Odpisani z dekretom

Domovi za starejše so bili med epidemijo covid-19 žarišče okužb, njihovi stanovalci pa pomenijo daleč največji delež vseh, ki so umrli za novo boleznijo in z njo povezanimi zapleti. Kot so razkrili novinarji Dnevnika, so po podatkih do 4. maja ti starostniki pomenili skoraj 80 odstotkov vseh slovenskih žrtev koronavirusne bolezni. Od skupaj 78 stanovalcev domov za starejše, ki jih je pokončala ta bolezen, pa jih je le deset umrlo v bolnišnicah. Vsi preostali so konec dočakali vsak v svojem varstvenem zavodu – čeprav so predstavniki vlade in stroke zatrjevali, da je intenzivna nega v bolnišnici na voljo vsakomur, ki jo potrebuje.

Tudi v mednarodnem merilu nesorazmerno visok davek, ki ga je po slovenskih domovih za starejše terjal covid-19, je sprožil očitke, da so odločevalci tej populaciji namenoma odrekli bolnišnično zdravljenje, saj naj bi zmogljivosti bolnišnic ohranjali za primer obsežnejšega izbruha koronavirusne bolezni med prebivalstvom. Nekdanji minister za zdravje Dušan Keber pa je v pogovoru za to številko Mladine razkril, da je pristojni resor med epidemijo odredil množične preglede oskrbovancev domov za starejše, da bi ugotovili, koga izmed njih v primeru okužbe s covid-19 zaradi slabega stanja ni več smiselno prevažati v bolnišnice.

Po Kebrovem mnenju, pa tudi po prepričanju več direktorjev in direktoric domov za starejše, s katerimi smo se pogovarjali ob zagotovitvi anonimnosti, je država na ta način dejansko žrtvovala omenjene starostnike in izvajala nedopustno triažo – brez vednosti teh pacientov in njihovih svojcev. Odločevalci pa zatrjujejo, da je šlo zgolj za preverjanje stanja na terenu, da bi tako načrtovali ustrezen odziv. In da nikomur izmed bolnikov, ki so jih ocenili kot nerešljive, samo na tej podlagi in brez ustreznih soglasij pacientov in tudi njihovih svojcev niso odrekli postelje v bolnišnici.

Množično ocenjevanje starostnikov

Po naših informacijah se je klasificiranje stanovalcev domov za starejše začelo s pojavom prvih okužb v domu v Šmarju pri Jelšah, torej sredi marca. Da bi se lažje pripravili na morebiten nenaden priliv novih pacientov, so v Splošni bolnišnici Celje oblikovali konzilij, ki ga je vodil strokovni direktor Franci Vindišar; v njem sta bila še specialist in zdravnik družinske medicine ter glavna medicinska sestra v šmarskem domu. Ta ekipa je nato pregledala kartoteke stanovalcev in za vsakega izmed njih pripravila mnenje o smiselnosti bolnišničnega zdravljenja, če bi se razvila težja oblika koronavirusne bolezni. Za vsakega starostnika je bil izpolnjen poseben obrazec z naslovom »Mnenje zdravniškega konzilija o utemeljenosti sprejema v bolnišnico«. Na njem so bile navedene bolnikove diagnoze ter ocena konzilija, ali obstajajo možnosti zdravljenja v samem domu ali pa bi v primeru poslabšanja sprejem v bolnišnico prognozo bistveno izboljšal.

Približno v istem obdobju so z razvrščanjem začeli tudi v bolnišnici v Novem mestu. Vmes je ministrstvo za zdravje iz vrst zdravnikov imenovalo posebne koordinacijske skupine, ki so za vsako regijo posebej preverjale stanje po domovih za starejše in usklajevali ukrepe ob epidemiji. Na tej podlagi je nato ministrstvo za zdravje pripravilo celostni načrt za izvedbo razvrščanja starostnikov po vsej državi. Za vsak dom je bil oblikovan konzilij, v katerem je poleg regijskih koordinatorjev sodeloval lečeči zdravnik iz posameznega doma.

