Kaj nam pa morete?

Letos mineva 80 let, odkar je škotski biolog Alexander Fleming odkril penicilin. Od takrat pa do trenutka, ko so ga začeli sredi druge svetovne vojne množično proizvajati, je minilo 15 let. Samo štiri leta zatem pa so že odkrili prvo bakterijo, ki je razvila odpornost proti penicilinu. Šlo je za bakterijo Staphylococcus aureus. Zaradi vse večje odpornosti proti penicilinu so začeli zdravniki za okužbe s to bakterijo predpisovati drug antibiotik, meticilin. Manj kot 15 let zatem so britanski znanstveniki odkrili različico te bakterije, ki je bila odporna proti meticilinu. In tako smo dobili bakterijo MRSA (methiciline resistant Staphylococcus aureus), danes eno najpogostejših povzročiteljic smrtnih okužb v bolnišnicah, ki jo premaga le še peščica antibiotikov, pa še to ne vedno in povsod.
Takih bakterij se je v desetletjih uporabe antibiotikov nabralo kar nekaj. Ker se želimo izogniti kopičenju latinskih izrazov, jih ne bomo naštevali. Želimo pa poudariti, da večina bakterij sčasoma razvije odpornost proti antibiotikom, za katere so bile prej lahek zalogaj. In ta odpornost postaja vse večji problem. Znanstveni svetovalni svet evropskih akademij (EASAC) je lani izdal poročilo, v katerem so člani sveta zapisali: »Splošni trend vedno bolj razširjene odpornosti proti antibiotikom je neusmiljen. Če trenda ne bomo ustavili, se bo vse pogosteje dogajalo, da bodo pacienti umirali zaradi okužb, ki jih sicer znamo zdraviti.« Sporočilo za javnosti ob izdaji poročila je nosilo naslov »Mikrobi premagujejo znanost«. Kot pravi dr. Milan Čižman s Klinike za infekcijske bolezni in vročinska stanja v Ljubljani, nam grozi, da se bomo vrnili v »predantibiotično obdobje«.
Plod opozoril je vseevropska pobuda, ki je nastala pod pokroviteljstvom Evropskega centra za preprečevanje in nadzor bolezni. V ponedeljek (18. novembra) bo Evropska unija »praznovala« prvi evropski dan antibiotikov (angl. European antibiotic awareness day), ki naj bi postal stalnica v poplavi različnih ozaveščevalnih dnevov. V Sloveniji je za koordinacijo dneva antibiotikov pristojna leta 2005 ustanovljena medresorska Komisija za smiselno porabo protimikrobnih zdravil v Sloveniji. Dr. Čižman je predsednik komisije.

