Sprenevedanja o javnem zdravstvu

Reševanje problema čakalnih vrst v imenu koronakrize danes deluje kot nastavek za privatizacijo zdravstva jutri

Zdravstvena kriza, povezana s covid-19, je odstrla vse zanemarjanje področja slovenskega zdravstva. Vidne so posledice nepremišljenih pritiskov na privatizacijo, večkratno povečevanje plač v zdravstvu ni skrajšalo čakalnih dob na zdravstvene storitve, prehajanje zdravstvenih delavcev med javnim in zasebnim je na stran postavilo konkurenčno klavzulo v pogodbi o zaposlitvi, novogradnja in obnova obstoječe infrastrukture sta bili podhranjeni, menedžment zdravstvenih zavodov pa vse pogosteje politično obarvan, s pomanjkljivimi kompetencami za učinkovito poslovanje v zdravstvu, enako velja tudi za člane svetov zavodov. Ideologija delitve na naše in vaše, rdeče, črne, bele, glorifikacija zasebništva in podcenjevanje javnega so se razsuli kot hišica iz kart. Vse vlade in opozicije doslej so tako stanje soustvarjale in so odgovorne za to, kje smo danes.

Kot da ni dovolj jasno, da javni zdravstveni sistem nosi veliko breme okuženih s covid-19, v teh dneh doživljamo novo sprenevedanje. Pripravlja se zakonska podlaga za izvedbo nacionalnega razpisa za izboljševanje dostopnosti do zdravstvenih storitev za leti 2020 in 2021. V še nesprejeti verziji zakona je zapisano, da se bodo na nacionalni razpis lahko prijavili »javni zdravstveni zavodi in drugi izvajalci zdravstvene dejavnosti, ki imajo dovoljenje za opravljanje zdravstvene dejavnosti ali so vpisani v register zasebnih zdravstvenih delavcev v skladu z zakonom, ki ureja zdravstveno dejavnost. Nacionalni razpis se izvede za posamezne vrste zdravstvenih storitev, ki jih s sklepom določi minister, pristojen za zdravje. Zdravstvene storitve se opravijo pacientom, ki so na dan uveljavitve tega zakona uvrščeni v čakalni seznam, imajo urejeno obvezno in dopolnilno zdravstveno zavarovanje ter čakajo najdlje.« Odlično je, da se je vlada lotila reševanja problema čakalnih dob za zdravstvene storitve, vendar se ob tem pojavljajo številna vprašanja.

Kakšne pa so naše čakalne dobe?

Metodologija reševanja tega problema je zelo vprašljiva, saj se vsi spomnimo težav s seznami čakalnih dob v zadnjih letih, ki jih vodi NIJZ. Javnosti je treba predstaviti, na katerih področjih imamo nedopustne čakalne dobe, ki so predmet razpisa, koliko ljudi nedopustno čaka in na katere storitve ter koliko so zmogljivosti za izvedbo teh storitev v javnih zdravstvenih zavodih na voljo. Pri tem je treba biti dovolj jasen, da nas zanimajo zmogljivosti za izvedbo na letni ravni in ne koliko storitev ZZZS plača. Dejstvo namreč je, da zdravstveni zavodi lahko izvedejo več storitev, kot jih ZZZS plača, in da so redka področja, kjer storitev ne morejo izvesti zaradi pomanjkanja zdravnikov na sekundarni in terciarni ravni. Sodimo namreč v skupino držav, ki imajo več zdravnikov specialistov na sekundarni in terciarni ravni, kot je povprečje EU, in manj zdravnikov na primarni ravni. Ko govorimo o pomanjkanju zdravnikov, moramo biti natančni, gre predvsem za zdravnike družinske medicine in nekatere redke specializacije.

Tržni odnos do zdravja in zdravstva ni kultura Evrope, sploh pa ne kultura solidarne Evrope, s katero nas ravno v teh dneh nagovarja predsednica evropske komisije Ursula von der Leyen.

