V zdravstvu ni nedolžnih

Če bi ministrstvo in ZZZS bolje opravljala svoje naloge, zdravniška sindikata ne bi imela podlage za upor in zahteve po privatizaciji

Val odpovedi pogodb o zaposlitvi, ki je zajel družinsko medicino, ima široko ozadje. V Mladini smo razkrili, da vsaj nekoliko dogodke usmerjata zdravniška sindikata, ki želita doseči izstop zdravnikov iz plačnega sistema, po možnosti kar iz celotnega javnega sektorja. Takšna razmišljanja pomenijo nevarnost za javno zdravstvo in tudi širše za javni sektor, ki bi mu privatizacija družinske medicine lahko spodjedla solidarnost, na kateri temelji. To pa ne pomeni, da bi morala biti kritika uperjena zgolj v omenjene organizacije, ki sedaj kanalizirajo jezo družinskih zdravnikov. Ta jeza je namreč upravičena, zanjo pa je v veliki meri zaslužna država, ki je v zadnjih letih zamudila številne priložnosti za ureditev problematike.

Zadnja v vrsti njenih napak je bilo januarsko povečanje glavarinskih standardov, ki jih morajo družinski zdravniki dosegati pri svojem delu, da dobijo polno izplačilo od Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS). Osnova za to potezo je bil splošni dogovor, ki ga vsako leto sprejmejo ZZZS in zdravniki – tako bi moralo biti vsaj na papirju, v praksi pa njegovo vsebino zdravstvena zavarovalnica določi sama in brez izčrpnejših posvetovanj. Letošnji »dogovor« je do zdravnikov še posebej neprijazen. Ukinil je namreč enotni državni glavarinski standard in namesto tega predpisal, da morajo posamezne ambulante dosegati povprečje za regijo, v kateri delujejo. S tem je ZZZS samovoljno še dodatno obremenil tiste zdravnike, ki delujejo v najbolj obremenjenih območjih, saj morajo dosegati bistveno višje povprečje kot sicer. To je storil, čeprav se je država že pred leti zavezala, da bo zmanjševala obremenitve, pod katerimi delajo družinski zdravniki. Razumljivo je, da so slednji zato izgubili zaupanje vanjo. Osrednja zahteva njihovega sindikata Praktik.um je zato, da ZZZS nemudoma pripravi nov, bolj človeški dogovor.

Država se je tako sama dala v zobe sindikatoma Fides in Praktik.um. Povsem jasno je, da je družinskim zdravnikom prekipelo, če pa so zdravniška združenja že leta 2011 v modri knjigi kot standard za glavarinsko obremenitev postavila 1500 količnikov. Ta prag je odtlej v jedru zahtev zdravniških organizacij pri pogajanjih z državo. A namesto da bi jim ZZZS prišel nasproti in postopoma zmanjšal obremenitve do dogovorjene ravni, jih je letos enostransko še povečal. Da se vlada zaveda storjene napake, je potrdil tudi premier Šarec. Pred nekaj dnevi je namreč v državnem zboru napovedal »sprejetje aneksa k splošnemu dogovoru, s katerim bo meja, ko zdravnik lahko odkloni nove paciente, spuščena na 1895 glavarinskih količnikov, torej na številko, dogovorjeno s stavkovnim sporazumom s prejšnjo vlado«.

ZZZS je nesrečni splošni dogovor in previsoke standarde sicer sprejel na podlagi podatkov, po katerih naj bi med družinskimi zdravniki bilo še kar nekaj takih, ki niso polno obremenjeni. Toda kot je opozoril predsednik Praktik.uma Igor Muževič, država v statistiko med rezerve šteje tudi »zdravnice na porodniški, zdravnike v bolniški odsotnosti in tudi zdravnike, ki delajo izključno na urgenci in sploh ne opredeljujejo bolnikov. To pomeni, da morajo ostali zdravniki obravnavati tudi njihove bolnike, kar povečuje uradno izmerjene obremenitve obstoječih zdravnikov«. Ob tem so zaradi povečanih kadrovskih potreb mnogi družinski zdravniki prisiljeni, da proti predpisom delajo na več deloviščih hkrati in opravljajo urgentno službo, s katero krpajo luknje v sistemu. Po Muževičevih izračunih povprečen osebni zdravnik dnevno opravi 62,7 obravnave, za posamezno pa si lahko vzame 6,22 minute.

Sedanji sistem glavarinskih standardov za zdravnike je nasploh problematičen. Količniki namreč spremljajo bolnike zgolj po njihovi starosti, druge dejavnike, ki pomembno vplivajo na dejanske obremenitve njihovih zdravnikov, pa zanemarjajo. Tudi premier Šarec je pred poslanci poudaril, da glavarina »ne razkriva denimo, kako pogosto ti opredeljeni pacienti prihajajo k zdravniku, ne razkriva, kakšno je njihovo zdravstveno stanje, niti s kakšnimi težavami prihajajo bolniki ali koliko so stari«. V resnici so ti pomisleki znani že dolgo časa, vendar država ni doslej storila ničesar, da bi jih odpravila. Že vlada Boruta Pahorja je 18. marca 2010 sprejela sklep, s katerim je ZZZS-ju naložila, da »v roku šestih mesecev pripravi standarde in normative storitev in pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki so podlaga za določanje cen zdravstvenih storitev«. Pol leta se počasi razteguje v celo desetletje, ZZZS pa naloge še ni opravil. Čeprav mu je nalogo še enkrat naložila kar njegova skupščina, in sicer s sklepom 12. januarja 2018. Toda vse do danes teh standardov nismo dobili.