Kar jih ne ubije, jih okrepi

Bakterija lahko odpornost proti antibiotiku pridobi na več načinov. Že sama uporaba antibiotikov bakterije spodbuja k ustvarjanju obrambnih mehanizmov. Pri razmnoževanju (delitvah) bakterij lahko pride do mutacije, ki povzroči odpornost, lahko se tudi zgolj bolj izrazi neka lastnost bakterije, ki določa odzivnost na antibiotik. Nekatere bakterije, ki so že v osnovi odporne proti posameznemu antibiotiku, lahko del svojega genskega zapisa, ki določa odpornost, prenesejo na drugo vrsto bakterij. V bogati beri bakterij v človeškem telesu - pri odraslem človeku naj bi bilo bakterij desetkrat več kot celic, ki sestavljajo telo - nikakor ni nujno, da te odporne bakterije pridejo do izraza oziroma da imajo možnost nemotenega razmnoževanja. In tu vstopijo v igro antibiotiki. »Če je prisoten antibiotik, odmrejo vse bakterije, ki so zanj občutljive, ostanejo pa tiste, ki so proti njemu odporne,« pojasnjuje dr. Bojana Beovič, prav tako zaposlena na ljubljanski Infekcijski kliniki, sicer pa tudi pomočnica strokovne direktorice ljubljanskega Kliničnega centra za kakovost in članica že omenjene resorske komisije.
Vsako jemanje antibiotika neizogibno povzroči razdejanje v bakterijski populaciji v telesu, zato vsi strokovnjaki poudarjajo pomen odgovornega predpisovanja in uporabe. To pomeni, da zdravnik predpiše antibiotik zgolj takrat, ko je ta nujno potreben in ko je, kolikor je mogoče, prepričan, da bo tudi ustrezno učinkoval. Ja, tudi zdravniki naj ne bi bili dovolj ozaveščeni oziroma izobraženi. Vse prepogosto se dogaja, da antibiotike jemljemo že pri navadnem prehladu, ki je povrh vsega še virusna okužba, pri kateri antibiotiki nimajo kaj iskati. Največja težava v Sloveniji je, razlaga dr. Čižman, množično predpisovanje antibiotikov pri otrocih: »Večina otrok je v vrtcih. Ti otroci so lahko tudi od 9- do 12-krat na leto bolni, imajo pogoste okužbe dihal. Tukaj je možnost za razvoj odpornosti bakterij zelo velika, ker jih je toliko v vrtcih, pa je velika tudi možnost nadaljnjega prenosa takih bakterij.«
Del krivde za povečevanje odpornosti nosijo tudi bolniki in, če govorimo o otroških bolnikih, njihovi starši. Predvsem vse prevečkrat pričakujejo, da jim bo zdravnik predpisal antibiotik, in ga tudi prepričujejo, naj to stori. Dr. Čižman vidi težavo še v maloštevilnosti zdravnikov: »Naši zdravniki imajo preveč pacientov in najlaže jih v enem obisku odpravijo tako, da jim predpišejo antibiotik.« Po njegovem mnenju bi morali temeljiteje selekcionirati bolnike, saj bi za velik delež brez težav poskrbele kar medicinske sestre. Poleg tega ljudje antibiotike vse prevečkrat nehajo jemati že kmalu po izboljšanju počutja, ne glede na zdravnikova navodila, zaradi česar nekatere bakterije, ki bi morale pomreti, preživijo. Zato se lahko okužba ponovi, bakterijam pa je dana dodatna možnost razvoja odpornosti. Kot navaja dr. Čižman, so nekatere raziskave pokazale, da zgolj 69 odstotkov bolnikov upošteva navodila zdravnika do konca zdravljenja z antibiotiki.

