Več kot petina družinskih zdravnikov še ima rezerve do praga, po katerem bi lahko zavračali nove paciente

Slovenski mediji so te dni polni novic o zlomu primarnega zdravstvenega sistema in množičnih odpovedih, ki jih vlagajo družinski zdravniki. To se je že zgodilo v Kranju in Nazarjah, podobno so napovedali zdravniki v Celju in na Ptuju, kriza se širi po državi, javnost je paralizirana s številkami o desetinah tisočih bolnikov, ki da bodo ostali brez osebnega zdravnika. To je tako močna grožnja, da je argumentirana debata zelo težka. Po družbenih omrežjih in medijih krožijo anonimni opisi zdravnikov o njihovi izgorelosti, pri čemer seveda to aktivira čustva vsakega slehernika. Sindikati in Zdravniška zbornica opozarjajo, da so standardi, ki jim jih določa država oziroma njen Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), odločno previsoki.

Argumenti so stari že več let, država pa je v tem času izvedla že številne ukrepe, s katerimi je urejala razmere, nemalo podatkov tudi kaže, da stanje ni tako kritično, kot bi lahko razumeli iz današnjih poročil. Da ne bo dvoma: zdravniki, tako kot vsi drugi zaposleni, imajo pravico zahtevati višje plače in se pogajati za boljše delovne razmere. A kljub temu je treba postaviti tudi nekatera druga vprašanja, tudi o morebitnem ozadju medijsko zelo dobro usklajene akcije zdravniških združenj. »Gre za stare težnje po privatizaciji, v imenu katerih elita izbrancev za potrebe svoje javnomnenjske ofenzive izkorišča resnične stiske svojih kolegov,« na primer razmere opisuje Nevenka Lekše, predsednica Združenja za državljanski nadzor zdravstvenega varstva ZaNas.

Kriza družinske medicine ni od včeraj, kot tudi ne opozorila, da je nekaj treba storiti. Tako je bil že pred dvanajstimi leti v Delu objavljen članek, ki je poročal, da je »pomanjkanje zdravnikov predvsem na primarnem nivoju, na področju družinske medicine ... V Sloveniji je število zdravnikov na tisoč prebivalcev med najnižjimi v Evropi, in sicer 2,2 zdravnika na 1000 prebivalcev, vzrok takega pomanjkanja pa sega v prejšnje desetletje, ko je veljalo mnenje, da je zdravnikov preveč.« Zdravniški sindikat in zbornica sta tudi na podlagi takšnih opozoril v svoji Modri knjigi že leta 2011 z enakimi argumenti predlagala povsem enako znižanje obremenitev, kot jih zahtevata danes: »Če želimo bolnike obravnavati kakovostno in v skladu s priporočili ter povečati njihovo zadovoljstvo, ki je neposredno povezano tudi s časom obiska pri zdravniku, je maksimalni glavarinski količnik na izbranega zdravnika primarne ravni 1500 količnikov.« Isti standard dela, 1200 opredeljenih bolnikov na zdravnika, kar nanese 1500 glavarinskih količnikov, danes v svojem osnutku obračunskega modela predlaga sindikat družinskih zdravnikov Praktik.um.

Država ni mačeha

Trditev, da vlade že od leta 2011 niso naredile ničesar, da bi družinskim zdravnikom olajšale delo, ne drži. Že leta 2011, torej v letu modre knjige, je ministrstvo za zdravje v sistem začelo uvajati referenčne ambulante družinske medicine. Gre za nadgradnjo, ki je pomembno znižala obremenitve zdravnikov.

Do tedaj sta tim družinske medicine sestavljala izključno zdravnik in srednja medicinska sestra, referenčne ambulante pa zaposlujejo še diplomirane medicinske sestre, ki so usposobljene za delo s kroničnimi bolniki in manj zahtevno obravnavo, na primer menjavo povojev ali meritve pritiska, kar so do tedaj morali opravljati izključno zdravniki. Danes je že večina ambulant referenčnih, po podatkih ministrstva jih je že več kot 800; država za delovanje vsake izmed njih letno nameni dodatnih 39.000 evrov, skupaj nad 31 milijonov. Ob tem je ministrstvo vzpostavilo še mrežo desetih urgentnih centrov, ki prav tako prevzamejo pomemben del pacientov; projekt je stal okoli 50 milijonov evrov.

Država je v zadnjih letih sprejela vrsto ukrepov za izboljšanje položaja. Vzpostavila je mrežo referenčnih ambulant, spremenila razpise za specializacijo in zagotovila dodaten denar za nove kadre.

