V vrsti za ventilator

Pred dvema tednoma smo v Mladini razkrili, da so med epidemijo covid-19 domove za starejše obiskovali koordinatorji ministrstva za zdravje in preučevali kartoteke stanovalcev, da bi vnaprej določili, kateri bi bili v primeru okužb primerni za zdravljenje v bolnišnicah in kateri ne. Razkritje je pomembno glede na podatke o nenavadni, v svetovnem merilu izjemno visoki stopnji smrtnosti zaradi koronavirusa med oskrbovanci slovenskih domov za starejše. Čeprav se je v množici uradnih podatkov vse težje znajti, pa ni mogoče zanikati, da je pomemben del teh starostnikov umrl kar v omenjenih domovih – kljub zatrjevanju odločevalcev, da je bolnišnično zdravljenje na voljo vsakomur, ki ga potrebuje. Kljub temu je ministrstvo za zdravje, ki ga vodi Tomaž Gantar, odločno zanikalo, da bi ocene njegovih koordinatorjev pomenile podlago, na kateri bi posameznim bolnikom odrekli sprejeme v bolnišnice.

Odgovor ministrstva je objavljen v tej številki; najdete ga na začetku revije, so ga pa že pretekli teden posredovali javnosti in je tako javen že od preteklega četrtka. Argumenti, s katerimi zdravstveni resor na prvi pogled kategorično in argumentirano spodbija Mladinine očitke, pa dejansko zgolj potrjujejo, da je bilo z odzivom odgovornih na krizo nekaj narobe. Da bolnišnične zmogljivosti v Sloveniji med epidemijo niso bile na voljo vsem s covid-19 obolelim starostnikom, pričajo tudi primerjave dostopnih podatkov in pričevanja s terena.

Ministrstvo na okopih

Takoj je treba poudariti, da ministrstvo ni z ničimer zanikalo spornega razvrščanja stanovalcev domov za ostarele v času epidemije. Nasprotno, v svojem odzivu potrjuje, da so v sklopu regijskih koordinacijskih skupin, ki jih je oblikoval Gantarjev resor, delovali tudi »svetovalci za izvajanje paliativne oskrbe v socialnovarstvenih zavodih«. Ti naj bi posameznim domovom in zdravnikom zgolj svetovali pri poslednji oskrbi neozdravljivo bolnih starostnikov, ki bi se okužili s koronavirusom. Kot smo razkrili v Mladini, je to svetovanje obsegalo tudi sodelovanje v zdravniških konzilijih, ki so stanovalce domov na podlagi pregledov njihovih kartotek opredeljevali kot razmeroma zdrave ali pa že neozdravljivo bolne; za slednje so bile potem izdane ocene o nesmiselnosti njihovega zdravljenja v bolnišnici, če bi se okužili s covid-19.

Toda na ministrstvu za zdravje trdijo, da ta mnenja kasneje niso vplivala na odločitve o sprejemu teh pacientov na intenzivne oddelke bolnišnic. V svojem odgovoru so diskreditirali »navedbe v Mladini glede omejevanja dostopa do bolnišnične obravnave oskrbovancem v socialnovarstvenih zavodih kot neresnične in zavajajoče ter po nepotrebnem ustvarjajo stisko pri državljanih Republike Slovenije«. Ocene o paliativi naj bi bile zgolj informativne narave; njihov namen naj bi bil le ugotavljanje dejanskega stanja po domovih, da bi se država lahko lažje pripravila na morebitno stopnjevanje epidemije in nenadno strmo rast števila okužb.

Ministrstvo za zdravje ne zanika, da so ocenjevali, katere starostnike bi bilo smiselno sprejeti v bolnišnice. In ne zanika, da o tem niso obvestili ocenjenih pacientov in njihovih svojcev.

Dvom o trditvah ministrstva pa zbujajo kar dokumenti ministrstva samega. Predvsem dopis, ki ga je 27. marca poslalo vsem socialnovarstvenim zavodom – veliko večino pomenijo domovi za ostarele; pod dokument se je podpisal Tomaž Gantar osebno. V njem so podrobno opredeljena »navodila v povezavi z zajezitvijo in omejevanjem epidemije covid-19, izvajanjem triaže in nudenjem ustrezne zdravstvene oskrbe«.

