Mag. Ivan Kneževič in doc. dr. Damjan Kovač

V začetku marca je ekipa strokovnjakov UKC Ljubljana z enim samim posegom uspešno presadila srce in ledvico 52-letnemu Stanku Škrinjarju. Kombinirano presaditev je potreboval zaradi zelo napredovalega srčnega popuščanja in končne ledvične odpovedi. O tem, za kako zahteven poseg gre, kaj vse gre lahko narobe in ali bo kdaj v prihodnosti za presaditev mogoče uporabiti živalske organe, smo se pogovarjali s članoma ekipe, ki je sočasno presaditev srca in ledvice izvedla prvič v zgodovini slovenske medicine.

Posamične presaditve srca in ledvic so v UKC Ljubljana že skoraj rutina, sočasno presaditev teh dveh organov pa ste izvedli prvič. Ali zato, ker gre za bistveno zahtevnejši poseg?

Kneževič: Kirurško in logistično je sočasna presaditev bistveno zahtevnejša, zlasti če je razdalja med krajem odvzema in presaditve, kar se je zgodilo v tem primeru, velika. Tudi pri kombinirani operaciji je nujno, da med presaditvijo srca in ledvice mine vsaj nekaj ur, saj mora biti bolnik po presaditvi srca popolnoma stabilen, se pravi, da ne krvavi in ne potrebuje veliko zdravil, ki bi pomagala srcu, a bi lahko dodatno poškodovala presajeno ledvico. Bistveno je, da sta oba organa od istega darovalca, saj je tako pojavnost zavrnitvenih reakcij nižja, prav tako pa je pomembno, da se poseg opravi v kratkem časovnem intervalu. Kot veste, na voljo ni veliko organov, še posebej težko pa je dobiti dva organa za enega prejemnika.
Kovač: Sočasen poseg je zahtevnejši tudi zaradi vodenja takega bolnika po presaditvi. Kirurško morata biti oba posega narejena optimalno, brez tehničnih zapletov. Večja krvavitev ob presaditvi ledvice bi lahko destabilizirala bolnika, neustrezno delovanje srca z nizkim krvnim tlakom pa bi neugodno vplivalo na delovanje ledvice. Visoki odmerki zdravila ciklosporin, ki so potrebni zaradi presaditve srca, in prehodno nižji krvni tlak lahko neugodno vplivata na ledvico, ki zato pogosto ne začne takoj dobro delovati. V tem primeru je potrebno natančno vodenje tekočinske bilance, da se v telesu ne zadrži preveč tekočine, in prilagajati odmerke zdravil. Na srečo imamo dializo, ki lahko prve dni nadomesti delovanje ledvice. Seveda pa je dosti lažje, če tudi ledvica že takoj prevzame svojo funkcijo.

Po presaditvi srca pogosto pride do odpovedi tudi povsem zdrave ledvice, se pravi, da je še toliko verjetnejše, da bo prišlo do odpovedi presajene ledvice. Zakaj torej tvegati s sočasno presaditvijo?

Kovač: Do odpovedi zdravih ledvic po presaditvi srca lahko pride zaradi ciklosporina, vendar šele več let po presaditvi srca. Sicer pa ima sočasna presaditev kar nekaj prednosti. Glavna prednost je, da dobi prejemnik tkivo enega darovalca, kar pomeni manjšo količino antigenov. Manjša je tudi možnost za akutno zavrnitev. Tako je pri srcu ob sočasni presaditvi v prvem letu po podatkih iz literature okoli 14 odstotkov zavrnitev, pri presaditvi samo srca pa 31 odstotkov. Medtem ko je pri ledvici ob sočasni presaditvi v prvem letu okoli 6,5 odstotka zavrnitev ledvice, pri presaditvi samo ledvice pa 14 odstotkov. Zakaj pride do tega fenomena, ni povsem jasno in se razlikuje pri kombinaciji različnih organov. Pri sočasni presaditvi trebušne slinavke in ledvice je namreč odstotek zavrnitev višji kakor samo po presaditvi ledvice, pri sočasni presaditvi jeter in ledvice pa je prav tako nižji. Raziskave kažejo, da je pri sočasni presaditvi za 44 odstotkov manjše tveganje za smrt v primerjavi s presaditvijo samo srca. Prednost sočasne presaditve je tudi v manjšem odmerku zdravil za zaviranje imunskega odziva. Največje odmerke imunosupresivnih zdravil prejmejo bolniki v začetnem obdobju po presaditvi, nato pa se odmerki postopoma zmanjšujejo. Če presaditev opravimo sočasno, prejme bolnik visoke začetne odmerke zdravil samo enkrat.
Kneževič: Pri čemer je še vedno nujno, da med presaditvijo enega in drugega organa mine nekaj ur, saj mora biti bolnik po presaditvi srca povsem stabilen.