Naslednji pomemben korak je bila reorganizacija sistema specializacij, s katero naj bi zagotovili ustrezno število družinskih zdravnikov. Slednji so se namreč pritoževali nad določbo, po kateri so bili razpisi specializacij razpisani zgolj po regijah, po zaključku pa se je mladi specialist lahko zaposlil le v regiji, na katero se je nanašal njegov razpis. Zdravniki so zato državi očitali, da jih proti njihovi volji sili v odročne kraje, zanimanje za družinsko medicino pa je upadalo. Leta 2017 je zato ministrstvo za zdravje začelo oblikovati nacionalne razpise, ki ne omejujejo več tako strogo lokacij prihodnje zaposlitve, temveč omogočajo pogajanja med novopečenim specialistom in ZZZS. Z drugimi besedami: država je tudi v tem sledila zahtevam zdravnikov. Obenem je začela sistematično povečevati število razpisnih mest za specializacijo družinske medicine. Četudi zanimanje za slednjo še naprej upada – predvsem zaradi pomislekov o zahtevnosti dela – je »ekonomija obsega« dala rezultate. Danes je tako v izobraževalnem sistemu okoli 350 specializantov družinske medicine, ki bodo v sistem prišli do leta 2022. Res je na drugi strani odliv zaradi upokojevanja starejših zdravnikov precejšen – v letih 2017 in 2018 se jih je upokojilo 194 – toda mnogokrat gre za odliv le na papirju, zdravniki vsaj v omejenem obsegu, po podjemnih pogodbah, še sodelujejo z zdravstvenimi institucijami.

12 specializantom od 45, ki bi lahko delali, so zdravstveni domovi to tudi omogočili

Vendar pa ima na vse skupaj vpliv še demografska slika. Zaradi staranja prebivalstva se povečuje število obravnav pacientov, s tem pa tudi obremenitve celotnega zdravstvenega sistema. Bi lahko bil to razlog za povečano stisko zdravnikov? A zaradi opisanih ukrepov ves čas raste tudi število družinskih zdravnikov. Na ministrstvu za zdravje so nam pojasnili, da se je letni obseg zaposlovanja na področju primarnega zdravstva strmo povečeval. S splošnim dogovorom med ZZZS in zdravniki je bila leta 2016 dogovorjena širitev programov družinske medicine in šolskega dispanzerja za novih 26 timov. V letu 2017 je bilo v sistem dodanih novih 23 timov, v letu 2018 pa 54 timov, letos jih bo država plačala še dodatnih 12. Statistični podatki so torej jasni: Slovenija je v zadnjih letih bistveno izboljšala razmerje med številoma družinskih zdravnikov in prebivalcev. Povečal pa se ni zgolj obseg teh kadrov, temveč tudi njihove plače. Marca 2017 je bil sklenjen aneks h kolektivni pogodbi, s katerim se je začetna plača družinskih zdravnikov dvignila za dva plačna razreda, s 43. na 45., tako da sedaj znaša 1525 evrov neto. Težko bi torej rekli, da država ni naredila ničesar. Ta trditev je zavajajoča.

Nikoli ni bilo lahko

Pri analiziranju dejanskega stanja se torej velja osredotočiti na obremenitve. So se te resnično tako enormno povečale? Analiza primarnega zdravstva, ki sta jo leta 2013 za direktorat za zdravstveno varstvo pripravila vodilna strokovnjaka na tem področju Dušanka Petrič in Matija Žerdin, je pokazala, da je tedaj povprečen tim splošne in družinske medicine imel vpisanih okoli 1800 opredeljenih pacientov, kar je naneslo 2500 glavarinskih količnikov. To je približno toliko, kot znašajo povprečne obremenitve danes; po podatkih ZZZS iz marca je na ambulanto v povprečju prišlo 1638 bolnikov, iz česar je izšlo 2406 glavarinskih količnikov. Standard, za katerega si sedaj prizadevajo zdravniške organizacije na čelu s sindikatom Praktik.um, je 1500 bolnikov oziroma 2000 količnikov. Že leta 2013 sta glede na evidence ZZZS te številke presegala 702 tima splošne in družinske medicine, torej okoli 70 odstotkov timov v sistemu. Podatki torej kažejo, da se obremenitve v zadnjih letih niso povečale – seveda pa to ne pomeni, da zdravniki niso obremenjeni.

To tudi ne pomeni, da sam sistem ni problematičen. S sedanjim režimom obračunavanja glavarine niso zadovoljni ne zdravniki ne plačnik. Količniki namreč zajemajo zgolj vpisane paciente, ki jih klasificirajo po starosti – ne povedo pa, kako zahtevno obravnavo potrebuje posamezen pacient, iz kakšnega okolja prihaja in, kar je ključno, koliko sploh hodi k zdravniku in mu dejansko nalaga dela. A pomanjkljivosti, ki veljajo v statistiki danes, so v veliki večini veljale tudi leta 2013. Povprečne glavarinske obremenitve družinskih zdravnikov se v zadnjih letih niso povečale do stopnje, ko bi lahko govorili o zlomu primarnega zdravstva. Tudi argumenti, da so danes zdravniki preobremenjeni predvsem zaradi preobilice administrativnih nalog, kot sta spremljanje kratkotrajnih bolniških staležev in pisanje napotnic za zdravilišča, niso najbolj prepričljivi. Tudi ta administrativna bremena so stara že več let.