Življenje po načrtu

Ključna je beseda »triaža«. Na ministrstvu dobro vedo, kakšen je njen pomen; njegovo spletišče pojasnjuje, da »triaža ne temelji na predvideni diagnozi, pač pa na nujnosti stanja oziroma potencialni ogroženosti. Triaža v ambulantah nujne medicinske pomoči je tudi postopek zmanjševanja kliničnega tveganja za paciente v primerih, ko zaradi velikega števila pacientov zdravstveno osebje ne zmore sprotne obravnave vseh pacientov.« Gre torej za vnaprejšnje razvrščanje bolnikov, da se zdravniki v času največje krize in prezasedenosti zdravstvenih zmogljivosti lahko odločajo, katere paciente bodo najprej zdravili, katerih pa sploh ne – in točno za to je, kot vse kaže, šlo v primeru ocenjevanja stanovalcev slovenskih domov za ostarele.

Ali kot je predpisalo omenjeno navodilo ministra Gantarja: »Zdravnik ambulante družinske medicine v socialnovarstvenem zavodu in odgovorni nosilec za področje zdravstvene nege oziroma od njega pooblaščena diplomirana medicinska sestra pripravita načrt zdravstvene obravnave oziroma zdravstvene nege v socialnem zavodu.« Pozor – načrt zdravstvene nege, pripravljen vnaprej. To pomeni, da je za vse – oziroma za tiste, katerih kartoteke so pregledali zdravniki – stanovalce domov za ostarele dejansko obstajala shema, po kateri naj bi potekalo njegovo oziroma njeno zdravljenje v primeru okužbe s covid-19.

Gantarjevemu navodilu je bil priložen poseben algoritem, po katerem naj bi zdravniki obravnavali vsakega stanovalca iz socialnovarstvenega zavoda. Ti algoritmi so bili podlaga za pripravo omenjenega načrta zdravljenja za posameznega starostnika. Med drugim so bili namenjeni vnaprejšnjemu presojanju, »ali so pridružene bolezni že tako ogrozile kakovost in pričakovano dolžino življenja, da intenzivno zdravljenje po okužbi s covid-19 lahko le-to bistveno poslabša in skrajša«. Na podlagi pregledov kartotek starostnikov so torej zdravniki vnaprej presodili, ali je pacient že preveč bolan in oslabel za sprejem v bolnišnico. Težko je verjeti, da se te sheme in ocene o primernosti določenega bolnika za bolnišnično zdravljenje potem niso uporabljale v praksi. Ne nazadnje so bile, kot je vidno iz ministrovega dopisa, sestavljene točno s tem namenom.

V svetu ni zaslediti primera razvite države, ki bi se okužb v domovih za ostarele lotevala na enak način kot Slovenija. Vendar so za ministrstvo novinarji tisti, ki po nepotrebnem ustvarjajo stisko.

To je lahko samo triaža ali pa vsaj priprava nanjo; če je ostalo le pri slednjem, je problematično predvsem, da o tem ni bila obveščena javnost, predvsem pa niso bili obveščeni starostniki in njihove družine. Ne more pa iti zgolj za paliativo, kot trdijo na ministrstvu za zdravje; paliativna oskrba in z njo povezane težke odločitve potekajo povsem drugače kakor v opisanih primerih. V paliativo sta od samega začetka vključena bodisi neozdravljivi bolnik bodisi njegovi svojci, oskrba pa ne vključuje zgolj lajšanja bolečin, torej zdravstvenega vidika, temveč v skladu z definicijo Mednarodne zdravstvene organizacije tudi psihosocialnega in duhovnega. Konziliji, ki so sestavljali načrte zdravstvene obravnave za starostnike s covid-19, pa so bili sestavljeni izključno iz medicinskih kadrov.

