Farmacevtska stimulacija

Smučanje v Davosu, čarterski polet do Dubrovnika skupaj z družinskimi člani, safari v Južnoafriški republiki, izlet s turistično ladjo do Niagarskih slapov, ogled plantaž v Louisiani, zabava v Disneylandu na Floridi, ogled trdnjave Alamo v San Antoniu, celodnevno nakupovanje v severnoameriških outletih, koncert Raya Charlesa, Labodje jezero v Bostonu, baletna predstava v Sydneyju, kabaret v Berlinu, muzikal v londonskem West Endu, prenočitve v luksuznih hotelih verig Sheraton, Hyatt, Hilton in Marriot, večerje z jastogi, ostrigami in s pregrešno dragim vinom. To ni odlomek iz dnevnika razvajene ameriške dedinje Paris Hilton, ampak del razkošja, ki so ga farmacevtske družbe v zadnjih letih ponudile izbranim slovenskim zdravnikom na sponzoriranih strokovnih izobraževanjih.
Farmacevtske družbe teh ugodnosti ne ponujajo iz altruističnih nagibov, ampak zaradi čim večjih dobičkov. Zdravniki so tisti, ki odločajo o tem, katero zdravilo bodo priporočili bolniku, in tisti, ki pišejo strokovna mnenja, na podlagi katerih se posamezno zdravilo uvrsti na pozitivno listo in zato financira iz javnih sredstev. Vzemimo za primer zdravila Zometa, Bonefos in Bodronat iz skupine bifosfonatov, ki se uporabljajo pri lajšanju bolečin v kosteh pri nekaterih vrstah raka. Čeprav po lastnostih podobno zdravilo proizvajajo tri farmacevtske družbe (Novartis, Hoffman-La Roche in Schering A. G.), bo največ zaslužila tista, ki bo več zdravnikov prepričala, naj predpisujejo njeno zdravilo. Več ko zdravnik predpiše nekega zdravila, več zasluži farmacevtska družba, ki je zdravilo proizvedla. V igri so ogromna sredstva. V Sloveniji za zdravila na leto namenimo približno 500 milijonov evrov, od tega gre 250 milijonov evrov iz obveznega zavarovanja, preostalo pa iz prostovoljnega zavarovanja in neposredno iz žepa bolnikov.

All inclusive izobraževanje

Po pripovedovanju našega vira - gre za osebo, ki je že več let zaposlena v slovenskem predstavništvu ene od farmacevtskih multinacionalk - farmacevtska industrija za prepričevanje zdravnikov uporablja različne metode. Ena od preizkušenih metod so promocijska darila, katerih vrednost včasih presega tudi tisoč evrov. Tak primer so denimo torbice Dolce & Gabbana, ki jih je ena večjih farmacevtskih družb s predstavništvom v Sloveniji podarjala slovenskim zdravnikom. Pogosta darila so tudi umetniške slike, aktovke, draga nalivna peresa in računalniki, ki jih uradno podarijo ustanovi (kar ni sporno), dejansko pa posameznemu zdravniku.
Druga učinkovita metoda je sponzoriranje udeležbe zdravnikov na strokovnih izobraževanjih. Ta praviloma potekajo na privlačnih lokacijah, na primer v Davosu, Cannesu, Sydneyju, Singapurju, Buenos Airesu, Capetownu, Dubaju, Bangkoku, Torontu, Atlanti, Orlandu, San Diegu, Riu de Janeiru .... Farmacevtske družbe zdravnikom ne krijejo le kotizacije, ampak navadno tudi vse druge stroške. Tako namenoma rezervirajo razkošne hotele s petimi zvezdicami, kupijo letalske vozovnice v poslovnem, ne v ekonomskem razredu, plačajo kotizacijo za kongres, ki navadno znaša od 600 do 800 evrov, krijejo stroške prevozov s taksiji, plačujejo drage večerje, k temu pa pogosto dodajo še smučarske vozovnice, vstopnice za koncerte, oglede mest ali druge ugodnosti. Zdravnike na kongresu praviloma spremlja predstavnik farmacevtske družbe. Njegova naloga je, da zdravnike zbere skupaj za dve ali tri ure, ko v sklopu kongresa poteka tako imenovani satelitski simpozij, na katerem posamezne družbe predstavljajo eno svojih zdravil. Predstavniku farmacevtske družbe je vseeno, ali zdravniki tudi sicer sedijo v dvorani in poslušajo predavanja. Pomembno je le, da se udeležijo satelitskega simpozija. Ker je na kongresih prisotnih več farmacevtskih družb, mora poskrbeti, da mu zdravnikov na večerjo ali izlet ne speljejo predstavniki konkurenčnih podjetij.
Obstajata dva ključna tipa izobraževanj: klasični in tako imenovani "standalone" kongresi. Klasične organizirajo neodvisna združenja s posameznega medicinskega področja, na leto pa je samo večjih kongresov po svetu okoli petsto (za farmacevtsko industrijo je zanimivih okoli sto). Ti kongresi bi potekali tudi brez farmacevtske industrije, le da bi bila udeležba na njih precej manjša, druge dejavnosti kongresnega turizma pa ne bi tako cvetele. Farmacevtske družbe že za več let vnaprej vedo, kdaj in kje bo potekal posamezen kongres.
Druga oblika so "standalone" kongresi. Gre za mednarodni dogodek, ki ga pripravi posamezno farmacevtsko podjetje in je vedno vezan samo na en proizvod, na primer na novo zdravilo. 'Standalone' kongresi navadno potekajo v priljubljenih turističnih letoviščih, na Kreti, Malti, v Marakešu ...

