Zadnje opozorilo

Zmešnjava je res popolna. Ministrstvo za zdravje določa, kako naj bodo stvari urejene, vendar ne zagotavlja denarja. Zavarovalnica odloča o denarju, a nima vpliva na poslovanje. Občine pa izbirajo vodstva in zahtevajo pozitivno poslovanje.

Pri vsakem požaru je za razumevanje vzrokov zanj osrednjega pomena določitev točk, s katerih se je ogenj začel širiti. Preiskovalci s tehnologijo pazljivo rekonstruirajo njegovo gibanje po prizadeti površini, dokler z veliko verjetnostjo ne pridejo prav do območja, kjer so preskočile usodne iskre. Šele tedaj je mogoče ugotoviti, kateri dejavniki so povzročili dogodek, ali je bil ta posledica nesrečnih okoliščin ali pa je bil požar nemara celo podtaknjen. Tako je tudi s požarom, ki se zdaj bliskovito širi po slovenskem zdravstvu. Danes slišimo glasove o težavah iz vse Slovenije, začelo pa se je v Mariboru decembra 2018. Takrat je v javnost prišlo pismo 77 zdravnic in zdravnikov, ki so zapisali, da jih »vedno večje administrativne obremenitve, staranje prebivalstva in vedno zahtevnejša zdravstvena oskrba vodijo v nemogoč položaj«.

Dober teden kasneje je sledilo drugo pismo, spisal ga je kolektiv družinskih zdravnikov, pediatrov in šolskih zdravnikov v Celju. In nekaj tednov kasneje, na začetku januarja, je sledilo pismo iz Kranja, kjer so osebni zdravniki zaradi preobremenjenosti nehali vpisovati nove bolnike.

Leta plesanja po robu

Vsem omenjenim zdravstvenim domovom je skupno, da se je kadrovski zlom v njih napovedoval že dlje. Direktorica ZD Kranj je že dolga leta Lilijana Gantar Žura. Leta 2009 je za Gorenjski glas opozarjala, da ji manjkajo trije zdravniki splošne medicine, dva zdravnika šolske medicine, pediater in dva zdravnika na urgenci. Istega leta je Jernej Završnik, direktor mariborskega ZD Adolfa Drolca, v Dnevniku razkril, da njegovi družinski zdravniki na dan sprejmejo že po 50, 60 bolnikov in da jim zmanjkuje časa za vse. Pri tem je opozoril, da v primarnem zdravstvu manjka skupaj približno 600 družinskih zdravnikov. Že pred desetletjem.

Posebna zgodba je celjski zdravstveni dom, ki ga od leta 2013 vodi direktorica Alenka Obrul. Zaposleni so že od začetka nasprotovali njenemu imenovanju, tik pred vnovično potrditvijo za direktorico leta 2017 pa je pediatrinja Mojca Jereb Kosi opozorila, da naj bi bilo zaradi slabega vodenja in neustreznih odnosov celjski zdravstveni dom v prvem mandatu Obrulove zapustilo »več kot dvajset zdravnikov«, to pa je primanjkljaj, ki ga je zelo težko nadomestiti. Kljub temu je dosedanji direktorici svet zavoda, v katerem imajo glavno besedo predstavniki celjske občine, podelil nov mandat.

Da se bo zgodilo, kar se je, so vedeli vsi. A nihče se ni lotil korenite reforme primarnega zdravstva in sistema specializacij. S tega vidika je zdravniška vstaja upravičena kot kritika odločevalcev.

Sedanji zapleti so se torej v vseh treh domovih napovedovali že dlje. Toda odgovorni niso storili dovolj, da bi jih preprečili – četudi so vsaj nekateri izmed njih to iskreno nameravali. Zdravstveni dom Kranj je v zadnjih letih zaposlil manj zdravnikov, kot bi jih na papirju lahko. Zavod za zdravstveno zavarovanje (ZZZS) mu je leta 2016 odobril financiranje 33 ambulant družinske medicine, toda v Kranju so potrebovali kar tri leta, da so zaposlili te zdravnike. Podobno je v Celju. Iz ZZZS so na vprašanje o obsegu zaposlovanja odgovorili, da »vodstvu zdravstvenega doma Celje že v letu 2017 ni uspelo realizirati širitve enega tima splošne ambulante, ki je bila na voljo, v letu 2018 pa sta bila na voljo dva dodatna tima, pa zdravstvenemu domu prav tako ni uspelo pridobiti zdravnikov«. V istem obdobju je drugim zdravstvenim domovom v celjski območni enoti uspelo zaposliti vse dodatne zdravnike (gre za tri delovna mesta), zaradi česar je delo v njih ustrezno porazdeljeno.

