Prof. dr. Rajko Kenda o reformi zdravstva

Potem ko je Borut Miklavčič zaradi zdravstvenih težav napovedal umik s položaja ministra za zdravje, je bil nekaj časa v igri za njegovega naslednika prof. dr. Rajko Kenda, a je povabilo predsednika vlade po premisleku zavrnil. Kenda je strokovni direktor Pediatrične klinike UKC Ljubljana in predsednik zdravstvenega sveta, najvišjega strokovnega posvetovalnega organa ministra za zdravje. Ker je s tem ministrova desna roka, ima pomembno besedo tudi pri sedanji reformi zdravstva. Njegov odgovor na čedalje večje likvidnostne težave zdravstvene blagajne je enostaven: premišljena racionalizacija in dotok svežega denarja.

Zakaj ste zavrnili Pahorjevo povabilo za vodenje ministrstva za zdravje?

Načeloma ga je bilo težje zavrniti, kot bi ga bilo sprejeti. Takšno povabilo nesporno godi moji samovšečnosti, a ne toliko, da bi mi zameglilo razum. Skoraj petintrideset let se ukvarjam z zdravljenjem bolnih otrok, da sem prišel do položaja direktorja klinike, pa si kljub številnim izkušnjam ne upam trditi, da bi bil dober minister. Navsezadnje so vse dosedanje vlade v različnih resorjih imele strokovnjake iz akademskih krogov, ki so se hitro znašli na tankem ledu. Zadnji tak primer je bivši kmetijski minister Pogačnik. Tako kot te Nobelova nagrada ne kvalificira za kapitana letalonosilke, te tudi akademska kariera ne kvalificira za vodenje ministrstva. Ne trdim, da minister za zdravje ne sme biti zdravnik, prav tako ne, da mora biti zdravnik. Minister mora biti predvsem nekdo, ki ima ne glede na osnovno izobrazbo dovolj volje, znanja in izkušenj za vodenje resorja. To, da si sam zase prepričan, da si dovolj dober, je še premalo. V tvoje sposobnosti morajo verjeti tudi drugi. Pa še nekaj. O ljudeh, ki skačejo z nižjega položaja na višjega, ne da bi do konca opravili prejšnjo nalogo, nimam visokega mnenja. Direktor Pediatrične klinike sem dobrega pol leta in čaka me še veliko dela, da se bo klinika v evropskem prostoru uveljavila kot ena boljših otroških bolnišnic.

Je naš zdravstveni sistem v krizi?

Ne. Moram priznati, da sem prizadet, ker se v javnosti ves čas ponavlja, da je zdravstveni sistem v krizi, saj to preprosto ne drži. Glede na količino denarja, ki ga vlagamo, imamo zelo socialen in razmeroma pravičen sistem zdravstvenega varstva. Žal mnogi tega nočejo videti. Poglejte primer Pediatrične klinike. Edino, zaradi česar smo bili deležni medijske pozornosti, so bila preozka vrata, manjkajoče žaluzije in legionela, nihče pa ni govoril o tem, da smo za sto milijonov evrov dobili eno najlepših otroških bolnišnic v Evropi.

Če sistem ni v krizi, zakaj ga je potem sploh treba reformirati?

Celo najboljši zdravstveni sistem ni nikoli tako dober, da ne bi mogel biti še boljši. Najprej bi morali definirati besedo kriza, se pravi, ali jo razumemo kot stanje pred kolapsom ali kot potrebo po racionalizaciji in optimizaciji. Trdim, da naš zdravstveni sistem ni pred kolapsom, gotovo pa ga je mogoče izboljšati. Naj ponazorim na dveh primerih. Če otrok potrebuje zdravilo, ki bo izboljšalo njegovo zdravstveno stanje, ga zdravstvena zavarovalnica odobri, pa čeprav stane tristo tisoč evrov na leto. Ko predstojnik oddelka pride k meni s prošnjo, da mora otroka poslati na transplantacijo v Anglijo, zavarovalnica že naslednji dan odobri celotne stroške transplantacije, organizira pa tudi poseben letalski prevoz, čeprav to stane več sto tisoč evrov.