Pravila igre

Farmacevtske družbe se zavedajo, da s tem ravnanjem kršijo slovenske in tudi mednarodne predpise in priporočila, ki so jih izdelale Svetovna zdravstvena organizacija, Evropska federacija farmacevtske industrije in Mednarodna federacija farmacevtskih proizvajalcev. V Sloveniji od leta 2001 velja pravilnik o oglaševanju zdravil, ki določa, da farmacevtska podjetja zdravstvenim delavcem in farmacevtom »ne smejo dajati, ponujati ali obljubljati nobenih daril, denarnih ugodnosti ali prejemkov v naravi, razen če so ti majhne oziroma simbolične vrednosti in se lahko uporabljajo le za opravljanje zdravstvene ali lekarniške dejavnosti«. Določa tudi, da mora biti gostoljubnost na promocijskih srečanjih »na zmerni ravni in drugotnega pomena v primerjavi z glavnim namenom srečanja ter ne sme biti razširjena na osebe, ki niso odgovorne za predpisovanje in izdajanje zdravil«. Pravilnik sicer dopušča, da farmacevtska podjetja plačujejo dodatno izobraževanje o novih zdravilih in pripomočkih, vendar to »ne sme prekoračiti strokovnih in znanstvenih ciljev takšnega izobraževanja, podrejeno mora biti izključno pridobivanju znanja in namenjeno le osebam, odgovornim za predpisovanje in izdajanje zdravil in medicinskih pripomočkov«.
Za farmacevtske družbe veljajo tudi strogi interni pravilniki in procedure, ki naj bi - vsaj v teoriji - izničili vsakršno možnost neustrezne, neetične ali celo protizakonite promocije zdravil. Navadno se mora vsaj pet odgovornih oseb v hierarhiji farmacevtske družbe strinjati z vabilom na kongres ali izplačilom honorarja. Vsaka od njih s svojim podpisom jamči, da gre za promocijo po pravilih. Pravilniki urejajo tudi donacije društvom in bolnišnicam, način izplačila in višino honorarjev zdravnikom, ki predavajo o prednostih nekega zdravila, omejitve pri dajanju daril, pa tudi to, kako predstavniki farmacevtske industrije obveščajo zdrav-nike o strokovnih novostih. Ena od večjih farmacevtskih družb s predstavništvom v Sloveniji ima v internem pravilniku zapisano, da morajo biti promocijska darila »skromna«, njihova vrednost »ne sme preseči sto dolarjev«. Kot primerna darila se priporočajo kemični svinčnik, kavna skodelica, koledar, blok ali drugi manjši dodatki. Kadar gre za mednarodne dogodke, stroški na udeleženca ne smejo preseči 6000 ameriških dolarjev (če gre za dogodek v Evropi) oziroma 8000 ameriških dolarjev (če gre za dogodek zunaj Evrope). V ta znesek morajo biti vključeni stroški kotizacije, vozovnic, hotela in gostoljubnosti. »Kljub jasnim pravilom so stroški na zdravnika nemalokrat višji od dovoljenih, še zlasti, če kongres poteka v Evropi,« trdi naš vir in dodaja, da morajo vsi uslužbenci podjetja dvakrat na leto opraviti tečaj poslovne etike. Poleg tega morajo enkrat na leto opraviti elektronski trening, na koncu katerega jim podelijo certifikat. Na teh tečajih jih na primer učijo, da »razsipna gostoljubnost nikakor ni primerna«. Takšna je teorija, praksa pa je precej drugačna.
Če letalska vozovnica v poslovnem razredu stane 2000 evrov, hotel od 200 pa tja do 700 evrov na noč, večerja od 50 do 150 evrov na osebo in kotizacija 800 evrov, bodo stroški za petdnevni kongres v Evropi hitro presegli maksimalno dovoljeni znesek. Največji strah farmacevtskih družb je, da bi podatki o kršitvah pravil prišli na ušesa novinarjem, zaradi česar svoje uslužbence trenirajo tudi za sporazumevanje z mediji.