To pomeni, da se je vsaj v Kranju in Celju neskladje med potrebami bolnikov in zmožnostmi zdravstvenega doma z leti samo povečevalo. Dokler ni konec lanskega leta doseglo točke, ko zdravniki niso več zmogli obvladovati razmer. Ko so v Kranju na porodniški dopust odšle tri družinske zdravnice, hkrati pa sta dva zaposlena resneje zbolela, jih je ostalo preprosto premalo. In ko se je s splošnim dogovorom v zdravstvu za leto 2019 predpisano število pacientov, za katere mora poskrbeti vsak izmed njih, še povečalo, so se – upravičeno – uprli.

Več glav, večja zmeda

Iz tega bi lahko sklepali, da je vsaj v nekaterih primerih za težave krivo neustrezno vodenje posameznih zdravstvenih domov. Prav na to je v odzivu na dogajanje v Kranju, od koder naj bi zdaj odšlo 24 preobremenjenih zdravnikov, meril minister za zdravje Aleš Šabeder. Direktorici Gantar Žurovi je ob kritikah, ki jih je izrekla na račun države, povedal, naj najprej pomete pred svojim pragom, saj je sedanji položaj »odgovornost vodstva zdravstvenega doma«. In dodal, da ga »kot ministra skrbi, da vodstvo v preteklem obdobju ni zagotovilo dodatnih timov, saj vemo, da so v splošnem dogovoru sredstva zanje zagotovljena«.

Resnica je bržkone nekje vmes. Vodenje zdravstvenega doma še zdaleč ni preprosto, kadrovske stiske pa ni mogoče rešiti čez noč. Če ZZZS odobri financiranje dodatnih ambulant, to še ne pomeni, da bo zdravstvenemu domu res uspelo zaposliti potrebne zdravnike, pojasnjuje Jože Vetrnik, direktor zavoda Osnovno zdravstvo Gorenjska, h kateremu spada tudi ZD Kranj. »Nikakor ne drži, da nismo zaposlovali novih zdravnikov. Vendar to ne gre tako zlahka. Pogoj za oblikovanje novega tima družinske medicine je, da zdravstveni dom pred tem sklene sodelovanje z zdravnikom, ki bo vodil ambulanto. Zdravnikov družinske medicine pa primanjkuje po vsej državi in jih je že težko dobiti.«

To se je lepo videlo pri zadnjem razpisu, s katerim je želel ZZZS razdeliti dobrih sedem milijonov evrov za financiranje 53 novih ambulant družinske medicine in pediatrije. Dejansko mu je uspelo oblikovati le sedem ambulant. Ne, ker bi bilo tako malo zanimanja med zdravstvenimi domovi, temveč ker tem ni uspelo najti zdravnikov, okoli katerih bi oblikovali preostale financirane time. Vsaj v nekaterih primerih; kot bomo videli v nadaljevanju, imajo lahko zavodi prav posebne razloge, zaradi katerih se otepajo novih kadrov. Tako tudi v zdravstvene domove, ki so žarišča zdravniške vstaje – Maribor, Celje in Kranj –, s tem razpisom ne prihaja noben nov zdravnik.

Zato je mogoče reči, da je izvor krize v zdravstvu sistemski. Odnosi med ključnimi deležniki na primarni ravni – ministrstvom, ZZZS in zdravstvenimi domovi – so tako nedorečeni, da je težko izvajati usklajeno kadrovsko politiko. Ministrstvo piše zakone, vendar ne zagotavlja denarja za delovanje zdravstvenih domov. To počne ZZZS, v katerega pristojnosti je tudi določanje delovne obremenitve zdravnikov – vendar nima nobenega vpliva na poslovanje zdravstvenih domov, nima vpliva na izbiro vodstva itd. To je odvisno predvsem od ustanoviteljic zdravstvenih domov – občin. Te zdravstvenim domovom zagotavljajo temeljno infrastrukturo, torej prostore, v zameno pa imenujejo vodstva zdravstvenih domov. Ti torej pri poslovanju odgovarjajo občinam, ne državi.

