Nevarna razmerja

V zadnjih tednih se za opisovanje razmer v slovenskem zdravstvu največkrat uporablja beseda »zlom«. Slehernik je vsak dan zasut z novimi podatki, zgodbami in javnimi pismi, ki potrjujejo apokaliptični vtis. Prizori dolgih vrst čakajočih pred Zdravstvenim domom Bežigrad v Ljubljani so dodobra prestrašili javnost in se zažrli v kolektivno zavest. Pričevanja izgorelih zdravnikov, napovedana stavka sindikata Fides, navedbe o 130.000 bolnikih brez osebnega zdravnika – vse to kaže, da naj bi se po letih opozoril in napetosti končno zgodilo, česar smo se bali: slovensko javno zdravstvo ne zmore več opravljati svojih nalog, eden ključnih družbenih podsistemov se je nepreklicno zlomil. Toda zlovešča diagnoza, ki jo širijo predvsem zdravniške organizacije, ki se borijo predvsem za dobrobit svojih članic in članov, je prenagljena.

Začnimo s podatkom o rekordnem številu Slovencev in Slovenk brez izbranega družinskega (osebnega) zdravnika. Marsikaterega Ljubljančana in Ljubljančanko so v kolono pred bežigrajski zdravstveni dom prignale prav navedbe o 130.000 neopredeljenih pacientih in katastrofalnem poslabšanju zmogljivosti primarnega zdravstva zlasti v prestolnici; isto število kot argument v prid svojim prizadevanjem navajajo zdravniške organizacije – na primer Mladi zdravniki – in tudi petkovi kolesarji, ki so izvedli stavko bolnikov. Dejansko pa je število državljanov in državljank po podatkih ZZZS brez osebnega zdravnika bistveno nižje – 99.000 ljudi. Preostalih 33.000 so tujci, ki v Sloveniji sicer plačujejo zdravstveno zavarovanje, zdravnika pa imajo še vedno v svoji matični državi.

Čeprav se v javnosti vzbuja vtis, da še nikoli ni bilo tako slabo, pa je v resnici delež ljudi brez osebnega zdravnika v Sloveniji že več kot desetletje bolj ali manj enak in znaša okoli šest odstotkov vseh plačnikov osnovnega zdravstvenega zavarovanja. Res pa je, da je v zadnjem času ta delež začel naraščati; v letu 2022 je brez osebnega zdravnika ostalo še 21.000 ljudi. To še zdaleč ni zanemarljiva številka in podatek gotovo nakazuje krizo sistema, ne pa tudi zloma; v preteklih letih je bil odstotek neopredeljenih pacientov v Sloveniji namreč zagotovo še bistveno višji. Do leta 2017 so namreč uradne evidence med bolnike, ki imajo svojega zdravnika, še vedno prištevale tudi tiste, ki so bili vpisani pri zdravnikih, ki so vmes nehali delati ali pa so zamenjali delodajalca, se odselili v tujino, izgubili licenco ... Kar pomeni, da je bilo v praksi brez primarne zdravniške oskrbe še več kot uradno evidentiranih šest odstotkov pacientov. Vendar zaradi tega še nihče ni stal v vrsti pred zdravstvenim domom.

Tudi druge primerjave evidentiranih potreb in resursov ne potrjujejo navedb o zlomu. Po podatkih ZZZS je bila pri petih od skupno desetih območnih enotah pokritost s splošnimi in pediatričnimi ambulantami več kot stoodstotna, kar pomeni, da je bilo na voljo več splošnih ambulant in otroških dispanzerjev, kot pa naj bi znašale potrebe prebivalstva. Najslabše je bila pokrita območna enota Kranj s 96,64 odstotka zagotovljene zdravniške oskrbe glede na vse vpisane bolnike.