Napredni Skandinavci

Zdravniki se vabilu farmacevtskih družb radi odzovejo. Ne gre jih počez obsojati. Zdravstvene ustanove namreč nimajo dovolj denarja, da bi jim nudile draga strokovna izobraževanja, pa čeprav je stalno izobraževanje pogoj za kakovostno delovanje zdravstvenega sistema. »Zdravnikom izobraževanje nalagata zakon o zdravniški službi in obnavljanje licence, ki temelji na zbiranju kreditnih točk, pridobljenih s podiplomskim izobraževanjem. Ker delodajalci v Sloveniji zagotavljajo le manjši obseg finančnih sredstev, potrebnih za izobraževanje, je izobraževanje zdravnikov, podobno kot v drugih evropskih državah, še vedno večinoma odvisno od donatorjev, zlasti farmacevtskih družb. Seveda je ključno, da je takšno sodelovanje transparentno, zakonito in da ne vodi v konflikt interesov,« pravi predsednica Zdravniške zbornice Slovenije prim. asist. Gordana Kalan Živčec.
Koliko denarja zdravstveni zavodi pravzaprav namenjajo za izobraževanje? Univerzitetni klinični center v Ljubljani je leta 2006 za strokovno izobraževanje (brez strokovne literature) porabil 416 milijonov tolarjev, od tega je bilo 73 milijonov tolarjev pridobljenih z donacijami, 143 milijonov tolarjev iz raziskovalnih sredstev in 200 milijonov iz tekočih sredstev UKC-ja. Lani je UKC za strokovno izobraževanje (brez literature) porabil 1.914.000 evrov, od tega je bilo 431 tisoč evrov pridobljenih z donacijami, 492 tisoč evrov je bilo porabljenih iz raziskovalnih sredstev, 991 tisoč evrov pa iz tekočih sredstev UKC-ja. Glede na to, da je bilo v UKC-ju lani zaposlenih 1256 zdravnikov, so za strokovno izobraževanje iz javnih sredstev (torej brez donacij) v povprečju namenili 1180 evrov na zdravnika. A ker se iz skupne malhe ne financira le izobraževanje zdravnikov, pač pa izobraževanje vseh zdravstvenih delavcev, na primer medicinskih sester, je bil povprečni znesek na zdravnika nižji.
Poglejmo še Onkološki inštitut v Ljubljani. Za izobraževanje vseh zaposlenih so v letu 2005 namenili 489.243,74 evra, od tega so 48.405,06 evra pridobili z donacijami. V letu 2006 so za izobraževanje namenili 529.485,07 evra, od tega so z donacijami dobili 97.053,58 evra. V letu 2007 pa so za izobraževanje namenili 721.240,97 evra, od tega so z donacijami pridobili 139.522,58 evra. Skratka: Onkološki inštitut je v treh letih za izobraževanje zaposlenih namenil dobrih 1,7 milijona evrov, od tega je z donacijami dobil dobrih 16 odstotkov sredstev.
Da zdravstvene ustanove za izobraževanje zdravnikov namenjajo premalo denarja, je pred kratkim v TV oddaji Odmevi opozoril prof. dr. Bojan Tršinar, specialist urolog iz UKC-ja: »Ko sem bil predstojnik urologije, sem imel za sto ljudi, od tega dvanajst zdravnikov, 80 do 85 sester in drugih, na razpolago dva milijona tolarjev. To ni nič! Brez pomoči sponzorjev v medicini ne bi bili tam, kjer smo.« Tršinarju se sponzoriranje izobraževanja ne zdi sporno.
Žal tako kot v politiki tudi v zdravstvu velja, da nobeno kosilo ni zastonj. Kar zdravniki vidijo kot zgledno simbiozo, je v resnici vojna konkurenčnih farmacevtskih podjetij za tržni delež. V tej vojni so zdravniki kolateralna škoda, ki jo farmacevtske družbe vnaprej vračunajo v stroške. Podjetje, ki zdravniku krije stroške strokovnega izobraževanja, računa, da mu bo zdravnik prej ali slej vrnil uslugo. Najbolje tako, da bo predpisoval njegovo zdravilo.
Čeprav se zdravniki branijo, da pri predpisovanju zdravil ravnajo le v skladu s stroko in z najnovejšimi dognanji, tuje raziskave dokazujejo, da darila, celo takrat, ko gre za manjše vrednosti, niso brez učinka. Bilo bi nepravično trditi, da se vsi zdravniki podrejajo pričakovanjem farmacevtske industrije ali da jih bolj kot predavanja na kongresih zanimajo nakupi in izleti. Vendar praksa v svetu kaže, da vztrajni pritiski farmacevtske industrije prej ali slej vplivajo na strokovne odločitve zdravnikov.