Te skupine so nato presojale, pri katerem od stanovalcev bi bilo z zdravniškega vidika v primeru okužbe s koronavirusom bolnišnično zdravljenje še smiselno in pri kom ne. Postopki so potekali zelo hitro, v posameznem domu so za pregled – tudi več kot sto starostnikov – preživeli le po dva dni. Na podlagi vnaprej pripravljenih algoritmov in lestvice, namenjene izrecno strokovni uporabi, je konzilij ocenil, kateri starostnik je življenjsko ogrožen že brez okužbe s covid-19.

Tudi po prepričanju več direktorjev in direktoric domov za starejše, ki želijo ostati neimenovani, je država na ta način dejansko žrtvovala omenjene starostnike in izvajala nedopustno triažo.

Takšne ocene so lahko zelo problematične. Ker ne temeljijo na sprotnih poglobljenih pregledih pacientov, je kljub nedvomni strokovnosti izbranih konzilijev več prostora za napačne presoje. Vodstvo enega izmed domov za starejše nas je opozorilo na primer nepokretnega stanovalca, za katerega je konzilij presodil, da v primeru zdravstvenih zapletov tudi bolnišnično zdravljenje ne bi pomagalo. Kmalu zatem je moški doživel dihalno stisko, ki je bila tako huda, da je potreboval oživljanje. Čeprav je na njegovem obrazcu pisalo, da mu ni več pomoči, so ga prepeljali v bolnišnico, kjer so ga učinkovito oživljali, in moški si je opomogel; še vedno živi, njegovo stanje pa ni nič slabše kakor pred dogodkom.

Tisoči na smrtni postelji

Na ministrstvu za zdravje, ki ga vodi Tomaž Gantar, so nam zatrdili, da je bil namen opisanih pregledov zgolj določiti, kateri izmed stanovalcev bolehajo za neozdravljivimi boleznimi in zato potrebujejo določeno raven paliativne oskrbe. »Cilj tovrstne oskrbe ni ozdravitev bolezni, ampak lajšanje simptomov napredovale bolezni ... Izvajanje paliativne oskrbe, obvladovanje simptomov napredovale bolezni se izvaja tam, kjer bolnik živi, v kolikor je to možno zagotoviti s podporo socialnega okolja. Bolniki z neozdravljivimi boleznimi bivajo tudi doma in zanje skrbijo svojci, ki so laiki. V domovih za starejše in v drugih socialnovarstvenih zavodih pa imajo uporabniki vedno možnost strokovne zdravstvene oskrbe.« Po tej obrazložitvi bi pričakovali, da zdravniški konziliji niso preučili zgolj pacientov po domovih za starejše, temveč predvsem tiste, ki so doma. Vendar tega niso storili; ves čas so bili osredotočeni samo na domove.

Z opisanimi pregledi so torej ugotavljali, kateri starostniki potrebujejo le še paliativno oskrbo, ki jo lahko zagotavljajo tudi domovi za starejše, katere pa je v primeru okužbe s korono še smiselno napotiti v bolnišnico. Nenavadno pa je, da so kot neozdravljive, torej takšne, ki jih ni smiselno premeščati iz domov, označili zelo visok odstotek ocenjenih stanovalcev. V enem izmed domov, s katerim smo navezali stik, je bilo takih več kot 50 od 90 preverjenih stanovalcev, v nekem drugem pa 50 od približno 170. Če bi te odstotke aplicirali na skupno raven vseh slovenskih domov za starejše, v katerih je nameščenih 20.000 ljudi, bi bilo kot neprimernih za bolnišnično zdravljenje v primeru okužbe s korono označenih med 5800 in 11.000 starostnikov.