Rešitve na pamet

To še ne pomeni, da je v Sloveniji družinskih zdravnikov dovolj glede na potrebe starajoče se skupnosti in predvsem glede na organizacijo dela. Z 69 zdravniki družinske medicine na 100.000 prebivalcev je naša država na 20. mestu v EU. Toda ključno je, kako so ti kadri uporabljeni – med državami, ki imajo v sistemu bistveno manj »družincev«, sta na primer Švedska in Islandija, državi z dobro urejenim, organiziranim in predvsem stabilno financiranim javnim (oziroma državnim, kot rečejo njegovi nasprotniki) zdravstvom, iz katerih ni slišati opozoril o zlomu. Še več, na Švedskem znaša povprečni čas obravnave pri izbranem zdravniku 22,5 minute, trikrat več kot v Sloveniji. Iz česar logično izhaja, da v Sloveniji delo družinskih zdravnikov tudi ni ustrezno organizirano – in v tem delu imajo njihove organizacije na čelu s sindikatom Praktik.um prav, ko opozarjajo, da njihovim članom in članicam prepotrebni čas za obravnavo pacientov odžira gora administrativnih opravil.

Slovensko zdravstvo se še ni zlomilo, je pa nedvomno v krizi. Od leta 2010 znaša delež bolnikov brez izbranega zdravnika ves čas okoli šest odstotkov, se pa v zadnjem času res znatno povečuje.

A namesto da bi zdravnikom za začetek zmanjšali motečo papirologijo, smo se v Sloveniji reševanja težave njihove preobremenjenosti lotili na drugem koncu – z zmanjševanjem števila bolnikov, ki naj bi jih oskrbel posamezni zdravnik. Na pobudo sindikatov Fides in Praktik.um ter Zdravniške zbornice se je predpisani standard, ki ga mora doseči posamezna ambulanta družinske medicine, da prejme polno financiranje od ZZZS, na podlagi dogovora z zdravstvenim ministrom Alešem Šabedrom iz leta 2019 zmanjšal z 2100 glavarinskih količnikov na 1895. Pri čemer tovrstno varčevanje z močmi na račun pacientov ni imelo ustrezne strokovne podlage. V resnici je bilo izvedeno na pamet, brez ocene posledic. To je ugotovitev računskega sodišča.

Namesto da bi pred zmanjšanjem glavarine ministrstvo za zdravje izvedlo potrebne analize, je namreč po ugotovitvah računskega sodišča »svojo vlogo prepustilo Fides in Zdravniški zbornici, ki sta pretežno stanovski organizaciji in ki v skladu s svojim poslanstvom ščitita in zastopata interese svojih članov« – ne pa nujno tudi interese ostalih državljanov in državljank, bi lahko dodali. Drugače povedano, zdravniška združenja so dosegla, da so na sistemski ravni izbrani zdravniki lahko vpisali manj bolnikov – logična posledica pa je postopen in zakonit izpad pacientov iz sistema primarnega zdravstva, ki ga opazujemo zdaj. Ko se na primer upokoji neki zdravnik, namesto njega pride zdravnik, ki bo imel avtomatično manj pacientov. Če temu dodamo še odhode zdravnikov in zdravnic iz zdravstvenih domov v druge oblike zaposlitve – več o tem v nadaljevanju – je jasno, zakaj število neopredeljenih pacientov sedaj strmo narašča, še posebej v Ljubljani.

In tako smo prišli v paradoksalno situacijo, ko je vse več ljudi brez osebnega zdravnika, zdravniki pa kljub temu poročajo o dejanski izgorelosti in dejanskih prevelikih obremenitvah, birokracija se kopiči, prav tako preobremenjene in izgorele medicinske sestre zavračajo dodatne zadolžitve, zanimanje bodočih zdravnikov za specializacijo iz družinske medicine pa je vse manjše; med letoma 2011 in 2020 sta ostali nezasedeni kar 302 od 940 razpisanih mest za to vejo medicine, lani pa je za 53 razpisanih specializacij prispelo vsega 12 prijav bodočih zdravnic in zdravnikov. Vzroki za krizo slovenskega zdravstva se torej krepijo, sistemske anomalije pa se poglabljajo – in v tem delu imajo zdravniška združenja nedvomno prav.

