Reinkarnacija placeba

Članki o učinku placeba se navadno začnejo z anekdoto, najpogosteje s tisto o gospodu Wrightu, prvič zapisano davnega leta 1957 v eni od psihiatričnih strokovnih revij. Ni mu kazalo ravno dobro, rak limfnih žlez je napredoval, na več delih telesa so rasli tumorji, veliki tudi za pomarančo, zdravniki so izčrpali vse znane metode zdravljenja. A sam ni obupal. Izvedel je, da v bolnišnici, v kateri je ležal, priklopljen na kisik in napitan s pomirjevali, preizkušajo novo zdravilo proti raku. Najprej je samega sebe prepričal, da je to čudežno zdravilo za njegovo bolezen, nato mu je uspelo prepričati zdravnika, da mu je namenil odmerek. To je bilo v petek. Zdravniki so ga pustili priklenjenega na posteljo, hlastal je za zrakom. V ponedeljek se je sprehajal po oddelku in živahno klepetal z medicinskimi sestrami. V nekaj dneh so njegovi tumorji splahneli na polovico prvotne velikosti. Njegovo zdravje se je še naprej izboljševalo, vse dokler ni v časopisu prebral, da zdravniki dvomijo o učinkovitosti eksperimentalnega zdravila, ki ga je dobival, in njegovo zdravje se je občutno poslabšalo. Zdravnik, ki je takrat že vedel, v čem je trik, ga je prepričal, naj ne verjame časopisom, in mu razložil, da je poslabšanje posledica popuščanja učinka prvega odmerka zdravila. V nekaj dneh dobimo novo pošiljko z izjemno povečano učinkovitostjo, mu je navrgel. In po nekaj dneh je res dobil nov odmerek, a ne zdravila, temveč destilirane vode. Učinek je bil izjemen in kaj kmalu so gospoda Wrighta razglasili za zdravega in ga poslali domov. A čez čas je v časopisu prebral, da je Ameriško medicinsko združenje zdravilo, ki naj bi mu bilo pomagalo, razglasilo za ničvredno. V dveh dneh je umrl. Nazornejši prikaz učinka placeba oziroma učinka, ki ga ima naše dojemanje zdravljenja na dejanski učinek zdravljenja, bi verjetno težko našli.
Beseda placebo je latinska in pomeni »ugajati« oziroma pravilneje »ugajal bom«, medicinska definicija placeba pa je, da gre za kakršenkoli postopek zdravljenja, ki nima nikakršnega fiziološkega učinka. Najpogostejša oblika placeba so sladkorne tablete, lahko gre, kot smo videli v opisanem primeru, za injekcije vode, obstajajo tudi placebo operacije. Učinek placeba kot področje, vredno znanstvene obravnave, je bil sicer v 20. stoletju večino časa zapostavljen. Predvsem zato, ker so ga povezovali s prevaro, z mazaštvom, in je zato uradna medicina nanj gledala zviška in ga prepuščala zdravilcem. Zdravniki so še danes večinoma prepričani, da gre pri uspehih alternativne medicine večinoma zgolj za umetnost izkoriščanja učinka placeba. Uporabo placeba v uradni medicinski praksi onemogoča predvsem eden glavnih etičnih postulatov, zaveza, da mora biti pacient celovito obveščen o svojem zdravljenju. Vendar zadnja leta vse bolj prodira mnenje, da je neizkoriščanje tako močne sile, kot je učinek placeba, pri zdravljenju lahko prav tako, če ne še bolj neetično. Kljub temu je dandanes uporaba placeba v medicini še vedno, vsaj uradno, omejena na klinične raziskave učinkovitosti novih zdravil. Najpogostejše so tako imenovane dvojno slepe raziskave, pri katerih paciente z nekim bolezenskim stanjem razdelijo v dve skupini. Eno, ki bo dobivala preizkusno zdravilo, in drugo (kontrolno), ki bo prejemala placebo. Seveda vsem pacientom povedo, da bodo dobili zdravilo, da imajo vsi enaka pričakovanja. A tudi zdravniki, ki skrbijo za razdeljevanje zdravil, ne vedo, katera skupina bo prejemala kaj. Na podlagi takšnih raziskav in njihovih variacij so raziskovalci prišli do precej izjemno zanimivih sklepov o delovanju placeba. Med drugim se večkrat izkaže, da so zdravila le malo učinkovitejša od placeba, to pa lahko občutno zagreni življenje farmacevtom.

