Cilj domnevno spontanega upora družinskih zdravnikov je izsiliti privatizacijo

Petindvajsetega oktobra 2017 – že pred enim letom in pol – so člani sindikata družinskih zdravnikov Praktik.um v elektronske nabiralnike prejeli sporočilo, ki je bilo označeno kot izredno pomembno. Pošiljal jim ga je predsednik sindikata Igor Muževič. V njem je bil opisan načrt, po katerem bi družinski zdravniki dosegli izstop iz javnega sektorja in nato s svojimi dotedanjimi delodajalci, torej zdravstvenimi domovi, sklenili nove pogodbe – kot zasebniki. »Vsak ima možnost se pogovoriti s kolegicami in kolegi v zdravstvenem domu in sklicati bodisi individualni bodisi skupinski sestanek, kjer se vodstvu zdravstvenega doma razloži, da ne želite več biti zaposleni v zdravstvenem domu, ampak da predlagate sklenitev pogodbe z vami kot zasebnim zdravnikom, ki bo še naprej skrbel za isto populacijo bolnikov,« je med drugim zapisal Muževič. Ter sklenil: »Ne vidim nobenega razloga, da enako ne bi storile tudi kolegice in kolegi, ki so zaposleni v bolnišnicah.«

Predsednik Praktik.uma je v omenjenem mailu zdravnikom še pojasnjeval, da za delo kot zasebniki sploh ne potrebujejo koncesije. Temveč da zadostujeta že licenca in vpis v ustrezni register, nato pa sklenitev pogodbe z Zavodom za zdravstveno zavarovanje (ZZZS) za »vsoto, za katero se uspete izpogajati, predvsem pa za obseg dela in urnik, ki vam ustreza«. S tem bi družinski zdravniki dejansko zapustili sistem javnih uslužbencev, obenem pa obdržali svoj vir zaslužka, s katerim bi lahko prosto razpolagali. To pa bi lahko bil udarec, ki bi spodkopal celoten javni sektor in sistem solidarnosti, ki je temelj socialne države kot ustavno zagotovljene kategorije. Predsednik vlade Marjan Šarec je na vprašanje Mladine, kako komentira Muževičev elektronski dopis – vsebino smo mu posredovali mi –, odgovoril: »To, o čemer sprašujete, vodi v razpad javnega zdravstvenega sistema in odpiranje vrat privatizaciji. Upam, da za danimi in napovedanimi odpovedmi ne tiči težnja družinskih zdravnikov po zasebništvu in da slišani argumenti o preobremenjenosti niso zgolj orodje izsiljevanja – in to na plečih bolnikov.«

Sedanji upor družinskih zdravnikov je uvod v novo obdobje privatizacije javnega zdravstva. Toda tokrat gre za sam temelj sistema, primarno zdravstvo. Po njem bodo preostali deli lahek zalogaj.

A dejansko se leto in pol po tem, ko je Muževič poslal omenjeno elektronsko sporočilo, pred očmi javnosti scenarij uresničuje. Zdravstvene domove po vsej državi je zajel domnevno spontan upor družinskih zdravnikov, ki ob navajanju nevzdržnih obremenitev množično vlagajo odpovedi pogodb o zaposlitvi. Doslej so to že storili zdravniki v Kranju, Celju, Nazarjah, Ormožu, Mariboru in Grosupljem, vsak dan podobno napovedo njihovi kolegi še v kakšnem zdravstvenem domu. Konec prejšnjega tedna so se zdravniški vstaji pridružili še pediatri, ki kot vzroke svojega nezadovoljstva prav tako navajajo prevelike obremenitve ter pomanjkanje usposobljenih kadrov in denarja. »Položaj je v slovenskem kontekstu primerljiv z velikima stavkama letalskih kontrolorjev v ZDA in rudarjev v Veliki Britaniji v 80. letih prejšnjega stoletja. Tedaj sta bili obe gibanji zatrti, tudi s pomočjo vojske – toda letalstvo in kopanje premoga sta vse kaj drugega od igračkanja z zdravjem in morda celo življenji prebivalcev,« pravi ekonomist Bogomir Kovač. Pri čemer je treba poudariti, da večina družinskih zdravnikov, ki opozarjajo na prevelike zahteve državne zdravstvene zavarovalnice, tega ne počne s figo v žepu. Njihovi nameni so iskreni in izhajajo iz ljubezni do poklica in do pacientov. A prav ti zdravniki morajo najbolj paziti, da ne postanejo orodje v rokah večjih igralcev z drugačnimi interesi.