Državljanom je treba povedati, da so čakalne dobe v vsakem, tudi bolje urejenem zdravstvenem sistemu, kot je naš. Dolžino dopustnega časa čakanja za zdravstveno obravnavo določijo strokovnjaki določenega medicinskega področja, pri tem se ravnajo po mednarodnih smernicah. Tako lahko na državni ravni opredelimo potrebe po določenih storitvah, potrebno število izvajalcev in potrebno opremo. V našem primeru ZZZS omogoča razpis storitev oziroma zakup storitev na letni ravni pri zdravstvenih zavodih, zdravstvenim zavodom pa letno načrtovanje dela. Zapisano je le na ravni pobožne želje.

Na katere storitve čakajo državljani septembra 2020?

Na spletni strani NIJZ je dostopen podatek, da je »nad dopustno čakalno dobo za prvi pregled na dan 1. 3. 2020 čakalo 34.846 oseb, za terapevtsko-diagnostične storitve 37.812 oseb«. To je zadnji podatek o čakalnih dobah, ki je javno dostopen. Pomembno je vedeti, da 5,7 odstotka čakajočih na prvi pregled in 6,3 odstotka čakajočih na terapevtsko-diagnostično storitev čaka nad dopustno čakalno dobo na lastno željo.

Največ odraslih nad dopustno čakalno dobo čaka za prvi pregled pri dermatologu (9751), ortopedu (7216), kardiologu (4686), nevrologu (3030), urologu (2820), revmatologu (1991), alergologu (1331), okulistu (1156), flebologu (860) idr. Terapevtsko-diagnostične storitve, na katere državljani čakajo nedopustno dolgo, so: UZ vratnih žil (9029), EMG (8422), operacija sive mrene (7780), operacija krčnih žil (6152), endoproteza kolena (4224), MR lumbosakralne hrbtenice (4184), ustni operativni posegi (3691), MR glave (3677), endoproteza kolka (2869), UZ dojk (2689), MR kolena (2684) idr. (NIJZ, str. 24–36). Vidno je, da gre za diagnostične storitve in operativne posege, ki jih izvajajo tudi zasebni izvajalci zdravstvenih storitev v Sloveniji. Od zobozdravstvenih storitev so na seznamu le ustni operativni posegi, čakalnih vrst za zobozdravstvo v uradnih evidencah ni. Ali čakalnih vrst nanje res ni namreč ali pa nas želijo prepričati, da za urejenost zob poskrbimo iz žepa?

Toliko na dan 1. 3. 2020, čeprav zakon pravi, da gre »za namen enkratnega izboljšanja dostopnosti pacientov do zdravstvenih storitev, kjer so čakalne dobe daljše od najdaljših dopustnih in so zlasti posledica ukrepov omejevanja in preprečevanja širjenja SARS-CoV-2, se zagotovijo dodatna sredstva«. Iz tega bi sledilo, da vemo, kako se je stanje poslabšalo od 1. 3. 2020 do 30. 9. 2020. Torej jih v resnici čaka več? To na spletni strani NIJZ ni vidno, zato je težko razumeti, da se razpis sklicuje na podaljšane čakalne dobe zaradi epidemije. Vzroki za nedopustne čakalne dobe imajo namreč dolgo brado in so posledica krčenja storitev s ciljem zagotavljanja vzdržnosti zdravstvene blagajne, ki se polni s prispevki državljanov, država pa kot mačeha premalo doda iz pobranih davkov, najmanj med državami v EU. Če zdravstveni zavod izvede več storitev, kot jih ZZZS »naroči« v pogodbi, te niso plačane. Torej ni interesa, da se dela več, saj se z neplačanimi storitvami povečujejo stroški javnega zavoda. Državljani, ki nimajo denarja, čakajo v vrstah, tisti, ki ga imajo, si plačajo prvi pregled pri zasebniku in skozi ta vrata vstopijo v javno zdravstvo ali pa si plačajo tudi predpisane storitve diagnostike in zdravljenja, seveda zaradi tega niso oproščeni plačila obveznih prispevkov za zdravstvo pri dohodkih.