Je zdravstvo, ki je družbeno izjemno pomemben, a hkrati tog sistem, mogoče reformirati tako, da bo hkrati ekonomsko učinkovito in pravično?

Nedvomno je sistem mogoče narediti pravičen. Ali bo hkrati tudi ekonomsko učinkovit, pa je odvisno od organizacije in denarja, ki ga temu sistemu namenjamo. Pravični ste lahko tako, da vsakemu od svojih otrok daste po en jogurt in kos kruha. Lahko pa tudi tako, da jih peljete v drago restavracijo. Pač odvisno od količine denarja, ki ga imate na razpolago. Ker je ves svet v recesiji, je racionalizacija nujna. Predstavljajte si, da vsak mesec dobite za sto evrov nižjo plačo kot prejšnji mesec. Prvi mesec boste ravnali tako, kot da se ni zgodilo nič. Še vedno boste načrtovali dopust na Mauritiusu, nakup novega avta in novega računalnika za sina. Naslednji mesec si boste skušali povečati dohodek, in ker vam to ne bo uspelo, boste začeli varčevati. Ampak ne tako, da bi vse stroške zmanjšali za deset odstotkov. Varčevali boste premišljeno. Najprej se boste odrekli dopustu na Mauritiusu, nato boste odpustili strežnico, prodali avto, nazadnje pa boste varčevali pri obleki in hrani. Enako bi morali ravnati na ravni države in nato znotraj samega zdravstva. Nedvomno je v zdravstvu še veliko prostora za racionalizacijo. Težava pa je, da prihranki, ki bi jih tako zagotovili, ne bodo zadoščali za pokritje vseh današnjih potreb.

Kako torej razvozlati gordijski vozel pomanjkanja denarja?

Rešitev je pravzaprav preprosta: treba je povečati dotok denarja in hkrati zmanjšati stroške, pod pogojem, da se ohrani enaka kakovost zdravstvenih storitev. Do dodatnega denarja je mogoče priti tako, da ga začneš pobirati tam, kjer ga doslej nisi. Da se torej prispevki za zdravstveno blagajno plačujejo tudi od avtorskih in podjemnih pogodb, prihodkov za nadurno delo, nagrad in podobnega. Načeloma naj bi bil naš zdravstveni sistem solidaren. Toda kako je lahko solidaren, če zaposleni pri pravnih osebah v zdravstveno blagajno prispevajo precej več kot obrtniki, samostojni podjetniki oziroma lastniki d. o. o.-jev? Ti si obračunavajo minimalno plačo zato, da plačujejo zgolj minimalne prispevke. Miklavčičev naslednik mora vztrajati, da se te kategorije bolj obremenijo. V zdravstveno blagajno bi morali prispevati določen odstotek od vseh dohodkov, ki so tudi sicer obdavčeni, ker je samo tako mogoče zagotavljati resnično solidarnost. Generalni direktor UKC in nekdanji direktor ljubljanske območne enote ZZZS Simon Vrhunec je na zadnji seji zdravstvenega sveta povedal, da bi s takšno širitvijo osnove za plačilo prispevkov zbrali dodatnih 260 milijonov evrov, to pa ni malo denarja. Proračun Kliničnega centra znaša skoraj pol milijarde evrov, izguba pa pičla dva milijona. Če bi nam dali samo delček denarja, ki bi ga pridobili s širitvijo osnove, bi s tem rešili vse težave UKC. Sicer pa širitev osnove ni edini potencialni vir svežega denarja. Mogoče bi ga bilo dobiti tudi z uvedbo različnih prostovoljnih nadstandardnih zavarovanj, navsezadnje pa tudi z dvigom prispevne stopnje, čeprav je to politično še najmanj priljubljen ukrep, za katerega bi bilo zelo težko dobiti dovolj veliko podporo političnih strank.

Kje pa bi lahko privarčevali?

Pri investicijah, javnih razpisih, pogajanjih glede cene zdravil, pri uvajanju generičnih zdravil, kadar so enakovredna originalnim, navsezadnje tudi pri ceni dela. Pri slednjem bi seveda naleteli na močan odpor sindikatov. Izboljševanje je proces, ki ni nikoli končan. Če vam bo direktor bolnišnice rekel, da je z racionalizacijo prišel do točke, ko ni mogoče narediti nič več, mu ne smete verjeti. Vedno je še kaj, kar je mogoče izboljšati. Res pa je, da so sčasoma prihranki čedalje manjši.