Ovinek do zasebništva

Ob udarnih novicah o vloženih odpovedih in sesedanju primarnega zdravstva se je takoj postavilo vprašanje, kako nadomestiti nastalo vrzel. Seveda je to misija nemogoče. Ministrstvo za zdravje, ki ga vodi Aleš Šabeder, pripravlja podlage za uvoz dodatnih zdravnikov družinske medicine iz tujine, kar je podprl tudi sindikat Praktik.um – vendar z zavestjo, da »to ni realno, ker se za te kadre tepejo tudi druge, bogatejše države, in tujci niso preveč zagreti za prihod v Slovenijo«, kot nam je dejal Igor Muževič. Vodstva zdravniških organizacij namreč dobro vedo, da so družinski zdravniki v sedanjih razmerah nenadomestljivi. Zato lahko nekateri med njimi – vsa čast izjemam, ki jih gotovo ni malo – z odpovedmi brez večjega tveganja zmanjšujejo zmogljivosti zdravstvenih domov in v skladu z načrti sindikalnih liderjev vršijo dodatni pritisk na preobremenjeni sistem. Seveda do točke, ko se bo država uklonila in jim omogočila, da gredo iz javnega sektorja, a še naprej delajo za javne zavode kot zasebniki.

Vendar pa si omenjeni zdravniki ne želijo postati koncesionarji. Sami se namreč želijo – ker druge možnosti država ne bo imela, sploh ker bo javnost v strahu za lastno zdravje popolnoma na strani zdravnikov – zaposliti kot podizvajalci zdravstvenih domov in bolnišnic, torej čisti podjetniki. Gre za unikum, ki ga naš zdravstveni sistem doslej ni poznal. A zakaj si to želijo? Kaj bi imeli od tega?

Zdi se, da so razlogi predvsem poslovni. Za te zdravnike oziroma njihove pravne osebe ne bi več veljali plačni standardi za javni sektor, kolektivne pogodbe ter tudi določila zakonodaje o javnem naročanju. Njihov plačnik namreč ne bi bila zdravstvena zavarovalnica, temveč posamezen zdravstveni dom. Ta bi jim zagotavljal tudi prostore, del opreme in laboratorijske storitve. Obenem pa bi zdravniški podjetniki lahko prosto razpolagali z denarjem, za katerega bi se izpogajali. Ta scenarij je to nedeljo v gostovanju na nacionalki v oddaji Politično s Tanjo Gobec potrdila tudi družinska zdravnica Tonka Poplas Sušič. Kot enega izmed načinov, s katerimi bi lahko država pomirila val nezadovoljstva, je namreč izpostavila »možnost, da se k sodelovanju povabi tudi zdravnike, ki so dali odpoved. Preko podjemnih pogodb ali druge oblike pogodbenih razmerij.«

Prav deregulacija in privatizacija družinske medicine sta tudi uradni zahtevi sindikata Praktik.um. Med kratkoročnimi ukrepi, ki jih ob sedanji krizi predlaga državi, je tudi sprememba zakonodaje, »tako da se bodo lahko nemoteno sklepale pogodbe s svobodnimi zdravniki specialisti. Ti zdravniki bodo v prehodnem obdobju zapolnili vrzeli tam, kjer najbolj primanjkuje redno zaposlenih zdravnikov.« Pri čemer sedanje množične odpovedi te vrzeli še poglabljajo in zagotavljajo, da kadrovsko osiromašeni zdravstveni domovi ne bodo imeli druge izbire, kakor da sprejmejo igro. Tako bodo družinski zdravniki, ki bodo to želeli, lahko kot podjetniki še naprej po podjemnih pogodbah ali prek koncesij sodelovali v programih javnega zdravstva, ki jih sedaj zapuščajo zaradi preobremenjenosti. Sistem bo od njih enako odvisen, oni pa bodo poslovno odslej lahko ravnali, kot da so na prostem trgu, če povzamemo.

