”Umrljivost pri prašičji gripi je celo nekoliko manjša kot pri navadni sezonski gripi"

Svet živi v strahu pred prašičjo gripo. Po najbolj črnogledih napovedih naj bi bila že prihodnjo zimo okužena kar tretjina svetovnega prebivalstva. Ste vi osebno zaskrbljeni?

> Obsežno pandemijo gripe lahko glede na dosedanje izkušnje pričakujemo približno trikrat v sto letih. Seveda vedno obstaja verjetnost, da se bo pandemija pojavila v agresivnejši obliki kot prejšnja, hkrati pa moramo upoštevati, da je stopnja razvitosti znanosti, medicine in farmacije danes bistveno naprednejša kot nekoč, zato me morebitna pandemija pretirano ne skrbi. Hujše se mi zdi napredovanje »tihih« bolezni, kot so srčno-žilne bolezni, sladkorna bolezen in debelost, zaradi nezdravega načina življenja.

Podatki kažejo, da je umrljivost pri prašičji gripi približno takšna kot pri navadni gripi, največ umrlih pa je imelo hkrati tudi druge zdravstvene težave. Zakaj torej panika? Gre za realen strah ali za strah, ki ga poganja farmacevtska industrija?

> Glede na zadnje podatke je umrljivost pri novi, torej prašičji gripi celo nekoliko manjša. Strah izhaja iz potencialne nevarnosti, da bi virus mutiral in postal agresivnejši, veliko nepotrebnega prahu dvignejo tudi mediji, še posebej, ko prihaja »čas kislih kumaric«, nekaj pa je gotovo tudi ekonomike farmacevtskih družb. Tako beremo, da zdravilo Tamiflu resda trži Roche, ki je vrhunska farmacevtska hiša z visokimi etičnimi normami, a razvila ga je družba Gilead Sciences Inc., katere član uprave je že dolga leta tudi Donald Rumsfeld, nekdanji obrambni minister v Bushevi vladi. Verjetno ni treba poudariti, da so s Tamiflujem dobro založene ameriška administracija, vojska in policija. No, to je bilo že v času ptičje gripe, sedaj pa je za Rumsfelda in podobne prašičja gripa kot naročena. Je pa glede na frekvenco pojavljanja novih oblik gripe na sto let med prašičjo in prejšnjo, ptičjo, minilo sumljivo malo let - le tri leta, to pa je točno toliko, kot je navadno povprečna doba trajanja ene serije zdravila. Seveda so to za zdaj le špekulacije, je pa zanimivo.

Obstajajo kakšne bistvene razlike med novo in navadno, sezonsko gripo?

> Virus gripe je sestavljen iz ovojnice in genskega materiala. Ovojnica ima na površini poleg drugih še dve poglavitni beljakovini: hemaglutinin (H) in nevraminidazo (N). Na podlagi podtipa posamezne beljakovine viruse vseh grip med seboj ločimo s številkami. Te označujejo, koliko se obe aminokislini razlikujeta po aminokislinskem zaporedju od drugega podtipa virusa. Na primer: španska gripa, ki je bila usodna za okoli 40 milijonov bolnikov v letih 1917 in 1918, je bila istega podtipa kot sedanja prašičja (H1N1), ptičja gripa pa je bila podtip H5N1. Torej glede na strukturo virusa bistvenih razlik med gripami ni, so pa te lahko pomembne v smislu agresivnosti virusa, kako hitro se virus pripne na celico organizma, kako globoko prodre v pljuča in tako naprej.

Pomenljivo je, da je Svetovna zdravstvena organizacija spremenila svojo definicijo pandemije. Po stari definiciji je šlo za nov virus, ki se hitro širi po svetu, proti kateremu še nismo odporni in povzroča visoko obolevnost in smrtnost. Z novo definicijo sta bila zadnja dva pogoja ovržena. Je WHO pandemijo razglasila prezgodaj?

> Hja, v Evropski agenciji za zdravila, kjer delujem kot izvedenec za biološka zdravila, menimo, da je bila razglasitev pandemije res prehitra, kar zadeva smrtnost, drugače pa sedanja pandemija ustreza dvema meriloma: da se z lahkoto širi s človeka na človeka in da je ni mogoče zajeziti, saj je okuženih vsak dan bistveno več, kot jih ozdravi. Na srečo pa so simptomi večinoma blažji od pričakovanih.

Je kaj več znanega o tem, zakaj novi virus napada predvsem mlajše, redko pa starejše?

