Priprave na maraton

Že zelo zgodaj med epidemijo bolezni covid-19, ko se še nismo povsem sprijaznili z novo realnostjo omejenega gibanja in druženja, so številni strokovnjaki začeli poudarjati, da bo največji uspeh drastičnih restriktivnih ukrepov, če jih bomo na koncu razglašali za pretirane. To bi namreč pomenilo, da so delovali.

V Sloveniji so vsekakor delovali. Po zaprtju šol, nenujnih trgovin ter storitvenih dejavnosti in ustavitvi javnega prometa ob hkratnem ukazu ljudem, naj se čim več zadržujejo doma in prekinejo fizične stike zunaj lastnega gospodinjstva, se je širjenje virusa med prebivalstvom skoraj povsem ustavilo. Ukrepi so delovali celo bolje, kot si je upala napovedati večina strokovnjakov, in mnogo bolje, kot so napovedovali številni matematični modeli poteka epidemije. Naše zmogljivosti za bolnišnično zdravljenje obolelih s hujšim potekom bolezni niso bile v nobenem trenutku zapolnjene več kot tretjinsko. Več okuženih bi sicer pomenilo več ogroženih življenj, a če sprejmemo dejstvo, da nas bo ob odsotnosti cepiva in resnično učinkovitega zdravila odrešila šele prekuženost zadostnega deleža prebivalcev, potem smo morda sprejeli celo preveč restriktivne ukrepe za splošno populacijo. Sploh ker za osrednji cilj velja zaščita starejših, najranljivejše skupine prebivalstva, kar pa nam je kljub vsem ukrepom pri nekaterih domovih za starejše spodletelo.

Ali torej lahko ukrepe označimo za pretirane? Za vsaj en ukrep lahko danes z dokazi podprto trdimo, da je bil nepotreben – omejitev gibanja na občine. Ukrep, ki ga je vlada sprejela na hitro, brez posvetovanja z epidemiologi z Nacionalnega inštituta za javno zdravje, je bil utemeljen z domnevno invazijo v turistične kraje v zadnjem marčnem koncu tedna. Te invazije, o kateri so kričali nekateri župani in ki so jo neuspešno skušali tudi slikovno prikazati nekateri mediji, dostopni podatki o količini cestnega prometa in posnetki spletnih kamer niso nikoli potrdili. Pa tudi porasta okužb dva tedna po tej »invaziji«, pred katerim so svarili predstavniki vlade, iz podatkov o številu okuženih in hospitaliziranih ni bilo mogoče zaznati.

Nasploh se je pri nekaterih ukrepih za zajezitev širjenja okužb zdelo, da gre bolj za potrebo po prikazovanju odločnosti nove vlade, da naredi vse za zaščito prebivalcev, ob hkratnem prikazovanju prejšnjih vladajočih kot premalo odločnih.

Pri sprejemanju omejitvenih ukrepov je veliko vlogo igral tudi čredni nagon. Države so spremljale, kakšne ukrepe sprejemajo drugod, in politiki so se hitro ustrašili, da jih bo kdo, če ne bodo sprejeli vsaj enako strogih ukrepov, kasneje lahko obtožil malomarnosti. »Za ukrepe, ki so jih sprejele druge države, denimo zaprtje državnih meja, zaprtje šol, omejevanje gibanja ljudi na prostem, obvezno nošenje obraznih mask, obstaja zelo malo znanstveno podprtih dokazov o upravičenosti,« je v intervjuju za Mladino pred dvema tednoma dejal švedski epidemiolog dr. Johan Giesecke, ki se je skupaj s kolegi na Švedskem odločil za drugačno, liberalnejšo strategijo spopadanja z virusom.