»Vsi lahko date odpoved«

Kako je to sploh mogoče? Ali za to sploh obstaja pravna podlaga? Odgovor je da. Leta 2017 je bil namreč dopolnjen člen zakona o zdravstveni dejavnosti, ki je domovom in bolnišnicam omogočil, da sklepajo podjemne pogodbe z izvajalci zdravstvenih storitev. Šlo je za izredno rešitev, s katero je tedaj država na hitro pomagala bolnikom v Splošni bolnišnici Celje, kjer se je pokvarila aparatura za kardiološke preglede; s spremembo predpisa je ministrstvo omogočilo, da je bolnišnica za najbolj nujne preglede najela zunanjega izvajalca. Tedanji svetovalec ministrstva za zdravje Dušan Keber pojasnjuje, da gre za »določila, ki naj bi se uporabljala le v izrednih primerih in torej časovno omejeno. Če bi državo na primer prizadela naravna katastrofa ali epidemija kakšne bolezni ali pa nenaden izpad večjega števila zdravstvenih delavcev, bi javni sistem moral pritegniti vse razpoložljive zdravnike: upokojence in zasebnike, pa tudi zdravnike iz tujine, pri katerih bi morali v primeru velike stiske poenostaviti sedaj veljavni postopek. Nikakor pa ne more delo po podjemnih pogodbah trajno zamenjati javnih izvajalcev.«

Toda ravno v to smer so šli dogodki takoj po spremembi zakona. Oktobra istega leta je zdravstveni inšpektorat po izrednem nadzoru zdravstvenega doma v Prekmurju izrekel prelomno odločbo, v kateri je inšpektor Andrej Rogač zapisal, da je »mnenje ministrstva, da če je izvajalec zdravstvene dejavnosti zgolj ’podizvajalec’ in navzven nastopa v imenu in na račun glavnega izvajalca, dovoljenja ministrstva ne potrebuje«. Koncesija torej ni potrebna, je presenetljivo sklenil inšpektor. Prav na njegovo odločbo se je dva tedna kasneje oprl Igor Muževič in članom in članicam Praktik.uma po elektronski pošti oznanil, da »lahko vsi date odpoved v vašem zdravstvenem domu in odprete bodisi s. p. ali d. o. o. in sklenete pogodbo kot podizvajalec«.

Na ministrstvu za zdravje so prepričani, da omenjeni zakon določa, da lahko zdravstveni domovi najemajo le zdravstvene storitve – torej posamezne preiskave in posege – ne pa tudi zdravstvene dejavnosti. Kamor nedvomno sodijo programi timov družinske medicine. »Menimo celo, da bi takšno ravnanje, ki ga predlaga sindikat, nasprotovalo pravici pacienta do izbire izbranega osebnega zdravnika v mreži javne zdravstvene službe,« so kritični na ministrstvu. Pa tudi če bi bilo sklepanje inšpektorja Rogača in sindikalista Muževiča pravilno, se prav sedaj vrata za kakršnokoli delo po podjemnih pogodbah nepreklicno zapirajo. Stranka Levica je namreč januarja v parlament vložila predlog spremembe omenjenega zakona, s katero bi javnim zavodom povsem prepovedali najemanje zunanjih podizvajalcev. Če ji bo uspelo, se zdravniki, ki sedaj dajejo odpovedi, zagotovo ne bodo mogli vrniti v zdravstvene domove kot zasebni podzivajalci. Še vedno pa bi lahko zaprosili za koncesije, ki bi jih glede na potrebe bolnikov po vsej verjetnosti tudi dobili.

Manj bolnikov, več dobre volje

Predsednik sindikata Praktik.um Igor Muževič je sicer zasebnik, med koncesionarje je odšel leta 2014. Njegova ambulanta deluje v okviru Doma starejših občanov Kamnik; po podatkih ZZZS ima vpisanih 193 bolnikov ali 62 odstotkov polnega standarda za to področje. V petih letih je Muževič oziroma njegovo podjetje iz javne zdravstvene blagajne prejelo nekaj več kot 330.000 evrov. Na vprašanje, ali elektronska sporočila z začetka članka pomenijo temelj za sedanje poteze njegovega sindikata, odgovarja nikalno. In odločno zanika, da bi upor družinskih zdravnikov izhajal še iz česa drugega kot iz stiske zaradi preobilice dela in skrbi za bolnike. »Tukaj ni nobenega skritega načrta za privatizacijo. Samo poglejte mene, ne kopičim dobička, pravzaprav še plačujem, da me nekdo nadomešča en dan v ambulanti, obenem pa zastonj delam za sindikat in se borim za kolege v sistemu, v katerem sam ne delujem več.« Na vprašanje, ali je v letih 2018 in 2017 po elektronski pošti zdravnike pozival k pritiskom za privatizacijo, odgovarja, da se je s člani Praktik.uma po e-pošti pogovarjal le o njihovih težavah. Kljub temu pa ne skriva naklonjenosti do zasebništva in do dela zdravniških podjetnikov prek podjemnih pogodb, ki je opisan v omenjenih elektronskih sporočilih. »Koncesij, kot jih imamo v Sloveniji, ne pozna praktično nobena razvita država. Pač pa imajo zdravniki ustanovljene družbe z omejeno odgovornostjo, ki delujejo v javnih zavodih.«

Igor Muževič trdi, da zdravnike vodi predvsem skrb za bolnike in da sami ne bodo zaslužili nič več. A še vsako privatizacijo doslej je vodila predvsem želja po zaslužku.