Zato so enote primarnega zdravstva po Sloveniji med seboj precej neusklajene. Posamezna občina seveda skrbi za blaginjo svojih prebivalcev in svojega zavoda, usklajevanje s preostalimi domovi po državi pa presega njene zmožnosti. »Tako ni mogoče zagotavljati enotne mreže, zato bi ta razmerja zagotovo morala biti urejena drugače. V vsaki državi je ministrstvo regulator zdravstva, tudi primarnega,« meni nekdanji minister za zdravje Dušan Keber. »Vsaka občina ima pač svojo politiko, poleg tega se na lokalni ravni veliko hitreje uveljavijo nepotistične prakse.« Iz teh razlogov zdaj ob odhodu osebnih zdravnikov v Mariboru, Celju in Kranju ni primerno kazati s prstom le na resor za zdravje in ZZZS. Pri poslovanju mariborskega zdravstvenega doma sta imela nekdanja sporna župana Franc Kangler in Andrej Fištravec v praksi dosti več besede od ministrov in ministric za zdravje. V Celju je na vrhu piramide odgovornosti Bojan Šrot, v Kranju pa je bil Mohor Bogataj.

Cena dobička

Čeprav je ZZZS za poslovanje vseh zdravstvenih domov lani namenil 367 milijonov evrov, vse občine skupaj pa tri milijone, ministrstvo in državna zavarovalnica nimata besede pri tem, kako zdravstveni domovi porabljajo ta denar. Za nameček lokalne skupnosti za vodenje teh ustanov pogosto imenujejo ljudi brez potrebnih izkušenj. Ob imenovanju sedanje direktorice celjskega zdravstvenega doma, po izobrazbi ekonomistke, so tamkajšnji zdravniki v javnem pismu opozorili, da »ne pozna niti osnovnih predpisov s področja zdravstva in da sta ji povsem tuja tudi delovanje in organiziranost zdravstvenega doma«.Toda občine to ni zanimalo. Seveda iz tega nikakor ni mogoče sklepati, da so direktorji in direktorice domov, ki so zdaj na udaru, nesposobni. Nasprotno, številni med njimi, na primer direktor mariborskega doma, pediater Jernej Završnik, so odlični poznavalci zdravstvenega sistema. Vprašanje je le, ali v sedanji ureditvi vsi resnično delujejo v prid celotne skupnosti ali zgolj svojega vrtička.

A to še ni vse. Osrednje merilo, s katerim občine merijo uspešnost direktorjev zdravstvenih domov, je dobiček. S tem pridemo do najbolj neverjetne točke: našteti zavodi, v katerih so nastale opisane težave, po tem merilu veljajo za zelo uspešne. Ne samo to: leta 2018 so zdravstveni domovi v Sloveniji skupaj ustvarili 3,7 milijona evrov dobička, na bančnih računih pa so imeli 48,5 milijona dobroimetja. Kazalniki poslovanja so ugodni tudi za trojico, kjer zdaj kronično primanjkuje družinskih zdravnikov. Zavod Osnovno zdravstvo Gorenjske, ki poleg ZD Kranj upravlja še sedem domov, je lani ustvaril 767 tisočakov dobička. Mariborski zdravstveni dom je imel 93 tisoč evrov dobička, celjski pa dobrih šest tisočakov. Po merilih, postavljenih za poslovanje zdravstvenih domov, so ti direktorji zelo uspešni.