Ne da bi sploh opazili, smo v Sloveniji dobili novo obliko zasebniškega zdravniškega dela – samostojne podjetnike, ki ne potrebujejo več niti koncesije, da se financirajo iz sredstev ZZZS.

Ob tem pa vse več zdravnikov družinske medicine zapušča javne zavode. Med prvimi je bil predsednik sindikata družinskih zdravnikov Praktik.um Igor Muževič, ki je že leta 2014 odšel med koncesionarje, pri tem pa v izjavi za oddajo 24 ur napovedal, da »če se stvari ne bodo spremenile, bodo družinski zdravniki dali kolektivno odpoved in delali zunaj državnega aparata«. Tri leta kasneje, natančneje 25. oktobra 2017, pa je Muževič članom in članicam svojega sindikata poslal elektronsko sporočilo, v katerem je med drugim zapisal, da »lahko vsi daste odpoved v vašem zdravstvenem domu in odprete bodisi s. p. ali d. o. o. ter sklenete pogodbo za opravljanje zdravstvenih storitev z zdravstvenim domom kot podizvajalec«. Ob tem je še poudaril: »Kot kaže, sploh ne rabite koncesije, da delate kot zasebnik.«

Dopis bi lahko razumeli kot poziv k zaostrovanju razmer s ciljem, da se izbranim zdravnikom omogoči čim lažji prestop med zasebnike, Igor Muževič pa je nedavno na Twitterju zapisal, da je bilo sporočilo mišljeno kot parodija v odziv na prelomno odločbo zdravstvenega inšpektorata. A pet let kasneje je to, k čemur je leta 2017 tako benevolentno pozval svoje kolege, slovenska realnost.

V Zdravstvenem domu Ljubljana so se tako zdaj soočili s pomanjkanjem kadra, saj ga je v kratkem času, v vsega nekaj tednih, zapustilo več zdravnikov in zdravnic: v Fužinah so »v kratkem« odšli trije, v Šiški jih je odpovedi skoraj v paketu vročilo šest, v Polju so od poletja dale odpoved štiri zdravnice družinske medicine, tri pa so morale na bolniško. Posledično mora ljubljanski zdravstveni dom iskati zunanje izvajalce in z njimi sklepati podjemne pogodbe. Že spomladi je ZD Ljubljana objavil javno naročilo za storitve splošnega zdravnika v Šentvidu; nanj se je kot edina prijavila samostojna podjetnica zdravnica Angela Fonda, ki je pred odhodom med zasebnike delala prav v ZD Ljubljana, s. p. pa je registrirala leta 2021. Za 780 ur dela kot zunanja izvajalka pri svojem bivšem delodajalcu bo prejela 24.960 evrov brez DDV. Od tedaj ljubljanski javni zavod nadaljuje sklepanje pogodb s samostojnimi podjetnicami in podjetniki. Lani julija so za družinsko zdravnico v enoti Šiška najeli Katjo Kramar Perovnik, ki je bila pred tem tam zaposlena kot javna uslužbenka, s. p. pa je uradno registrirala dobra dva tedna pred sklenitvijo pogodbe z ZD Ljubljana za 38.400 evrov. Zavod je od avgusta objavil še javna naročila za tri enoletne programe storitev splošnega zdravnika v Šiški, za enega v enoti Center na Metelkovi ter za storitve ginekologa in pediatra v domu Bežigrad. Novembra je bilo razpisano novo naročilo za splošnega zdravnika ali zdravnico v Šiški, decembra pa še naročilo za internista.