Z vidika zdravniških organizacij je takšno razmišljanje povsem upravičeno. Nihče ne more zanikati, da njihovi člani delajo veliko. Administracije je precej, bolniki so vse starejši in vse bolj zahtevni. Kaplja čez rob je bila odločitev ZZZS, da bo za letos še povišal glavarinske količnike za norme, ki jih morajo družinski zdravniki izpolniti, da njihova ustanova prejme celotno plačilo za njihovo delo. Vse to so dejstva, zato je težko oporekati Muževiču, ko pravi, da se on in njegovi člani borijo predvsem za izboljšanje delovnih razmer, kar bi jim omogočilo bolj poglobljeno obravnavo bolnikov: »Ključni motiv zdravnikov ni denar, temveč izogib delu po tekočem traku. Če bi lahko delali bolj sproščeno in zavračali prekomerne paciente, bi bilo to bolje za vse.« Če bi družinski zdravniki začeli delati prek podjemnih pogodb, bi po njegovem mnenju »s tem resda oslabili javni sektor, toda istočasno bi pomembno okrepili zmogljivosti javne zdravstvene mreže. In to je edino, kar bi nas moralo zanimati vse skupaj – da bolnikom zagotovimo čim bolj kakovostno in dostopno storitev, ne glede na njeno obliko in izvajalca«, za katero bi ti zdravniki delali kot podizvajalci. Sproščeni, osredotočeni in učinkoviti, zatrjuje predsednik Praktik.uma. A opravljali bi enako delo, le da ne bi bili več zaposleni v javnih zavodih.

Muževič je sicer svojo prodornost dokazal že v začetku januarja 2017. Potem ko je presodil, da ministrstvo za zdravje krši poseben dogovor, po katerem bi med drugim moralo zasebnim koncesionarjem omogočiti neprekinjeno delo po koncesijah do upokojitve, je uskladil protest svojih članov s povečanim napotovanjem bolnikov na specialiste. Šestega januarja 2017 je Muževič članstvu po elektronski pošti pojasnil, da bo sam »veliko pogosteje napotoval ... Danes sem prav opažal, da bi brez težav lahko napisal tudi pet- do desetkrat več napotnic in vse bi bile strokovno utemeljene.« Sporočilo je sklenil z mislijo, da »če nas država misli uničiti in se ob tem zahrbtno lagati, naj pač vlada financira svoj veliki briljantni valček«. Njegov poziv je bil uspešen, osebni zdravniki so z napotnicami zasuli specialiste. Tedaj je predsednik Praktik. uma v javnosti tudi omenil možnost kolektivnih odpovedi, če se stanje ne bi izboljšalo. Elektronsko sporočilo, ki ga je nato svojim članom poslal jeseni istega leta in v katerem jim predlaga ravno to, tako označuje naslednjo stopnjo aktivnosti njegovega sindikata.

Veliko družinskih zdravnikov je resnično obremenjenih in upravičeno zahtevajo boljše razmere za delo. Pri tem pa morajo paziti, da ne bodo postali orodje tistih, ki imajo drugačne interese.

Klic svobode

Čeprav se Dušan Keber strinja, da je družinskih zdravnikov premalo in da so preobremenjeni, pa ob aktualni krizi na Muževičeve argumente ne pristaja. »Z njihovim prehodom med zasebnike se skupno število zdravnikov ne bi povečalo, z zavračanjem prekomernih pacientov pa bi se zmogljivost zdravstvenega sistema le poslabšala.« Vsako privatizacijo je še vedno poganjala logika kapitala, svari nekdanji minister za zdravje: »Če bi se vsi ti zdravniki, ki sedaj odhajajo iz zdravstvenih domov, vrnili kot zasebniki, bi namesto javnih zavodov dobili nepovezane zasebne izvajalce, ki bi obdelovali vsak svoj pogodbeni vrtiček in se ne bi zanimali za to, kaj se dogaja onkraj njega. Novi pacienti bi še mnogo teže prišli do izbranega zdravnika.« Obenem bi se skoraj zagotovo zvišale cene zdravstvenih storitev. Ko bi zasebniki namreč dosegli kritično maso in postali prevladujoča sila v zdravstvu, bi po Kebrovem prepričanju začeli navijati cene svojih storitev, ZZZS pa bi bil nemočen.

