Slab sistem plačevanja za odstranitev kožnih znamenj

Na spletnih omrežjih se širi informacija, ki problematizira domnevna pravila Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) pri odstranitvi kožnih znamenj. ZZZS naj namreč ne bi dovolil odstranitve več kot enega kožnega znamenja naenkrat, čeprav bi bilo to ceneje in čakalne vrste krajše. Eden izmed uporabnikov je tako zapisal: »Zanimiv način delovanja ZZZS: pri odstranitvi sumljivih materinih znamenj ne pustijo odstranitve več kot enega naenkrat. Kljub temu da bi bilo za njih ceneje in veliko manj potratno, predvsem pa bolje za čakalne vrste, če te ne bi prisilili, da greš za vsakega posebej.« Nato je dodal ključnik »mafija«.

Predstavniki ZZZS so že uvodoma poudarili, da je v veljavi nov, celovito prenovljen model plačevanja ambulantnih dermatoveneroloških storitev, ki je bil v sodelovanju z razširjenim strokovnim kolegijem za dermatovenerologijo uveden z januarjem 2019, pri malignih izrezih pa lani. »Pred tem je bil v veljavi storitveni model, katerega slabost je bilo tveganje necelovite in fragmentirane obravnave pacientov po posameznih storitvah, namesto celovitih obravnav pacientov,« so grobo pritrdili slabši praksi prej.

In kakšen je veljaven, torej nov model? Odstranitev kožnih znamenj ZZZS plačuje v okviru opravljenega pregleda pacienta, razlagajo na ZZZS, razlika pa je med benignimi in malignimi tvorbami.

Pri izrezovanju maligne tvorbe kože so pravila taka, da lahko izvajalec v okviru enega obiska obračuna do dva izreza, pravijo na ZZZS in dodajajo: »Cena vsakega takega izreza je 416,77 evrov. Tudi potencialni drugi izrez se plača po enaki ceni, čeprav so stroški izvajalca pri drugem izrezu nižji. Tudi zaradi tega ZZZS pričakuje, da izvajalec opravi še tretji potencialno potreben izrez, a brez dodatnega plačila.«

Pri benignih tvorbah so pravila drugačna: »Izvajalec ima možnost v okviru enega pregleda evidentirati in izvesti do pet odstranitev benignih tvorb. Cena izrezov z opravljenim pregledom znaša 38,40 evrov.« Na dodatno vprašanje, ali dobi izvajalec 38,40 evra za pet izrezov in je torej en izrez petina tega zneska, so nam odgovorili, da je cena 38,40 evra na pregled – ne glede na število izrezov.

Povedano nazorneje: če ima nekdo pet benignih znamenj, lahko pošten izvajalec za poseg dobi 38,40 evra, ker pacientu ob enem pregledu odstrani vseh pet znamenj, druge vrste izvajalec pa lahko z istim pacientom zasluži 192 evrov, če bi ga teoretično obravnaval petkrat, vsakič za eno znamenje.

Na ZZZS trdijo, da so ob omenjeni prenovi modela plačevanja postavili izvajalcem tudi jasna pravila oziroma, bolje, nova pričakovanja. »Ne glede na omejitve pri obračunu so izvajalci v okviru enega obiska dolžni izvesti vse storitve, ki jih zavarovane osebe potrebujejo.« Ob tem pritrjujejo, da lahko v praksi marsikje izvajalci delajo tudi po svoje.

Na ZZZS namreč »dopuščajo možnost«, da nekateri izvajalci zavarovane osebe ob več potrebnih izrezih naročajo na dodatni termin, kar pomeni manj razpoložljivih terminov za druge paciente. Nekoliko pa spregledajo del, da to tudi stane več, zlasti od lanske spremembe pravil, s katero obseg denarja za odstranjevanje benignih tvorb ni več kumulativno omejen na ravni zdravstvenega sistema, kot je bil prej. Do leta 2022 je bil namreč za odstranjevanje benignih tvorb (za razliko od malignih) določen letni limit na ravni sistema, zdaj pa vsi izvajalci dobijo plačano vse, kar naredijo – teoretično tudi vsak, ki pet benignih znamenj pacientu odstrani v petih terminih in ne ob enem obisku.

Še to. Na ZZZS opozarjajo, da zgolj en izrez tvorbe v okviru enega obiska predstavlja kršitev pacientovih pravic, če je utemeljeno potrebno istočasno odstraniti več tvorb. "Če se pacienti v zvezi s tem ne pritožijo pri ZZZS zoper konkretnega izvajalca, pa ZZZS take prakse tudi ne more preprečevati," so prepričani na ZZZS.