Je to razlog, da operacija traja kar deset ur?

Kneževič: Celoten postopek traja še bistveno dlje. Pri konkretnem bolniku je vse skupaj trajalo skoraj 24 ur. Pripravljati smo se začeli ob devetih zvečer, končali pa naslednji dan okoli treh popoldne. To seveda ne pomeni, da bolnika 24 ur režemo in šivamo v operacijski dvorani. Ne delamo oblek. Logistično je tak poseg izjemno zahteven. Vse mora potekati usklajeno, za kar skrbi velika skupina i-zurjenih ljudi. Samo s kirurške strani je sodelovalo več kot 20 ljudi. Če prištejem še interniste, je bilo v ožji ekipi okoli 30 ljudi, ki so poseg opravili zunaj rednega delovnega časa. Klinični center ima za prevoz darovanih src sklenjeno pogodbo z letalskim prevoznikom, zato da je letalo na voljo takoj, ko ga potrebujemo. Darovane ledvice potujejo z redno letalsko linijo.

Mag. Kneževič, greste vi osebno po srce?

Kneževič: Seveda. Že drobne napake pri odvzemu srca lahko po presaditvi vodijo v velike zaplete. Če ledvica po presaditvi ne deluje, bolnika priključimo na dializo. Pri srcu pa ni poti nazaj. Osebno preverim vse izvide in ugotovim, ali je srce primerno za darovanje. Odvzamem srce in ga sam pripravim za transport. Srce ne sme biti podhlajeno, pa tudi ne preveč toplo, še posebej, če je transportni čas dolg. Čas hladne ishemije, to je čas, ki ga štejemo od takrat, ko srce preneha utripati, do takrat, ko spet začne delovati, je omejen. Boljše je, če je ta čas čim krajši, nikakor pa ne sme biti daljši od petih ur. V tem času je treba srce odvzeti, ga transportirati in vsaditi v prejemnika, pri čemer je samo za všitje srca potrebnih vsaj 45 minut. Gre za dirko s časom, še posebej kadar je odvzem srca v drugi državi, in še v bolnišnici, ki je od letališča oddaljena sto ali več kilometrov. Prejemniku se bolno srce ne odvzame toliko časa, dokler ne prispe kirurg z darovanim srcem. Lahko se namreč zgodi, da letalo strmoglavi ali da reševalno vozilo na poti od letališča do klinike obtiči v prometnem zamašku. Izgubiti 15 ali 30 minut zaradi prometa je pri presaditvi srca lahko usodno.

Kaj pa pri ledvici, koliko časa lahko mine od odvzema do vsaditve?

Kovač: Pri ledvici je na voljo nekaj več časa. Zgornja meja hladne ishemije je 36 ur. Če je ta čas daljši od 20 ur, je možno, da se delovanje ledvice ne bo vzpostavilo takoj in da bo bolnik še nekaj časa po presaditvi odvisen od dialize. V večini takih primerov se delovanje ledvice vzpostavi po nekaj dneh do največ nekaj tednih. Gre za t. i. zakasnelo delovanje ledvice, ki je povezano tudi z večjo verjetnostjo akutne zavrnitve in dolgoročno slabšim preživetjem ledvice. Znotraj 20 ur ni statistično pomembnih razlik glede zakasnelega delovanja, ko pa ta čas mine, je pomembna vsaka ura. Tudi ledvico torej želimo presaditi čim prej, ni pa to tako vitalnega pomena kot pri srcu, ko prejemnik v primeru prepozne presaditve umre. Če ledvica ne začne delovati, kar je izjemno redko, jo odstranimo, bolnika pa zdravimo z dializo.

Kaj bi se zgodilo, če bi srce vstavili šele po desetih urah?