Odpornost in stroški

Največje težave odporne bakterije povzročajo v bolnišnicah, kjer je njihova prisotnost, sploh na intenzivnih oddelkih z množično uporabo antibiotikov, največja. Bolnišnične okužbe naj bi v Evropi vsako leto povzročile približno 175 tisoč smrti. Velik del teh je neposredna posledica odpornosti bakterij proti antibiotikom. »Pri nekaterih pacientih v bolnišnicah se nam že dogaja, da je za zdravljenje njihove okužbe učinkovit zgolj en sam antibiotik, včasih pa celo noben,« opozarja dr. Čižman. K pogostejšim okužbam sicer po njegovih besedah precej prispeva tudi napredek v medicini. »Imamo vedno zahtevnejše paciente. Vse pogostejše so presaditve organov, izboljšalo se je zdravljenje rakastih obolenj, intenzivna terapija je zelo napredovala. Imamo vse več pacientov, ki so priključeni na aparate, to pa povečuje možnost okužbe, vse več je zahtevnih kirurških posegov, pred katerimi moramo zdraviti okužbe, tudi pri zdravljenju opeklin, ki je prav tako zelo napredovalo, so okužbe nekaj vsakdanjega.« Da bi preprečili širjenje okužbe na druge bolnike, morajo bolnika z okužbo osamiti, to pa v slovenskih bolnišnicah ni vedno preprosto. »Res imamo premalo sob za izolacijo. V skandinavskih državah je večina bolniških sob enoposteljnih, pri nas pa je v eni sobi navadno več bolnikov. Naše bolnišnice so tudi arhitekturno slabo zasnovane, ko gre za preprečevanje širjenja okužb. Osebje sicer v takih primerih ravna strokovno, težava pa se pojavi, ker je kdaj tudi osebja premalo, bolnišnice pa so prepolne,« opozarja dr. Manica Mueller - Premru z Inštituta za mikrobiologijo in imunologijo ljubljanske Medicinske fakultete, prav tako članica medresorske komisije. O tem, koliko smrti v Sloveniji povzročijo okužbe z odpornimi bakterijami, podatkov ni. Pomemben razlog za to je, da take bakterije pogosto napadejo bolnike z že tako zelo hudimi osnovnimi boleznimi, zaradi česar je težko določiti, kaj je dejansko povzročilo smrt. A kot poudarjajo naši sogovorniki, je v Sloveniji odpornost bakterij proti antibiotikom na ravni povprečja Evropske unije oziroma celo nekoliko pod njo, zaradi česar je težava pri nas opazna, ni pa še kritična. Nasploh je problem v Evropi nekoliko manjši kot npr. v ZDA, kjer zdravniki še veliko bolj nepremišljeno in radodarno predpisujejo antibiotike »za vsak primer«, saj jim pod prste neprestano gleda krdelo odvetnikov, ki samo čakajo na najmanjšo napako. Najopaznejši in najlaže merljiv je po mnenju dr. Beovičeve problem nepotrebnih stroškov, ki izhajajo iz odpornosti bakterij proti antibiotikom. »Po mnenju nekaterih se kar polovica antibiotikov porablja narobe oziroma čezmerno. Tudi v Kliničnem centru bi bilo količino mogoče zmanjšati še za vsaj 10 odstotkov. Pri okužbah z odpornimi bakterijami potrebujemo dražje antibiotike. Pacienti so dlje v bolnišnicah.«
Odporne bakterije torej največje težave povzročajo v bolnišnicah, a posledice naraščajoče odpornosti so opazne tudi v ambulantah. »V ambulantah imamo težave, ker je približno 10 do 30 odstotkov bakterij odpornih proti tistim antibiotikom, ki jih najpogosteje predpisujemo,« pravi dr. Čižman. Za boj proti bakterijskim okužbam imajo sicer zdravniki na voljo več obrambnih linij. Če osnovni antibiotik ne zaleže, predpišejo antibiotik višje stopnje, če pa odpove tudi ta, pacienta v skrajni sili napotijo v bolnišnico, kjer hranijo antibiotike prav za take primere, in te bolniki dobivajo intravensko. »Za okužbe z bakterijami, pri katerih navadni antibiotiki ne zaležejo več, imamo na voljo posebne antibiotike, ki jih hranimo posebej za take primere. Te antibiotike, z dovoljenjem infektologa, predpišemo zgolj, kadar z gotovostjo vemo, da je pacient okužen s tako bakterijo,« pojasnjuje dr. Mueller - Premrujeva.