Neverjetni placebo

Kot rečeno, ima naše dojemanje zdravljenja izjemno močan vpliv na zdravljenje samo. Naše dojemanje zdravljenja pa je kulturno pogojeno. Učinek placeba naj bi bil pravzaprav psihosocialni vidik vsakega postopka zdravljenja. Zato ni čudno, da so ra-ziskave pokazale, da sta dve tabletki placeba učinkovitejši od ene, da ima dražja »tableta«, vzeta iz bolj lično oblikovane škatlice, večji učinek od poceni tablete, vzete iz navadne bele škatlice, da imajo kapsule boljši učinek od navadnih okroglih tablet, da ima injicirani placebo večji učinek od tablete. Čim bolj zapleten je videti medicinski postopek, čim bolj visokotehnološki je, tem močneje učinkuje na počutje pacienta. Učinek imajo lahko tudi »placebo« operacije. Dejansko obstaja raziskava, v kateri so na pacientih z bolečinami v kolenu opravili lažno operacijo - zdravnik je naredil majhno luknjo in malo brkljal okrog, naredil pa dejansko nič -, pacienti pa so poročali o opaznem izboljšanju. Pacienti, ki so jim vstavili spodbujevalnike srčnega utripa (t. i. pacemakerje), vendar jih niso vključili, so se kljub temu počutili bolje, čeprav ne tako dobro kot tisti z vključenimi. Izjemno pomembna komponenta vsakega zdravljenja, ki lahko spodbudi učinek placeba, je tudi odnos med zdravnikom in pacientom. Že samo spoštovanje pacienta ima lahko izjemne zdravilne učinke, zelo pomembno je tudi, kako zdravnik predstavi zdravilo, ki ga predpiše, včasih pa zdravilno učinkuje že pogled na belo haljo.
Učinek placeba obstaja tudi zunaj zdravstva. V neki raziskavi so športnikom dejali, da so zaužili tabletke kofeina, dali pa so jim placebo, a so se kljub temu bolje odrezali. Sicer pa ima lahko že samo to, da ste prepričani, da je vaše početje dobro za vaše zdravje, neverjeten učinek. V neki raziskavi so čistilke v več hotelih razdelili v dve skupini, pri čemer so samo eni skupini povedali, da je čiščenje sob dobra telesna vadba, ki ustreza priporočilom zdravstvenega ministrstva za aktiven življenjski slog. Verjetno zdaj že veste, kaj sledi, pa vendar vas bodo ugotovitve presenetile. Po štirih tednih je bilo pri skupini, prepričani o koristnosti dela v službi, zaznati opazno znižanje teže in deleža telesne maščobe, pri kontrolni skupini pa teh sprememb ni bilo opaziti.
Opisani učinki že presegajo definicijo placeba kot »prazne« metode zdravljenja, tudi poglobljen pogovor zdravnika s pacientom, če ne gre ravno za psihiatra, ni razumljen kot metoda zdravljenja. Zato dr. Daniel Moerman z Univerze v Michiganu za večino primerov učinka placeba raje predlaga izraz »odziv na pomen«. Učinek placeba je torej zaželen odziv na pomen, ki se sproži po uporabi »prazne« metode zdravljenja. Seveda obstaja tudi nasprotna stran, torej neželen odziv na pomen, nasprotje učinka placeba - »nocebo«. Če na primer pričakujemo, da nam zdravilo ne bo pomagalo (kot v primeru gospoda Wrighta) oziroma nam bo celo škodilo, se bo to verjetno, ne glede na pričakovane učinke zdravila, tudi dejansko zgodilo. Vsako zdravljenje namreč poteka znotraj nekega konteksta, ki mu daje pomen. Če ta kontekst odstranimo iz enačbe, bo učinek zdravljenja manjši. To je mogoče preveriti z razi-skavami, v katerih obe skupini bolnikov dobita zdravilo, vendar ga ena skupina dobi zavestno, je priča postopku injiciranja, druga pa sedi v prazni sobi, priključena na avtomatsko črpalko, ki se sproži, ne da bi se pacient tega zavedal. Seveda je učinek zdravila pri prvi skupini opazno večji.
Če zadevo še malo zapletemo, je izraz »učinek placeba« že sam po sebi protisloven, če je placebo definiran kot snov oziroma postopek, ki nima nikakršnega učinka. Če rečemo, da neki postopek zdravljenja ni nič boljši kot placebo, to ne pomeni, da nima nikakršnega učinka. Pomeni pa, da učinkovitost preizkušanega zdravila ni nič večja od učinka pomena, ki ga to zdravilo nosi s seboj.

