Zdravstvena blagajna pred zlomom

Posledice krize močno občuti tudi javna zdravstvena blagajna. Ker so delodajalci zmanjšali število zaposlenih ali pa so zaposlenim zmanjšali obseg delovnih ur, kar pomeni nižje plače za delavce, se je posledično znižal tudi priliv prispevkov v to blagajno. Če se bo uresničila projekcija zavoda za zdravstveno zavarovanje (ZZZS), bo v zdravstveni blagajni ob koncu leta zazevala luknja, velika sto milijonov evrov. Nekaj več kot polovico primanjkljaja bo ZZZS pokril iz rezerv, dobrih 50 milijonov evrov pa je brez kritja. To je najbolj črn scenarij, narejen na podlagi podatkov o prilivih v blagajno in odlivih v prvih treh mesecih leta. Mnogi, med njimi tudi minister za zdravje Dorjan Marušič, menijo, da so te napovedi ZZZS prezgodnje in da se lahko razmere v prihodnjih mesecih popravijo, da bo ob koncu leta primanjkljaj manjši. »Manjši prilivi v zdravstveno blagajno v prvih treh mesecih leta so lahko tudi posledica dejstva, da delodajalci neredno plačujejo prispevke. Po treh mesecih je še prehitro sklepati za celo leto vnaprej. Glavni udar zmanjšanja števila zaposlenih smo doživeli lani in pričakovati je, da se bodo letos razmere umirile. Tudi če bi se uresničile napovedi o dodatnem zmanjšanju števila zaposlenih za deset tisoč, bo to precej manjše zmanjšanje od lanskega. Dvomim, da bo letos kriza hujša kot lani,« je optimističen direktor ljubljanskega kliničnega centra Simon Vrhunec. Po njegovem bi moral zavod analizirati, kaj so vzroki za tako velik izpad dohodkov. »Sam v javnost ne bi šel s tako alarmantnimi podatki, dokler ne bi analiziral vzrokov. Možno je, da so se na ZZZS zmotili pri načrtovanju. Bolj verjetno pa je, da so nekatera podjetja odložila plačilo prispevkov.« Poleg tega dvomi o navedbi ZZZS, da so odhodki zavoda v prvih treh mesecih za 14 milijonov evrov večji od načrtovanih s finančnim načrtom. »Odhodki zdravstvene blagajne načeloma ne bi smeli biti nič večji kot lani. ZZZS je zdravstvene storitve kupil po cenah, ki so bile določene z lanskim splošnim dogovorom. Odhodki ZZZS so vezani na program, ki ga kupijo od izvajalcev zdravstvenih storitev. Ta program pa je ZZZS kupil po istih cenah kot lani. Cene so le malenkostno spremenjene zaradi drugačnih makroekonomskih izhodišč.« Res je sicer, da so nekatere zdravstvene storitve vezane na dejanski obseg, namreč zdravila na recept in bolniški dopust, vendar Vrhunec dvomi, da se je iz tega naslova v treh mesecih nabralo za 14 milijonov evrov več odhodkov.
Se pa zato s čedalje višjimi stroški srečujejo izvajalci zdravstvenih storitev. Eden od razlogov je dvig minimalne plače na ravni države. »Zaradi tega nam dobavitelji dvigujejo cene. Naj navedem primer. Čiščenje v UKC Ljubljana deloma pokrivamo s svojimi zaposlenimi, deloma pa z zunanjim izvajalcem. Ker ima ta izvajalec večino svojih zaposlenih na minimalni plači, ki se je dvignila, glavni strošek čiščenja pa je strošek dela, zdaj od nas zahteva dvig cene.«
Vrhunec se sicer strinja, da recesija narekuje varčevanje v zdravstvu, a ne kar počez. »Ukrepi morajo biti premišljeni in selektivni. Ko se je pred leti iz Avstralije uvozil cenik za skupine primerljivih primerov, se je premalo upoštevalo, da je naš sistem organizacijsko drugačen od avstralskega. Posledica je, da so nekatere cene preveč napihnjene, druge pa prenizke. ZZZS se je odločil varčevati tako, da je za 2,5 odstotka znižal cene za vseh 600 skupin primerljivih primerov. Tako je najbolj prizadel tiste izvajalce, ki imajo najbolj pocenjene primere, to pa so predvsem izvajalci težkih kirurških posegov, kot so na primer operacije na srcu. Če bi ZZZS v svoji varčevalni vnemi ravnal bolj premišljeno, UKC Ljubljana lanskega leta ne bi končal z dvema milijonoma evrov izgube.«
»V kriznih časih ne bi smeli varčevati pri sredstvih za razvoj,« opozarja Vrhunec in dodaja: »Luknje v javni zdravstveni blagajni ni mogoče zakrpati samo z racionalizacijo in optimizacijo. Seveda je treba varčevati in tisti, ki pravijo, da ni več mogoče ničesar prihraniti, zavajajo javnost. A tudi varčevanje ima svoje meje, ki jih ne smemo preseči, če ne želimo škodovati bolnikom.«
Za rešitev zdravstvene blagajne ZZZS med drugim predlaga, da bi v letošnjem in prihodnjem letu zamrznili povišanje plač delavcem v zdravstvu. Predlog je smiseln, saj bo končni učinek izplačila 40-odstoten dvig plač in drugih izdatkov za zaposlene v zdravstvu, kar za ZZZS na letni ravni pomeni povečanje odhodkov za dobrih tristo milijonov evrov. Vendar Vrhunec opozarja, da bremena takšnega ukrepa ne bi smeli nositi samo zaposleni v zdravstvu, pač pa vsi javni uslužbenci. To pa pomeni, da bi se morala vlada o zamrznitvi oziroma odložitvi povišanja plač dogovoriti s koordinacijo sindikatov javnega sektorja.