»Politikov ne zanima preveč, ali bodo njihovi ukrepi dejansko učinkoviti, zanima jih, kako jih bo dojela javnost. Eden najboljših primerov takega početja je pršenje razkužila po pločnikih in hišah. Gre za popolnoma neumno in neuporabno početje, ki pa hkrati zelo nazorno pokaže prisotnost vladnega ukrepanja in javnosti sporoča: ’Varujemo vas.’« Tudi v Sloveniji smo bili priča pršenju razkužila po odprtih javnih površinah, kljub nasprotovanju epidemiologov z NIJZ je še vedno v veljavi tudi odlok o obveznem razkuževanju skupnih prostorov večstanovanjskih stavb.

Trenutno ni še nobenega zagotovila, da prebolena okužba pomeni dolgotrajno odpornost. Prav tako ni nobenega zagotovila, da bo cepivo na voljo v rekordno kratkem času. Če sploh.

Medtem ko si politiki še vedno prizadevajo, da bi svoje ukrepe prikazali kot edine primerne in odločilne za zaščito prebivalstva, so strokovnjaki veliko skromnejši in previdnejši. »Malo odločitev, ki jih sprejemamo med to epidemijo, ima res dobro znanstveno podlago, veliko je presoje, opazovanja drugih držav,« nam je povedala glavna vladna svetovalka dr. Bojana Beović. »Odločitve so lahko tudi napačne, zato je obtoževanje drug drugega glede tega res nesmiselno.«

Osrednja naloga odločevalcev v naslednji fazi spopadanja z epidemijo je zato omejevalne ukrepe čim bolj skrčiti na raven, ki bo kar najbolj zagotavljala ravnotežje med zaščito ogroženih na eni in normalnim delovanjem države na drugi strani.

Ne smemo si namreč zatiskati oči s krilaticami, češ da življenje nima cene in da je treba storiti vse za zaščito najbolj ranljivih. Načelno se sicer s tem lahko strinjamo, a če bi mislili resno, bi morali vsako leto v zimskih mesecih zapreti šole in prekiniti stike s starimi starši, ki jih lahko resno ogrozi tudi gripa ali pa katero od drugih respiratornih obolenj. Vedno in povsod gre predvsem za iskanje ravnotežja med takšnimi in drugačnimi tveganji. Globoka recesija, ki bo sledila popolni zaustavitvi javnega življenja, bo prav tako uničujoče delovala na številna življenja. Neodgovorno bi bilo, če bi ta del enačbe povsem zanemarili.

Plesni načrt

Devetnajstega marca, le nekaj dni po množičnem uvajanju drastičnih ukrepov za zajezitev širjenja novega koronavirusa, na kakršne si še nekaj tednov pred tem nismo predstavljali, da bi nas lahko doleteli, je bil na spletni platformi Medium objavljen dolg zapis z naslovom Kladivo in ples. Avtor Tomas Pueyo ni znanstvenik, temveč pisec in podjetnik, a je kljub temu njegov članek postal eden najbolj branih in vplivnih. Podprli so ga tudi številni strokovnjaki. Članek je v času od objave zabeležil že več kot 60 milijonov ogledov, prevedli so ga v več kot 40 jezikov, tudi v slovenščino, obveljal pa je kot najboljši opis izziva, ki je pred nami. Drastični restriktivni ukrepi so v njem označeni kot »kladivo«, ki bo skoraj popolnoma zatrlo širjenje virusa med prebivalstvom. S tem ukrepom naj bi si države pridobile dragoceni čas za okrepitev zdravstvenih zmogljivosti za zdravljenje obolelih in pripravo dolgoročne strategije za obvladovanje širjenja okužb. Slednje je v članku označeno kot »ples«. Sprejeti je treba dejstvo, da širjenja virusa ni mogoče povsem ustaviti, temveč je treba število hkratnih okužb ves čas vzdrževati na ravni, ki jo zdravstveni sistem zmore učinkovito obravnavati.