Reševanje problema nedopustnih čakalnih dob na račun koronakrize je dejansko zamegljevanje pravih problemov in priložnost za zaslužek zasebnikov in pogodbenikov.

Pogoji za prijavo na razpis za krajšanje čakalnih dob

Kaj še bode v oči? Pogoji razpisa, na katerega se lahko prijavijo javni zavodi in zasebni zavodi. Zakon pravi, da mora ponudnik dati izjavo, »da ima zagotovljeno ustrezno število usposobljenih zdravstvenih delavcev in zdravstvenih sodelavcev ter zadostne prostorske kapacitete in opremo za izvedbo obsega programa, za katerega kandidira«. Taka zahteva se lahko argumentira tudi s pogodbenimi sodelavci iz javnega sektorja, ki storitve pri zasebnikih izvajajo že sedaj. Večina zasebnikov namreč deluje tako, da ima minimalno število zaposlenih, delujejo predvsem s pogodbeniki, ki imajo pogodbo o zaposlitvi za nedoločen čas v javnem zdravstvenem zavodu. Zakon bi moral jasno ločiti te pogoje in določiti, da se javni denar za skrajševanje nedopustnih čakalnih dob prvenstveno nameni tistim, ki storitev nimajo plačanih in imajo zmogljivosti za izvedbo. Delovati na način, da z zaposlenimi nimaš stroškov plač, specializacij, izobraževanj, dopustov in ga pokličeš na delo, ko ga potrebuješ oziroma ko imaš naročene paciente, je zelo učinkovito, saj te usposabljanje osebja ne stane nič ali zelo malo. Ko se kaj zaplete, pa pacienta pošlješ na urgenco v javno zdravstvo. To je izčrpavanje javnega zdravstva! Zasebnike naj povabijo k sodelovanju tam, kjer to javni sektor ne zmore, čakalne vrste pa naj skrajšujejo prvenstveno javni zdravstveni zavodi, tako da za dodatno delo tudi primerno nagradijo zaposlene. Kaj je primerna nagrada? Zagotovo mora biti primerljiva z nagrado pri zasebniku. Vendar pa predlog zakona nagrado omejuje z zapisom »zaposleni v javnih zdravstvenih zavodih, ki so vključeni v izvajanje storitev iz nacionalnega razpisa, so lahko upravičeni do delovne uspešnosti iz naslova nacionalnega razpisa, največ v višini 50 odstotkov osnovne plače, če to omogočajo sredstva, prejeta iz nacionalnega razpisa«. Čemu omejevati nagrajevanje javnih zavodov, za zasebnike pa ta omejitev ne velja?

Za skrajševanje čakalnih dob v okviru tega razpisa je treba preklicati vsa soglasja za pogodbeno delo pri zasebnikih in hitro se bo pokazalo, da so se redki zasebni zdravstveni zavodi sposobni prijaviti na razpis. Izkazalo se bo, da bodo zdravstveni delavci za ustrezno plačilo delali v matičnem zavodu. Tako bi se tudi naredila selekcija med zasebniki. Nimam nič proti njim, vendar menim, da prehajanja med ustanovami ne more biti oziroma mora biti na ravni delitve zaposlitve, in to v okviru polnega delovnega časa. Kot primer, 70 odstotkov plače krije javni zavod in 30 odstotkov zasebni zavod. Preobremenitve zdravstvenih delavcev namreč vodijo v napake pri delu, pozabljanje in izpuščanje intervencij, kar so pokazale številne raziskave, zato si noben delodajalec ne sme dovoliti preobremenjenih zdravstvenih delavcev, saj so že same delovne razmere vezane na nadurno delo in dežurstva v matični ustanovi, zato pogodbeno delo pomeni še dodatno obremenitev zaposlenega. Konkurenčne klavzule so nekaj normalnega v današnjem svetu in bi morale veljati tudi za zdravstvene delavce. Seveda veljajo, vendar jih ob vseh pritiskih in željah po dodatnih zaslužkih kršijo. Visokošolski prostor, v katerem delujem, ima konkurenčno klavzulo in na konkurenčni fakulteti lahko predavam, raziskujem, mentoriram le, če je to obojestranski interes in ko je sklenjen sporazum o sodelovanju. Kaj zasebni zdravstveni zavod daje na primer Univerzitetnemu kliničnemu centru Ljubljana, ki daje soglasja za pogodbeno delo zdravnikov in drugih zdravstvenih delavcev? Gre za interes bolnišnice ali interes posameznega zdravstvenega delavca?