> Molekularna osnova delovanja novega virusa je sedaj znana, zato lahko razložimo, zakaj umirajo predvsem mlajši, drugače kot sicer pri sezonskih gripah, ki prizadenejo predvsem starejše. Gre pravzaprav za paradoks; smrt ne nastopi neposredno zaradi virusa, ampak človeka njegov lastni organizem »ubije sam«. Ko virus prodre globlje v pljučne mešičke, se takoj aktivira imunski sistem organizma, ki želi virus premagati. Med drugim se začno sproščati obrambne beljakovine iz človeških celic, imenovane citokini. Ti povzročijo naval vnetne tekočine v pljuča. Močnejši ko je organizem, aktivnejši ko je imunski sistem, več bo te vnetne tekočine. Ker imajo dober imunski sistem predvsem mladi od 15 do 25 let, se torej njihov organizem zelo burno odzove na vstop virusa prašičje gripe in posledica je velika količina vnetne tekočine v pljučih, to pa nazadnje lahko povzroči smrt zaradi utopitve! Tako paradoksalno umrejo mladi s sicer izvrstnim imunskim sistemom. Zanimivi so zapiski z začetka prejšnjega stoletja ob izbruhu španske gripe: arhivi opisujejo, da so sicer popolnoma zdravi, mladi ljudje umrli čez noč, v dobrih dvanajstih urah. Že tedaj so ugotovili, da je treba gripo, čeprav še tako težko, preboleti v pokončnem oziroma sedečem položaju, da vnetni eksudat ali vnetna tekočina tako hitro ne zalije pljučnih mešičkov.

Zakaj nas posebej skrbi prav virus prašičje gripe, če vemo, da obstaja okoli dvesto drugih vrst virusov, ki so - vsaj nekateri med njimi - prav tako nevarni, celo smrtni?

> Skrbi nas lahko vsak virus, ki ima sposobnost hitrega prilagajanja oziroma mutiranja, saj zelo učinkovitih protivirusnih zdravil še vedno ni.

Pred nekaj leti je svet trepetal pred epidemijo sarsa, ki jo je povzročil do takrat neznan virus. Od kod se je ta virus vzel in kam je šel? Ali pa je ta virus še vedno tu, med nami?

> Virusi ne zginejo, se le hitreje ali počasneje širijo, in tako je tudi z virusom sarsa. Vsa ugibanja o laboratorijskih tipih virusov, ki so bili namenoma sproščeni v okolje oziroma so ušli laboratorijskemu nadzoru, so le špekulacije. Moram pa povedati, čeprav se lahko sliši zastrašujoče, da narediti mutiran virus iz dveh ali več sicer nenevarnih virusov v laboratoriju z dobro celično in molekularno biologijo ni tako težko! To bi znali in zmogli narediti tudi pri nas v Ljubljani. Vprašanje je, kako bi se tak virus razmnoževal v okolju, in tudi sicer, zakaj bi ga naredili. Primerjajmo virus gripe z računalniškim programom, ki ovira delo računalnika, torej z računalniškim virusom. Tu in tam preberemo, da računalniške družbe, ki razvijajo orodja za preprečevanje širjenja računalniških virusov, naredijo tudi računalniške viruse, torej programe, in jih sprostijo v računalniško mrežo z namenom povečati svoj zaslužek. Torej, če se vrnemo k pravim virusom, nekaj podobnega bi bilo mogoče tudi v medicini in farmaciji.

Znano je, da je za preprečitev okužbe z virusom prašičje gripe zelo pomembna higiena, še posebej umivanje rok. Virus se namreč večinoma prenaša z neposrednim kapljičnim stikom in posredno prek rok, če je bolnik recimo kihnil in pri tem nastavil roko, nato pa se rokoval ali se dotaknil kljuke ali na primer držala v avtobusu. Bi bilo smiselno razmišljati o tem, da bi na letališčih in v drugih javnih prostorih zagotovili dodatne umivalnike z razkužilom?

> Pomembneje je, da si zelo pogosto umivamo roke, čeprav sem nedavno v Londonu opazil veliko nameščenih avtomatov z razkužilom na skorajda vseh javnih mestih - v knjižnicah, muzejih, avtobusnih in železniških postajah.

Mercator v vseh svojih večjih trgovinah že prodaja zaščitne maske. Jih je smiselno nositi ali gre le za trgovski trik, ki nas ne bo obvaroval pred okužbo?

> Maske morajo imeti oznako, da so bile testirane in da zaščitijo pred kapljično okužbo. Veliko obraznih mask, ki se prodajajo, nima opravljenih testov in torej ne moremo soditi o njihovi zadostni zaščiti.