Kneževič: Enostavno ne bi delovalo. Tudi če bi slučajno delovalo, bi hitro prišlo do zavrnitve in do procesov, ki bi zagotavljali bistveno slabše preživetje. Danes je povprečni čas preživetja s presajenim srcem trinajst let. V prvem letu po presaditvi preživi skoraj devetdeset odstotkov bolnikov.

Kaj se dogaja z organom, ko je izven telesa?

Kovač: Ledvica, ki ni prekrvljena, se postopno kvari, ker ne dobi kisika in dovolj hranil. Ob odvzemu ledvico in tudi druge organe, ki jih odvzamemo, najprej ohladimo, tako da skoznje teče hladna perfuzijska tekočina, ki vsebuje vse potrebne elektrolite in hranila. Organe nato transportiramo v ohlajeni hranilni raztopini v posebni transportni torbi na ledu. Če organ ne bi bil ohlajen, bi zdržal bistveno manj časa. Pri telesni temperaturi preživi ledvica brez prekrvitve samo eno uro, nato pa se nepovratno okvari. S tem, ko jo ohladimo in transportiramo v hranilni tekočini, pa preživi vsaj 36 ur. Še bolje bi se ohranila, če bi jo transportirali v posebni aparaturi, ki bi omogočala pretok ohlajene hranilne raztopine skozi ledvico. Vendar je transport ledvice s perfuzijskimi aparati v Eurotransplantu logistično in finančno za zdaj še prevelik zalogaj.
Kneževič: Pri srcu je nekoliko drugače, ker gre za aktivno mišico. Z zdravili in tehnično brezhibnim odvzemom je treba mišico ustaviti in dodatno ohladiti. Seveda ne preveč, kajti če bi srce dali direktno na led, ne bi več delovalo. Za transport se srce vstavi v več vrečk s posebno tekočino in položi v transportno torbo z ledom tako, da se med transportom ne dotika ledu. Tudi za srce obstajajo posebne naprave za transport, ki omogočajo daljše transportne čase in daljši čas hladne ishemije, tudi do šest ali sedem ur, ker imajo zaprt sistem cirkulacije krvi, tako da srce med prevozom utripa.

Mora srce pred odvzemom še utripati?

Kneževič: Seveda. Kar pa ne pomeni, da je darovalec živ. Možgansko je mrtev, še vedno pa mu delajo vsi drugi organi. Če bi ga odklopili od umetne ventilacije, bi prenehali delovati tudi vsi drugi organi. Najpogostejši dajalci srca so žrtve prometnih nesreč z izolirano poškodbo glave in pa tisti z možgansko krvavitvijo. Pri teh bolnikih lahko po nekem obdobju pride do možganske smrti. Možganska smrt je ireverzibilno stanje, ki se ne more popraviti pod nobenim pogojem. Od trenutka, ko nastopi možganska smrt, ostali organi delajo še največ 24 ur. Potem krvni pritisk v telesu tako pade, da tudi ostali organi postopno odmrejo. Čas od ugotovitve možganske smrti do prenehanja delovanja vseh ostalih organov je omejen in znotraj tega intervala je treba ugotoviti, ali so organi primerni za presaditev. Tisto, kar ljudje običajno mešajo z možgansko smrtjo, so vegetativna stanja. Sodobna medicina teh stanj ne priznava za možgansko smrt. Če je namreč aktiven en sam možganski center, še ni mogoče govoriti o možganski smrti. Pa čeprav je jasno, da se ta oseba nikoli več ne bo vrnila v prvotno stanje.

Koliko bolnikov trenutno čaka na sočasno presaditev srca in ledvice?

Kneževič: Ne prav veliko. Tudi na splošno se v svetu izvede manj presaditev organov, kot si morda mislite. Po zadnjih podatkih se na leto naredi približno 3300 presaditev srca, od tega dobra polovica v ZDA in Kanadi, ostalo pa v Evropi. Prva presaditev srca je bila izvedena že leta 1967, a je bila takrat umrljivost strašansko visoka, saj še niso bila znana zdravila za zaviranje imunskega odziva. Program se je znova začel izvajati v 80. letih, z iznajdbo ciklosporina. Vrh je bil dosežen pri 4500 presaditvah v 90. letih, nato pa je število znova upadlo, predvsem zato, ker se potencialni donatorji vse boljše zdravijo in tako preživi tudi veliko tistih, ki bi sicer umrli. Deloma pa je k upadu pripomogla tudi večja varnost v cestnem prometu. Dvomim, da lahko današnjo število presaditev kaj bistveno presežemo. Zaradi omejitve s časom srca namreč ni mogoče uvoziti z drugih celin.