»Svoboda, o kateri sedaj govorijo predstavniki družinskih zdravnikov, pomeni zgolj svobodo ustvarjanja in razpolaganja z dobički,« opozarja Keber. Kaj to pomeni v praksi, je nazorno pokazalo ustavno sodišče na primeru zdravniških koncesionarjev, ko je konec lanskega leta razsodilo, da »omejitev svobode razpolaganja s presežkom prihodkov zelo intenzivno oži polje podjetniške svobode zasebnikov in posega v njihovo gospodarsko pobudo«. Pri čemer so zdravniški koncesionarji po predpisih opredeljeni kot izvajalci nepridobitne dejavnosti.

Vsi za enega, eden zase

Ne gre zgolj za zdravstvo, temveč za celoten javni sektor, ki je hrbtenica države. V trenutku, ko bi družinskim zdravnikom uspelo uveljaviti svojo voljo in doseči izstop iz sistema, obenem pa ostati na njegovih virih financiranja, bi enako zahtevale še druge skupine javnih uslužbencev. Tudi policisti tako kot zdravniki redno opozarjajo, da so podplačani in zgarani, za nameček pa imajo močne in agresivne sindikate. Pa univerzitetne elite, ki tako kot najbolj plačani zdravniki menijo, da jim sedanji plačni sistem neupravičeno omejuje prihodke. In učitelji, ki so tudi nezadovoljni z normativi, po katerih morajo delati. Kaj se bo zgodilo, če bo zdravnikom uspelo izsiliti svoje? Bodo naslednji korak reševalci in gasilci na s. p.-jih, ki bodo prodajali storitve svojim postajam? Ali pa učitelji, ki se bodo združevali v d. o. o.-je in zadruge in ustanavljali svoje šole? »Glede na razgovore in sprejete zaveze upamo, da do tega ne bo prišlo,« so nam kratko odgovorili z ministrstva za zdravje, ko smo jih vprašali, kako se bodo odzvali, če bodo družinski zdravniki skušali uveljaviti delo prek podjemnih pogodb.

»Če bo ena skupina izstopila iz plačnega sistema za javni sektor, bodo s tovrstnimi zahtevami prišle še ostale – tudi šolniki. Saj bi bili nori, če ne bi. To bi pomenilo konec enotnega plačnega sistema, za vzpostavitev novih razmerij pa bi potrebovali med pet in deset let. Do takrat pa bi imeli v državi povsem nepredvidljivo situacijo,« je jasen glavni tajnik Sindikata šole in izobraževanja (SVIZ) Branimir Štrukelj. Nevarnosti se zavedajo tudi na ministrstvu za javno upravo, kjer so nam pojasnili, da »je minister za javno upravo tudi javno že večkrat dejal, da bi lahko izstop zdravnikov pomenil razpad plačanega sistema, kot ga poznamo. Takšne sistemske spremembe morajo biti z mnogih strokovnih vidikov izjemno dobro premišljene.«

Toda zdravniške organizacije vztrajajo pri svojem. Tudi če jim propade načrt s privatizacijo in bodo družinski zdravniki morali ostati v javnem sektorju, se sindikata Fides in Praktik.um – ki mu kot svetovalec pomaga nekdanji državni sekretar na ministrstvu za javno upravo Gorazd Perenič – zavzemata za njihov izstop iz sistema plač javnih uslužbencev. Pa ne le zanje, temveč za vse zdravnike. »Tako bomo lažje razporejali denar in nagrajevali delovno uspešnost,« zatrjuje Muževič. To drži, toda obenem bi dokončno sesuli sistem krhkega ravnotežja med posameznimi skupinami javnih uslužbencev. Ob tem je treba poudariti, da gredo ti predlogi v prid zlasti največjim zaslužkarjem med zdravniki, ki jim 57. razred plačnega sistema že pomeni plafon, čez katerega ne morejo iti – obenem pa vidijo še dosti priložnosti za zaslužek. Zato želijo doseči odpravo teh omejitev.

