Smo res to storili?

V predahu po prvem valu okužb s covid-19 in v pričakovanju drugega vala je smiselno narediti bilanco dosedanjega spopadanja z virusom. V splošnem dobre, celo zelo dobre slovenske dosežke kazi dogajanje v domovih za starejše občane. Čeprav gre za zgodnja in dobro znana žarišča okužbe, slika dogajanja v njih danes še zdaleč ni popolna. A kar vemo, zadostuje za sum na resne etične in tudi zakonske kršitve, zdrse, v odnosu do oskrbovancev v teh domovih. Dejstvo je, da je bilo kar 80 odstotkov vseh umrlih zaradi covid-19 v Sloveniji oskrbovancev domov. V okviru EU je to tako visok delež, da nas ta kljub izjemno nizkemu številu umrlih med prebivalstvom zunaj domov po umrljivosti uvršča v zlato sredino EU. Znano je tudi, da je le manjši del teh oskrbovancev domov za starejše občane umrl v bolnišnicah, čeprav je zasedenost zmogljivosti za nego obolelih za koronavirusno boleznijo na vrhuncu epidemije komajda presegla tretjino postelj, ki so bile na voljo.

Normativni okviri za presojo sprejetih odločitev oblasti glede domov za starejše občane so zapisani v ustavi, zakonih in zdravniški etiki. Kot drugod tudi na področju zdravja država uveljavlja enakost vseh državljanov ne glede na njihove osebne okoliščine in vsakomur daje »pravico do najvišje možne stopnje zdravja« (2. čl. ZZVZZ). Poleg tega je glede svojega zdravja bolnik odločevalec, saj ima po zakonu o pacientovih pravicah pravico, da sam daje informirano soglasje o predlaganem načinu zdravljenja. Odločitve oblasti glede domov starejših lahko torej presojamo tako, da si ogledamo, kako sta bila upoštevana enaka dostopnost najvišje možne stopnje zdravja in načelo avtonomije (informirano soglasje) in ali so bili oskrbovanci glede tega obravnavani slabše od drugih, ali so bili deležni skupinske diskriminacije in morda staristične obravnave, to je sistemskega zapostavljanja zaradi osebne okoliščine – starosti.

Odločitev, da obolelih ne selijo iz domov za starejše, ni sporna le zato, ker s tem »najvišjo možno stopnjo zdravja« morda odrekamo obolelim, temveč tudi zato, ker jo odrekamo tudi zdravim članom domske skupnosti.

Začnimo z ugotovitvijo, ki ni bila pogosto izrečena (kot da bi se je morali sramovati, pa za to ni razloga), da je zapora družbe, za katero se je odločila Slovenija kot odziv na grožnjo epidemije, najbolj koristila najstarejšim ljudem, saj je pri okužbi s covid-19 tveganje smrtnega izida pri tej skupini precej višje kot pri mlajših osebah. A če v zapori družbe lahko vidimo humanistično prizadevanje, ki se osredotoča na varstvo v teh razmerah najšibkejše skupine, je slika povsem drugačna, če pogled usmerimo le na tiste starejše, ki živijo v domovih. Marsikje po svetu, ne le pri nas, je delež njihovih smrti v skupnem številu umrlih nesorazmerno visok in je mnogokratnik deleža umrlih starejših, ki niso živeli v domovih za starejše občane. Tako močan in hkrati splošen vzorec ne more biti naključje.

Pogostost smrti stanovalcev domov je bila posledica pogostih okužb med njimi. Še preden odpremo vprašanje enakopravnega dostopa do zdravljenja vseh obolelih, moramo ugotoviti, da zagotovitev enake dostopnosti do najvišje stopnje zdravja ne obsega le enake dostopnosti do najustreznejših terapij, temveč še pred tem tudi zagotovitev enake stopnje preventivne zaščite pred okužbo in enako dostopnost do ustrezne diagnostike. Zaradi večje socialne povezanosti oskrbovancev, njihove vsakdanje fizične bližine znotraj številne skupine, osebja, ki je v stiku z njimi, in obiskov, ki jih imajo oskrbovanci, jim je nedvomno zelo težko zagotoviti zaščito pred okužbo, ki bi bila primerljiva s tisto, ki se lahko zagotovi v lastnem domu. A težavna dosegljivost cilja ni sprejemljiv moralni razlog za njegovo zamenjavo ali opustitev. Pomembno večje zdravstveno tveganje starejših, ki živijo v ustanovah pod javnim nadzorom, od tveganja, ki so mu izpostavljeni starejši v svojih zasebnih domovih, z vidika načela enake obravnave enakih ni sprejemljivo. V tako pomembnem pogledu javni dom ne bi smel bistveno zaostajati za zasebnim.

Kdo bo komentiral, da je v tiste tri tragične domove okužbo zaneslo nesrečno naključje. Morda je bila vmes tudi smola, a zdravstvene oblasti so sprejele tudi odločitve, ki so to smolo upravljale. Izpostavil bom dve odločitvi: 1) odločitev, da bolnih stanovalcev načeloma ne selijo iz domov v bolnišnice (dr. Bojana Beović: »Da bi selili bolne stanovalce samo zato, ker so bolni, se nam, strokovni skupini, nikoli ni zdelo ustrezno.« Dnevnik TVS, 13. maj); in 2) odločitev, da po domovih zdravniške komisije sestavijo sezname stanovalcev, ki bodo deležni le paliativnega zdravljenja v samih domovih (o tem pišeta dr. Dušan Keber in Vasja Jager v prejšnji Mladini).