V nacionalnem načrtu za primer pandemije piše, da se pandemija gripe širi v valovih, pri čemer je dolžina vsakega vala šest do osem tednov. Drugi val se navadno pojavi v treh do devetih mesecih od začetnega in ob njem je smrtnost lahko višja. Nas torej najhujše šele čaka?

> Tega ne vemo, seveda pa je mogoče, da bo drugi val, ki ga pričakujemo novembra oziroma v zimskih mesecih, močnejši.

Je Slovenija dovolj dobro pripravljena na pandemijo gripe, pri čemer mislim na razmere, ko bi zbolela četrtina prebivalstva ali pol milijona prebivalcev?

> Glede na trenutno, razmeroma milo obliko prašičje gripe smo gotovo dobro pripravljeni, še posebej, ker cepivo pričakujemo že oktobra.

Koliko obolelih za novo gripo bi moralo biti, da bi bilo smiselno razglasiti izredne razmere z ukrepi, kot sta prepoved gibanja na okuženih ali neposredno ogroženih območjih in prepoved zbiranja ljudi na javnih mestih?

> Tu ne gre toliko za število obolelih kot bolj za tip nevarne oblike povzročitelja bolezni: nevarnejši in bolj virulenten, ko je, prej je treba razglasiti izredne razmere.

Je mogoče, da zboliš za prašičjo gripo, pa nimaš vseh splošno znanih simptomov? Brala sem o bolniku, ki je umrl, pa ni imel telesne temperature, višje od 38 stopinj ...

> Čeprav gripa navadno poteka s pojavom klasičnih simptomov, kot so trganje in bolečine v mišicah in sklepih, močno zvišana telesna temperatura, glavobol in kašljanje, se lahko kateri od simptomov tudi ne izrazi, a navadno je teh primerov zelo malo.

Nekateri najdrznejši prek spleta iščejo ljudi, da bi jih okužili z virusom prašičje gripe, ker verjamejo, da je bolje zboleti danes, ko so simptomi razmeroma blagi, kot da bi čakali na drugi val, ko bi virus lahko mutiral v agresivnejšega. Obstaja kak dokaz, da te preživetje okužbe varuje pred ponovno okužbo z virusom, ki je mutiral?

> Ko sem bil pred mesecem v ZDA, sem tudi sam bral o takih druženjih, o tako imenovani »flu party«. Udeleženci poiščejo akutno obolele in se poskusijo namerno okužiti. Tudi v tem se kažeta sprevrženost in egoizem človeške narave. Logika takega početja je v tem, da je bolje, če naj bi prašičjo gripo že dobili, da se okužimo sedaj, ko je razmeroma malo obolelih in je na voljo dovolj zdravil in bolniške nege, hkrati pa so simptomi blažji, kot bodo mogoče čez pol leta. Težko je napovedati, ali nas odpornost po preboleli sedanji obliki varuje pred mutiranim virusom, saj bi morali za napoved vedeti, na katerem mestu in pri kateri virusni beljakovini bo nastala mutacija, a precej velika verjetnost je, da bomo vsaj za tip H1N1 pridobili odpornost, če bomo preboleli prašičjo gripo.

Bi bilo prašičjo gripo res mogoče izkoreniniti tako, da bi vsi teden dni ostali doma? Ali pa virus nekje počiva in nas spet ulovi, ko se vrnemo k ustaljenemu načinu življenja?

> Teden dni izolacije je premalo, vsaj deset dni bi bilo verjetno dovolj. A je v trenutnem, globalno naravnanem sistemu kaj takega nemogoče doseči, zato sedaj oblasti tudi ne zapirajo šol in vrtcev, ker bi bila delna izolacija neučinkovita.

Velike farmacevtske družbe mrzlično razvijajo cepivo proti novi gripi, tudi na račun krajšega preizkušanja na ljudeh. Vas to skrbi ali verjamete strokovnjakom, ki pravijo, da se cepiva proti gripi uporabljajo že štirideset let, zato nadaljnje preizkušanje ni potrebno?

> Sam delujem v skupini za biološka zdravila, torej tudi za cepiva, in na zadnji seji junija smo v agenciji EMEI v Londonu obravnavali varnost novega cepiva proti prašičji gripi. Kdor trdi, da je na podlagi znanih cepiv mogoče sklepati o varnosti vsakega novega cepiva, ki je pridobljeno po enakem postopku kot prejšnja, ne pozna temeljnih načel varnega zdravila. Torej, vedno je treba zdravilo, tudi cepivo, pred uporabo preizkusiti. In prav pri novem cepivu proti prašičji gripi, ki bo sicer varno, smo se odločili, da cepiva zaradi omejenih informacij o varnosti ne bomo predpisovali otrokom, mlajšim od 18 let. No, vsak mesec se ta ukrep lahko omili, odvisno od okoliščin.