Strokovnjaki opozarjajo, da se zniževanje stroškov za zdravstvo v večini držav konča s povečanjem stroškov. Ker zdravnik zaradi varčevanja bolnika ne more temeljito pregledati, bolezen odkrije kasneje, zato je zdravljenje dražje, bolnik potrebuje dražja zdravila, je dalj časa na bolniškem dopustu, povečajo pa se tudi stroški za socialno varnost. Kako daleč je torej še smiselno varčevati?

Varčevanje kot končni cilj je dvorezen meč, podobno je zgodbi o tem, da je treba varčevati, pa naj stane, kolikor hoče. Tisto, kar moramo vendarle vedeti, je: danes zdraviti sto ljudi z infarktom je čisto nekaj drugega, kot je bilo zdravljenje teh bolnikov pred dvajsetimi leti. Ne samo po prognozi in kakovosti življenja, ampak tudi po vstopnih stroških zdravljenja. Radi rečemo, da so otroci naše največje bogastvo. To verjetno drži, a hkrati se moramo zavedati, da otroci stanejo. Večina hudo bolnih otrok, ki jih danes zdravimo v Pediatrični kliniki, pred petnajstimi leti sploh ne bi bila živa. Drugi del zgodbe je hitro staranje prebivalstva. Če umreš pri dvajsetih, ne boš invalidsko upokojen štirideset let. Razvoj novih tehnologij in zdravil je bistveno izboljšal kakovost življenja in podaljšal preživetje, a je hkrati prinesel višje stroške. Na začetku 20. stoletja je bila pričakovana življenjska doba ljudi kakih trideset, štirideset let, danes imamo bolnike, ki so toliko časa na dializi in živijo skoraj povsem normalno življenje. Če vemo, da dializa stane 30 tisoč evrov na leto, to pomeni, da je vsak od takšnih bolnikov do zdaj porabil dober milijon evrov zdravstvenega denarja.
Če smo pošteni, moramo ljudem odkrito priznati, da z zmanjšanjem sredstev in števila zaposlenih v zdravstvu, kar od nas pričakuje vlada, ne moremo zagotavljati enako kakovostne zdravstvene oskrbe, ne glede na rezerve iz boljše organiziranosti. Ni torej pošteno reči, da se zaradi varčevanja ne bo nič spremenilo. Na naši kliniki primanjkuje zdravnikov, medicinskih sester, laboratorijskih delavcev in administrativnega osebja. Na vsako zahtevo po novi zaposlitvi mi odvrnejo, da sem znorel, ker moramo število zaposlenih zmanjševati, ne pa povečevati. Na seji zdravstvenega sveta sem jasno povedal, da iz ene steklenice piva ne moremo napolniti dveh vrčkov, tudi če pazimo, da ne bomo polili niti kapljice. To preprosto ne gre. Generalni direktor UKC Simon Vrhunec je na isti seji povedal, da zaradi zmanjševanja sredstev za UKC ne moremo obljubiti, da bo kakovost storitev ostala enaka, kaj šele, da bi lahko vlagali v razvoj in izobraževanje. Rešitev torej ni samo v racionalizaciji, ampak tudi v pridobivanju svežega denarja.

Širitev osnove za plačevanje prispevkov bi lahko naletela na velik odpor ...

Nedvomno, vendar se politika tega ne sme ustrašiti, če želi ohraniti solidarnost, kakovost in večjo dostopnost. Poglejte ZDA. Že desetletja se trudijo z zdravstveno reformo, in ko jo je Obami končno uspelo spraviti z mrtve točke, je naletel na strahovit odpor. Težava je, da premožnejši Američani nočejo plačati zdravstvenega zavarovanja za 40 milijonov državljanov, ki tega zavarovanja nimajo. Ampak kot družba se bodo morali odločiti, ali želijo biti solidarni ali ne.