Slovenija je v zadnjih letih zelo povečala število presaditev srca, tako da se v relativnem smislu, glede na število prebivalcev, uvršča v svetovni vrh.

Kneževič: Drži. Opravimo več presaditev srca na milijon prebivalcev kot Avstrija ali Nemčija. Lani smo presadili devet src na milijon prebivalcev, letos pa že 11, pa smo šele na polovici leta. Na svetu je 234 bolnišnic, ki opravljajo presaditve srca, in UKC Ljubljana se po številu presaditev srca uvršča v zgornjo četrtino teh bolnišnic. V isti skupini so nekateri vrhunski centri, npr. klinika v Houstonu. Mimogrede: samo dve bolnišnici na svetu naredita več kot 75 presaditev srca na leto. Glede na število organov, ki so realno na razpolago, je slovenski maksimum od 20 do 25 presaditev srca na leto ali 12 na milijon prebivalcev. V tem pogledu smo boljši od ZDA, saj tam na leto opravijo osem presaditev na milijon prebivalcev.

Kdaj je bolnik ustrezen kandidat za presaditev srca in ledvice?

Kneževič: Za presaditev srca se odločimo, ko je bolnik v stadiju D končne srčne odpovedi in na voljo ni več nobene druge terapije razen umetnega srca. Bistveno je, da je stanje ireverzibilno, se pravi, da se kljub zdravilom ne bo popravilo, in ko je predvideno relativno kratko preživetje.
Kovač: Za presaditev ledvice je kandidat vsak, ki ima ledvično odpoved, če izpolnjuje zdravstvene pogoje za presaditev. Je pa ledvico mogoče presaditi tudi že pred dokončno odpovedjo, ko bolnik še ne potrebuje dialize in je t. i. očistek kreatinina manj kot 20 mililitrov v minuti, če pričakujemo, da se bo delovanje ledvic še naprej slabšalo. Seveda morajo biti pred posegom izpolnjeni določeni zdravstveni pogoji, da je presaditev dovolj varna. V ta namen mora kandidat opraviti številne preiskave. Tako bolnik npr. ne sme imeti kroničnih okužb. Diabetik z okužbo na diabetičnem stopalu gotovo ni primeren kandidat, ker bo zaradi imunosupresivnih zdravil prišlo do poslabšanja okužbe. Problematične so tudi nekatere druge, pridružene kronične bolezni, npr. hepatitis B ali C, ki ju je treba pred presaditvijo zdraviti. Zadržek za presaditev je jetrna ciroza. Je pa možno pri cirozi jeter opraviti sočasno presaditev jeter in ledvice. Tudi bolnikom z rakom ne moremo presaditi ledvice. Če gre za zelo invaziven karcinom, npr. karcinom dojke ali mehurja, je treba po zdravljenju bolezni počakati pet let. Presaditev se dovoli, če po tem obdobju ni zaslediti ponovitve rakave bolezni. Če bi namreč imunosupresijo prejel bolnik z rakom, bi prišlo do poslabšanja rakave bolezni. Absoluten zadržek sta tudi narkomanija in alkoholizem, saj je po presaditvi potrebno dobro sodelovanje bolnika.
Kneževič: Kadar gre za splošne tumorje, so pravila pri presaditvi srca enaka kot pri presaditvi ledvice. Če pa gre za tumorje, ki so omejeni samo na srce, je presaditev vprašljiva. Po eni strani bi hkrati s presaditvijo odstranili tudi tumor, ki je lociran na srcu, po drugi strani pa rezultati iz prakse niso prav spodbudni. Imunosupresivna terapija je tako močna, da tumorju olajša samoobrambo.

Je omejitveni dejavnik tudi bolnikova starost?