Načeti steber socialne države

Bogomir Kovač opozarja, da bi se »nam lahko zgodil celo črn scenarij in bi opustili solidarnost ter dobili takšno zdravstvo, kot ga imajo v ZDA – torej povsem podrejeno kapitalu«. Zato bi morala vlada sedanje zahteve družinskih zdravnikov obravnavati skrajno previdno. Kovač sicer meni, da je bil izvirni greh storjen že pred leti, ko je država prek koncesij spustila zasebne interese v javno mrežo, nato pa koncesionarjem popuščala pri standardih, na primer glede dežurstev. Sedanji pritiski z odpovedmi služb za dosego dela prek podjemnih pogodb so po njegovem mnenju le logično nadaljevanje teh škodljivih trendov. To pa ne pomeni, da vlada nima na voljo rešitev, s katerimi bi odpravila nastali konflikt.

Bodo naslednji korak policisti in gasilci na s. p.-jih, ki bodo prodajali storitve svojim postajam? Ali pa učitelji, ki se bodo združevali v d. o. o.-je in zadruge in ustanavljali svoje šole?

Najprej bi bilo treba doreči neustrezne glavarinske količnike in jih dopolniti z dodatnimi kriteriji, ki bi razkrivali dejanske obremenitve posameznih zdravnikov. Sedanji standardi so stari že skoraj četrt stoletja, pripravo novih pa je pri ZZZS naročila že vlada Boruta Pahorja 2010; od takrat zdravniki zaman čakajo nanje. Po opredelitvi novih kriterijev pa bi lahko uvedli sistem variabilnega nagrajevanja dejansko opravljenega dela. Slednjega je leta 2017 ministrstvo za zdravje preizkušalo s pilotnim projektom, ki je družinskim zdravnikom omogočal dodaten zaslužek, če so sami izvajali lažje posege, dokazano skrajšali čakalne dobe in opravljali dodatne ure dela s pacienti. Obenem je treba izpolniti zavezo o ukinitvi dopolnilnega zavarovanja in s 63 milijoni prihranka od administrativnih stroškov zasebnih zavarovalnic financirati dodatne time družinske medicine.

Vlada torej še ima nekaj manevrskega prostora in tudi z rešitvami v okviru javnega sektorja je mogoče pomembno izboljšati položaj zdravnikov družinske medicine in pediatrov. Na ministrstvu za zdravje pojasnjujejo, da bo do konca maja sprejet aneks k dogovoru z zdravniki, s katerim se bodo glavarinski standardi znižali na raven, dogovorjeno s sindikati. Da bi zapolnila kadrovske vrzeli, pa bo država za študente medicine samo letos razpisala vsaj 95 novih specializacij iz družinske medicine. Poleg tega je minister Šabeder odredil oblikovanje delovne skupine, »ki bo pripravila predlog novega modela financiranja družinskih ambulant«, v njej pa poleg predstavnikov ZZZS in resorja za zdravje sedijo člani Zdravniške zbornice in Združenja zdravstvenih zavodov. V odziv na očitke družinskih zdravnikov o birokratizaciji poklica pa je Šabeder Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije naročil, da poiščejo rešitve za administrativno razbremenitev zdravnikov v okviru pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja.

»Naš osnovni cilj je, da je zdravstvena oskrba naših državljanov in državljank nemotena in da primarno zdravstvo ostane javno,« je za Mladino zagotovil premier Šarec. Ali je to cilj tudi vodstev zdravniških združenj ali pa jih ženejo drugačni motivi, bo najbolje pokazal odziv ali neodziv njihovih voditeljev na predloge države. Da sta politično podporo njihovim prizadevanjem že zagotovili stranki NSi in SDS, torej tradicionalni zagovornici privatizacije, ne obeta nič dobrega. Snežna kepa, ki se je začela valiti jeseni 2017, je tako prerasla v plaz, ki grozi, da bo zasul javno zdravstvo, in postavlja vlado Marjana Šarca pred njeno doslej najpomembnejšo preizkušnjo. Dušan Keber ob tem opozarja: »Veliko število odpovedi bi seveda pomenilo stisko, vendar bi bila ta stiska namerno povzročena in država bi morala storiti vse, da prepreči, da bi zdravniki z izsiljevanjem in brez demokratičnih procesov zrušili ključni in ustavno določeni steber socialne države, to je javno zdravstvo.«

Ukrepi, ki jih predlaga sindikat praktik.um

Kratkoročni:

1. Zdravniki lahko odklonijo opredeljevanje novih pacientov, ko presežejo 1500 glavarinskih količnikov oziroma 1200 oseb. Upoštevajoč stavkovni sporazum se ta številka doseže postopno s petodstotnim padanjem vsako leto, tako da letos meja opredeljevanja znaša 1895 količnikov.