Zamegljevanje pravih problemov je očitno

Reševanje problema nedopustnih čakalnih dob na račun krize covid-19 je dejansko zamegljevanje pravih problemov in priložnost za zaslužek zasebnikov in pogodbenikov. Obstaja velika nevarnost, da se bo to »reševanje« sprevrglo v trajno, tako kot se je prostovoljno zavarovanje, ki kot začasno traja že od leta 1993 in je daleč od prostovoljnosti in tržnosti, saj so cene treh zavarovalnic dogovorne, vplačnik pa brez pravic upravljanja presežkov. Iz EU so nam že povedali, da je denarja za zdravstvo premalo. Z lahkoto se najde za vojsko, obiskati nas mora samo nekdo, ki nam ukaže, da potrebujemo več opreme za vojsko in damo javni denar za opremo. Za zdravje ljudi javnega denarja ne najdemo, politiki pa stresajo floskule o trgu zavarovalnic in zasebnikov, ki bo rešil zdravstvo. Žalostno, saj nas zdravstveni problemi državljanov pomembneje ogrožajo kot nevarnost vojne v Sloveniji. Zakaj si ne nalijemo čistega vina, da imamo nedopustno dolge čakalne dobe, ker javni zdravstveni zavodi ne dobijo v izvajanje več storitev. Znani so stavki: »Konec septembra smo zaključili program za ZZZS!« Kaj pa sedaj, ali bo zdravstveni tim oktobra, novembra in decembra hodil »le v službo«? Denar tega razpisa je treba dati javnim zdravstvenim zavodom, ki naj že novembra 2020 za leto 2021 naredijo načrt, kako bodo dosegli izvedbo storitev razpisa. Področja, ki jih ne morejo izvesti, naj prevzamejo zasebniki, vendar brez kadra iz javnega zdravstva.

Večina zasebnikov namreč deluje tako, da ima minimalno število zaposlenih, večinoma delujejo s pogodbeniki, ki imajo pogodbo o zaposlitvi za nedoločen čas v javnem zdravstvenem zavodu.

Minister naj se nemudoma loti spremembe zdravstvene zakonodaje, prestrukturiranja zdravstvenih storitev, reformiranja ZZZS, vlada pa naj nameni več sredstev za zdravstvo, na to nas nenehno opozarjajo iz EU in OECD. O tako imenovani zdravstveni reformi se le govori, največ v volilni kampanji, ne najde se pa več denarja za zdravstvo in dolgotrajno oskrbo, ki bi pomembno vplivala na zmanjšanje zapletov kroničnih bolezni pri starejših. Idealizira se zasebno zdravstvo, ki je v Evropi prisotno v manjšem obsegu, zelo regulirano, nikakor pa se ne dopušča mešanje javnega in zasebnega na ravni individualnega izvajalca. Čutiti je, da se z vso silo želi olastniniti še zadnja državna srebrnina, ki jo še imamo, s pretvezo, da trg rešuje vse in da bo več zavarovalnic prineslo znižanje cen storitev, idr. Danes se celo poskuša uporabljati besedni spin in brati je, da imamo državno zdravstvo in da se bo z umeščanjem zasebnikov šele vzpostavilo javno zdravstvo. Slovenija ima javno zdravstvo, za katero se denar zbira na temelju obveznih prispevkov državljanov na podlagi solidarnostne sheme. Mlinski kamen našega javnega zdravstva je omejujoča zakonodaja na področju javnih naročil in nagrajevanja zaposlenih, za kar je odgovorna politika! Sledijo korupcija v vrstah zdravstvenih delavcev, dopuščanje dela sočasno v javnem in zasebnem sektorju, prenizka odgovornost za vzpostavitev kulture kakovosti in varnosti ter politično imenovanje direktorjev, ki nimajo pristojnosti za upravljanje zdravstvenih zavodov. Močno zaostajamo v medpoklicnem prenosu pristojnosti med zdravniki in magistricami zdravstvene nege, zlasti na primarni ravni, kjer je primanjkljaj zdravnikov močno občuten. Pa o nedostopnosti zdravstvene obravnave na tej ravni omenjeni razpis nič ne govori.