Zaradi konflikta interesov imajo v razvitem svetu, kot je Severna Amerika, del zahodnoevropskih držav in Skandinavija, natančne predpise, celo zakone o dovoljenih darilih, sponzoriranju strokovnih prireditev in pomoči farmacevtske industrije pri izobraževanju. Na Norveškem se zdravniki ne smejo udeleževati izobraževalnih dogodkov, ki jih sponzorirajo farmacevtska podjetja. Stroške si morajo kriti sami ali pa ustanova, v kateri so zaposleni. Na Švedskem lahko sponzorirajo le polovico vrednosti izobraževanja, preostalo morajo prispevati sami. V obeh državah morajo zdravniki, ki delajo v bolnišnicah, dobiti dovoljenje predstojnika, če želijo sodelovati s katerim od farmacevtskih podjetij. Tudi na Finskem so omejili sponzorstvo, tako je mesto Helsinki prepovedalo sponzoriranje vseh javnih služb, tudi zdravniške. Na Danskem so se nekateri zdravniki po zgledu človekoljubne organizacije »Zdravniki brez meja« združili v organizacijo »Zdravniki brez reklam« - zavračajo vsakršno sponzoriranje in obiske predstavnikov farmacevtskih podjetij. Anglija in Francija imata z zakonom predpisano, da morajo farmacevtska podjetja za vsako donacijo, ki jo namenijo za izobraževanje, državi plačati določen davek.
In kako je pri nas? Do celovitih podatkov o sredstvih, ki jih farmacevtska podjetja donirajo za izobraževanje zdravnikov, ni mogoče priti. Ko smo o zneskih povprašali Lek, Krko in slovenska predstavništva tujih farmacevtskih družb Bayer Pharma, GlaxoSmithKline, Pfizer in Merck Sharp & Dohme, smo ostali praznih rok. Iz Leka in Krke smo dobili vljudnostne odgovore brez konkretnih številk, drugi se na vprašanja sploh niso odzvali. Jože Drinovec iz novomeške Krke in prof. dr. Pavel Poredoš, predsednik Slovenskega zdravniškega društva, sta leta 2001 v dokumentu Etični vidiki zdravnikovega sodelovanja s farmacevtsko industrijo zapisala: »Po različnih raziskavah so najpomembnejši viri odločanja posameznega zdravnika: mnenje uglednih in izkušenih kolegov, članki v strokovnih revijah in informacije farmacevtskih družb. Zaporedje vpliva omenjenih dejavnikov je različno glede na to, ali dela zdravnik v akademski ustanovi ali v osnovni mreži, ali dela v zasebni praksi, kako obsežne izkušnje ima in na kakšni razvojni stopnji je njegovo okolje. Čim manj razvita je država, tem pomembnejši delež v izobraževanju zdravnikov imajo farmacevtske družbe v dobrem in slabem.«
Zdravstveni profesionalci v vzhodnoevropskih državah se še ne zavedajo konflikta interesov in sprejemajo vse ugodnosti, ki jih prinaša sodelovanje s farmacevtskimi podjetji. Ena od metod, kako denar legalno posredovati v roke zdravniku, je ustanovitev slamnate marketinške agencije, ki farmacevtskemu podjetju izstavi račun za marketinško raziskavo, za katero vprašanja in obdelavo odgovorov pripravi eden izmed zaposlenih v farmacevtskem podjetju. Plačilo za fiktivno delo se nakaže zdravniku na njegov osebni račun, slamnato podjetje pa po treh mesecih neha delovati. Po pripovedovanju našega vira to metodo še vedno uporabljajo v Srbiji, na Hrvaškem in v nekaterih drugih državah po Balkanu.
V Sloveniji o takšnem podkupovanju ne moremo govoriti. Problema se stroka zaveda. Koordinacija zdravniških organizacij, ki združuje Zdravniško zbornico Slovenije, Fides, Sindikat zdravnikov in zobozdravnikov in Slovensko zdravniško društvo, pripravlja revizijo dokumenta, ki sta ga leta 2001 pripravila Poredoš in Drinovec, in sicer tako, da bo v njem natančno opredeljeno, kakšen naj bo odnos zdravnika do farmacevtskih družb in kakšne oblike donacij so sprejemljive. Poleg tega Javna agencija RS za zdravila in medicinske pripomočke pripravlja nov pravilnik o oglaševanju zdravil.