2. V Splošnem dogovoru z ZZZS določiti, da se posamezni tim družinske medicine v celoti financira skladno z zgoraj omenjenimi količniki.

3. Takoj spremeniti zakonodajo, tako da se bodo lahko nemoteno sklepale pogodbe s svobodnimi zdravniki specialisti.

4. Zakonsko omogočiti začasno registracijo bolnikov na zdravstveni zavod in ne zgolj na posameznega zdravnika.

5. Zagotoviti je treba možnost opredeljevanja bolnikov na dva do tri in ne zgolj na enega zdravnika. Ob zaposlitvi novega zdravnika B bi se bolniki pri zdravniku A avtomatično opredelili na oba zdravnika, kar bi pospešilo prehajanje od bolj obremenjenega k manj obremenjenemu novemu zdravniku.

6. Radikalna debirokratizacija. Številne naloge je treba prenesti na uslužbence ZZZS in po dogovoru z zbornico zdravstvene nege tudi na medicinske sestre.

Srednjeročni:

1. Spremeniti obračunski model, da bo omogočal fleksibilno nagrajevanje.

2. Omogočiti je treba prosto izbiro, ali bo zdravnik delal v zdravstvenem domu, ali v skupinski praksi, ali kot samostojni zdravnik. Vse seveda v javni mreži.

3. Izstop iz enotnega sistema plač v javnem sektorju.

10 najvišjih plač

Med desetimi najvišjimi bruto plačami, ki so bile v javnem sektorju izplačane lanskega novembra, je 10 zdravnikov

1. višji zdravnik specialist, Univerzitetni klinični center Ljubljana 16,480

2. višji zdravnik specialist, asistent, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Univerza v Ljubljani, medicinska fakulteta 15,627

3. višji zdravnik specialist, Univerzitetni klinični center Maribor 15,227

4. višji zdravnik specialist, visokošolski učitelj, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Univerza v Ljubljani, medicinska fakulteta 14,644

5. višji zdravnik specialist, Univerzitetni klinični center Ljubljana 14,616

6. višji zdravnik specialist, Univerzitetni klinični center Ljubljana 14,340

7. višji zdravnik specialist, Univerzitetni klinični center Ljubljana 14,290

8. višji zdravnik specialist, visokošolski učitelj, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Univerza v Ljubljani, medicinska fakulteta 14,127

9. višji zdravnik specialist, asistent, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Univerza v Ljubljani, medicinska fakulteta 13,908

10. višji zdravnik specialist, asistent, Univerzitetni klinični center Ljubljana, Univerza v Ljubljani, medicinska fakulteta 13,244

Vir: MJU

Spopad za člen 53. c

Eden od pomembnih dejavnikov v ozadju sedanjega vala odpovedi družinskih zdravnikov je določilo zakona o zdravstveni dejavnosti, ki javnim zavodom omogoča najemanje storitev pri zunanjih izvajalcih prek podjemnih pogodb. Na ta člen se je oprl zdravstveni inšpektor, ki je presodil, da zdravniki zasebniki ne potrebujejo koncesij od pristojnega ministrstva, če delajo za zdravstvene domove in bolnišnice kot podzivajalci. In na inšpektorjevo odločbo se je v elektronskem sporočilu, v katerem zdravnikom sporoča, da »vsi lahko date odpoved«, pred letom in pol oprl predsednik sindikata Praktik.um Igor Muževič.

Njegovo prepričanje izhaja iz pravne praznine, ki je posledica nedorečenih predpisov; omenjeni zakon namreč ne vsebuje jasnih definicij, kaj je zdravstvena storitev in kaj zdravstvena dejavnost. Kar so opazili tudi zdravstveni zavodi in že začeli izkoriščati vrzel za sporne posle z zasebniki. Tak primer je celjska bolnišnica, ki je sklenila podjemno pogodbo z zunanjim izvajalcem magnetne resonance Dvorcem Lanovž, ki nima koncesije. Bolnišnica je po pogodbi na zasebnika preusmerjala svoje paciente, stroške storitev pa zaračunala javni zdravstveni blagajni, torej ZZZS. Ob tem je treba poudariti, da je bolnišnica nedavno dobila nov aparat za magnetno resonanco, investicija pa je stala 1,5 milijona evrov davkoplačevalskega denarja. Z njo naj bi skrajšali čakalne dobe, namesto tega pa je prišlo do privatizacije zdravstvene storitve, za katero je bil namenjen dragoceni aparat.