»Želijo si doživeti samo še en lep dan«

S klasifikacijo teh ljudi kot bolnikov v paliativi si je država priskrbela utemeljitev, zakaj jih bo kljub bolezni obdržala v domovih za starejše. Pri tem se poraja vprašanje, ali so bili omenjeni bolniki in njihovi svojci obveščeni o potencialno življenjsko pomembnih ocenah konzilijev. Na ministrstvu za zdravje zatrjujejo, da so bili: »V celostnem pristopu, ki ga zagovarja doktrina paliativne oskrbe, so bolnik in/ali njegovi bližnji vključeni v proces sprejemanja odločitev glede medicinskih ukrepov in posegov. Privolitev v poseg ali njegova odklonitev sta lahko ustni ali pisni. Bolnik lahko pisno izrazi svojo vnaprejšnjo voljo na posebnem obrazcu. Odločitev o kraju smrti je del paliativnega načrta, ki je del zdravstvene dokumentacije.«

Vendar pa ob sestavljanju ocen zdravniških konzilijev bolniki in svojci niso bili navzoči in tudi ne seznanjeni z njimi. Obveščanje v času, ko so nekateri starostniki že umirali, pa je bilo mnogokrat oteženo ali kar nemogoče zaradi nepredvidljivega poteka bolezni. Kot so javno opozorili zdravniki iz ljubljanskega UKC, okužba s koronavirusom v mnogih primerih povzroči »tiho hipoksemijo«, nenaden in največkrat usoden padec ravni kisika v krvi. Omenjeni zdravniki so med drugim poročali o primeru 86-letnice, ki je »začela izrazito težko dihati, dvakrat je trznila in umrla, še preden jim je uspelo poklicati osebnega zdravnika«.

Epidemija se postopoma umirja – kartoni z ocenami neupravičenosti bolnišničnega zdravljenja za tisoče stanovalcev domov za starejše pa ostajajo veljavni.

Koliko od skupaj 68 žrtev koronavirusne bolezni, ki so umrle po domovih za starejše, je izdihnilo na podoben način, ne bomo izvedeli nikoli. Gotovo pa je, da je pri vsaki izmed njih nekdo moral sprejeti odločitev, da je ne bodo prepeljali na intenzivno nego v bolnišnico. Biserka Marolt Meden, predsednica združenja za dostojno starost Srebrna nit, opozarja, da gre dejansko za odločitev o opustitvi zdravljenja, ki je lahko sprejeta le s širšim konsenzom: »Po zakonu o pacientovih pravicah mora v to privoliti sam pacient, če je zaradi demence ali vpliva zdravil neprišteven, pa to zanj storijo njegovi skrbniki.« Da bi se omenjenih 68 ljudi vnaprej odločilo, da želijo umreti v domu za starejše, Marolt Medenova ne verjame: »Po mojih izkušnjah si velika večina starostnikov želi najboljšega zdravljenja in se bori do konca; starejši ko so, bolj si želijo doživeti še vsaj en lep dan.«

Polni domovi, prazne bolnišnice

Vzporedno s postopki ocenjevanja starostnikov so regijski koordinatorji, ki jih je postavilo ministrstvo za zdravje, ocenjevali tudi zmogljivosti posameznih domov ob izbruhu epidemije covid-19. Kot so nam pojasnili na ministrstvu, so bili pripravljeni obrazci in algoritmi, na podlagi katerih je bilo mogoče ugotoviti, ali je v nekem domu mogoča oskrba v primeru okužbe z novim koronavirusom. »Glavno vodilo pri odločanju glede tega so bile ustanovi lastne zaloge kisika in usposobljenost prisotnega medicinskega osebja. Iz ustanov, kjer ni mogoče zagotoviti teh dveh nujnih pogojev, je bilo pričakovano večje število napotitev in glede tega so bile obveščene pristojne bolnišnice.«