Kako deluje?

Mehanizma učinka placeba še nihče ne zna povsem pojasniti. Obstaja več teorij, med katerimi sta v znanstvenih krogih najbolje sprejeti dve. Prva je tako imenovana »pogojevalna teorija«, ki trdi, da gre pri učinku placeba za pogojen odziv na stimulans, ki smo ga navajeni. Če smo torej, kadar imamo glavobol, navajeni vzeti aspirin, smo navajeni na njegovo obliko, barvo in okus in jih podzavestno povežemo z olajšanjem bolečine. Če zaužijemo placebo enake oblike, barve in okusa, se bo sprožil vnaprej naučen odziv našega telesa in bolečina se bo zmanjšala.
Druga je tako imenovana »teorija pričakovanja«, ki učinkovanje placeba povezuje z našimi pričakovanji glede učinka zdravljenja. Bolniki, ki pričakujejo zdravljenje, se bolje odzivajo na zdravilo. Bolnike razdelimo v dve skupini in enim povemo, da bodo dobili zdravilo, drugim pa, da bodo dobili placebo. Bolniki v obeh skupinah bodo dobili zdravilo, vendar se bo zdravje veliko bolj izboljšalo tistim v prvi skupini, v kateri so bolniki zdravilo pričakovali. Pričakovanje ima lahko celo močnejši učinek od učinka samega zdravila. Če ima bolnik pričakovanja, ki so nasprotna učinku zdravila, lahko zmagajo pričakovanja.
Obe omenjeni teoriji se prekrivata, saj se pričakovanja oblikujejo tudi s pogojevanjem. Vendar pričakovanja niso nujno povezana z osebnimi izkušnjami, lahko se oblikujejo skozi opazovanje ali pričevanje druge osebe. Pogojevanje je nezaveden, pričakovanje pa zaveden proces.
Pomembna prelomnica v razumevanju učinka placeba pri lajšanju bolečine (to je tudi najbolj raziskano področje) je bila raziskava, ki je pokazala, da je mogoče lajšanje bolečine, ki jo povzroči tableta placeba, izničiti z naloksonom. Nalokson je opioidni antagonist, to pomeni, da zavira nastajanje endorfina (snovi, podobne morfiju) v možganih. Če torej to proizvodnjo ustavimo, lahko izničimo učinek placeba, to pomeni, da je učinek placeba povezan s spodbujanjem nastajanja endorfinov. To odkritje je pomembno tudi zato, ker se je s tem učinek placeba preselil iz medicinskega pojava, ki ga je večina raje pustila pri miru, na področje nevroznanosti in biomedicine, kar je dalo raziskavam še dodaten zagon.
Z učinkom placeba se med drugimi ukvarja tudi slovenska zdravnica in nevroznanstvenica dr. Mateja de Leonni Stanonik, ki sicer živi in dela v Washingtonu. Njene raziskave se osredotočajo na morebitno povezavo med telesnim dotikom in aktiviranjem nastajanja endorfinov v možganih. »Verjetno je, da so v koži sesalcev posebne vrste receptorji za na primer žgečkanje, ki jih uporabljamo za odkrivanje prijetnega in primernega družbenega stika. Čeprav se zavedamo pozitivnega učinka, ki ga ima božanje oziroma dotik pri tolaženju domačih živali ali otrok, ter njegovih možnih fizioloških posledic, je to področje empirično skoraj še povsem neraziskano.«