Obenem se glede na poročila s terena sedaj na podlagi nedorečenega člena 53. c že dogaja, da javni zavodi sklepajo pogodbe z espeji, na podlagi katerih posamezni zdravniki opravljajo dežurstva ali pa nadurno delo; zato nekateri javni zdravstveni zavodi od ZZZS prejemajo sredstva za time, ki jih domnevno sploh nimajo. Da bi se izognili takšnim primerom, je Levica v državni zbor vložila predlog spremembe zakona o zdravstveni dejavnosti, po kateri bi povsem črtali sporni člen 53. c. Vendar je bila novela deležna kritik, da bi s tem onemogočili tudi sklepanje pogodb med samimi javnimi zavodi ter med zavodi in koncesionarji, kar bi lahko oviralo delovanje javne zdravstvene mreže. Levica je zato pripravila dopolnilo, ki bi omejilo sklepanje podjemnih pogodb le na deležnike, ki delujejo v javnem zdravstvu. Pa se je znova zataknilo, ko so na odboru za zdravstvo v stranki SDS zahtevali še mnenje parlamentarne pravne službe; njihov predlog so podprli tudi člani koalicijskih strank SMC in SAB. Očitno je, da imajo zdravniki, ki si želijo privatizacije, zaveznike tudi v koalicijskih strankah. Ti dve stranki sta namreč prispevali odločilne glasove, da sporni člen 53. c še naprej ponuja odprta vrata za tiho privatizacijo primarnega zdravstva. Dodajmo še, da koalicijska pogodba določa, da se njene podpisnice zavezujejo »zagotoviti stabilno in dolgoročno vzdržno financiranje ter kakovostno, varno in dostopno zdravstveno oskrbo, hkrati pa jasno ločiti med javnim in zasebnim«.

Nauki iz zobozdravstva: daljše čakalne dobe in več samoplačništva

Učinki privatizacije posameznega dela javne zdravstvene mreže so dobro vidni v zobozdravstvu. V slednjem so se prvi zasebniki pojavili že v 90. letih prejšnjega stoletja; leta 1994 je v državi delovalo 194 koncesionarjev. Od tedaj se je število zasebnih zobozdravnikov vztrajno povečevalo, najbolj v času, ko je ministrstvo za zdravje vodil Andrej Bručan, ki je bil znan po nekritičnem podeljevanju koncesij. Pod njim je število zasebnikov dokončno preseglo število zobozdravnikov v javnih zavodih. Julijana Bizjak Mlakar, strokovnjakinja za menedžment v zdravstvu in ustanovna članica Gibanja za ohranitev javnega zdravstva, je leta 2016 v Delu zapisala, da je bila »večina koncesij v zdravstvu podeljena zaradi interesa zdravnikov, ne pa zaradi potreb javnega zdravstva. Koncesije so se v Sloveniji podeljevale večinoma tako, da se je odvzelo finančna sredstva, programe in kadre zdravstvenim domovom in bolnišnicam, ki so nepridobitne organizacije, in se jih preneslo na zasebnike, ki opravljajo zdravstveno dejavnost v espejih, deoojih ali drugih oblikah profitnih gospodarskih organizacij.« Podobno se sedaj obeta na področju družinske medicine.

Danes imamo v Sloveniji več kot 600 zobozdravnikov s koncesijo, ki delujejo v mreži javnega zdravstva in opravljajo storitve iz košarice zdravstvenega zavarovanja. Vzporedno z naraščanjem števila koncesionarjev so raziskave pokazale podaljševanje čakalnih dob, predvsem pa povečano napotovanje pacientov na samoplačniške storitve. Kot je ugotovila Bizjak Mlakarjeva, sta oba pojava med seboj povezana: »Največ poročil o primerih preusmerjanja pacientov v samoplačniške ambulante koncesionarjev in ustvarjanju umetnih čakalnih vrst dobivamo iz zobozdravstva, kjer je obseg privatizacije plačil in koncesionarstva zelo velik. Za koncesionarje je bolj donosno, če jim uspe storitev opraviti v samoplačniških ambulantah za neposredno plačilo pacienta iz žepa.« V tem kontekstu je težko sprejeti stare argumente o privatizaciji kot o sredstvu krepitve javne zdravstvene mreže, ki se pojavljajo tudi ob aktualni krizi v družinski medicini.