Dokler bodo eni vztrajali na okopih zasebništva, drugi pa na pozicijah tabuiziranja sedanjega vse bolj zastarelega zdravstvenega sistema, rešitev ne bo mogoča.

In tako nihče ne more z gotovostjo reči, natančno pod kolikšnimi obremenitvami morajo delati osebni zdravniki. Da so preobremenjeni, pa se strinjajo vsi. To je seveda logična posledica staranja populacije in posledično porasta polimorbidnih, torej zahtevnejših bolnikov. V zadnjih petnajstih letih se je število starostnikov povečalo za 32 odstotkov. V kritičnem desetletju, med letoma 2009 in 2019, pa se je število timov družinske medicine, ki jih financira ZZZS, zvišalo za vsega 6,7 odstotka. Neskladje se torej povečuje, pa čeprav statistika po doseženih glavarinskih količnikih ne kaže večjega porasta obremenitev. Že pred leti je raziskava Gordane Živčec Kalan pokazala, da morajo zdravniki pri svojem delu kar 28 odstotkov delovnega časa nameniti administrativnim nalogam. Od takrat naj bi se zaradi sistema E-zdravje in številnih drobnih zadolžitev – pisanje krajših bolniških staležev, potnih stroškov in napotnic za zdravilišča – ta delež še povečal.

Kot opozarja tudi Igor Muževič, država ob vztrajanju pri neustreznih in zastarelih glavarinah ni preprečila kopičenja pacientov pri posameznih lovcih na denar in ustrezno nagradila tistih, ki se trudijo svojim bolnikom zagotavljati kakovostno in pozorno obravnavo. Čeprav je že imela pripravljene ustrezne podlage, po katerih bi lahko rešila pomemben del teh težav. V letih 2017 in 2018 je ministrstvo za zdravje v sklopu programa za skrajševanje čakalnih dob preizkušalo pilotni projekt variabilnega nagrajevanja zdravnikov, ki so se posebej izkazali pri delu. Do denarnega dodatka so bile upravičene ambulante, ki so presegale postavljeni glavarinski standard in same opravile več posegov in hišnih obiskov, namesto da bi bolnike napotovale na specialiste. Kriterijem je zadostilo 2655 družinskih zdravnikov, pediatrov in medicinskih sester na primarni ravni, proračun pa je mednje razdelil 4.266.354 evrov; to znese 133 evrov mesečnega dodatka na osebo. Toda po pilotni izvedbi je projekt variabilnega nagrajevanja delovne uspešnosti zamrl, o nadaljevanju pa za zdaj ni slišati.

Zato je logično, da vse več zdravnikov in zdravnic družinske medicine obupuje. Kot je logično, da si želijo, da bi imeli več besede pri določanju delovnih procesov. Zaradi samovolje in rigidnosti državnih institucij mnogi med njimi upravičeno čutijo, da se ne morejo dovolj posvetiti svojim bolnikom in da njihov trud ni ustrezno nagrajen. ZZZS sedaj določa praktično vse vidike njihovega dela, o spremembah pogojev pa jih preprosto obvesti zgolj z okrožnicami, ki jih postavijo pred izvršena dejstva. Ti pogoji so vse bolj zaostreni, zato mnogi družinski zdravniki državno zavarovalnico doživljajo kot šefa, ki nad njimi že izvaja svojevrstni mobing in jih sili k delu prek njihovih zmožnosti.

Država se je sama dala v zobe sindikatoma Fides in Praktik.um.

Prav ti občutki zdaj poganjajo težnje po izstopu teh kadrov iz javnega sektorja. Ne nazadnje to razkriva tudi sporočilo Igorja Muževiča iz jeseni 2017, v katerem je članom kot glavne prednosti privatizacije družinske medicine predstavljal to, da bodo lahko kot podjetniki sklenili pogodbe z ZZZS-jem za »vsoto, za katero se uspete izpogajati, predvsem pa za obseg dela in urnik, ki vam ustreza«. Toda v resnici so vse težave družinske medicine rešljive znotraj sistema javnega sektorja. Že predsednik vlade je v parlamentu napovedal, da bo ZZZS pripravil nov splošni dogovor, s katerim bo zmanjšal glavarinske standarde. »Sledilo bo sprejetje še enega aneksa k splošnemu dogovoru, ki bo prinesel nov model financiranja družinskih ambulant, seveda ne brez finančnih posledic. Naj omenim vsaj še določitev najmanj 95 dodatnih specializacij iz družinske medicine, načrtovani uvoz 55 zdravnikov iz držav nečlanic Evropske unije ter širitev mreže ambulant, tako splošnih kot tudi otroških in šolskih, skupaj za 53,« je še zatrdil Šarec.

Za celovito ureditev stanja na področju družinske medicine bo morala država prekiniti dolgoletno letargijo na tem področju in prevetriti celoten sistem. Treba je postaviti nova merila za glavarino, izboljšati nagrajevanje po delovni uspešnosti in mlade zdravnike privabiti v odročne ambulante. Treba je nehati siliti zdravnike v nezakonito dodatno delo, jim omogočiti nagrajevanje prizadevnih sester in jih odrešiti nepotrebne papirologije. Predvsem pa je resnično treba okrepiti dialog z zdravstvenimi delavci, ki vztrajno opozarjajo, da jim ZZZS in ministrstvo ne dajeta možnosti, da bi sodelovali pri oblikovanju javne zdravstvene mreže. Le tako bo vlada učinkovito utišala pozive po privatizaciji družinske medicine. Dokler bodo eni vztrajali na okopih zasebništva, drugi pa na pozicijah tabuiziranja sedanjega vse bolj zastarelega zdravstvenega sistema, rešitev ne bo mogoča. 5