Varčevanje na škodo bolnikov?

Da bi se izognili zlomu, ZZZS med varčevalnimi ukrepi predlaga tudi zmanjšanje programa bolnišnične obravnave, se pravi, da bi se čim več posegov opravilo ambulantno, kadar je to seveda mogoče. Ambulantna obravnava namreč zdravstveno blagajno stane bistveno manj, kot če bolnik leži v bolnišnici. Primer: UKC Ljubljana operacijo karpalnega živca na roki že več kot desetletje izvaja ambulantno. Od 800 primerov na leto jih samo dvajset naredijo v bolnišnični obravnavi, vse ostale pa v ambulantni. S tem zdravstveni blagajni prihranijo veliko denarja, saj cena tovrstnega posega v bolnišnični obravnavi znaša petsto evrov, v ambulantni pa sto evrov, torej petkrat manj. »Problem je, da v drugih slovenskih bolnišnicah takšne bolnike še vedno hospitalizirajo, pa čeprav to v večini primerov ni potrebno. ZZZS bi lahko že v izhodišču rekla, da hospitalizacijo za tovrstni poseg prizna samo izjemoma, kadar ga je treba opraviti v splošni anesteziji. To pa ni edini primer, kjer bi ZZZS lahko prihranila veliko denarja,« meni Vrhunec. Ideja o zmanjšanju programa bolnišnične obravnave načeloma ni slaba, a samo, če se jo uresniči selektivno. Za primer spet vzemimo UKC Ljubljana, ki se sooča z vse večjim pritiskom bolnikov iz drugih regij, tudi mariborske, čeprav ima ta svoj klinični center. Ker se pritisk na UKC Ljubljana povečuje, Ljubljana pa nima regionalne bolnišnice, se posledično zmanjšuje dostopnost Ljubljančanov do zdravstvenih storitev. »Danes je stopnja hospitalizacije v ljubljanski regiji daleč najnižja v državi. Nižjo od slovenskega povprečja ima samo še notranjekraška regija, kar je verjetno posledica tega, da gravitira na Ljubljano. Sumim, da mnoge bolnišnice hospitalizirajo tudi primere, ki jih ne bi smele, hkrati pa težje primere pošiljajo v Ljubljano. Zato je nujno, da denar sledi bolniku. To pa pomeni, da bi se moralo bolnišnicam, iz katerih bolniki množično prihajajo v Ljubljano, v skladu s tem zmanjšati sredstva in jih prenesti na UKC Ljubljana, saj bi samo tako Ljubljančanom lahko zagotovili boljšo dostopnost. Če ZZZS vsem bolnišnicam za dva odstotka zniža program hospitalizacij, bo to za UKC Ljubljana pomenilo ožemanje že ožete pomaranče, če uporabim ministrovo prispodobo. S tem se bo Ljubljančanom še dodatno poslabšala dostopnost do zdravstvenih storitev. Ni torej res, da nadaljnje zniževanje hospitalizacij ne bo prizadelo bolnikov,« opozarja Vrhunec.

