Vse se začne pri odnosu

Razprave, čemu v mreži zdravstvene oskrbe na Slovenskem dati prednost – javnemu ali zasebnemu, je bolj učinkovito prvo ali drugo – se že dolgo s precej žolča brezplodno vrtijo v krogu nasprotujočih si pogledov in interesov. Tudi zato je pojem reforme postal izpraznjena beseda, ki prej namiguje na prevrat, na popolno razgradnjo obstoječega, kot na potrebne spremembe. Pa vendar, tudi v tako kompleksnem, še več, izjemno občutljivem sistemu, kot je zdravstveni, najbrž ni vse slabo, da bi se šli revolucijo, in četudi nismo veliki – samo dva milijona nas je – verjetno ni nemogoče sobivanje obojega. A poglejmo zadeve tokrat z druge, pozitivnejše strani. Kaj je to, kar v zdravstvu že imamo?

Najprej so v sistemu zdravstvene oskrbe to bolniki. Zanje se ve, da imajo ne glede na to, kdo so in kaj jih muči – v času, ko potrebujejo zdravniško pomoč, četudi se tega ne zavedajo in tega tudi ne razglašajo na ves glas – dvoje psiholoških potreb. Želijo vedeti, kaj je z njimi in njihovim zdravjem narobe in kaj lahko pričakujejo v prihodnje. In seveda želijo biti sprejeti, razumljeni in obravnavani kot ljudje, z ohranjenim človeškim dostojanstvom. Na drugi strani je zdravstveno osebje, pri čemer ima poleg zdravnika posebno mesto medicinska sestra. Zaradi sprememb, ki jih je sprožil nagli razvoj medicine – ko osrednje vprašanje pogosto ni več bolnikovo preživetje, pač pa ohranjena kakovost življenja – novonastalih težav v zdravstvu ni več mogoče obvladati zgolj z biomedicinskimi znanji, ampak je v proces zdravstvene oskrbe bolnikov vključena množica strokovnjakov in njihovih specialnih znanj. Tretji v tem »razmerju« je sam sistem zdravstvene oskrbe. Znotraj sistema prvi iščejo pomoč, drugi pa jo po svojem znanju in močeh zagotavljajo. Tistim, ki so jim znani miselni koncepti, po katerih so zasnovani zdravstveni sistemi in delovanje zdravstvenih institucij v razvitejših okoljih, vedo, da so vanje vgrajena ne le načela ustrezne organiziranosti, vodenja in komunikacije, pač pa tudi, da pomoč znotraj sistema izhaja iz načela k bolniku usmerjene obravnave (the patient-centred treatmen).

Kaj to pomeni? V izhodišču to pomeni razumevanje, da je bolnik zaradi svojih težav prestrašen in zaskrbljen in da v takem stanju večkrat ne le slabše sliši, tudi slabše razumeva, pozablja zdravnikove razlage in napotke. Prej se bo pomiril in bolje bo sledil tudi navodilom medicinske sestre na primer, če se bodo njegove potrebe in stanje upoštevali. Ne gre torej za nekakšen koncept sledenja denarju, kot je kdaj pri nas slišati razlago načela k bolniku usmerjene obravnave, temveč za spremenjena izhodišča v obravnavi bolnika. V ospredju je torej boljše bolnikovo sodelovanje na eni strani in na drugi večje poklicno zadovoljstvo zdravstvenega osebja, ki zlasti zdravniku zagotavlja tudi najboljšo zaščito pred poklicnim izgorevanjem.

Največja težava zdravstva sta odsotnost komunikacije in zaupanja med udeleženci v tem sistemu. Če bolniki ne čutijo zaupanja in ne sledijo napotkom, kar je pogost pojav, tudi učinki zdravljenja ne morejo biti dobri.