Vse to še zdaleč ne pomeni, da je delo družinskih zdravnikov lahko. Njihovo delo je izjemno zahtevno. Vendar pa država ni držala križem rok, temveč ves čas skuša prilagoditi primarno zdravstvo novim razmeram. Razmere niso apokaliptične, ta govorica je del – sicer legitimnega – sindikalnega boja. Preskrbljenost prebivalstva s programi splošne in družinske medicine je na visoki ravni. In kot kaže, je v sistemu do prihoda novih specializantov še nekaj prostora za reševanje razmer.

Klic svobode in zaslužka

Kljub vtisu, ki ga utrjujejo odpovedi družinskih zdravnikov po zdravstvenih domovih, vsi niso tako preobremenjeni, da bi lahko zavračali bolnike. Zdravniki namreč to lahko storijo, ko njihova obremenitev preseže 110 odstotkov, kar pomeni 1995 glavarinskih količnikov. Kot izhaja iz letnega poročila Zavoda za zdravstveno zavarovanje, je bilo konec leta 2018 od 1034 zdravnikov splošne oziroma družinske medicine 226, torej več kot petina, takih, ki tega praga niso dosegali. Dodatna rezerva je 45 specializantov četrtega letnika, ki jim je Zdravniška zbornica na njihovo željo in na priporočila mentorjev izdala potrdila, da lahko delujejo kot osebni zdravniki. A vodstva zdravstvenih domov so opravljanje dela dovolila le dvanajstim – pa čeprav so njihove institucije glede na medijska poročila zaradi pomanjkanja kadrov menda tik pred razpadom.

Več kot petina, 266 družinskih zdravnikov, še ima rezerve do praga, po katerem bi lahko zavračali nove paciente. Imamo pa še 33 specializantov, ki jim zdravstveni domovi ne dovolijo delati.

Teh podatkov zdravniške organizacije ne omenjajo. Namesto tega je sindikat Praktik.um za svoje člane pripravil standardizirano izjavo za zavračanje novih pacientov. Od ministrstva in ZZZS pa terjajo uvoz 50 zdravnikov iz tujine in sprejem interventnega zakona, po katerem bi bolnike napotovali v ambulante, ki še ne presegajo predpisane glavarine. Predvsem pa zahtevajo znatno znižanje standardov, ki jih morajo dosegati. S tem bi resda pomembno razbremenili tiste zdravnike, ki sedaj resnično garajo, vendar pa bodo obenem omenjenim 266 zdravnikom omogočili, da bi s še manj truda dosegli prag za stoodstotno državno financiranje svojih programov.

Bo po izteku 60-dnevnih rokov za odpovedi, ki jih sedaj vlagajo zdravniki, država ugotovila, da zanje nima zamenjav, in jim bo morala podeliti koncesije?

Nevenka Lekše, ki stoji na drugi strani, trdi, da za bitjem zvona stoji ozko jedro, ki za svoje interese izkorišča stisko predvsem mladih zdravnikov po zdravstvenih domovih, ki so dejansko izmozgani in siti čakanja na izboljšanje. »Zgrožena sem, ko odprem časopis ali prižgem televizijo. Nihče me ne bo prepričal, da ne gre za organizirano akcijo s povsem nasprotnimi cilji, kot se prikazujejo javnosti in tudi ostalim članom zdravniških sindikatov, ki povečini nimajo slabih namenov,« meni Lekšetova. »Vsakič, ko poslušamo alarmantna opozorila o pomanjkljivostih javnega zdravstva, je pravi namen privatizacija. Zdravniki sedaj dajejo odpovedi, ko se jim bodo iztekli 60-dnevni odpovedni roki, pa bo država seveda prisiljena ugotoviti, da ji tako na hitro ni uspelo zagotoviti zamenjav zanje. In kaj se bo zgodilo? Podeliti jim bo morala koncesije, s čimer jim bo omogočila izogibanje plačnim in poslovnim standardom za javni sektor in lepe zaslužke na račun države oziroma bolnikov.« Če bi se njena napoved izkazala za resnično, bi današnjo akcijo težko še vedno imenovali sindikalni boj za boljše delovne razmere. Njeni dvomi sicer niso neupravičeni. Od leta 2014 je med zasebniki tudi predsednik sindikata Praktik.um Igor Muževič, ki je prvo in doslej zadnje letno poročilo za svoje podjetje objavil za prvo leto poslovanja. Ker deluje v domu za ostarele, bi ga zaman iskali tudi na seznamu družinskih ambulant, ki o svojih obremenitvah poročajo ZZZS. Ob svojem odhodu med koncesionarje pred petimi leti je Muževič napovedal: »Če se stvari ne bodo spremenile, bodo družinski zdravniki dali kolektivno odpoved in delali zunaj državnega aparata.« Torej kot zasebniki. Danes se to dogaja. In morda bi morala država dati jasen znak: da, pogajali se bomo o izboljševanju razmer, a nove privatizacije zdravstva ne bo.