Vse se odvija tako, kot je že leta 2017 v dopisu članom sindikata svetoval Igor Muževič – v dopisu, ki ga danes sicer imenuje parodija. Zasebni izvajalci, ki sedaj sklepajo pogodbe z zdravstvenimi domovi, za opravljanje svojih dejavnosti ne potrebujejo niti ne pridobivajo koncesije. Pač pa preprosto delajo prek javnega zavoda, ki jim plačuje storitve in jim tako služi kot obvod do javne zdravstvene blagajne ZZZS. To so nam potrdili tudi na ZZZS. Kot so nam pojasnili, je zanj »pomembno zlasti, da so izpolnjene pogodbene obveznosti, spoštovane odločbe vsakokratnega splošnega dogovora in predmetne zakonodaje ter ažurno sporočene vse spremembe glede fluktuacij kadra ter seveda zagotovljena kakovostna obravnava zavarovanih oseb«. Enostavno povedano: javna zdravstvena blagajna se več ne obremenjuje, kako se posamezni zdravstveni domovi znajdejo in kako zagotovijo ustrezno zdravniško oskrbo.

Smrt javnega uslužbenca

In tako smo, ne da bi sploh opazili, v Sloveniji dobili novo obliko zasebniškega zdravniškega dela – samostojne podjetnike, ki ne potrebujejo več niti koncesije, da se financirajo iz sredstev ZZZS, zbranih z osnovnim zdravstvenim zavarovanjem. Da je tako, potrjuje podatek, da v objavljenih javnih naročilih Zdravstvenega doma Ljubljana koncesija ni navedena med pogoji za sklenitev pogodbe; potreben je le vpis v register zasebnih zdravnikov pri ministrstvu za zdravje (ki ni javen). To pa je natančno takšna ureditev, za katero si že leta prizadevajo zdravniške organizacije. Oktobra 2019 se je skupina Zdravstvo.si med drugim zavzela za sistem, v katerem bi zdravstveno dejavnost lahko opravljal vsakdo, ki premore strokovno zdravniško licenco, ima ustrezne prostore ter opremo in znanje slovenskega jezika – koncesije niso niti omenili, pač so predlagali, da ZZZS lahko sodeluje z vsakim zdravnikom »na podlagi pogodbe o sodelovanju«. Pobudo je predpisala vrsta zvenečih zdravniških imen: Erik Brecelj, Marko Noč, Matej Beltram, Krištof Zevnik, Igor Muževič ...

Sedaj, ko je opisana ureditev zaživela v praksi, je umestna ocena, da odpira nove možnosti za privatizacijo slovenskega zdravstva, in to v delu, ki velja za temelj celotnega podsistema, v primarnem zdravstvu. Samo lani je v poslovnem registru v dejavnosti »splošna izvenbolnišnična zdravstvena dejavnost« zaživelo 46 novih poslovnih subjektov, večina jih je s.p.-jev. Od tega so jih 32 odprli družinski zdravniki, ki so po javno dostopnih podatkih vse do leta 2022 delali v javnih zdravstvenih domovih. Gre za nadaljevanje trenda, ki se je začel leta 2019 z množičnimi odpovedmi družinskih zdravnikov in se od tedaj krepi, le da je bila pozornost javnosti in odločevalcev vmes dve leti usmerjena na epidemijo korone. Tako je na primer konec leta 2021 »zaradi osebnih razlogov, ki so vezani na dodatne obremenitve na akademskem področju« v Zdravstvenem domu Trebnje dala odpoved zdravnica in strokovna vodja doma Marija Petek Šter. S. p., registriran za poslovno svetovanje, je odprla štiri mesece pred tem, od tedaj pa je kot zunanja izvajalka od ZD Trebnje po podatkih aplikacije Erar prejela več kot 28.000 evrov.