V središče zdravstvene oskrbe je v skladu s temi načeli postavljen bolnik kot celovito bitje. Zaradi boljšega razumevanja vzemimo za primer osebo, ki trpi zaradi bolečin, ki jim ni videti ne konca in ne vzroka. Trpljenje se sčasoma odrazi tudi v njenih čustvenih odzivih in psihološkem stanju. Zaradi občutij nelagodja bo taka oseba postala nezbrana, raztresena in nespečna, tudi jezljiva in vzkipljiva, z obsežnimi občutji nemoči in brezupa pa vse bližje depresivnemu stanju. Pojav trdovratnih in nepojasnjenih bolečin bo trpečo osebo spremenil tudi v socialnem pogledu – vse več bo težav pri delu, doma in v službi, več bo bolniških izostankov, opuščanja rekreativnih in socialnih dejavnosti in stikov. V najhujših primerih bo prizadeta oseba zdrsnila celo v popolno socialno izolacijo. Pojav bolečine bo postal ne le medicinski, temveč tudi psihološki in socialni problem. Primerov, ko bolezenske težave spremenijo človekovo počutje in vedenje, je toliko, kot je ljudi in bolezenskih pojavov. Spomnimo se nedavne epidemije covid-19, ko problem ni bil le zdravljenje bolezni zaradi okužbe, temveč tudi njeno širjenje. Poleg zagotavljanja biomedicinske pomoči prizadetim je bilo treba omejiti stike med ljudmi. Šlo je za velik poseg v temeljne socialne potrebe in navade ljudi, za potrebo, da je ta izpeljan tako, da ne povzroča travmatizacije, zlasti še najranljivejšega dela prebivalstva.

S številnimi spremembami v družbi – večjo ozaveščenostjo, pa tudi z višjimi in kdaj precej iluzornimi pričakovanji do zdravstva ter vedno večjim obsegom degenerativnih in tudi kroničnih bolezni zaradi vse daljšega življenja – se je povečal pritisk na zdravstvene institucije in zdravstveno osebje. Prav zato je postalo pomembno vprašanje, koliko je bolnik pomirjen, koliko zdravniku zaupa ali ne in koliko zato upošteva njegova priporočila in jim sledi – torej sodeluje v procesih lastnega zdravljenja. Iz izsledkov številnih tujih raziskav je danes jasno, da je bolnikovo zadovoljstvo z zdravstveno oskrbo tesno povezano z odnosom z zdravnikom, ki ga obravnava, bodisi na primarni ali na sekundarni ravni. Če ima bolnik občutek, da ga zdravnik ne posluša, ker gleda in obrača le njegove papirje, ob pregledu opravljenih preiskav pa momlja nekaj sam zase, ne da bi bolnika vmes kdaj pogledal in mu pojasnil rezultate preiskav, je pričakovati, da bolnik zdravniku ne bo zaupal. Bolj malo bo verjel njegovim razlagam in priporočilom tudi, če v stiku z njim ne bo dobil priložnosti, da se še sam kdaj oglasi, da sam kaj pojasni, ne da bi bil pri tem takoj prekinjen, ali da bi zdravniku, na čigar pregled je dolgo čakal, postavil vprašanje, ki ga glede bolezni in zdravljenja najbolj vznemirja.

Zdravstvo in še posebej komunikacija v zdravstvu – pa naj gre za tisto z bolnikom ali zdravstvenega osebja med seboj – nikoli ni neodvisna od socialnega okolja, kjer poteka. Po svoje je veliko tega – zmožnost empatije, socialna občutljivost, produktivno reševanje sporov, vodenje pogovora, poslušanje, sploh pa zmožnost »slišati« – odvisno od naših zgodnjih izkušenj. Hkrati pa v sedanjih družbenih razmerah, ki jih večidel ustvarja vse hujša in vse bolj nesmiselna tekma – v tem, »kdo ima več in kdo bo koga« –, ni možnosti, da bi pomirjeni sami s seboj in z drugimi zadovoljno živeli. Prav v zdravstvu, morda je podobno le še v šolstvu, je izjemno pomembno, kako komuniciramo med seboj. Bolnik, ki bo iz zdravnikovih besednih in nebesednih sporočil razbral, da ni samo številka, bo začenjal zdravniku zaupati. Kaj to pomeni, če vemo, da je zaupanje psihološki fenomen, ki ga je težko doseči, a veliko lažje zapraviti? Kaj to zaupanje pomeni za bolnika, njegovo zdravje, družinsko in delovno okolje, navsezadnje za zdravstveno osebje, za njegovo poklicno zadovoljstvo in sploh za družbo, zdravstveno oskrbo in za sredstva, ki se za to namenjajo?