Empirična učinkovitost

Kot že omenjeno, je učinek placeba najbolj raziskan pri lajšanju bolečine. Moč analgetika se navadno meri v primerjavi z učinkom morfija. In izkaže se, da je moč placeba 56 odstotkov moči morfija. Pri neki raziskavi se je placebo izkazal za enako učinkovitega kot injekcija morfija, za katero pa bolnik ni vedel. Dejansko lahko torej polovico učinka morfija pripišemo učinku placeba, glede na to, da se je z odstranitvijo konteksta učinkovitost morfija zmanjšala za polovico.
Kot pravi dr. Samo Kreft z ljubljanske Fakultete za farmacijo, pri različnih zdravilih učinek placeba pomeni od 10 do 80 odstotkov celotnega učinka. Anksiolitiki, zdravila proti tesnobnosti, po učinku pogosto le malenkostno presegajo placebo, tako da v klinični praksi včasih ni jasno, ali gre ugodni učinek zdravljenja sploh pripisati dejanskemu delovanju zdravila.
Dr. de Leonni Stanonikova navaja dr. Roberta Templa iz ameriške Zvezne agencije za zdravila, ki trdi celo, da so tudi najbolj potentna zdravila v kliničnih poskusih le 25- do 35-odstotno učinkovitejša od placeba. »Vsaj kratkoročno se placebo zdi zelo učinkovit pri kliničnih preizkusih zdravil za zdravljenje depresije in podobnih simptomov. Ljudje, ki sodelujejo v kliničnih preizkusih, so 'preskrbljeni', nekdo se zanje zanima včasih do takšne stopnje, ki je mogoče v življenju še niso izkusili, razen v zgodnjem otroštvu.«

Etika in imperializem

Povedali smo že, da je uporaba placeba v medicinski praksi, vsaj kar zadeva uporabo »praznih« zdravil in postopkov zdravljenja, sporna z etičnega vidika, ker krši pravico pacienta do popolne obveščenosti o postopku zdravljenja. Placebo zato uporabljajo zgolj v kliničnih raziskavah, pri preizkušanju novih zdravil. A je tudi tu uporaba strogo omejena. Kot pojasnjuje dr. Jože Trontelj, predsednik državne Komisije za medicinsko etiko, je uporaba placeba v raziskavah načeloma dopustna samo, ko za preiskovano bolezen še ni na voljo nobenega učinkovitega načina zdravljenja. Če pa obstajajo uveljavljene metode zdravljenja, smemo novo terapijo, ki jo preizkušamo, primerjati zgolj z najboljšo od že znanih. To izredno strogo pravilo je zdravnikom naložila helsinška deklaracija Svetovnega zdravniškega združenja. A ta zahteva se je, pravi dr. Trontelj, izkazala za nerealistično, zato je prevladalo določilo oviedske konvencije Sveta Evrope, po kateri je uporaba placeba pri pacientih v primerjalni skupini dovoljena tudi takrat, ko že obstaja učinkovita metoda zdravljenja, vendar z uporabo placeba ne povzročimo niti nesprejemljivega tveganja (poslabšanja bolezni) niti nesprejemljive obremenitve bolnika (zaradi nezdravljenih simptomov).
Še posebej sporna je uporaba placeba pri preizkušanju delovanja zdravil za nekatere nevarne bolezni. Dr. Trontelj je povedal zanimivo anekdoto. Pred leti je bilo veliko raziskav, v katerih so skušali z antiretrovirusnimi zdravili preprečiti prenos virusa HIV z okužene nosečnice na otroka. Tudi po tem, ko je bilo že jasno, da je to mogoče, so predvsem v Afriki še naprej opravljali klinične raziskave učinkovitosti te terapije v primerjavi s placebom. V tipični raziskavi je bilo zajetih več sto okuženih nosečnic, polovica je prejemala prava zdravila, druga polovica pa placebo, nobena pa ni vedela, kaj v resnici dobiva. Take raziskave v Evropi ne bi dobile zelene luči etične komisije. »Na neki konferenci nacionalnih etičnih komisij smo razpravljali prav o spornosti teh raziskav. Zdravstveni minister Kameruna je Evropejce obtožil etičnega imperializma, češ: 'Postavite se v moj položaj. Če dovolim, da se v moji državi opravi ta raziskava, rešim 500 otrok, ki bi se sicer rodili okuženi. Če jo prepovem, se bodo okuženi rodili vsi.' Kljub temu je prevladalo mnenje, da farmacevtski industriji razvitih držav ne moremo dovoliti izvoza neetičnih raziskav v države tretjega sveta, saj je mogoče do tega znanja priti tudi drugače. Na primer s primerjanjem učinkov zdravljenja s podatki iz časov, ko zdravila še niso bila dosegljiva.