Za učinkovito načrtovanje plesa, ki naj bi trajal najmanj eno leto, zelo verjetno pa še dosti dlje, imamo trenutno na voljo zelo malo uporabnih podatkov. Še vedno ne poznamo dejanske razširjenosti okužb med prebivalstvom. V odsotnosti tega podatka ni mogoče sklepati o dejanski smrtnosti bolezni. Brez podatka o dejanski nevarnosti okužbe pa ni mogoče sprejemati sorazmernih ukrepov, temveč je treba ostajati na varni strani in vztrajati pri ukrepih, ki so lahko strožji, kot bi bilo potrebno. Ta teden se je pod vodstvom Inštituta za mikrobiologijo in imunologijo Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani začela raziskava, ki bi utegnila dati prve odgovore na nekaj ključnih vprašanj. Na reprezentativnem vzorcu 3000 ljudi bodo preverjali tako prisotnost morebitne okužbe kot prisotnost protiteles, ki bi nakazovala, da so sodelujoči v raziskavi okužbo že preboleli. Pridobljeni podatki bodo ključni za načrtovanje prihodnjih ukrepov.

Iz pogovorov s testiranimi, za katere se bo izkazalo, da so okuženi ali so okužbo že preboleli, bo mogoče sklepati, v kolikšnem deležu okužba poteka brez vidnih simptomov. Trenutne ocene deleža obolelih, pri katerih okužba poteka asimptomatsko, se gibljejo med 20 in 40 odstotkov vseh okuženih.

Prav tako bo mogoče na podlagi rezultatov testiranja sklepati, koliko je v resnici razširjena okužba med prebivalstvom. Prejšnji teden je bila objavljena raziskava Univerze Stanford, ki je v dvomilijonskem kalifornijskem okrožju Santa Clara ugotavljala prisotnost protiteles na vzorcu 3330 ljudi. Glede na njihove ugotovitve naj bi bilo okužbo z virusom že prebolelo od 50- do 85-krat več ljudi, kot nakazujejo uradni podatki o številu potrjenih okužb. Če bi bilo to res, bi se smrtnost zaradi novega koronavirusa zelo približala smrtnosti sezonske gripe. A raziskava še ni prestala recenzijskega procesa. Pojavljajo se že številni pomisleki o zanesljivosti uporabljenega testa in primernosti pridobivanja sodelujočih v raziskavi s pomočjo oglasov na Facebooku.

Pri vsem skupaj ne gre pozabiti, da prisotnost protiteles še ne pomeni, da bodo ljudje, ki so okužbo preboleli, proti njej tudi dolgoročno zaščiteni. Za to ni trenutno še nobenega zagotovila. Odpornost po okužbi s katerim od štirih koronavirusov, ki so stari znanci človeštva in povzročajo blaga prehladna obolenja, je denimo precej kratkotrajna, človek se lahko okuži tudi dvakrat v sezoni.

Končno smo dobili dovolj dober razlog za dosledno upoštevanje nasvetov, ki nam jih skušajo strokovnjaki za nalezljive bolezni vcepiti že od nekdaj.

Prav tako se ni dobro preveč zanašati na napovedi, da bo najkasneje v roku enega leta ali leta in pol že na voljo cepivo. Dr. David Nabarro, profesor javnega zdravja na londonskem Imperial Collegeu in posebni odposlanec Svetovne zdravstvene organizacije za epidemijo covid-19, je bil pred dnevi v pogovoru za revijo The Observer precej previden. »Ni nujno, da za vsako virusno okužbo lahko razvijete varno in učinkovito cepivo. Nekateri virusi so s tega vidika zelo težavni – zato se bomo morali v dogledni prihodnosti naučiti živeti z virusom kot stalno grožnjo.« Pa tudi če oziroma ko bo cepivo razvito, bo verjetno trajalo kar nekaj časa, da si ga bo Slovenija lahko zagotovila v zadostnih količinah. V nasprotju z zaščitnimi maskami ga bo veliko težje nekaj »ukrasti« s proizvodne linije.