Eden od dodatnih virov za zdravstvo bi lahko bili dobički, ki danes nastajajo v dopolnilnih zavarovanjih in ki jih ni treba porabiti za zdravljenje. Zakaj sploh potrebujemo dopolnilne zdravstvene zavarovalnice? Zakaj ne bi dopolnilnega in obveznega zavarovanja preprosto združili?

Nisem strokovnjak za pridobivanje denarja, zato vam na to vprašanje težko odgovorim. Mi je pa popolnoma jasno, da brez svežega denarja, torej samo z racionalizacijo, ne bo mogoče zagotoviti tega, kar od nas pričakuje politika.

Je rešitev za likvidnostne težave zdravstvene blagajne v ponovni uvedbi participacije? Če nič drugega, bi bolnike odvrnili od tega, da bi za vsako malenkost obiskali družinskega zdravnika, zahtevali napotnico za specialista, dodatne preiskave, hospitalizacijo ali recept za zdravilo, ki ga potem ne bi uporabili ...

Uvedba participacije sploh ni slaba rešitev. Škatlico aspirina ali stekleničko sirupa proti kašlju si lahko neposredno iz žepa kupi vsak, na primer dializnega zdravljenja, ki stane 30 tisoč evrov na leto in lahko traja tudi več desetletij, pa si ne more privoščiti nihče, po novem niti Boško Šrot in Igor Bavčar ne. Če torej v zdravstveni blagajni ni dovolj denarja za oboje, je treba nekaj žrtvovati in gotovo je bolj smiselno, da zavarovalnica krije stroške dragih postopkov zdravljenja kot pa stroške sirupa. Kar se tiče obiskov pri zdravniku, moram reči, da se stvari spreminjajo. Še pred leti so bili otroški dispanzerji ob ponedeljkih polni mamic z otroki s smrkavimi noski, ker se jim ni dalo v službo in so šle po bolniško v zdravstveni dom. Danes, ko služba ni več tako enostavna zadeva, so čakalnice ob ponedeljkih precej bolj prazne. Zagovorniki participacije opozarjajo, da mora biti ta dovolj visoka, da prepreči obiske tistih, ki zdravnika ne potrebujejo, ne pa tako visoka, da si oni, ki pomoč res potrebujejo, obiska ne bi mogli privoščiti. Znesek participacije mora biti simboličen, ker je samo tako lahko vzgojen in hkrati neškodljiv.

Zakaj je pri nas vsako razpravljanje o košarici pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja takšna tabu tema?

Ker imamo v glavah še vedno zasidrano socialistično miselnost, da gre za pravice, ki so za vekomaj pridobljene in nedotakljive. Prepričan sem, da bi morebitna uvedba participacije na cesto pognala vse sindikate in politične stranke. Veste, kaj je najbolj absurdno? Tudi če bi jutri vsi izgubili službo in ne bi bilo nikogar več, ki bi v zdravstveno blagajno vplačeval prispevke, bi sindikati in politične stranke še vedno ostro nasprotovali zmanjšanju pravic. Košarica pravic iz obveznega zavarovanja je tista točka, na kateri bodo vedno združili moči. Keber je skoraj letel z ministrskega položaja samo zato, ker je iz obveznega zavarovanja hotel umakniti sirup proti kašlju za otroke, pa čeprav gre za sirup, ki ni dokazano učinkovit.

Meni se ne zdi tako logično, da bi morali za zdravstvene storitve doplačevati neposredno iz žepa, če vse življenje plačujemo obvezno in dodatno zdravstveno zavarovanje ...

To je točka, ki sva jo s taščo obdelovala vsako nedeljsko kosilo. Reciva, da za obvezno zdravstveno zavarovanje plačate 1500 evrov na leto. Če boste v tem letu šli samo na operacijo slepiča, boste zdravstveno blagajno stali več od vplačanih sredstev. In moj prijatelj, ki je imel na to temo veliko povedati, je samo v treh tednih na oddelku za intenzivno terapijo pokuril več, kot je v vsem življenju prispeval v zdravstveno blagajno. Halo!

Verjetno je vse stvar vrednot - če bo v družbi prevladal konsenz, da je zdravje vrednota, bomo zdravstvu namenili več, vojski pa manj denarja ...