Kakšne so potencialne nevarnosti, ki jih pomenijo premalo preizkušena cepiva? Znana je zgodba iz leta 1976, ko je sev prašičje gripe okužil okoli 500 vojakov v ameriški vojaški bazi Fort Dix. Raziskovalci so v nekaj tednih razvili cepivo, potem pa je bilo v veliki akciji cepljenih 40 milijonov Američanov. Pri okoli 500 cepljenih se je razvila začasna paraliza, t. i. Guillain-Barréjev sindrom, 25 pa jih je po cepljenju umrlo, kar je vodilo v številne kritike, češ da tako obširno cepljenje sploh ni bilo potrebno ...

> Mogoče v omenjenem primeru res ni bilo potrebno tako obširno cepljenje, a že številke, ki ste jih navedli, kažejo relativno varnost. Sam sem namreč privrženec cepljenja, če je le mogoče. Poglejte dejstva: en bolnik na milijon cepljenih lahko trpi resne posledice. Pri nevarnih boleznih, kot so vse vrste gripe, pa umre v povprečju vsak desettisoči bolnik. Torej je razmerje vsaj 1 : 100, če se cepimo, po najslabšem možnem scenariju. Navadno se ta razmerja še bistveno bolj nagibajo v prid cepljenim.

Je brez ustreznega preizkušanja cepiva na velikem vzorcu ljudi sploh mogoče ugotoviti, kakšna je učinkovita količina za eno cepljenje?

> Optimalni odmerek se razmeroma hitro ugotovi, seveda pa potrebujemo primeren vzorec. Brez preizkušanja torej ne gre.

Ker bo količina cepiva omejena, se namerava cepivu dodati sestavina, ki v imunskem sistemu izboljšuje produkcijo protiteles. Tako naj bi bilo mogoče precepiti več ljudi kot sicer. Za kakšne dodatke pravzaprav gre in ali so lahko nevarni?

> Cepivo naj bi bilo čim bolj imunogeno, torej tako, ki spodbudi nastanek čim več protiteles v organizmu, in seveda popolnoma nenevarno. Da bi povečali imunogenost cepiv, osnovni učinkovini dodajamo imunske spodbujevalce. To so najpogosteje enostavne molekule na osnovi anorganskih soli. Pri sedanjem novem cepivu proti prašičji gripi pa so antigenu, ki povzroči odpornost, dodali imunski spodbujevalec skvalen, ki ni dovolj preiskan glede varnosti, zaradi česar je nekaj omejitev pri uporabi tega cepiva.

Kako gledate na trditve avstrijsko-irske raziskovalne novinarke Jane Bürgermeister, da je strah pred prašičjo gripo uporabljen kot krinka, pod katero bi lahko začeli množično cepljenje prebivalstva s cepivom, ki je razvito prav zato, da povzroči smrt? V ozadju naj bi bila mednarodna kriminalna združba, ki se skriva za organizacijama ZN in WHO, njen namen pa naj bi bil zmanjšati svetovno prebivalstvo za pet milijard v prihodnjih desetih letih ...

> O tem sem bral in mislim, da gre za dober scenarij za znanstvenofantastični film. Seveda temu ne verjamem. Tisti trenutek, ko bi se smrtnost med prebivalstvom, predvsem v razvitem svetu, povečala nad siceršnjo mejo, bi takoj izpeljali obsežno, natančno akcijo iskanja vzroka. In verjemite, pri sedanjem stanju znanosti in tehnike bi vzrok našli. In tudi, če za kakršno koli skrivnost ve vsaj sto ljudi - v razvoj cepiv jih je vključenih veliko več -, potem to ne bo skrivnost. Novinarji morate biti inovativni, pogosto pa ste preveč.

Kako skrb zbujajoč se vam zdi podatek, da je med avstralskimi prostovoljci, ki so pripravljeni preizkusiti novo cepivo, 250 odraslih in kar 400 otrok?

> Če gre za prostovoljce, potem otrok, mlajših od 18 let, vsaj ko gre za Evropo, ne more biti oziroma morajo o tem odločati starši, torej potem otroci niso prostovoljci.

Je varno biti hkrati cepljen proti prašičji gripi in proti navadni sezonski gripi? Je znano, kakšen bi bil učinek takšnega dvojnega cepljenja?