Osnovna družbena higiena

Eno najpomembnejših odprtih vprašanj je, koliko so za širjenje okužbe odgovorni tisti, ki jo prebolevajo brez vidnih simptomov. Če bi okužbo lahko širili zgolj oboleli z vidnimi simptomi, bi to ukrepanje za zajezitev širjenja močno poenostavilo, saj bi zadostovala izolacija ob pojavu simptomov. Ker pa okužbo lahko širijo tudi okuženi brez simptomov, smo potencialno kužni vsi. Infektolog Janez Tomažič v preglednem članku, ta teden objavljenem na spletni strani ljubljanskega Kliničnega centra, navaja, da se po doslej znanih podatkih virusno breme v brisih nosno-žrelnega predela med brezsimptomnimi in simptomatskimi osebami ne razlikuje. »Res pa je, da brezsimptomne osebe ne kašljajo, kihajo ali smrkajo in zato okužbo v javnem življenju širijo v manjši meri kot simptomatske osebe.« Že zgolj v primeru zglednega spoštovanja ostajanja doma v primeru kakršnihkoli simptomov respiratorne okužbe bi torej lahko preprečili velik del novih okužb. Če se temu pridruži še stalna skrb za dobro higieno rok ter spoštovanje osebnega prostora vsakega posameznika na javnih krajih, potem so možnosti za prenašanje okužbe že zelo omejene.

Uspeh pri zatrtju prvega vala epidemije je bil posledica kolektivne discipline državljanov. Nič drugače ne bo z uspehom pri preprečevanju drugega večjega vala. Končno smo dobili dovolj dober razlog za dosledno upoštevanje nasvetov, ki nam jih skušajo strokovnjaki za nalezljive bolezni vcepiti že od nekdaj. Temeljito in pogosto umivanje ali, če to ni mogoče, razkuževanje rok, pravilna higiena kašlja in ostajanje doma v primeru bolezni so nasveti, ki smo jih poslušali med vsako sezono prehladnih obolenj, a smo jih doslej praviloma preslišali ali vsaj vzeli s pomislekom. Sploh prezentizem, prihajanje na delovno mesto kljub bolezni, je v zadnjem času postal že nujen sestavni del življenja zaposlenih (več o tem pojavu v članku Bolni na delovnem mestu). Predvsem od upoštevanja teh nasvetov je odvisno, koliko »normalnosti« si bomo lahko privoščili v prihajajočih mesecih.

Jasno pa je, da bo vsaj v začetnem obdobju to le osnova. Brez zanesljivih podatkov, ki bi govorili o manjši nevarnosti od trenutno ustvarjene slike, bo treba v javnem življenju spoštovati dodatne zaščitne ukrepe. Zagotovo bo glede na površino navzgor omejeno število ljudi, ki se lahko hkrati zadržujejo v zaprtem javnem prostoru. Tudi v odprtih prostorih bo treba kar najbolj upoštevati varnostno razdaljo, denimo z zmanjšanjem števila in večjim razmikom miz na gostinskih vrtovih. Prav tako bo ob vnovičnem zagonu javnega prevoza treba zagotavljati manjšo gostoto potnikov, tudi v času prometnih konic.

Slovenska navezanost na osebne avtomobile, nad katero smo doslej večinoma negodovali, je pri prizadevanjih za preprečevanje širjenja okužb nedvomno prednost.

Slovenija ima sicer pri omejevanju širjenja okužb nekaj naravnih prednosti. Izkušnje iz drugih držav kažejo, da epidemija najhuje poteka v velikih urbanih središčih z veliko gostoto ljudi in razširjeno uporabo javnega prevoza. Slovenska majhnost, predvsem pa navezanost na osebne avtomobile, nad katero smo doslej večinoma negodovali, je v tem primeru prednost.