Praktične težave

Kljub opisanim pozitivnim učinkom, ki jih placebo lahko ima na počutje bolnikov, pa uporabe placeba, vsaj uradno, verjetno vsaj še nekaj časa ne bomo dočakali. Učinek placeba dejansko ni vključen v učne načrte medicinskih fakultet, pravi dr. Martin Možina, vodja Centra za zastrupitve v ljubljanskem Kliničnem centru, in dodaja, da uporaba placeba ostaja precej netransparentna metoda, ki je neredko »mala skrivnost« vsakega posameznega terapevta. »Uporaba pa je verjetno veliko redkejša, kot se domneva,« dodaja. A vidi tudi možnost za etično uporabo placeba. »Glavni končni cilj vsake obravnave je čim boljši izid zdravljenja. Popolna obveščenost bolnika je dobro znan etični postulat, žal pa dosledno spoštovanje tega postulata v posameznih primerih lahko pomembno zmanjša učinkovitost nekaterih metod zdravljenja, zlasti tistih, ki temeljijo na načelu sugestibilnosti. Obveščenosti bolnika ni mogoče v vseh pogledih enačiti s transparentnostjo. Učinek placeba je teoretično mogoče uporabiti tudi pri ljudeh, ki so podrobno seznanjeni s postopkom, se z njim strinjajo - ne vedo pa, kdaj točno bo placebo uporabljen.«
Večini zdravnikov se zdi sporna predvsem uporaba placeba v obliki »praznih« zdravilnih učinkovin, vsi po vrsti pa se zavedajo pozitivnega učinka, ki ga ima lahko odnos zdravnika do pacienta na izražanje učinka placeba. Po mnenju dr. de Leonni Stanonikove se bodo morali zdravniki, ki ne priznavajo pomembne vloge, ki jo pri poteku zdravljenja igra odnos zdravnika do pacienta, še veliko naučiti o lajšanju bolečin. Po njenih besedah veliko zdravnikov še vedno podcenjuje moč placeba in ji ne verjame, obstajajo pa tudi takšni, ki neučakano delijo placebo svojim pacientom. »Ne vem, kako smiselni sta obe skrajnosti, saj osebno menim, da zdravnik ne potrebuje tablet sladkorja, da v pacientu sproži sposobnost pomembne moči samozdravljenja.«
Tu pa v slovenskem zdravstvu nastane precejšna težava, ki je predvsem posledica premajhnega števila zdravnikov. »Zdravniku zdravstvena zavarovalnica za uvodni pogovor, celoten, tudi specialistični pregled, pisanje receptov in napotnic ter končne nasvete prizna manj kot deset minut časa. To je porazno. S tem zdravnik ne more zbuditi niti zaupanja v svojo diagnozo, kaj šele kakšen učinek placeba. Niti toliko časa ni, da bi bolniku povedal, kaj lahko pričakuje od zdravila, kolikšna je verjetnost neugodnih učinkov. Bolnik prinese zdravilo iz lekarne, prebere listek s strašljivim seznamom možnih zapletov in vrže zdravilo v smeti. To se dogaja kar pogosto. V Sloveniji smo po zadovoljivosti stika med zdravnikom in bolnikom na slabšem kot marsikje v Evropi,« razočarano razlaga dr. Trontelj. Še slikovitejši je dr. Pavel Poredoš, predsednik Slovenskega zdravniškega društva. »Starejši človek že za to, da se sleče, porabi več kot sedem minut.« Prepričan je, da se zdravniki včasih premalo zavedajo pomena pogovora. »Morali bi si dejansko bolj prizadevati, tudi po organizacijski plati, za to, da bi bolnikom ponudili čim več možnosti za pogovor. Ponekod v tujini, npr. v Nemčiji, imajo bolniki možnost, da se oglasijo na pogovor na govorilnih urah o svoji bolezni. Ta pogovor je izjemno pomemben. Če bolnika seznaniš z naravo bolezni, je to prav gotovo pomirjujoče, vsaj dolgoročno.«
Splošen problem sodobne medicine odlično povzame dr. de Leonni Stanonikova. Ugotavlja, da sta razvoj vrhunske tehnologije in uporaba te tehnologije v medicini v zadnjem času zmanjšala pomembnost, ki jo zdravniki pripisujejo svojemu odnosu in povezavi s pacienti. »Temeljni nazori v sodobni medicini pogojujejo, da se človek skuša demistificirati in poenostaviti skoraj tako zelo, da se pacient počuti, kot bi peljal svoje vozilo v avtomehanično delavnico, kadar gre k zdravniku. Toda ne smemo spregledati tega, da ljudje nismo avtomobili! Naše glavno gorivo ni bencin, ampak tisti pomen, ki ga pripisujemo okolju na podlagi sposobnosti svojega čustvovanja.« Moč besed je po njenem pomembno izkoristiti tudi, ko sami skrbimo za svoje zdravje. »Če moraš jemati zdravila, se najprej 'pogovori' s tableto: 'Tableta, zelo mi boš pomagala in hvaležen ti bom. Želim, da se znebiš bolečine v mojem kolenu, ampak moj želodec pusti pri miru!'« Seveda se ne pogovarjamo s tableto, ampak predvsem s samim seboj. Takšen pogovor, je prepričana, lahko na primer omogoči dnevni odmerek dveh namesto treh tablet nekega zdravila. Kljub temu poudarja, da vsak človek ni sposoben pregovoriti samega sebe na takšen način, da bi se bolje počutil ali pa, da bi se bolje počutil le zaradi placeba. »Nasploh vedno pogosteje odkrivamo, da procese 'samo-zdravljenja' veliko lažje povzročijo predvsem ljudje v našem okolju, ne pa mi sami. Vendar moramo predvsem sami prevzeti odgovornost, da si poiščemo in vzpostavimo ustrezne zveze ter povezave z njimi.«