Tabuiziranje košarice pravic

»Postopno naraščanje razlike med prilivi in izdatki ZZZS, ki vodi v naraščajoči minus, je posledica različnih vzrokov, ki se prepletajo že več let,« pravi Tit Albreht, vodja Centra za analize sistema zdravstvenega varstva na Inštitutu za varovanje zdravja. »Tako imenovana medicinska inflacija, s čimer poimenujemo povečanje stroškov v zdravstvenem varstvu, ki je posledica novih metod zdravljenja, je v večini razvitih držav že od konca 70. let prejšnjega stoletja večja od splošne inflacije. To povzroča različna trenja, s katerimi se nismo soočali, ker smo pričakovali, da bo gospodarska rast vendarle ''pokrila'' rast izdatkov v zdravstvu.« Med letoma 2000 in 2008 je bil pomemben mehanizem obvladovanja stroškov v zdravstvu obvladovanje plač. Ko so te od druge polovice leta 2008 precej porasle, je odpovedal eden od najbolj pomembnih mehanizmov. »Dejansko je stanje v zdravstveni blagajni posledica različnih dejavnikov, ki niso vsi nastali naenkrat. Zato se tudi ''zdravljenje'' današnjega minusa ne more graditi na enem samem ukrepu. Minus se bo še povečeval, če ne bo prišlo do obvladovanja plač v zdravstvu, presoje o košarici pravic, ki je na voljo zavarovancem v Sloveniji, in premisleka o morebitnem povečanju prilivov sredstev,« opozarja Albreht. Čeprav je jasno, da plače v zdravstvu ne bodo mogle rasti povsem neodvisno od stanja v gospodarstvu in drugod v javnem sektorju, pa Albreht meni, da je pri pretiranem omejevanju plač v zdravstvu več pasti. »Treba je upoštevati kronično pomanjkanje zdravnikov in zobozdravnikov, pa tudi medicinskih sester. Z omejevanjem plač lahko sicer kratkoročno ustavimo naraščanje stroškov, saj so ti povezani predvsem z izdatki za plače. Prevelik pritisk na plače pa bo lahko imel negativne dolgoročne učinke. Ker zdravnikov primanjkuje praktično v celotni EU, lahko pride do njihovega odseljevanja v druge države. Tak proces bi močno zapletel razmere na trgu delovne sile v zdravstvu. Po drugi strani bi lahko prišlo do postopnega upada zanimanja mladih za študij medicine, stomatologije in zdravstvene nege.« Presoja o košarici pravic, ki je na voljo zavarovancem, bi morala po mnenju Albrehta postati del strateškega razmisleka. Zakaj se temu razmisleku vztrajno izogibamo? »Ker to področje tabuiziramo in ker nimamo realne dolgoročne strategije razvoja sistema zdravstvenega varstva. Strateške usmeritve na področju zdravstva morajo biti rezultat družbenega dogovora in ne le prevlade parcialnih interesov, pa naj gre za politične, finančne, medicinske ali lokalne.« Morali bi na novo opredeliti prioritete in izpostaviti tista področja, ki so lahko deležna manjše pozornosti in s tem tudi manjšega financiranja. Tako bi bilo na primer smiselno razmisliti o zmanjšanju nekaterih pravic do rehabilitacije, ki ne izhaja iz akutnih dogodkov (obolevnosti ali poškodb). »O tem, da se bodo sredstva za zdravstveno varstvo povečevala v celoti, ni dvoma. Vprašanje je le, kako bomo te tokove usmerjali, da bomo preprečili neugodne učinke, predvsem preveliko naraščanje obremenitve prebivalstva z izdatki neposredno iz žepa bolnikov,« pravi Albreht.

Kako do novih virov?