Vlaganje v javno zdravstvo

Če lahko epidemiji nove nevarne nalezljive bolezni, ki ji je uspelo ustaviti človeška življenja, pripišemo kakšno pozitivno stran, je to vsekakor okrepljeno zavedanje o pomenu javnega zdravstva. Države z močnim javnim zdravstvom so se v krizi praviloma izkazale za najbolje pripravljene na spopadanje z izzivom.

Februarja, ko je med otroki razsajala gripa in smo se spraševali, ali novi koronavirus lahko zanese tudi k nam, nam je izkušen infektolog v šali dejal, da upa, da se bo to zgodilo. Kitajska je namreč na vrhuncu epidemije v Wuhanu v 14 dneh zgradila dve novi bolnišnici za zdravljenje obolelih, v Sloveniji pa strokovnjaki že vrsto let opozarjajo na nujno gradnjo dodatnih zmogljivosti infekcijske klinike, ki je že v običajnih razmerah velikokrat premajhna za vse bolnike, preprečevanje širjenja okužb znotraj klinike pa postane skoraj misija nemogoče. Če kdaj, je zdaj čas za naložbo v nadgradnjo zmogljivosti. Če kje, potem si tukaj ne moremo želeti čim hitrejše vrnitve v normalno življenje, ko na potrebe, ki se pokažejo v kriznih časih, kmalu pozabimo.

Odpiranje po avstrijsko

V Avstriji so se prejšnji teden odprle manjše trgovine s površino do 400 kvadratnih metrov, prav tako pa tudi tehnične trgovine in vrtnarije. V zaprtih prostorih in ob uporabi javnega prevoza je obvezna uporaba mask, obvezno je vzdrževanje medsebojne razdalje enega metra, dovoljena gostota kupcev v trgovinah je en človek na 20 kvadratnih metrov površine. S prvim majem naj bi se odprle tudi vse ostale trgovine ter frizerski in masažni saloni. Restavracije in hoteli bi jim lahko sledili sredi maja, pri čemer si je vlada pridržala pravico, da nadaljnje odpiranje ob vnovični rasti števila primerov okužb zaustavi. Vsaj do konca junija ne bo nobenih javnih dogodkov. »Naš cilj je, da iz te krize izidemo hitreje od drugih,« je ob predstavitvi časovnega načrta za odpiranje države dejal kancler Sebastian Kurz.

Odpiranje po nemško

V Nemčiji so se v ponedeljek vnovič odprle tehnične trgovine ter trgovine s pohištvom in z gradbenim materialom, avtomobilski saloni, frizerji in vse manjše trgovine, ki po površini ne presegajo 800 kvadratnih metrov. Vlada Angele Merkel se je skupaj s predsedniki vlad zveznih dežel odločila, da vseh trgovin vendarle še ne gre odpreti, saj bi to lahko povzročilo preveliko gnečo v mestnih središčih. Uporaba zaščitnih mask v zaprtih javnih prostorih in pri uporabi javnega prevoza je za zdaj priporočena, ne pa obvezna. Ukrep vzdrževanja medosebne razdalje ostaja v veljavi vsaj do 3. maja.

Po poročanju nemških medijev je bila sicer Merklova precej nejevoljna, ker so nekatere zvezne države začele tekmovati, katera bo sklenjeni dogovor interpretirala bolj liberalno. Pogovore o tem naj bi v pogovoru s predstavniki svoje stranke CDU označila za »odpiralne orgije«. Po njenih besedah se lahko prehiter zagon vseh zaprtih sektorjev maščuje in privede do potrebe po vnovičnem uvajanju strogih omejevalnih ukrepov. »Manevrski prostor, ki smo si ga dovolili, je treba izkoristiti čim bolj ozko, ne čim bolj široko,« je dejala na novinarski konferenci.

Na Bavarskem so ta teden objavili odpoved letošnjega Oktoberfesta, največjega festivala na svetu. So pa hkrati naznanili, da bi se lahko na televizijske zaslone vrnile nogometne tekme. Nemška Bundesliga naj bi se lahko nadaljevala 9. maja. Tekme bodo potekale brez občinstva na stadionih, zgolj s televizijskim prenosom.