Natančno o tem govorim. Odločitev o tem, kakšno zdravstvo želimo imeti, je stvar družbenega konsenza. Če želimo vrhunsko zdravstvo, mu moramo nameniti več denarja. Sistemi, ki so v državi ključnega pomena za vsakega posameznika, so zdravstvo, šolstvo, plače in pokojnine. To je tisto, kar se nas vseh dotika veliko bolj neposredno kot zunanja politika, kultura ali vojska. Verjetno res ni čisto vseeno, ali je Joško Joras na tej ali oni strani meje. Ampak da bi zaradi tega zapravili denar za kup referendumov in se šli vojno s Hrvati, je neumnost. Če je zdravje vrednota, in prepričan sem, da je, moramo v to vlagati čim več, seveda na racionalen način. Če pa je vrednota to, da ima vsak državljan puškomitraljez, potem malo več vložimo v oborožitev. Sam se večkrat spomnim, kako je Pahor Janšo v predvolilnem boju pustil brez besed, ko je dejal, da bo po potrebi razrezal patrie, ker so mu domači ljudje pomembnejši od Nata. Ta trenutek imamo več kot sto tisoč brezposelnih, tristo tisoč delavcev živi z minimalno plačo, število upokojencev narašča. Skratka, denarja za zdravstvo je čedalje manj. Čas je, da si to priznamo in da se ponovno dogovorimo, kaj sodi v košarico pravic. Se pa kot zdravnik in direktor klinike ne morem sprijazniti s tem, da bi ljudem v obraz lagal, češ da se kakovost zdravstvenih storitev ne bo znižala kljub zmanjšanju sredstev za kliniko. Trenutno je čakalna doba za magnetno resonanco pri otrocih eno leto. Pa ne zato, ker bi primanjkovalo naprav. Nasprotno. So popoldnevi, ko naprave niso izkoriščene. Kako je torej mogoče, da je čakalna doba tako dolga? Ker primanjkuje zdravnikov, to pa zato, ker ob popoldnevih, torej v svojem prostem času, delajo pri drugih delodajalcih. In zakaj ne delajo v Kliničnem centru? Ker jih drug delodajalec plača bistveno boljše. Če bi smel zdravnika plačati samo šestdeset evrov več za to, da bi eno popoldne na teden ostal na kliniki in delal magnetno resonanco, bi bile vse težave s čakalno dobo odpravljene za naslednji dve leti. Tako preprosto je to. Potrebujem samo dodatnih šestdeset evrov na zdravnika, kajti danes mu lahko plačam le trideset evrov na uro, pri drugem delodajalcu v javni ustanovi pa bo za enako delo dobil petdeset evrov na uro. Žal mi dodatnega denarja ne odobrijo, češ da je treba varčevati. Zgodba za časopise torej ni v tem, da potrebujemo nov aparat za magnetno resonanco, ki stane dva do tri milijone evrov, pač pa, da ne moremo dobiti dodatnih šestdeset evrov na teden.

Te anomalije verjetno ni tako težko odpraviti ...

Ne boste verjeli, kako zelo težko. S to zgodbo se ukvarjam že tri mesece.

Za trenutek se še vrniva h košarici pravic. Ministrstvo za zdravje promovira rekreacijo kot preventivo, hkrati pa predlaga, da bi obvezno zavarovanje po novem krilo samo 40 odstotkov stroškov zdravljenja poškodb, ki nastanejo pri rekreaciji. Kje je tu logika?