Kdo si upa v spremembe?

Kljub vsemu navedenemu si za zdaj še nihče ne upa reči, da je s sistemom, v katerem je z zakonom zahtevano strokovno izobraževanje zdravnikov talec farmacevtske industrije, nekaj hudo narobe. Še najdlje si je upala ministrica za zdravje Zofija Mazej Kukovič. V intervjuju za Finance je dejala, da bi morali zdravnikom strokovno izobraževanje plačevati iz proračuna ministrstva za zdravje, ne pa farmacevtske družbe. To sicer ne pomeni, da bomo spremembe dočakali pred iztekom mandata sedanje vlade.
Kdor bo Mazej Kukovičevo nasledil na ministrskem položaju, bo pred težko nalogo. Če bo želel spremeniti sistem, se bo moral spopasti z bogatim lobijem. Koliko denarja ta lobi porabi za promocijo svojih idej v Sloveniji, ni znano. Podatki iz ZDA pa so zastrašujoči. Pfizer, največja farmacevtska družba na svetu, je leta 2006 samo za lobiranje na federalni ravni porabil 12 milijonov dolarjev, od leta 1998 do leta 2007 pa kar 62 milijonov dolarjev, Merck 48 milijonov dolarjev, Eli Lilly, Bristol-Mayers in GlaxoSmithKline pa vsak po približno 40 milijonov dolarjev. Toda daleč največji zapravljivec je PhRMA, ameriško združenje farmacevtskih proizvajalcev, saj je od leta 1998 za lobiranje namenil kar 104 milijone dolarjev. PhRMA velja za največjo in najvplivnejšo lobistično organizacijo v mestu Washington.