili začasnega zdravnika; takoj ko bi na območje prišel novi zdravnik, pa bi te bolnike avtomatsko prepisali k njemu. Prav tako bi začasno lahko takšne bolnike usmerili v kakšno malo bolj oddaljeno ambulanto, ki še ni polno zasedena. »Za to pa bi morali spremeniti zakon o pacientovih pravicah, ki za tovrstne primere predpisuje obvezno soglasje bolnika. Ljudje se pač ne želijo voziti, a v resnici tistih nekaj deset kilometrov za nekatere ni nobena ovira, ko gre za zdravje.« Z ugodnostmi pri najemu stanovanj ali vpisu otrok v vrtec pa bi bilo smotrno stimulirati zaposlovanje v občinah na obrobju, kamor se mladi zdravniki zdaj le neradi odpravljajo. Stimuliranje z rešitvijo stanovanjskega vprašanja ni nekaj novega, v bivši socialistični državi so tako spodbudili tudi učitelje in druge poklicne profile, ki se sicer ne bi odločili za delo v manjših krajih.

Sindikat Praktik.um, osrednja organizacija družinskih zdravnikov, je januarja oblikoval nabor ukrepov. Prva zahteva je sprememba splošnega dogovora in vrnitev na nižje standarde, ki so bili dogovorjeni s kolektivno pogodbo. Med ostalimi kratkoročnimi predlogi so ukrepi za zmanjšanje administrativnih bremen, prenova modela plačevanja osnovnega zdravstva in sprememba določil razpisa za specializacijo, da bi lahko specializanti povsem prosto izbrali lokacijo svojega dela. V treh mesecih pa naj bi ZZZS pripravil nov splošni dogovor, s katerim bi ukinil glavarinske standarde regijskih povprečij in zagotovil 35 novih timov, zavod pa naj bi z zdravniškimi združenji oblikoval delovno skupino za ureditev delovnih razmer, uredili naj bi tudi predpisovanje bolniških staležev. Med dolgoročnimi ukrepi sta predloga o oblikovanju plačnega dodatka za delo na ruralnih območjih in poenostavitev beleženja storitev. Sindikat Fides, ki ga vodi večni predsednik Konrad Kuštrin, tem ukrepom dodaja še staro zahtevo po izstopu zdravnikov iz enotnega plačnega sistema za javni sektor; gre za manever, s katerim skuša na račun podplačanih mladih zdravnikov družinske medicine odpreti rast plač – seveda predvsem za tisto tretjino, ki že zdaj sodi v najvišji plačni razred in jo sestavljajo v glavnem starejši specialisti iz bolnišnic. Ob razpravi o teh ukrepih pa je treba priti tudi do mehanizmov, ki bodo preprečevali zlorabe s kopičenjem bolnikov in napihovanjem obremenitev. Tisti med zdravniki družinske medicine, ki – v veliki večini primerov upravičeno – zahtevajo nižje obremenitve, so sočasno odgovorni za izčiščenje poklica in omejitev apetitov maloštevilnih izbrancev.