> To bi bila želja vsakega zdravstvenega sistema, pa tudi razvijalca cepiva. Prvega z vidika zmanjševanja stroškov, drugega z vidika bistvene prednosti pred konkurenco, skupni seštevek dobička pa bi bil večji. Vedeti moramo, da farmacevtske industrije nikakor ne moremo uvrstiti med dobrodelne ustanove. Kvečjemu nasprotno. Pogosto smo priče temu, da razvijalci zdravil, namesto da bi iskali zdravila za nove bolezni, iščejo bolezni oziroma nove indikacije za že razvita zdravila.

Svetovna zdravstvena organizacija je pandemijo gripe razglasila sredi junija, velike farmacevtske družbe pa so se že maja javile za razvoj cepiva. Zakaj so nekateri že maja razmišljali o potrebnosti cepiva, če takrat sploh še ni bilo jasno, ali se bo gripa razvila v pandemijo?

> Razvoj vsakega zdravila je dolgotrajen proces, zato en mesec tu res ne pomeni veliko. Saj razvijamo zdravila za zelo redke bolezni - takim zdravilom pravimo zdravila sirote -, kjer ekonomski kazalci že vnaprej kažejo na nerentabilnost projekta. Vzroki so različni, od razvoja tehnologije do predvidevanj, da bo novo zdravilo mogoče koristno za druga, podobna bolezenska znamenja in tako naprej.

Ameriška ministrica za zdravstvo Kathleen Sebelius je pred kratkim podpisala odredbo, ki proizvajalcem cepiva daje popolno imuniteto ob morebitnih tožbah v zvezi z novim cepivom proti prašičji gripi. Je takšna imuniteta smiselna?

> Ne. Neka odgovornost mora obstajati. Predvsem ne smemo varovati nenadzorovanega hlastanja po zaslužku pri prodaji zdravil brez potrebne vsaj osnovne varnosti.

Kako učinkoviti sta zdravili Tamiflu in Relenza? Lahko zmanjšata smrtnost zaradi gripe?

> Obe zdravili sta bili razviti kot zaviralca virusnega encima nevraminidaze, ki ga novonastali virus uporabi za odcep virusnega delca iz celične membrane. Ko virus okuži celico, v kratkem času, navadno v nekaj urah ali največ v enem dnevu, nastane iz ene kopije virusa v človeški celici več tisoč novih virusov, ki preidejo na zunanjo stran človeške celice, se tam odlepijo in okužijo novih nekaj tisoč celic. Za to odlepljanje pa je odgovoren virusni encim nevraminidaza. Obe zdravili torej zavirata delovanje virusne nevraminidaze, a sta učinkoviti predvsem v prvih 24 do 48 urah po okužbi, kasneje lahko le omilita potek gripe, ne moreta pa je preprečiti.

Kako pomembno je pravilno predpisovanje protivirusnih zdravil? Ali pretirano predpisovanje in jemanje protivirusnih zdravil povečuje tveganje, da bo virus postal odporen proti zdravilu? Sprašujem zato, ker so iz Danske, Japonske in Hongkonga poročali o odpornosti virusa prašičje gripe proti zdravilu Tamiflu.

> Virusi sicer ne postanejo tako hitro odporni proti zdravilom kakor bakterije, seveda pa tudi pri virusih najdemo take primere. Res pa je, da tudi zdravila proti virusom nikoli niso tako učinkovita, kot so na primer zdravila proti bakterijam (antibiotiki, protimikrobne učinkovine). Vzrok je v tem, da se bakterije razmnožujejo same in jih zdravila lahko bistveno bolj prizadenejo, virusi pa uporabijo za razmnoževanje človeški organizem in njegove celice in tako lahko protivirusna zdravila bolj škodijo tudi človeškemu organizmu.

Kako pa sta ti zdravili varni v smislu stranskih učinkov? Iz Japonske poročajo, da so imeli nekateri mlajši ljudje, ki so vzeli Tamiflu, akutne psihotične reakcije, podobne tistim pri shizofrenikih.

> To je znan neželeni učinek zdravila Tamiflu, ki so ga opazili predvsem pri mlajših bolnikih, torej mladostnikih. Gre za nenadne spremembe oziroma motnje v vedenjskem odnosu posameznika do okolja, večjo agresivnost, ki se lahko kaže tudi kot samoagresivnost, torej obstaja večja možnost poskusov samomora. Proizvajalec priporoča opazovanje mladostnikov oziroma večjo skrbnost staršev prvi oziroma drug dan po začetku jemanja zdravila. Prav tako poročajo o sicer redkih, a močno izraženih kožnih alergijah pri jemanju zdravila Tamiflu.