Je težava torej v tem, da so ti zavodi v preteklosti preveč skrbi namenjali bilancam, premalo pa kadrom in pacientom? So raje ustvarjali dobiček, kakor pa zaposlovali prepotrebne zdravnike? Navsezadnje je ZD Ljubljana, največji »zgubaš« med zdravstvenimi domovi, samo lani pridelal skoraj milijon evrov minusa – vendar iz njega vsaj za zdaj ni slišati alarmantnih opozoril o kadrovski stiski in preobremenjenosti zdravnikov. »Nikakor se ne ženemo za dobičkom! Skrb za prebivalstvo je vedno naša prioriteta; ne nazadnje smo bili s tem namenom tudi ustanovljeni. Resnica je, da je zdravnike pač zelo težko dobiti,« zatrjuje Jože Vetrnik iz OZ Gorenjska. Direktor Združenja zdravstvenih zavodov Slovenije Marjan Pintar, ki je osem let uspešno vodil zdravstveni dom v Novi Gorici, pa pojasnjuje, da »je finančna stabilnost seveda namen vsake organizacije, tudi v javnem sektorju. Domovi ustvarjenih dobičkov ne morejo porabiti za drugo kot za vlaganja v svoje kapacitete, od česar imajo na koncu seveda največjo korist pacienti. Zavodi, ki poslujejo dobro, bodo precej lažje uresničili svoje poslanstvo, kot pa tisti v rdečih številkah.«

Zdravniška združenja s svojo napadalnostjo poglabljajo prepad med zdravniki in državo; premostila bi ga s komercializacijo zdravstva, s čimer pa bi na dolgi rok izgubili tudi zdravniki. V državi brez temeljne solidarnosti je pač težko živeti.

Obenem Pintar priznava, da je v sedanjih okoliščinah zelo težko ustvariti finančni presežek – po njegovih besedah ZZZS zdravstvenim domovom vsako leto nameni 62,5 milijona evrov premalo, da bi pokrili vse stroške plač, prispevkov in regresa. To pomeni, da so morali slovenski zdravstveni domovi lani resnično zategovati pasove, da so s svojim delom ustvarili še omenjenih 3,7 milijona evrov dobička in na računih nabrali skoraj 50 milijonov evrov. Da vsaj pri nekaterih k tem rezultatom ni prispevalo omejevanje pri zaposlovanju, je težko verjeti. Vprašanje je le, koliko je to omejevanje namerno, koliko pa je plod sistemske krize – in se dobički nalagajo preprosto zato, ker zdravstveni domovi zaradi pomanjkanja zdravnikov niti nimajo možnosti, da bi denar zapravili za nove kadre.

Preveč ali premalo, vedno je težava

Do leta 2017 je pristojnosti za razpisovanje specializacij za nove zdravnike družinske medicine imela Zdravniška zbornica Slovenije, a je bila na tem področju kljub opozorilom premalo ambiciozna. Število razpisanih mest se je vztrajno zmanjševalo – s 137 leta 2013 na 55 leta 2017 – in v sistemu je seveda nastal primanjkljaj družinskih zdravnikov. Da bi to spremenili, je pred dvema letoma specializacije začelo razpisovati ministrstvo za zdravje. Vendar je bila škoda že storjena, saj se je zanimanje diplomantov za družinsko medicino tako zmanjšalo, da večina razpisanih mest danes ostaja nezapolnjena. Kljub temu je v izobraževalnem sistemu približno 300 specializantov s tega področja, ki bodo postopoma prišli v zdravstvene domove. Od tega jih je 45 takih, ki so v zadnjem letniku in so zaprosili, da bi pod ustreznim nadzorom že lahko začeli sprejemati bolnike. Toda zdravstveni domovi so to omogočili le 12 specializantom. Zakaj – ko pa ti domovi že leta opozarjajo, da nujno potrebujejo dodatne kadre? »Odgovor se skriva v načinu izvajanja specializacije,« pojasnjuje Pintar. »Moduli potekajo v zdravstvenih domovih in bolnišnicah, med katerimi morajo krožiti bodoči zdravniki. To pomeni, da morajo na vsakih nekaj dni zapustiti zdravstveni dom in oditi na novo delovišče, tako pa je seveda nemogoče organizirati ambulanto.«

Zdi se, da je sedanja ureditev tako toga in neživljenjska, da na vsakem koraku otežuje prihod kadrovskih okrepitev. Če je kakemu zdravstvenemu domu kljub opisanim oviram še uspelo privabiti nove zdravnike, okoli katerih je lahko oblikoval ambulanto, in zanjo na razpisu dobil denar od ZZZS, je bil za to kaznovan z manjšimi prilivi. ZZZS ambulante financira glede na povprečno število bolnikov, ki jih te ambulante vsako leto oskrbijo. Kadar pa je zdravstveni dom oblikoval nov tim družinske medicine, ki ni oskrboval še nobenega pacienta, se je zaradi tega zmanjšal povprečni količnik celotnega zavoda. Ambulante, ki so delovale že prej, so tako nenadoma prejemale manj denarja, čeprav so opravile enako delo. »Sistem je pravzaprav penaliziral nove zaposlitve. Zato smo pred nekaj tedni z aneksom k splošnemu dogovoru dosegli, da se novi timi prva štiri leta ne bodo upoštevali pri določanju glavarinskega povprečja zdravstvenega doma,« pravi Pintar.