Zadnje zatočišče

Učinek placeba ima torej lahko, kot smo videli, v primernih okoliščinah izjemno moč. Če se spet spomnimo gospoda Wrighta, dejansko lahko izboljša zdravje pacienta z rakom, od katerega je uradna medicina že »dvignila roke«. Ali torej ne bi bilo smiselno, da bi zdravniki v takih skrajnih primerih poskusili tudi s placebom in bi ohranjali upanje na ozdravitev, namesto da umirajoče prepustijo najrazličnejšim zdravilcem, h katerim se ti pogosto zatečejo? Po mnenju dr. Trontlja bi bila to »poceni goljufija, ki si jo, pogosto za oderuški denar, privoščijo nekateri zdravilci, a prej ali slej pride na dan. Zdravniki bi si s tem zapravili tudi zaupanje prihodnjih bolnikov.« Po njegovem prepričanju morajo zdravniki, tudi ko je boj z boleznijo izgubljen, ostati pošteni in iskreni. »Bolnik ima pravico do resnice, povedati pa mu jo je treba obzirno in sočutno, takrat ko jo želi slišati in jo je sposoben sprejeti. Ni nujno, da povemo vse hkrati, spet pa ni prav, če predolgo odlašamo. Marsikdo želi v kratkem času, ki ga še ima na razpolago, urediti svoje zadnje stvari, poravnati stare zamere, se posloviti od svojcev in prijateljev, prejeti duhovno tolažbo. Če mu resnico o bližnjem koncu zamolčimo ali se zlažemo, mu lahko storimo hudo, nepopravljivo krivico.«
Dr. de Leonni Stanonikova je enakega mnenja. »Zdravnik pacientu vedno dolguje resnico. Hkrati pa tudi ne zagovarjam, da bi zdravniki preložili kruto resnico slabih prognoz na pacienta in odpeketali s prizorišča. Zdravnik dolguje pacientu čustveno podporo. Zdravnik dolguje pacientu čas in skrb, čeprav resničnost vsakdanjih razmer v zdravstvu takšno delovanje zdravnikom le redkokdaj omogoči.«
Podobno, a vendarle malenkost drugačno je mnenje psihiatra dr. Slavka Ziherla. Prepričan je, da tudi v položaju, ko nobena od znanih metod zdravljenja ne deluje, zdravnik pacientu ne bi smel uničiti vsakega upanja na ozdravitev, ker tako ne mobilizira tistih skrajnih sil, ki so v človeku, želje po življenju, ki je izrazita terapevtska komponenta. »Ohranjati mora neko upanje, ki pa mora temeljiti na realnosti. Povedati: poskušali smo vse, zdaj pa je odvisno, kakšno pot bo ubrala bolezen.«
Nevarnost izgube zaupanja v zdravnike, ki jo omenja dr. Trontelj, je izjemno pomemben dejavnik pri presojanju smiselnosti uporabe placeba v medicinski praksi. Ker je učinek placeba še vedno slabo razumljen in ker ne deluje pri vseh pacientih enako, se lahko kaj hitro zgodi, da bi pacient, pri katerem tako zdravljenje ne bi bilo uspešno, pa tudi pacienti, ki bi za tak primer izvedeli, popolnoma izgubili zaupanje v zdravnike in medicino ter bi bila zaradi nocebo učinka, ki bi ga to povzročilo, tudi morebitna druga, sicer potrjeno učinkovita zdravljenja zaman.