Ob tem je treba poudariti, da zneski v opisanih primerih trojice družinskih zdravnic, pa tudi ostalih njihovih kolegic in kolegov, ki so odšli med samostojne podjetnike, niso niti približno primerljivi z zaslužki, ki jih lahko z zasebniškim delom ob rednem delu v javnem sektorju ustvarijo bolniški specialisti. Zato je početje teh družinskih zdravnikov treba razumeti predvsem kot izraz nezadovoljstva – tudi v primerjavi s plačami zdravnikov v javnem sektorju gre namreč za nizke zneske. Ključna prednost sodelovanja z javnim zavodom prek s.p.-ja je namreč, da si izvajalka ali izvajalec lahko poljubno organizira delo, lahko si razporeja delovni čas in dopust ter se prosto odloča o sprejemu in zavračanju posameznih pacientov. To pa so delovne razmere, o katerih »sanja« marsikateri družinski zdravnik in zdravnica. Na drugi strani zdravstveni domovi danes nimajo izbire – če želijo poskrbeti za svoje bolnike, morajo najemati zunanje izvajalce družinske medicine.

V ZD Ljubljana so zdravniki in zdravnice dajali odpovedi skoraj v paketu. A zdaj zdravstveni dom z razpisi najema prav te svoje nekdanje zaposlene.

Ob tem se krepi tudi tradicionalna alternativa javnim zdravstvenim zavodom – velika zasebna koncesionarska podjetja, v katerih sedaj išče boljše delovne razmere del nezadovoljnih družinskih zdravnikov. Nekaj tistih, ki so dali odpoved v Zdravstvenem domu Ljubljana, se je po besedah direktorice Antonije Poplas Susič »zaposlilo v zasebnih ordinacijah s koncesijo, konkretno v Studiu R in Itero«. Še trije naj bi po poročanju oddaje Tarča odšli v zasebni medicinski center Humana, dva v zavod Zdravje, ki je v lasti zdravniškega magnata Marka Bitenca, po eden pa v Kliniko Doktor, ZZ Revita in Železničarski zdravstveni dom. V Mariboru, kjer naj bi bilo brez izbranega zdravnika okoli 9000 zavarovancev, pa po poročanju Večera nove ambulante odpira zasebni center Dentiko, »ki upravlja z več koncesijami za družinsko medicino in zobozdravstvo«. Februarja bo v njej po neuradnih informacijah začel delati zdravnik družinske medicine, ki prihaja iz zdravstvenega doma v Lenartu.

Čeprav koncesije torej po novem sploh niso več nujne, pa še vedno pomenijo najzanesljivejšo pot do zasebne zdravstvene prakse znotraj javnega sistema financiranja. Mesto Ljubljana je objavilo decembra tudi razpis za štiri koncesije družinske medicine. V Velenju je februarja 2022 direktor tamkajšnjega zdravstvenega doma pozval mestni svet, naj podeli osem koncesij, češ da je to še edini način, da v svoji občini zadrži zdravnice in zdravnike, ki zapuščajo zdravstveni dom.

Pravilna diagnoza, pogubno zdravilo

A v tem, da si zdravniki želijo boljši finančni položaj z manj obremenitvami, ni nič nerazumnega. Normalno je, da posamezniki iščemo ugodnejše razmere za delo in nasploh za življenje. Vsi ti premiki potekajo tudi v skladu z veljavno zakonodajo. Le kdo bi zavrnil boljše plačilo ob manjših obremenitvah? Problematično pa bi bilo, če bi se izkazalo, da v skladu z doktrino šoka zdravniška združenja namenoma poglabljajo krizo in izkoriščajo stisko bolnikov, da uresničujejo sicer povsem legitimne interese svojega članstva. Kajti četudi imajo Fides, Zdravniška zbornica in Praktik.um prav, ko opozarjajo na težave primarnega zdravstva, pa ima prav tudi sedanja vlada v svojem stališču, da sistemskih anomalij, ki so posledica večletne nesposobnosti, stihije in tudi sebičnih interesov, ni mogoče odpraviti čez noč. Če v tem trenutku v ustrezni meri povečamo vpis specializacij za družinsko medicino in na fakulteto privabimo dovolj medicinskih sester, bo trajalo deset, petnajst let, preden bodo ti kadri prišli na delovna mesta.