V zadnjih desetletjih je bilo narejeno dovolj raziskav, ki so pokazale pomen zaupanja in komunikacije, ko gre za zdravljenje. V to bi se morali usmeriti vsi odločevalci.

Ali nismo pomembne lekcije o veliki vlogi zaupanja dobili že v času covida in kasnejšega cepljenja? Za tiste bolj pozabljive: v času epidemije so postale še kako pomembne informacije – ne le kdo jih je posredoval, koliko ugleda in zaupanja je užival med ljudmi, pač pa tudi, da so bile te kratke, jasne, enotne in nedvoumne, brez primesi laži ali poskusov izmikanja, pa tudi brez strašenja in dramatizacije. S pojavom bolezni, težav in omejitev, ki jih ta prinese s seboj, se v ljudeh prej ali slej naseli strah, z občutji ogroženosti pa po pravilu tudi nezaupljivost in sumničavo spremljanje vsega v tej zvezi. Za poslušalca ne postane pomembno le, kaj kdo izreče, ampak še bolj, kako in kdo kaj reče. Vsako najmanjšo spremembo na njegovem obrazu, v njegovem tonu in zvenu glasu, v očeh in pogledu tako vznemirjen posameznik zazna. Vsaka najmanjša nejasnost in nedoslednost je lahko pri posamezniku, ki ga obvladuje strah, povod za dvom.

V zadnjih desetletjih je bilo v tujini opravljenih veliko raziskav o kroničnih bolnikih in vplivu režima njihovega zdravljenja. Koliko v teh procesih bolniki dejansko sodelujejo, je odvisno seveda od bolnika, njegove bolezni, a tudi od načinov zdravljenja, dostopnosti zdravstvene oskrbe, prav tako od že omenjenega odnosa bolnika z zdravnikom in z drugim zdravstvenim osebjem. Danes je tako jasno, da je veliko, nekateri govorijo o kar 26 do 60 odstotkih, kroničnih bolnikov slabo seznanjenih z dogajanjem, toliko naj jih ne bi razumelo zdravstvenih informacij, navodil in priporočil, zaradi česar zdravljenje ne poteka po pričakovanjih zdravnika. Stopnja sodelovanja je zlasti nizka med bolniki, ki trpijo zaradi depresije. V kar 31 raziskavah, v katere je bilo vključenih skupno 18.245 bolnikov, se je pokazalo, da imajo bolniki z izraženo depresijo kar 1,76-krat nižjo stopnjo tako imenovane adherence kot drugi bolniki.

Leta 1992 so raziskovalci Jachuck, Brierley in Wilcox na ameriškem ozemlju opravili raziskavo, ki je pokazala, da je kar 80 odstotkov zdravnikov takrat menilo, da je kakovost bolnikovega življenja povezana s predpisano terapijo. Praksa je pokazala, da gre za zmotno prepričanje, zlasti, ker se v paternalistično vzpostavljenem odnosu zdravnik–bolnik ne preverja, ali bolnik to terapijo in navodila sploh upošteva. Kasnejše raziskave, ki so vključevale odgovore različnih kroničnih bolnikov, so namreč pokazale, da kar eden od treh bolnikov z odkritim diabetesom, visokim tlakom oziroma možgansko kapjo ne prevzame recepta, eden od dveh po šestih mesecih opusti terapijo in samo eden od njih ustrezno upošteva predpisani režim zdravljenja. Za antibiotična zdravila, za katera velja, da so med najpogosteje predpisanimi zdravili, pa je večina tovrstnih raziskav pokazala, da kar tretjina bolnikov zdravila jemlje po svoje. Še nižjo stopnjo tako imenovane adherence so avtorji opazili pri potrebnih spremembah življenjskih navad, za katere že ljudski pregovor pravi, da so kot železna srajca – posameznik jih tudi, če je njegovo zdravje ogroženo, težko opusti.