Razvoj se ne izplača

Ker bakterije postajajo odporne proti vedno novim antibiotikom, je za boj proti boleznim potreben razvoj vedno novih antibiotikov. Možnosti za to pa ni več na pretek, prav tako farmacevtska podjetja kažejo za to vedno manj zanimanja. Razlog je preprost. Vlaganje v raziskave in razvoj novih antibiotikov ni dovolj donosno. »Lahko se zgodi, da bodo pacienti umirali, ker na trgu zaradi nerentabilnosti razvoja novih antibiotikov ne bo novih učinkovin,« opozarja dr. Čižman. Kot pojasnjuje direktor Inštituta za ekonomske raziskave v zdravstvu Aleš Živkovič, so antibiotiki z vidika raziskav in razvoja izjemno nerentabilna naložba: »Dosegajo nižje profitne marže, ker se predpisujejo akutno in ne kronično, poleg tega dosegajo nižje absolutne profitne zneske iz enakega razloga, ker niso zdravila za kronične bolezni - kot na primer zdravila za zniževanje krvnega tlaka ali holesterola.« Poudarja, da se farmacevtska podjetja odločajo predvsem za vlaganje v razvoj zdravil, ki nosijo primerno premijo na inovativnost. Po njegovem mnenju bi morali razvoj novih zdravil spodbujati z uravnavanjem cen, pri čemer bi morali za nove antibiotike dovoliti višje cene. »Seveda je takšen konsenz treba sprejeti vsaj na evropski ravni. Početi to zgolj v Sloveniji bi bilo popolnoma utopično, neproduktivno in javnofinančno popolnoma nesmiselno.« Dr. Čižman vidi še nekaj možnih izhodov iz zagate: »Lahko se zgodi, da bodo nove učinkovine razvijale manjše farmacevtske družbe in nato večjim zgolj prodale licenco. Ena od možnosti pa je tudi znižanje kriterijev preizkušenosti novih zdravil. Seveda bi se lahko zato pogosteje dogajalo, da bi potencialno nevarnost, ki jo tako zdravilo pomeni, odkrili šele po lansiranju na trg.« V skrajni sili bi lahko po njegovih besedah razvoj novih učinkovin začele financirati države. Tudi dr. Mueller - Premrujeva ima alternativen predlog: »Farmacevtska podjetja bi lahko pri razvijanju novih antibiotikov delala malo bolj na etični pogon, ne da gledajo zgolj na dobičke.«

Alternative

Obstajajo alternative antibiotičnemu zdravljenju bakterijskih okužb, nad katerimi pa zdravniki niso najbolj navdušeni. Ena možnost so probiotična zdravila, pri katerih se proti okužbam z nevarnimi bakterijami borimo z vnosom do telesa prijaznih bakterij. Dr. Beovičeva je zelo previdna: »Alternativa probiotikov se za zdaj ni izkazala za najučinkovitejšo, razen v nekaterih primerih črevesnih okužb. Za vse drugo je vprašanje, ali niso probiotiki bolj škodljivi kot koristni, ker v telo vnašamo ogromno količino bakterij, ki prav tako lahko postanejo problematične.«
Druga možnost je zdravljenje z bakteriofagi, torej virusi, ki napadajo bakterije. Ta način zdravljenja je znan že dolgo, a je po odkritju antibiotikov povečini zamrl. Ohranil se je le ponekod na območju nekdanje Sovjetske zveze. Na Inštitut Eliava v gruzijski prestolnici Tbilisi se prihajajo zdravit ljudje z »neozdravljivimi« okužbami z vsega sveta. A zdravljenje z bakteriofagi ima problem. Pravzaprav jih ima več. Predvsem je težko verjeti, da bi bakteriofagi, ki niso ravno nespreminjajoča se bitja, zadostili strogim zahtevam zahodnih medicinskih regulatorjev po standardizaciji. Drugič, zdravniki se pri zdravljenju z bakteriofagi zanašajo na svojo iznajdljivost in izkušnje. Zdravilo morajo nemalokrat izdelati za vsakega bolnika posebej. Tudi to je za standarde preizkušenosti, ki veljajo na Zahodu, povsem nepredstavljivo. Še en velik problem, ki ga navaja znanstvena revija Nature, je v tem, da je zdravljenje z bakteriofagi staro že več kot sto let in ga kot takega ni več mogoče patentirati. Tudi patentiranje posameznih bakteriofagov je nesmiselno, saj naj bi v okolju obstajala približno milijarda različnih vrst. To pa pomeni, da je mogoče posamezno okužbo zdraviti z veliko različnimi vrstami. Logično torej, da investitorji niso najbolj navdušeni. Naši zdravniški sogovorniki pri vprašanju o zdravljenju z bakteriofagi niso bili najzgovornejši, vsekakor pa nad njim tudi ne najbolj navdušeni. Za zdaj še upajo, da bo ozaveščanje ljudi o odgovorni rabi antibiotikov za nekaj časa zadoščalo.