Odločitev, da obolelih ne selijo iz domov za starejše, ni sporna le zato, ker s tem »najvišjo možno stopnjo zdravja« morda odrekamo obolelim, temveč tudi zato, ker jo odrekamo tudi zdravim članom domske skupnosti in zaposlenim, ki zaradi pomanjkanja prostora in osebja ne morejo biti varno ločeni od obolelih.

Tudi če odločitev za zdravljenje oskrbovancev v domovih sprejmemo kot začasni ukrep, ki naj velja, ko še ni jasno, kolikšna bo zasedenost postelj v bolnišnicah, vztrajanje pri tej odločitvi preneha biti moralno sprejemljivo, ko postane jasno, da pritiska na proste bolnišnične postelje v doglednem času ne bo. Ali res nikomur od tistih, ki so umrli zaradi okužbe v priznano skromni zdravniški oskrbi v domovih za starejše, ne bi koristila hospitalizacija? Ne zdi se verjetno.

Odločitev, da strokovna komisija opravi triažo oskrbovancev domov in naredi seznam tistih, ki jim nameni le paliativno oskrbo, je sporna iz dveh razlogov. Sporna je, ker je sprejeta na zalogo in se odreka upoštevanju svežih podatkov o stanju stanovalca na dan, ko bo pri njem odkrita bolezen in bo postal pacient. Poleg tega je sporna še, ker se zdi, da stanovalcev, ki so dejansko postali paliativno oskrbovani pacienti, nihče ni niti seznanil s tem, da so zanje predvideli blažilno zdravljenje, kaj šele, da bi pravočasno pridobili njihovo informirano soglasje (ali soglasje njihovih skrbnikov) za takšno obravnavo. Če je to res, je bila s tem skupinsko kršena njihova zakonska pravica, da se sami odločajo za svoje terapije, in morda tudi njihov dostop do najvišje stopnje zdravja.

Če smo varovance domov za starejše občane res obravnavali kot manjvredne, moramo to spremeniti, še preden se med nas prikrade drugi val okužbe.

Oblasti se branijo, da imajo ti seznami izidov triaže na zalogo le informativno vrednost za načrtovanje zdravstvenih politik in niso vplivali na usodo posameznikov. A to je težko verjeti. V mozaiku relevantnih dejstev manjka še kar nekaj kamenčkov. Od zdravstvenih oblasti se zato zahteva, da javno razkrijejo vsa relevantna dejstva v zvezi s tragedijami v domovih za starejše, s svojimi odločitvami in z vrednotnimi izhodišči zanje vred. Podatki o rekordni smrtnosti v slovenskih domovih upokojencev zahtevajo pojasnilo, za katero je že zdaj jasno, da se bo le stežka ognilo ugotovitvi, da je pri tem šlo za staristično diskriminacijo oskrbovancev. Odtegovanje dostojanstvene obravnave oskrbovancem in njihovo paternalistično potiskanje v vlogo drugorazrednih državljanov gotovo nista od včeraj in nista očitek le tej vladi in njenim strokovnim telesom. Da gre za ukoreninjeno in verjetno vsaj deloma ne ovedeno ideologijo, dokazuje tudi slovenska različica besedila Hipokratove prisege. Čeprav je bila ta nedavno prenovljena, med naštetimi osebnimi okoliščinami, ki ne smejo vplivati na ravnanje zdravnika, starost ni omenjena. Indikativno je, da starost kot takšno okoliščino v nasprotju s Kodeksom zdravniške etike izrecno omenja Kodeks etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov (1. načelo), čeprav je njegova prenova starejša. Kot zapiše Svetovna zdravstvena organizacija, se starizem kot neupravičeno diskriminatorna ideologija razlikuje od drugih dveh najbolj znamenitih, rasizma in seksizma, po tem, da je v družbi manj prepoznan kot nesprejemljiv.

Za slovensko družbo so preštevilne tragične usode za zidovi domov za starejše občane priložnost, da izpraša svojo vest in si glede odnosa do starejših nalije čistejšega vina. O vsem tem se moramo kot družba odkrito pogovoriti. Če smo jih res obravnavali kot manjvredne, moramo to spremeniti, še preden se med nas prikrade drugi val okužbe. Pričakujem, da se bodo po kritičnih zapisih glede ravnanja v domovih za starejše oglasili oskrbovanci in njihovi sorodniki ter zaposleni, ki bodo s svojimi pričevanji osvetlili še zastrto stvarnost poteka zdravljenja za covid-19 v domovih za starejše občane. Prav tako pričakujem, do bodo svoje povedali tudi Komisija za medicinsko etiko, zastopnik pacientovih pravic, varuh človekovih pravic in zagovornik načela enakosti. V zraku viseča obtožba sistematičnega kršenja osnovnih človekovih pravic, ki ima za posledico smrt, je preresna, da bi si kot družba lahko privoščili pustiti jo vnemar. Še zlasti, ker obstaja neposredna ponovitvena nevarnost.