Kneževič: Pri presaditvi srca vsekakor. Starejši ko je bolnik, slabši je njegov imunski odziv. Vendar pa 80 let staremu bolniku ni smiselno presajati srca, ki bo po pričakovanjih delovalo trinajst let. Pri takem bolniku je namreč večja verjetnost, da bo v trinajstih letih umrl zaradi neke druge bolezni kot pa zaradi odpovedi presajenega srca. Zato je zgornja starostna meja 70 let.
Kovač: Pri ledvicah zgornja starostna meja ni strogo določena. Upoštevamo bolnikovo biološko starost oz. pridružene bolezni. Se je pa v praksi pokazalo, da presaditev po 75. letu ni smiselna zaradi možnih zapletov med operacijo in zaradi stranskih učinkov imunosupresivnih zdravil. Spodnja starostna meja za poseg je v našem centru šest let. Pri mlajših je operacija tehnično zahtevnejša, zato jih napotimo na presaditev v tujino, običajno v Avstrijo, kjer imajo več izkušenj s presaditvami pri otrocih.

V skandinavskih državah so pri ledvičnih bolnikih pogostejše presaditve kot zdravljenje z dializo. Kakšno je to razmerje v Sloveniji?

Kovač: Po podatkih za leto 2007 je vodilna Norveška, kjer so opravili presaditve pri 70,5 odstotka bolnikov. Sledi ji Finska z 59,9 odstotka. Na Danskem je takih bolnikov okoli 40 odstotkov, na Švedskem 54 odstotkov, na Nizozemskem in v ZDA pa prav tako več kot polovica. Pri nas ima presajeno ledvico okoli 28 odstotkov bolnikov z ledvično odpovedjo, se pa ta delež postopno povečuje, saj je znašal leta 1998 le 16 odstotkov. Kje se bo to ustavilo, je težko reči, saj se ljudje zaradi odpovedi presajene ledvice sčasoma vračajo na dializo.

Je v Skandinaviji razlog za visok delež presajenih bolnikov tudi v večji razdalji med dializnimi centri?

Kovač: Dvomim. Visok odstotek je tudi na Nizozemskem, kjer te razdalje niso velike. Vsaka dežela se maksimalno trudi, da bi imela čim več presaditev, ker je to upravičeno ne samo z vidika kakovosti bolnikovega življenja, pač pa tudi z ekonomskega vidika. Presaditev je dolgoročno veliko cenejša kot zdravljenje z dializo. Po moji oceni je v skandinavskih deželah tako visok odstotek presaditev posledica že dolgoletne visoke stopnje presajanja, pomembno vlogo pa ima tudi presaditev organov živih darovalcev, ki omogoča daljše preživetje presajenih ledvic. Na Norveškem je skoraj polovica vseh presaditev od živih darovalcev. Verjetno ima določeno vlogo tudi nekoliko nižja pojavnost ledvične odpovedi kakor v Sloveniji. Če bi Slovenija po odstotku bolnikov s presajeno ledvico hotela ujeti Norveško, bi morali na tem področju narediti kar nekaj korenitih sprememb. Žal že ob današnjem številu presaditev delujemo na zgornji meji kadrovskih in prostorskih zmogljivosti, tako da bi bilo treba za tak program najprej zagotoviti ustrezne razmere. Po moji oceni so rezerve tako v ledvicah umrlih kot tudi živih darovalcev. Vendar bi bilo treba za bistveno večje število presaditev povečati tudi število bolnikov, ki čakajo na presaditev, sicer bi se zgodilo, da bi ledvice naših umrlih darovalcev morali pošiljati v druge države Eurotransplanta. Naš čakalni seznam žal še vedno predstavlja samo polovico do tretjine teoretično možnega glede na druge države Eurotransplanta. Mislim, da je glavni vzrok v preobremenjenosti slovenskega zdravstva, zaradi česar priprava bolnika za uvrstitev na čakalni seznam traja bistveno dlje, kot bi ga lahko. Glede na veliko ekonomsko upravičenost presaditve ledvic bi tukaj pričakoval večjo spodbudo države, žal pa v zadnjem desetletju nismo nič napredovali.

Pri presaditvi ledvice je potrebna velika tkivna skladnost. Kaj pa pri srcu?

Kneževič: Pri srcu to ni pomembno. Gledata se samo krvna skupina in telesna teža. Razlika med dajalčevo in prejemnikovo težo naj ne bi bila večja od 20 odstotkov. Ker je povprečna teža dajalcev med 50 in 70 kilogrami, si lahko mislite, kako težko je dobiti primerno srce za nekoga s 120 kilogrami.
Kovač: Pri ledvici sta pomembni tako krvna skupina kot tkivna skladnost, vendar slednja ni odločujoča. Čim boljša je tkivna skladnost, tem boljše je dolgoročno preživetje ledvice.