Na načelni ravni je takšna rešitev logična, če jo omejimo na adrenalinske športe. Toda težave so v podrobnostih. V visokogorju lahko zdrsneš zato, ker imaš neprimerno opremo, ali pa zgolj zato, ker nerodno stopiš. Sprašujem se, kaj je bolj prav: da zavarovalnica plača zdravljenje zvitega gležnja nekomu, ki je med gorskim kolesarjenjem padel v jarek, ali da nekomu, ki ima 60 kg preveč, plača zdravljenje, ko se mu bodo zamašile žile? Je gorsko kolesarjenje bolj ogrožajoče od pretiranega nažiranja nekoga, ki se s športom nikoli ni ukvarjal in ki si zato nikoli ne bo zvil gležnja med padcem s kolesom? Nedvomno je smiselno, da se nevarno vedenje sankcionira, vprašanje pa je, kje postaviti mejo. Pri smučanju je mogoče stvar zelo enostavno rešiti. Večina smuča po urejenih smučiščih. Če bi ceno smučarske vozovnice dvignili za kak evro, bi lahko s tem pokrili stroške zavarovanja. Pred kratkim sem se vrnil s smučanja v Italiji, kjer ti pri karti zaračunajo dodatna dva evra, s čimer imaš pokrito celotno zavarovanje, od poškodb do smrti. Nezdrav način življenja se skuša preprečiti z obdavčitvijo tobaka in alkohola. Težava je, da se ti davčni prihodki izgubijo v integralnem proračunu, namesto da bi šli neposredno v zdravstvo. Za državo ni nič lepšega kot strasten kadilec in alkoholik. Štirideset let polni proračun z davki, ko se upokoji, pa ga po hitrem postopku pobere pljučni rak ali ciroza jeter. Državi je zagotovo ljubši kot nekdo, ki je štirideset let po upokojitvi zdrav kot riba in ves ta čas najeda pokojninsko blagajno.

V javnosti so mnenja o tem, ali zakon o zdravstveni dejavnosti dovolj jasno ločuje javno in zasebno delo, različna. V Gibanju za ohranitev javnega zdravstva so prepričani, da bi morala biti ločnica jasnejša. Kakšno je vaše mnenje?

Uskladiti zakon o zdravstveni dejavnosti je vsaj tako nemogoča naloga kot uskladiti zakon o javnih hišah, kjer se krešejo interesi izvajalk, uporabnikov, njihovih soprog in rimskokatoliške cerkve. Interesi vseh naštetih so tako različni, da med njimi kompromisa ni mogoče doseči. Skoraj enako velja za zakon o zdravstveni dejavnosti. Na eni strani imamo Gibanje za ohranitev javnega zdravstva, na drugi strani zasebne zdravnike, ki prisegajo na pridobitno dejavnost, vmes pa so bolniki, sindikati, bolnišnice in še kdo. Nesporno je, da imamo v Sloveniji javni in zasebni zdravstveni sistem, ki morata delovati v sožitju. Nesporno pa je tudi, da morata biti oba sistema transparentna. Kar je v resnici bolno, je, da nekdo skozi zasebni sistem pri stranskih vratih vstopi na začetek čakalne vrste v javnem sistemu. To je nemoralno in je treba preprečiti. Vendar rešitev ni v tem, da se prepove popoldansko delo zdravnikov, pač pa v tem, da se z nadzorom preprečujejo anomalije. Vsak dan poslušamo o pijanih voznikih, ki so povzročili prometno nesrečo, pa zaradi tega nihče ne razmišlja o ukinitvi prometa. Razmišljamo o tem, kako poostriti nadzor in sankcionirati kršitelje. Če bi zdravnikom prepovedali popoldansko delo, bi zdravstveni sistem zaradi pomanjkanja zdravniškega kadra klecnil. O tem ni dvoma. Ko sem bil še predstojnik kliničnega oddelka za nefrologijo, sem svoje zdravnike spodbujal, da so šli enkrat na teden v neko regionalno bolnišnico in tam opravljali popoldansko ambulantno delo, saj je to za sistem ceneje, kot če bi bolniki od tam pridrveli v Klinični center. Če torej zdravnik v prostem času opravlja del svoje dejavnosti v neki drugi zdravstveni ustanovi, to za sistem pomeni pocenitev, seveda pa mora biti zadeva izpeljana korektno in transparentno.

Težava je, da je anomalij v zdravstvu že toliko, da se počasi spreminjajo v pravilo.

Tako daleč ne bi šel. Mislim, da imamo še vedno opravka s posamičnimi primeri.

Kako konkretno preprečiti neupravičeno preskakovanje čakalnih vrst na operacije v javnih zavodih po pregledu v zasebni ambulanti pri istem zdravniku?