Kako bomo zaradi koronakrize reševali dostopnost na primarni ravni? Razpis tega ne omenja.

Nujna je strategija reševanja problema dostopnosti zdravstvene obravnave na primarni ravni. Podeljevanje koncesij nikakor ni rešitev za ta problem, je zgolj trenutni korektiv. Dejstvo je, da ta ni rešljiva le s povečanjem zanimanja za specializacijo družinske medicine, koncesijami in boljšimi plačami družinskih zdravnikov, temveč s prenosom pristojnosti za obravnavo nezapletenih akutnih in kroničnih stanj na diplomirane medicinske sestre, ki so izobražene na ravni strokovnih magisterijev, ki morajo biti akreditirani za ta namen. Ministrstvo za zdravje je že dobilo usmeritve WHO Evropa, izdelane so mednarodne smernice za klinične specializacije medicinskih sester v EU, ki jih ministrstvo za zdravje vztrajno ignorira, WHO pa že od leta 2017 opozarja, da bremena dolgožive družbe na primarni ravni ne moremo obvladovati brez vključevanja in razvoja kadrov v zdravstveni negi! V ta namen je OECD v letu 2019 pripravila poročilo o učinkovitosti tega pristopa, preverjenega v več kot desetih randomiziranih raziskavah. Če pogledamo samo po Evropi, je ta sistem razvit na Irskem, v celotni Veliki Britaniji, na Nizozemskem, ki jo prepoznamo kot učinkovito na področju zdravstva. Med številom zdravnikov na Nizozemskem in pri nas je razlike le 0,5 na 1000 prebivalcev, imajo pa najvišjo dostopnost do zdravstvenih storitev v Evropi. Sistem napredne zdravstvene obravnave imajo v Evropi še na Finskem, vzpostavlja se v 16 državah, kot so Belgija, Švica, Avstrija, Nemčija, Norveška, Švedska idr. V skupini držav, kjer je sodelovalno delo med družinskim zdravnikom in magistrico družinske zdravstvene obravnave vzpostavljeno, te naredijo tudi do 60 odstotkov vseh obravnav na primarni ravni. V raziskavi v 39 državah so ugotovili, da je tak sistem varen za bolnike, učinkovit in cenejši, zdravniki imajo pomembno več časa za obravnavo kompleksnih bolezenskih stanj. Izkazalo se je, da je delež ponovnih hospitalizacij pacientov nižji, če je vzpostavljena sodelovalna obravnava. Dobre zametke za ta pristop imamo v projektu referenčnih ambulant, katerega vodja je bila dr. Tonka Poplas Susič in ki je že implementiran v prakso. Kot primer, samo v letu 2018 je bilo v referenčnih ambulantah pregledanih 148 tisoč pacientov, opravljenih 230 tisoč storitev in odkritih 24 tisoč novih kroničnih obolenj. A problem je, da smo se tukaj zaustavili, saj bi morali znanje teh diplomiranih medicinskih sester formalno nadgraditi s strokovnim magisterijem, kateremu bi sledil tudi večji obseg samostojne obravnave bolnikov na primarni ravni. Zato naj minister imenuje delovno skupino poklicnih strokovnjakov, ki bo pripravila nadaljnje mednarodno primerljive ukrepe za reševanje kadrovske stiske na primarni ravni. Zaupanja vrednih raziskav in s tem potrditev enakovrednosti obravnave pri prenosu pristojnosti z zdravnika na magistrico določenega kliničnega področja v zdravstveni negi je ogromno, prav tako odličnih evropskih praks. Ta država mora prenehati prikazovati, da zdravstveni sistem sloni le na zdravnikih, ker to ne drži in je nespoštljivo do vloge in razvoja drugih zdravstvenih strokovnjakov v zdravstvenem timu.

