Kdo bo zmagal?

»Veliko pomembneje je vedeti, kateri človek ima katero bolezen, kot pa katero bolezen ima kateri človek.« Hipokratove besede, torej besede očeta medicine, ki bi jih danes lahko prenesli na osnovno zdravstvo (ambulante družinske, predšolske in šolske medicine, ginekologije, zobozdravstva, patronažno zdravstveno varstvo, multidisciplinarne time …). To namreč ljudem ponuja obravnavo blizu njihovega bivališča in možnost zdravljenja, za katero poskrbijo strokovnjaki, ki razumejo njihove potrebe, želje in razmere, v katerih živijo. Zdravstveno varstvo, ki temelji na močnem osnovnem zdravstvu, deluje preventivno, spodbuja javno zdravje, zmanjšuje pritisk na zdravstveni sistem in znižuje finančne stroške. Izsledki različnih držav kažejo številne jasne družbene in gospodarske koristi prednostnega vlaganja v osnovno zdravstvo, in to ne glede na to, ali se meri z ozkim naborom kvantitativnih meril, kot je na primer gostota zdravnikov na primarni ravni, ali z uporabo obsežnejšega nabora kazalnikov, med katerimi je zmanjšanje umrljivosti. Kljub vedno več tehtnim dokazom o prednostih osnovnega zdravstva je to vztrajno spregledano. Zakaj?

Prvi del odgovora se skriva v tem, da daje politika (in s tem so seveda povezane finance) prednost specialističnim in bolnišničnim storitvam, saj so te politično privlačnejše, tudi zato, ker so bolj vidne in ker je verjetneje, da jih bodo lokalne elite uporabljale. Drugi del odgovora je v vztrajnem povezovanju osnovnega zdravstva z zmanjševanjem neenakosti (revščine), ne pa z dostopnostjo za vse (univerzalnost). Pa tudi v povezovanju s splošno obravnavo, ki ni »visokotehnološka« in je ne zagotavljajo tisti, ki imajo »več« ali »boljše« specialistično usposabljanje. To povzroča izkrivljeno dojemanje, da osnovno zdravstvo ni »tako dobro«, kar vsem vladam otežuje prepričevanje deležnikov na področju zdravja, da bi vanj (pre)usmerili več sredstev. Ovira je tudi zgodovinsko dajanje prednosti vertikalnim pristopom, kjer se organizacija in financiranje osredotočata na eno samo bolezen ali stanje, kar je lažje razumeti, lažje izvajati in lažje povezati z oprijemljivimi rezultati v kratkem časovnem obdobju. Nasprotno so horizontalni pristopi, ki dajejo prednost na osebo osredotočenemu in integriranemu zagotavljanju storitev prek različnih vrst storitev in platform, navadno bolj zapleteni za izvajanje, spremljanje in upravljanje, na rezultate pa je treba čakati tudi nekoliko dlje. Zaradi pogosto kratkega političnega cikla so vertikalnemu pristopu naklonjeni ne samo donatorji, ampak tudi nacionalne vlade.

Posebnost slovenske ureditve, ki že več desetletij povzroča hude težave, je nejasna pristojnost za upravljanje osnovnega zdravstva. Že res, da je zanj formalno pristojna lokalna skupnost, vendar ta nima skoraj nobenih vzvodov vplivanja na razporejanje finančnih sredstev, načrtovanje kadrovskih virov, oblikovanje zakonodaje in druge pomembne funkcije, katerih niti so dejansko v rokah države. Zato je res nesmiselno, da predstavniki vlade za težave v zdravstvenih domovih v celoti krivijo občine. Te morda lahko vplivajo na boljšo infrastrukturo in ponujajo nekatere bonitete zdravstvenim delavcem, na primer možnost najema neprofitnega stanovanja ali možnost štipendije, nikakor pa nimajo vpliva na njihovo kadrovsko strukturo, njihove naloge ali obseg in način uresničevanja pacientovih pravic; vse to je v domeni nacionalne zakonodaje, ki jo predlaga vlada.

Vse bitke, ki jih ta čas bijemo v zvezi z zdravstveno reformo, so v bistvu samo bitka za koncept zdravstvenega sistema. To je bitka med Davidom in Goljatom.

Kljub vsemu je Slovenija še vedno znana po močnem osnovnem zdravstvu, kar je povezano z izboljšanjem zdravstvenih rezultatov, razvidnih iz različnih kazalnikov. Indeks HAQ (Healthcare Access and Quality), ki meri dostopnost in kakovost zdravstvenih storitev, Slovenijo ocenjuje z odlično oceno 91 od 100, s čimer je prehitela Združeno kraljestvo in je tik za Francijo (Evropski regionalni urad SZO, 2020). Z agresivnimi programi presejanja in zdravljenja je dosegla hitro zmanjšanje zgodnje umrljivosti zaradi bolezni srca in ožilja, zlasti med moškimi. Preventivne zdravstvene storitve za bodoče matere in otroke so prispevale k eni izmed najnižjih stopenj umrljivosti dojenčkov in otrok, mlajših od pet let. Napredovala je tudi pri izboljšanju učinkovitosti in uspešnosti zdravstvenega sistema, kar je razvidno iz padajoče stopnje hospitalizacij, ki se jim je mogoče izogniti (OECD, 2023). Slovenija je zaradi razmeroma dobrih zdravstvenih izidov glede na majhne finančne vložke privlačna kot model za države, ki so ambiciozne, a imajo skromne finančne vire.