Modeliranje epidemije

Medicinski statistiki ocenjujejo, da se je v Sloveniji doslej okužilo pol odstotka ljudi

V Sloveniji je ob izbruhu novega koronavirusa vzniknilo precej »ljubiteljskih« matematičnih modelov, ki so skušali napovedati potek epidemije. Njihovi avtorji so večinoma fiziki in matematiki. Epidemiologi Nacionalnega inštituta za javno zdravje se z napovednimi modeli niso ukvarjali.

»Gre za nov virus, s katerim je povezanih še precej neznank, zato žal ni mogoče napovedati, kako bo epidemija/pandemija potekala,« so nam pojasnili. »Kot primer lahko navedemo odprto vprašanje, ali se bo kroženje virusa obdržalo tudi med poletjem ali bo upadlo, kot je to pri sezonski gripi. Tudi mednarodne organizacije kot na primer WHO, ECDC in CDC zato ne podajajo tovrstnih napovedi.«

Napovedi, ki temeljijo na matematičnih modelih, so po njihovem mnenju lahko problematične z vidika zavajanja javnosti. »Modeliranje širjenja epidemije nalezljive bolezni je namreč izjemno kompleksno, saj dejavniki niso le število primerov, ampak vsi ukrepi, njihovo upoštevanje, značilnosti prebivalstva itd. Prikaz je torej odvisen od izbranih predpostavk in kakovosti uporabljenih podatkov.«

Z javnozdravstvenega vidika, dodajajo, lahko izdelava netočnih modelov celo škodi, saj »lahko vplivajo na lažen občutek varnosti in posledično nespoštovanje nujnih ukrepov ali neutemeljeno povečevanje strahu že tako zaskrbljene javnosti«.

So se pa ocenjevanja poteka epidemije z nekaj zamika na lastno pobudo lotili tudi na Inštitutu za biostatistiko in medicinsko informatiko Medicinske fakultete Univerze v Ljubljani, kjer imajo za to vso strokovno avtoriteto. Predstojnica inštituta prof. dr. Maja Pohar Perme je ta teden na spletnem posvetu o statističnem modeliranju epidemije predstavila njihova prizadevanja za oceno dveh ključnih kazalnikov – reproduktivne stopnje okužbe in celotnega števila okuženih.

Reproduktivna stopnja je povprečno število ljudi, ki jih dodatno okuži vsak okuženi. Če je reproduktivna stopnja manjša od 1, se širjenje bolezni sčasoma samo od sebe ustavi. Čim je stopnja večja od 1, je rast števila okužb eksponentna. Pri novem koronavirusu se ocena reproduktivne stopnje brez omejevalnih ukrepov giblje med 2 in 4.

Za izdelavo napovedi so se na inštitutu odločili uporabiti računalniški model vplivne raziskovalne skupine z londonskega Imperial Collegea, katere napovedi so ključno vplivale na odstop Velike Britanije od sprva predvidene strategije doseganja kolektivne imunosti prebivalstva brez omejevalnih ukrepov.

Glede na izsledke dr. Maje Pohar Perme in sodelavcev nam je v Sloveniji z omejevalnimi ukrepi stopnjo reprodukcije uspelo znižati na 0,6–0,8. Rezultati modela tudi nakazujejo, da se je do sredine aprila z novim koronavirusom okužilo zgolj pol odstotka prebivalcev Slovenije. »To kaže, da smo v Sloveniji še zelo daleč od tega, da bi dosegli kolektivno imunost.« Hkrati pa opozarjajo, da je glede na rezultate trenutno število potencialno kužnih posameznikov sorazmerno veliko, »zato lahko v primeru pretirane sprostitve ukrepov pričakujemo ponovno povečanje stopnje reprodukcije in s tem rast števila okuženih.«