Nemudoma je treba poseči v plače zdravstvenih delavcev v zdravstvenih in socialnih zavodih, saj so evropsko primerljivo plačani le zdravniki, tudi njihovo delo zunaj delovnega časa. Treba je dvigniti plače zaposlenim v zdravstveni negi in oskrbi, ker brez njih 24-urnega zdravstva ni. Le tako se bo ustavil odliv kadra v tujino ali delo v drugih dejavnostih zaradi preobremenitev. Če so dosedanji ministri za zdravje posegli v »Virantovo reformo« za reševanje plač zdravnikov, naj to naredijo tudi za negovalni kader. Ukrep je nujen, drugače se bodo bolnišnični oddelki zapirali zaradi pomanjkanja medicinskih sester, prišlo bo do kolapsa 24-urne zdravstvene obravnave. Medicinske sestre se zaposlujejo v Avstriji, Italiji, Nemčiji in Švici, ker je tam delo bolje plačano in spoštovano, delovne razmere dostojne, in ne zato, ker si to zelo želijo delati v tujini. Z ukrepom povečanja plač in ureditvijo kadrovskih normativov bomo pritegnili vse tiste, ki so na delu v tujini. V Nemčiji so leta 2018 močno povečali plače medicinskim sestram in izboljšali delovne razmere, da so zapolnili potrebe po kadru in tako osiromašili države na Balkanu, tudi Slovenijo.

Ko govorimo o pomanjkanju zdravnikov, moramo biti natančni, gre predvsem za zdravnike družinske medicine in nekatere redke specializacije.

Minister za zdravje naj nemudoma sprejme kadrovske normative za zdravstveno nego, ki bodo mednarodno primerljivi in bodo odraz dejanskih potreb po kadrih v zdravstveni negi in oskrbi. Normative za zdravnike je ministrstvo sprejelo z minimalno obrazložitvijo, kar je vidno v njihovi modri knjigi standardov in normativov. Normativi za zdravstveno nego in oskrbo so pripravljeni na mnogo višji ravni argumentacije, mednarodnih primerjavah, izračunih, kot so bili zdravniški, pa jih ta minister in tudi prejšnji ne sprejmejo. Če hoče katerikoli minister/ca v prihodnosti zagotavljati vzdržnost zdravstvenega sistema, se bo moral povezovati z vsemi strokami. To bi pa danes že moralo biti jasno!

To ni kultura Evrope

Zdravstvena kriza covid-19 naj se ne zlorablja za politične agende, v opisanem primeru mislim predvsem na privatizacijo zdravstva. Kriza je pokazala, kako pomembna sta javno zdravstvo in vsak posamezni zdravstveni delavec. Za poklic v medicini in drugih zdravstvenih strokah se ne odločamo zato, ker imamo radi denar, temveč zato, ker radi delamo z ljudmi in jim pomagamo pri reševanju njihovih problemov v zvezi z zdravjem idr. Naj bo slednje na prvem mestu. Zdravstvo naj ostane solidarnostno financirano in dostopno vsem. Dobrodošla je tudi zasebna pobuda, vendar naj bo zgrajena na lastnih virih in neprofitno naravnana. Tržni odnos do zdravja in zdravstva ni kultura Evrope, sploh pa ne kultura solidarne Evrope, s katero nas ravno v teh dneh nagovarja predsednica evropske komisije Ursula von der Leyen.