Vendar so našteti uspehi bolj plod dediščine iz preteklosti, ko osnovno zdravstvo kadrovsko še ni bilo do kraja izčrpano. Ta čas glede enega od ključnih kazalnikov uspešnosti zdravstvenega sistema, usmerjenega v osnovno zdravstvo, tj. gostote zdravnikov v osnovnem zdravstvenem varstvu, bijemo plat zvona. Res, da se število zdravnikov na prebivalca v Sloveniji povečuje, a je sočasno po podatkih Nacionalnega inštituta za javno zdravje zdravnikov, ki opravijo specialistični izpit iz družinske medicine, vsako leto manj (2019: 79, 2020: 50, 2021: 57, 2022: 39, 2023: 25), prirast specialistov splošne in družinske medicine skupaj pa se je lani ustavil pri zgolj enem specialistu več v primerjavi z letom poprej (2020: +56, 2021: +8, 2022: +39, 2023: +1). Namesto da bi prizadevanja usmerili v samooskrbo zdravstvene delovne sile, pomanjkanje v osnovnem zdravstvu poskušamo reševati – žal tudi to ne prav uspešno – z uvozom delovne sile iz manj razvitih držav, kar ni nič drugega kot »plenjenje« še tistih maloštevilnih zdravstvenih delavcev, ki jih še imajo že tako obubožane države.

Vlada dr. Roberta Goloba je 12. septembra 2024 sprejela Strategijo razvoja zdravstvene dejavnosti na primarni ravni zdravstvenega varstva do leta 2031. Dokument je delo marljivih rok uradnikov in uradnic na ministrstvu za zdravje, ki so ga ustvarili v pičlih devetih mesecih pod vodstvom avtorice tega prispevka. Ukrepi za doseganje desetih strateških ciljev med drugim obsegajo nove modele zagotavljanja zdravstvenih storitev, programe za ozaveščanje skupnosti, krepitev zdravstvene infrastrukture, izvajanje postopkov za zagotavljanje zadostne delovne sile, med drugim s prerazporeditvijo nalog in spremembami v izobraževalnem sistemu z večjo izpostavljenostjo bodočih zdravstvenih delavcev okolju osnovnega zdravstva, digitalne zdravstvene rešitve, spremembo modelov financiranja in spremembo zakonodaje za boljše upravljanje primarne ravni. Strategijo so pohvalili vrhovi Svetovne zdravstvene organizacije, ki polagajo veliko upov prav v države, kot je Slovenija, za katero menijo, da leži v enem najbolj privilegiranih delov sveta, neuspeh razmeroma uspešnih pa bi pomenil neuspeh za širšo regijo in svet.

Strategija daje oblikovalcem politik vzvode za doseganje sprememb. Ključno vprašanje pa je, ali uživa zadostno podporo vlade dr. Roberta Goloba. To bomo videli že v prihodnjih mesecih, a začetki niso obetavni. Vlada, ki ima očitne težave pri iskanju sodelavcev, je isti dan, ko je sprejela strategijo, razrešila državno sekretarko, odgovorno za strokovno pripravo te strategije. Zakaj že? In kaj s tem sporoča? Ministrstvo za zdravje je ostalo brez gonilne sile na področju osnovnega zdravstva in brez pravega zagovornika, ki bi zastopal njegove interese. Uspešno izvajanje zdravstvene politike, usmerjene v osnovno zdravstvo, ni samoumevno, temveč so zanjo nujni neomajna predanost in vztrajna prizadevanja, pri čemer je ključna politična zaveza na najvišji ravni.

Dokazi jasno kažejo, da dolgoročne koristi vložkov v osnovno zdravstvo znatno odtehtajo stroške. Veliko najučinkovitejših zdravstvenih intervencij je mogoče izpeljati v osnovnem zdravstvu, kar ustvarja večje zdravstvene koristi za vsako enoto porabe. To je tudi edini finančno vzdržni model in hkrati edini zdravstveni model, ki ga Slovenija finančno zmore. Če nam ne bo uspelo ustaviti slabitve osnovnega zdravstva, na kar neizprosno kaže – če drugega ne – vztrajno zmanjševanje števila osebnih zdravnikov, in bomo z istim tempom nadaljevali preusmerjanje modela obravnave v bolnišnice in specialistično zdravljenje, se bomo že jutri zbudili v svet, kot ga še nismo poznali. Kaj se zgodi, ko ljudje ne morejo dostopati do storitev osnovnega zdravstva, smo že videli. Vse bolj se zatekajo k zasebnim izvajalcem, ki jih morajo plačati iz lastnega žepa, hodijo neposredno k (dragim) specialistom v bolnišnice ali iščejo akutno obravnavo na urgencah, pogosto (pre)pozno za uspešno zdravljenje. Univerzalni dostop do zdravstvenih storitev se korenito zmanjša, s tem se povečuje družbena neenakost. To se ne odraža samo na slabšem zdravju ljudi, temveč ima širše gospodarske posledice z negativnim vplivom na produktivnost družbe.

Vse bitke, ki jih ta čas bijemo v zvezi z zdravstveno reformo, so v bistvu samo bitka za koncept zdravstvenega sistema. Kateri od obeh opisanih modelov bo prevladal. To je bitka med Davidom in Goljatom. 

In za konec. Za uresničevanje sprejete strategije bo nujen več kot le trenuten navdih. Potrebovali bomo tudi trajno vodstvo. Uspeh ali neuspeh zdravstvenih reform je povezan s količino pozornosti, ki jo država namenja upravljanju zdravja. Iskanje sinergij z reformami delovne sile in tehnične reforme lahko prinesejo zgodnje rezultate in Slovenijo usmerijo na pot večje blaginje. Da bi se to zgodilo, bi morali vrhovi politike prepoznati, da je usmeritev sredstev v zdravje ali v bolezen politična izbira. S tem vlada dr. Roberta Goloba, ki je prisegla na levosredinskost, ne bi smela imeti težav.