Načeloma vsega ni mogoče preprečiti. Lahko pa se primerja seznam bolnikov, ki jih je zdravnik pregledal v zasebni ambulanti, s seznamom bolnikov, ki bodo v bolnišnico sprejeti naslednji mesec. Tako bi hitro ugotovili, kateri od bolnikov je neupravičeno preskočil vrsto. Poleg tega bi morali čim prej uvesti računalniško vodene javne čakalne liste za posamezne posege, s katerih bi bilo jasno razvidno, katerega dne se je bolnik na listo vpisal in kako se po sistemu premika. Domnevam, da je v dobi računalništva takšno enotno bazo dokaj enostavno vzpostaviti. Uslužbenci Kliničnega centra imajo že zdaj kartice za prijavo ob prihodu na delovno mesto in odhodu z njega. Na Pediatrični kliniki pa gremo še dlje, saj uvajamo sistem, po katerem bodo zdravniki imeli posebne mobilne telefone, prek katerih je s sistemom GPS mogoče ugotoviti, ali so dejansko prisotni v bolnišnici. Pri tem ne gre za to, da bi jih nadzorovali, marveč je pomembno, da so zdravniki hitro dosegljivi, zato se v ta namen splača izkoristiti možnosti, ki jih ponuja sodobna tehnologija.

Zakon o zdravstveni dejavnosti bo še vedno omogočal, da bo isti zdravnik v isti ambulanti na istih aparatih dopoldne delal kot javni zdravstveni delavec, popoldne pa kot zasebni. Je takšna deviacija res v javnem interesu?

Če bi prepovedali popoldansko delo zdravnikov, bi bolnišnicam odvzeli precejšen del prihodka, saj jih kar nekaj dela za tuje samoplačnike, nekatere bolnišnice s tem celo zagotavljajo redni program. Po mojem bi morali v zdravstvu uporabiti podobno logiko kot v avtomehanični delavnici. Če se avtomehanična delavnica zapre ob štirih popoldne, hkrati pa je cel kup ljudi pripravljenih plačati, da jim avto servisirate ob šestih zvečer, ni nobenega razloga, da jim ne bi ustregli. Kot nefrolog sem v Mestni otroški bolnišnici razvil dializni center. Ker je bilo otrok bistveno manj kot odraslih, smo imeli ob torkih, četrtkih in sobotah proste zmogljivosti in v tem času smo na otroškem oddelku dializirali odrasle bolnike, saj vse dializne posege zavarovalnica plača brez težav. To je logično, ker ni nikogar, ki bi se dializiral zdrav, hkrati pa vsak, ki takšno zdravljenje potrebuje, a ga ne dobi, v nekaj dneh umre. Sicer pa ne gre pozabiti, da zavarovalnica zdravstvenim ustanovam plača le dogovorjeno število storitev in da dodatnega dela in materialnih stroškov ne plača. Lani Kliničnemu centru tako ni plačala več kot tri tisoč dodatnih bolnikov. Če bi plačala zgolj materialne stroške zdravljenja teh bolnikov, Klinični center ne bi imel izgube.

Zakon omejuje delo zaposlenega v zdravstvenem zavodu na 220 ur na mesec, torej 50 ur dodatnega dela, to pomeni en dežurni konec tedna. Je delovni čas zdravnika res smiselno tako strogo omejiti, če se bodo zaradi tega podaljšale čakalne dobe, zaradi pomanjkanja zdravnikov pa lahko doživimo zlom dežurne službe?

To je edina omejitev zdravnikovega dela, ki je smiselna. Najbrž se strinjate, da je določilo, po katerem mora šofer avtobusa od časa do časa počivati, pametno. Če lahko vozi na primer največ šest ur zdržema, to seveda ne pomeni, da lahko najprej šest ur vozi za eno podjetje, nato pa še šest ur za drugo podjetje. Enako velja za zdravnika. Omejitev zdravnikovega dela ni kršitev njegove ustavne pravice do dela, saj gre za poklic posebnega pomena. Tako kot si ne želite leteti z istim pilotom brez predaha trikrat okrog sveta, tudi če bi vmes zamenjal šest letal, si verjetno ne želite, da bi vas operiral zdravnik, ki je dežural tri noči zapored.

Protiargument zdravnikov je, da se država nima pravice vtikati v to, kako porabijo svoj prosti čas, in da nogometaš, ki ves čas sedi na klopi, ne bo zabil gola. Ali ni koristneje, če zdravnik svoj prosti čas izkoristi za ukvarjanje z bolniki in tako vzdržuje kondicijo, kot da poležava na kavču z vrčkom piva?