Prav zaradi težav z dejanskim sodelovanjem bolnikov in posledic tega za bolnika, njegovo družino in delovno okolje, za učinkovitost in stroške zdravljenja, navsezadnje tudi za zdravstveno osebje in njegovo poklicno zadovoljstvo, je jasno, da pri vsej tehnološko izpopolnjeni preiskovalni »mašineriji« v zdravstvu ostajata zdravnikova sposobnost za opazovanje in empatično vodenje pogovora z bolnikom temeljnega pomena. Nekateri avtorji menijo, da bi lahko zdravnik z ustrezno vodenim pogovorom in opazovanjem bolnikov rešil kar dve tretjini diagnostičnih dilem. Večkrat naj za to ne bi potreboval kdove koliko časa. Zadostuje že kratko vprašanje, da ugotovi, da bolnik pred njim sicer redno hodi na kontrolne preglede, se pa kljub vsem ukrepom še vedno pritožuje nad počutjem, pri čemer se izkaže, da predpisano terapijo uživa le občasno, in še to po lastni presoji. V paternalističnem odnosu z bolnikom, kjer je zdravnik tisti, ki presoja in odloča, kaj naj bi bilo v bolnikovem interesu, ostajajo taki primeri, ker ni vzajemne izmenjave podatkov, skriti, zdravniku neznani. To pa vodi k novim in novim preiskavam, ki jih zdravnik zato predpisuje kronično nezadovoljnemu bolniku – vse v iskreni želji, da mu pomaga in ga reši trpljenja. Zaradi nepoznavanja bolnika in njegovih stališč se v obravnavi bolnika zdravnik zato odloča za uvedbo močnejših, dražjih zdravil, tudi takih s še več neželenimi učinki, zaradi česar je lahko več hospitalizacij, še več bolnikove odsotnosti z dela in nižje delovne storilnosti, več predčasnih upokojitev, navsezadnje tudi višja smrtnost.

Le v partnersko vzpostavljenem odnosu, kjer zdravnik ni tisti, ki odloča o vsem, kar naj bi se »počelo« z bolnikom, pač pa se odloča skupaj z njim, v skladu z okoliščinami, v katerih ta živi, lahko bolnik odkrito spregovori o vzrokih lastnega nesodelovanja pri tem, prizna na primer, da se predpisane terapije izogiba zaradi domneve, da mu ta ne more pomagati, ker je tako slišal govoriti sorodnika ali soseda, pa ker ga je strah odvisnosti ali ker opaža, da mu zaradi terapije slabi spolna moč. Razlogi so lahko številni, tudi banalni, nezaželeni, a žal so tu in so dejavnik, ki vpliva na zdravljenje.

Seveda so za take spremembe v zdravstvu potrebna nova znanja, drugačen pogled na vse udeležence v teh procesih. Ni dovolj o njih govoriti, treba jih je ponotranjiti. Spremenjeni pogled in doseganje partnerstva med tremi stranmi, bolnikom, zdravstvenim osebjem in samim sistemom, je torej nujna postopna sprememba, kakršno ima v mislih, kot jo je razumeti, tudi sedanja ministrica za zdravje dr. Valentina Prevolnik Rupnik, ki jo velja pri tem podpreti. Navsezadnje so v tem med drugim skriti vsi prihranki in racionalizacije, o katerih se toliko govori.