Ni bilo vse v redu

Način, kako se je slovensko ministrstvo za zdravje lotilo klasifikacije starostnikov, je svetovni unikum. Analiza britanske Mreže za proučevanje politik dolgotrajne oskrbe je pokazala, da so druge evropske države v tovrstne postopke izrecno vključevale svojce in bolnike, ki so jim strokovnjaki vnaprej, še pred okužbami, podrobno predstavljali posamezne možnosti zdravljenja in oskrbe ter njihove morebitne posledice. V Veliki Britaniji je ministrstvo za zdravje priporočilo domovom, naj ponovno preučijo načrte za oskrbo svojih stanovalcev – pri čemer je izrecno izpostavilo, da je »nedopustno sprejemati načrte o omejevanju zdravljenja ali celo zavračanju oživljanja brez personaliziranega pristopa. Takšen pristop zajema tudi komunikacijo glede zdravniških odločitev z umirajočim ali njegovimi svojci.« Podobna navodila so dobili domovi v ZDA, kjer morajo zdravniki in domsko osebje vsakemu starostniku in njegovi družini še pred morebitno okužbo razložiti, kaj bi mu po mnenju stroke prinesel odhod v bolnišnico. Protokol za izvajanje paliative, ki ga je sprejela avstralska zvezna država Viktorija, pa jasno določa, da »morajo pacientovi družinski člani soglašati z vsemi ukrepi omejevanja okužbe«.

Vsaj uradno pa triaže v času korone ni izvajala nobena svetovna država. Med tistimi, ki so bile že blizu tej stopnji, je bila Kanada; v tamkajšnji provinci Ontario je bila zasedenost oddelkov za intenzivno nego v bolnišnicah že 85-odstotna, zaradi česar je provincialna oblast oblikovala protokol za triažiranje bolnikov, ki bi ga začeli izvajati »le kot zadnji izhod v sili«. Ta sila pritiska na zdravstveni sistem bi morala biti resnično velika; kot predvideva protokol, bi pri 130-odstotni zasedenosti intenzivne nege bolnišnice obvestili, naj se začnejo pripravljati na razvrščanje pacientov s korono. Triaža pa bi se začela, ko bi bili omenjeni oddelki zasedeni 200-odstotno. Za ponazoritev, na vrhuncu epidemije je zasedenost intenzivnih enot slovenskih bolnišnic dosegla 35 odstotkov. Minister Gantar pa je pred dnevi razkril, da je bilo na ventilatorje takrat priklopljenih največ 37 pacientov, zasedenih je torej bilo 22 odstotkov od skupaj 168 uporabnih ventilatorjev.

Slovenski zdravstveni sistem je bil torej k sreči še daleč od točke zloma. Kar je bilo med epidemijo seveda nemogoče napovedati, saj nihče ni natančno vedel, kako se bo virus širil. Ne dvomimo, da je bil namen ukrepov Gantarjevega resorja ter zdravnikov, ki so jih izvajali, usmerjen v skupno dobro; vendarle pa se zdi, da so bili odločevalci pretirano previdni in da jih je prehitro zajela panika. Najmanj, kar jim lahko očitamo, je, da o življenjsko pomembnih zdravniških ocenah (ne)primernosti bolnišničnega zdravljenja starostnikov niso obvestili samega pacienta in njegovih svojcev.

Ministrstvo se dobro zaveda, da na koncu ni mogoče dokazati, na kakšni podlagi je bila sprejeta odločitev, ali bo neki starostnik šel na intenzivno nego ali ne; to bi lahko razložil le zdravnik, ki se je odločal v danem trenutku. Gotovo pa je, da so načrti zdravljenja za stanovalce socialnovarstvenih zavodov obstajali in da niso bili sprejeti po poglobljeni obravnavi in s širšim konsenzom. Gotovo je tudi, da je dobršen del teh ljudi umrl po domovih za ostarele, ne pa v bolnišnicah. Pa čeprav so podatki, ki jih javnosti predstavljata ministrstvo za zdravje in NIJZ, nepopolni in mnogokrat v neskladju.