Optimalna rešitev za zdravstveno blagajno je dotok svežega denarja. Kako do novih finančnih virov? Odgovor je enostaven: denar je treba pobrati tam, kjer se zdaj ne pobira. Danes v Sloveniji obstajajo ljudje, ki živijo izključno od kapitalskih dobičkov. Če niso zaposleni in ne prejemajo plače, se lahko na občini prijavijo kot osebe brez prihodkov, kar pomeni, da jim zdravstveni prispevek krije država, kljub temu da bi si ga v resnici lahko plačali sami. Prav tako obstajajo ljudje, ki živijo izključno od najemnin in ki jim zato, ker niso zaposleni in ne prejemajo plače, zdravstveni prispevek plačuje država. Ti ljudje imajo enake pravice v zdravstvu kot zaposleni v podjetjih, ki za zdravstveno varstvo vsak mesec prispevajo 13,45 odstotka od bruto plače. Tako eni kot drugi dobijo zdravstvene storitve takrat, ko jih potrebujejo, ne glede na to, ali v zdravstveno blagajno prispevajo iz lastnega dela ali pa jim strošek krije država, pa čeprav bi si ga lahko krili sami. To pa pomeni, da je naše zdravstvo še daleč od solidarnega. Do pravičnejše ureditve bi bilo mogoče priti samo tako, da bi v zdravstveno blagajno prispevali enak odstotek od vseh svojih obdavčljivih dohodkov, torej ne zgolj od plače, pač pa tudi od sejnin, najemnin, prejemkov za nadurno delo in dežurstvo, avtorskih in podjemnih pogodb, študentskega dela in kapitalskih dobičkov. Poleg tega bi morali enak delež za zdravstveno varstvo kot zaposleni v podjetjih prispevati tudi samostojni odvetniki, kmetje in obrtniki, ki danes za zdravstvo odmerjajo drobiž. Kako nepravičen je sedanji sistem, ilustrira naslednja primerjava: samostojni podjetniki v povprečju plačajo 94 evrov zdravstvenega prispevka na mesec ali pol manj kot v povprečju plačajo zaposleni v javnem sektorju!
Po izračunu Vrhunca bi z razširitvijo prispevne osnove v zdravstveno blagajno dobili dodatnih 260 milijonov evrov (samo iz podjemnih pogodb 36 milijonov!), s čimer bi bilo mogoče v celoti pokriti izgubo, ki zdravstveni blagajni v letošnjem letu grozi zaradi recesije. Razširitev prispevne osnove je sicer predvidena z novim zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju. »Ne vem sicer, kakšna rešitev je predvidena v zadnji verziji zakona, po tisti verziji, ki sem jo videl pred časom, pa so prispevno osnovo razširili preskromno,« meni Vrhunec.
Slovenija je v letu 2008 za zdravstvo namenila 8,3 odstotka BDP, pri čemer so v ta delež všteta tako sredstva iz javnih kot zasebnih virov. Podatki za leto 2009 še niso znani, ocenjuje pa se, da bo prišlo do povečanja deleža na 8,9 odstotka BDP zaradi naraščajočih izdatkov za zdravstveno varstvo. Vendar to ne spremeni dejstva, da je naš delež še vedno pod devetimi odstotki BDP. Zakaj je to pomembno poudariti? Ker je delež BDP za zdravstveno varstvo v državah OECD, kamor bo Slovenija vstopila letos in kamor po gospodarski razvitosti že spada, okrog deset odstotkov. Slovenija se torej po deležu BDP, ki ga namenja zdravstvu, uvršča pod povprečje držav OECD. Daleč pred nami so ZDA, pa tudi Francija, Švica, Nemčija, Belgija, Avstrija, Kanada, Portugalska, Danska, Nizozemska in še nekatere druge države OECD. Poleg tega je v Sloveniji med letoma 2000 in 2005 realna letna rast javnih izdatkov za zdravstvo zaostajala za realno letno rastjo BDP, medtem ko je v večini držav OECD rast javnih izdatkov za zdravstvo krepko prehitevala rast BDP. Obstajajo torej prepričljivi argumenti za to, da povečamo delež sredstev za zdravstvo. To bi najbolj enostavno naredili tako, da bi dvignili prispevno stopnjo, vendar temu ukrepu vsaj za zdaj ni naklonjen nihče, ne delodajalci, ne sindikati, ne izvajalci zdravstvenih storitev, nasprotuje pa mu tudi premier Borut Pahor. Z razlogom. V času recesije bi dvig prispevne stopnje še dodatno prizadel že tako izčrpano gospodarstvo.
Druga možnost je uvedba participacije. »Participacija je možna za storitve, ki niso nujne in ki so povezane s stanji, ki niso življenjsko ogrožajoča. Pavšalna uvedba participacije, na primer enotnih zneskov doplačil, je lahko izrazito diskriminatorna do oseb s slabšim premoženjskim stanjem, ki so že tako ali tako v slabšem zdravstvenem stanju,« opozarja Albreht. »Če so zneski majhni, so navidezno znosni, vendar je kljub temu veliko stroškov z njihovim administriranjem. Če pa so višji, je treba postaviti letne limite nad določenim obsegom zdravljenja. Nekatere države, na primer Nizozemska, imajo koncept t. i. odbitne franšize, pri katerem bolnik pri specialistu plača letne stroške do višine 165 evrov, nato pa jih v celoti krije zavarovalnica. Pri participaciji velja prepričanje, da bo omejila povpraševanje po storitvah. Po ameriških in nizozemskih avtorjih se to dejansko zgodi, vendar v skupini bolnikov s slabšim zdravstvenim in premoženjskim stanjem. Pri bogatejših pa participacija v končni fazi ni tako pomembna za omejevanje povpraševanja.«
Obstaja tudi možnost oblikovanja posebnih zavarovanj za določena tveganja, za katera bi bil dosežen dogovor o njihovem prenosu v zasebne izdatke. Vendar se je ob tem treba zavedati, da je veliko tovrstnih storitev že financiranih z izdatki iz žepa bolnikov. Preprostih rešitev ni. A največ stane čakanje.