V tem je bistvo. Na ministrstvu za zdravje so prepričani, da bi lahko vsaj del domov ustrezno skrbel za starostnike, okužene s covid-19, direktorji in direktorice teh zavodov pa pravijo drugače. Znano je, da so bili domovi za starejše že pred krizo kadrovsko podhranjeni in da niso imeli ustrezne zaščitne in medicinske opreme ter prostorov za izolacijo bolnikov. Ti domovi so pač z razlogom opredeljeni kot socialni in ne kot zdravstveni zavodi. »Tiho hipoksemijo« na primer lahko pokaže zgolj ustrezen merilec količine kisika v krvi, nad katerim mora ves čas bdeti usposobljen zdravstveni delavec. Domovi za starejše pa imajo v povprečju dve, kvečjemu tri medicinske sestre, ki morajo skrbeti za nekaj sto stanovalcev. Primanjkuje jim tudi zdravnikov; v skladu z veljavnimi normativi je za povprečen dom na voljo le en zdravnik družinske medicine, in to le tri- do štirikrat na teden po nekaj ur; povprečni stanovalec je tako v letu dni deležen okoli šest ur zdravniške obravnave.

Paradoksalno je, da se tega zavedajo tudi na ministrstvu za zdravje, ki so zato domovom s potrjenimi primeri okužb s covid-19 naknadno ponudili dodatno zdravstveno in negovalno osebje in opremo. Še vedno pa njihovih stanovalcev niso avtomatično napotovali v bolnišnice – čeprav je bilo v slednjih ves čas več kot dovolj prostora zanje. Kot je razkril vodja vladne strokovne zdravniške skupine dr. Marko Noč, je bila na vrhuncu epidemije zasedenost intenzivnih oddelkov v izbranih bolnišnicah komaj 35-odstotna. Sedaj je prostora v bolnišnicah še več, epidemija se postopoma umirja – kartoni z ocenami neupravičenosti bolnišničnega zdravljenja za tisoče stanovalcev domov za starejše pa ostajajo veljavni.

Zadnji dom

Odločevalci trdijo, da te ocene niso vplivale na zdravljenje obolelih s covid-19. In da so pač želeli vedeti, kaj jih čaka, če bo epidemija ušla izpod nadzora. Kot pravijo na ministrstvu, analize stanovalcev in njihovih domov niso bile podlaga za odrekanje bolnišničnega zdravljenja hudo bolnim starostnikom – temveč so bile izvedene le »zaradi ocene možne obremenjenosti bolnišničnih kapacitet, potrebe po postavljanju dodatnih bolnišničnih kapacitet, načrtovanju nakupa dodatne opreme, predvsem ventilatorjev, in prerazporejanja osebja, če bi se zgodila situacija, ko bi naenkrat obolelo večje število ljudi ... Pavšalne trditve o tem, da se uporabnike pušča umreti v domovih brez posebne zdravstvene oskrbe in nezadostnega lajšanja simptomov napredovale bolezni, so zato zavajajoče in po nepotrebnem razburjajo javnost.«

Ministrstvo za zdravje zatrjuje, da je bil bolnišnične obravnave deležen vsak izmed oskrbovancev domov za starejše, ki so potrebovali tovrstno zdravljenje. Enako je pred časom za Mladino zatrdil predsednik komisije za medicinsko etiko dr. Božidar Voljč. Toda statistika je neizpodbitna – 87 odstotkov oskrbovancev domov za starejše, žrtev epidemije covid-19, je umrlo v teh domovih. Nikdar ne bomo izvedeli, koliko bi jih rešili, če bi jih prepeljali v bolnišnico, in kakšna bi bila njihova življenja po tem. Toda vsaj del teh starostnikov je bil po ocenah pristojnih zdravniških konzilijev v vsakem primeru določen za smrt. Tem starostnikom so vnaprej, še preden so zboleli, vsaj na papirju odrekli možnost, da bi jih zdravili v bolnišnici. Je zato delež v domovih za starejše umrlih starostnikov tako izstopajoče visok?

Naj na koncu ponovimo: danes še vedno veljajo omenjene ocene, pri čemer jih sami varovanci in njihovi svojci ne poznajo. Nihče ne ve, da ima takšno oceno v kartoteki. In kot danes pravijo pričevalci, se te ocene uporabljajo ne le pri okužbi s covid-19, ampak tudi pri drugih bolezenskih stanjih.