Opisana anomalija je bržkone pomemben razlog, zaradi katerega se zdravniškemu uporu pridružujejo tudi zdravstveni domovi, v katerih je kadrovska stiska manj izrazita. Čeprav so se sedanji pretresi začeli prav v Mariboru, uradni podatki ne pritrjujejo vtisu o preobremenjenosti tamkajšnjih zdravnikov, če se ti primerjajo s kolegi po državi. Povprečna ambulanta družinske medicine v ZD Maribor po evidencah ZZZS skrbi za 1577 vpisanih bolnikov, kar je za pet odstotkov manj od slovenskega povprečja. A to pomeni, da je ustrezno nižje tudi plačilo, ki ga za delo prejme od države. Iz Pintarjevih pojasnil postane bolj jasno, zakaj torej kljub nezadovoljstvu zaposlenih mariborski zdravstveni dom lani ni izkoristil možnosti, da bi oblikoval dodatne tri ambulante, za katere mu je ZZZS že odobril denar. Seveda, novi zdravniki bi starejšim kolegom še dodatno znižali glavarinsko povprečje in s tem prihodke. Zato je logično, da mariborski zdravniki zdaj podpirajo zahteve zdravniških sindikatov po znižanju predpisane obremenitve, za katero bi jim ZZZS še izplačal polno plačilo.

Zgodbe treh zdravstvenih domov, iz katerih se je nezadovoljstvo družinskih zdravnikov razširilo po vsej državi, razkrivajo pomanjkljivosti sedanje ureditve primarnega zdravstva. V Kranju in Celju se je zalomilo, ker jim iz različnih razlogov ni uspelo pridobiti dovolj dodatnih kadrov, v Mariboru so zdravniki finančno kaznovani zaradi povsem nasprotnega ravnanja – ker ne dosegajo visokih standardov za preobremenjenost. To kaže, da je sedanji model financiranja po ohlapno opredeljeni glavarini, ki je v veljavi že skoraj četrt stoletja, resnično neustrezen. To je prepoznala tudi vlada; ministrstvo za zdravje je oblikovalo 12-člansko delovno skupino, ki naj bi »do poletja 2019«, kot je sporočila, pripravila nov obračunski model. Sestavljajo jo štirje predstavniki ZZZS, trije z ministrstva in pet članov Zdravniške zbornice Slovenije.

Nihče ni nad drugimi

»Dodatna težava so določila o uporabi dobička, ki ga ustvarijo zdravstveni domovi. Ti zdaj s tem denarjem ne smejo nagrajevati dobrega dela zdravnikov, ki so se posebej izkazali. To ni prav; seveda je dobro, da imamo enoten plačni sistem, toda znotraj tega okvira je še veliko možnosti za izboljšave,« pravi Dušan Keber. Zato lahko razumemo ogorčenje družinskih zdravnikov nad državo. Manj razumljiva pa je napadalnost njihovih sindikatov Praktik.um in Fides, ki postavljata ultimate in zahtevata takojšnje rešitve. Te so nemogoče, kriza je nastajala več let, spremembe v načinu financiranja ambulant pa kažejo, da se sedanja vlada zaveda njenih vzrokov. Kljub temu oba sindikata vztrajno stopnjujeta dejavnosti in podpihujeta razkol med zdravniki in državo.

Kot smo razkrili v Mladini, je predsednik Praktik.uma Igor Muževič že leta 2017 po elektronski pošti obvestil člane, da »lahko vsi daste odpoved v vašem zdravstvenem domu in odprete bodisi s. p. ali d. o. o. in sklenete pogodbo kot podizvajalec«. Naključje ali ne, upor v celjskem zdravstvenem domu koordinira zdravnik Marko Drešček, član izvršnega odbora Muževičevega sindikata. Skupaj z direktorico Obrulovo je decembra lani podpisal omenjeno protestno pismo v imenu nezadovoljnih zdravnikov – čeprav je od leta 2017 strokovni direktor, ki bdi nad poslovanjem ZD Celje, in je torej najbolj zaslužen, da ta v omenjenem obdobju ni pridobil dodatnih zdravnikov.