Nogometaš, ki trenira osemnajst ur na dan, ne bo dobro odigral tekme. Verjetno poznate izraz pretreniranost. Gre za to, da že med treningom pregoriš in nisi sposoben tekmovati. Sam sem enajst let zapored dežural za novo leto. V bolnišnico sem prišel v petek zjutraj, domov pa sem odštel v ponedeljek popoldne. Verjemite mi, da to ni naravno in da takšnega tempa na dolgi rok ne zdrži nihče.

Po novem članstvo v zdravniški zbornici ne bo več obvezno. Je to napaka?

Članarina v zbornici ni majhna, sam na primer plačujem dobrih štiristo evrov na leto, zato verjamem, da veliko zdravnikov obveznemu članstvu nasprotuje. Kljub temu menim, da bi bilo obvezno članstvo smiselno ohraniti, saj zdravniki, zlasti pa državljani potrebujemo institucijo, ki je dovolj močna in strokovna, da lahko vodi nadzor, podiplomsko izobraževanje zdravnikov in nostrifikacijo diplom. Če se bo obvezno članstvo odpravilo, bo zdravniška zbornica doživela podobno usodo kot gospodarska zbornica, to pa pomeni, da bo treba vse pristojnosti, ki jih ima danes zbornica, prenesti na neko novo institucijo, na primer agencijo. Nazadnje bomo z veliko nepotrebnega dela in stroškov prišli do iste zgodbe.

Z eno ključno razliko: da takšna agencija ne bo cehovsko združenje, ki bi predvsem varovalo svoje člane.

To je res. Zbornica je cehovsko združenje in kot takšna se v zadnjem času ni najbolje izkazala. Kljub temu je treba reči, da je z vidika državljanov koristna institucija, saj skrbi za kakovostno delo zdravnikov. Se pa strinjam, da je zbornica z neposrečenim ravnanjem v zadnjem času naredila ogromno škode ugledu zdravniškega poklica. Še zlasti veliko škode je naredila z zadnjo odločitvijo glede primera Nekrep, saj je z njo javnosti posredno sporočila, da smo res bogovi v belem. S to zgodbo smo si zdravniki sami zvrtali luknjo v koleno.

Glavni očitek zdravstvenega sveta v zvezi s predlogom zakona o zdravstveni dejavnosti je, da predvideva prevlado ekonomije in politike nad stroko. Zakon namreč odpravlja dvotirno vodenje javnih zdravstvenih zavodov. Zakaj je tako nevarno, če zdravstvena politika prevzema preveč regulacije?

Po mnenju zdravstvenega sveta je vprašanje vodenja javnih zdravstvenih zavodov rešeno slabo. Strokovni in poslovni direktor bolnišnice sta ves čas v legitimnem konfliktu interesov, kar ni samo normalno, ampak celo nujno. Če bo moč strokovnega direktorja premajhna, in vse kaže da bo, bo to za stroko pomenilo nevarnost, da bo preveč podrejena interesom poslovanja.

Se javno zdravstvo res lahko podredi tržnim načelom?

Seveda ne. To je vendar jasno. Zdravje deloma sicer je tržna kategorija, saj vse stane. Toda prav zaradi solidarnosti ne more biti tržna kategorija v takem pomenu besede, kot to velja za druge proizvode.

Zakaj je torej Miklavčič privolil v podrejanje stroke?

Miklavčič je opravil težko nalogo, saj je moral pri pripravi zakona o zdravstveni dejavnosti uskladiti številne nasprotujoče si interese. Kljub neustrezni odločitvi glede vodenja javnih zavodov je njegov koncept reforme pravi in vesel sem, da tako meni tudi njegov naslednik. Možno je seveda, da bo Marušičeva pot do cilja nekoliko drugačna od tiste, ki jo je začrtal Miklavčič, a to so podrobnosti. Ker smo na zakon o zdravstveni dejavnosti čakali dlje, kot je bilo predvideno, in ker bo kmalu pripravljen tudi zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, bi bilo dobro, da bi oba zakona obravnavali skupaj.