Podobno napadalen je Sindikat Fides, ki ga vodi Konrad Kuštrin. Aprila letos je zdravstvene domove in bolnišnice po vsej državi z enotnim dopisom pozval, naj zdravnikom omogočijo delo po znatno nižjih standardih, določenih leta 2011 z Modro knjigo, ki so jo sprejela zdravniška poklicna združenja. Fides je to storil, čeprav se zaveda, da »se bo na marsikaterem kadrovsko deficitarnem področju poslabšala dostopnost javnih izvajalcev zdravstvene dejavnosti« in da bo »tudi na primarni ravni verjetno neizogibno začelo prihajati do čakalnih dob za neakutne obravnave«. Gre za izsiljevanje, ki lahko ima hude posledice; Marjan Pintar opozarja, da »bi dosledno uresničevanje glavarinskih standardov iz Modre knjige vodilo v kolaps. Sindikati se zdaj sklicujejo na sporazum iz leta 2017, ki pa je povsem nerealen; zato mora vlada z njimi doseči nov, smiseln dogovor o delovnih obremenitvah«.

Težava ni v denarju. Zdravstveni domovi so lani imeli 3,7 milijona evrov dobička in skoraj 50 milijonov na bančnih računih. Težava je v tem, da ga ne morejo oziroma nočejo porabiti za kadre.

Če bi želeli zagotoviti, da bodo družinski zdravniki delali zgolj v obsegu, določenem z Modro knjigo, bi po izračunih ZZZS potrebovali 674 dodatnih ambulant – toliko dodatnega kadra pa ni in ga še nekaj let ne bo. Poleg zdravnika namreč vsaka ambulanta potrebuje vsaj še eno medicinsko sestro, teh pa v Sloveniji manjka vsaj toliko kot družinskih zdravnikov. »Ena poklicna skupina v zdravstvu – oziroma njeni voditelji – zdaj v stisko spravlja tudi vse druge,« je ogorčena Monika Ažman, predsednica Zbornice zdravstvene in babiške nege Slovenije. »Ti ljudje skrbijo izključno zase, očitno mislijo, da bodo dodatne medicinske sestre kar z neba padle. Pa je treba sprejeti ukrepe tudi za povečanje njihovega števila in razbremenitve pri delu. Družinski zdravniki tarnajo, da na dan sprejmejo tudi po 60, 70 pacientov – pozabijo pa omeniti, da jih pol oskrbi njihova medicinska sestra.« Prav sestre najbolj občutijo posledice množičnih odpovedi, ki jih vlagajo osebni zdravniki, saj morajo sprejemati zbegane paciente, jih tudi oskrbovati, pri čemer ne vedo, ali si bodo morale po razpadu ambulant tudi same poiskati novo službo.

Zdravstvo je izredno kompleksen mehanizem, njegove težave je mogoče reševati zgolj celovito, pravi Pintar. »Potrebujemo sistem, v katerem bodo pristojnosti jasno določene in ki bo deloval racionalno ter na ravni celotne države razvijal javno mrežo glede na potrebe ljudi,« poziva direktor Združenja zdravstvenih zavodov. »Treba je opredeliti košarico pravic, jasno povedati, kaj je na voljo za denar, ki ga imamo. Treba je doseči vzdržen in za vse sprejemljiv dogovor s sindikati o delovnih obremenitvah. Treba je spremeniti način upravljanja javnih zavodov in najti način, da nagradimo dobre zdravnike.« Dokler se bo delo v zasebnem sektorju veliko bolj splačalo kot delo v javnem sektorju, bo nezadovoljstvo posameznih poklicnih skupin, ne le zdravnikov družinske medicine, razumljivo in upravičeno. Rešitev pa ni demontaža javne mreže, ki je civilizacijska pridobitev našega časa, temveč reforma, ki bo izboljšala njeno delovanje. Sicer se bo ogenj, ki je začel tleti že vsaj pred desetletjem in končno izbruhnil v treh žariščih z začetka članka, razširil na celotno družbo.