Ali pri presaditvi ledvice velikost oz. teža ni pomembna?

Kovač: Praviloma ne. Odraslemu lahko presadimo ledvico petletnega otroka, saj bo takšna ledvica sčasoma še zrasla in dobro delovala. Če je ledvica zelo majhna, recimo od triletnega otroka, se v odraslega presadi dve otroški ledvici. Po pravilih Eurotransplanta otrokovo ledvico praviloma dobijo otroci, se pa včasih zgodi, da ni ustreznega otroškega prejemnika. V takem primeru otroško ledvico ponudijo odraslemu. Prav tako je mogoče enemu bolniku presaditi obe ledvici enega starejšega darovalca. Tehnično je taka operacija težja, saj dve ledvici zavzameta več prostora in se danes izvaja zelo redko.

Kakšni so možni zapleti med operacijo in po njej?

Kovač: Do zapletov, npr. do krvavitve, lahko pride že med samo operacijo. Prav tako pa do krvavitve lahko pride v intenzivni enoti. V tem primeru je bolnika treba ponovno operirati. Tisto, česar se takoj po presaditvi najbolj bojimo, je tromboza arterije ali vene. Če pride do tromboze arterije, običajno nimamo dovolj časa, da bi ledvico rešili, saj pride v eni uri do nekroze ledvičnega tkiva in takšna ledvica ne začne delovati. Če pa nastane tromboza vene, imamo običajno še dovolj časa, da strdek kirurško odstranimo in da ledvica še vedno dobro deluje. Ta dva zapleta se zgodita v najbolj zgodnem obdobju. Kasneje so možni še drugi zapleti, npr. da urin uhaja iz sečevoda ali da se limfa nabira okrog ledvice, kar moti odtok urina iz ledvice. Poleg tehničnih zapletov so možni tudi drugi zapleti, na primer infekcije ali zavrnitve.

Kako pogosta pa je zavrnitev?

Kovač: Najpogostejša je v prvem letu po presaditvi, lahko pa se pojavi že v prvem tednu po operaciji. Pri nas v prvem letu zavrnitev doživi okoli devet odstotkov bolnikov. Zavrnitev ne pomeni, da ledvica ne bo več delovala. Večina zavrnitev je ozdravljivih in se delovanje ledvice vrne na izhodno. Zelo redko, zlasti če je prepoznana pozno, pa pripelje do odpovedi presadka.
Kneževič: Presaditev srca je kirurško bistveno zahtevnejši poseg, zato lahko prinese številne zaplete. Najpogostejše so motnje v strjevanju krvi, do katerih pride predvsem pri bolnikih, ki so bili na srcu že večkrat operirani. V takem primeru ni redko, da moramo operativno odstraniti strdke, ki se naberejo okrog srca. Možna so tudi različna vnetja. Ker obstaja nevarnost za spremembe na koronarnih arterijah darovalčevega srca, se pri vseh mrtvih darovalcih, starejših od 55 let, pred odvzemom srca naredi koronarografija. Če bi namreč presadili srce z zoženimi koronarnimi arterijami, ne bi dobro delovalo.

Torej tudi pri srcu zavrnitev še ne pomeni konca?

Kneževič: Seveda ne. Če telo zavrne presajeni organ, to še ne pomeni, da bo bolnik umrl. Pomeni samo reakcijo, ki se zdravi z zdravili.

Bo kdaj v prihodnosti mogoče presaditi tudi možgane?

Kovač: Na to vprašanje bi lahko bolj kompetentno odgovorili nevrokirurgi. Če razmišljamo o presajanju možganov je po mojem pravilnejši izraz presaditev celega telesa. Opicam so že poskusili presaditi celo glavo. Po posegu se je žival odzivala, zaznavala okolico in celo ugriznila enega od kirurgov, ni pa mogla gibati z okončinami in je kmalu umrla. Največji izziv je, kako doseči, da bi se obnovila hrbtenjača. Če bi dosegli to, bi bila vsaj teoretično možna tudi presaditev možganov oz. celega telesa. Je pa pri možganih še ena velika težava: gre za organ, ki je daleč najbolj občutljiv na ishemijo. Ledvice izven telesa zdržijo do 36 ur, srce do pet ur, možgani pa odmrejo že, če krvi ne dobijo nekaj minut. Če jih ohladimo, se ta čas sicer podaljša, še vedno pa je bistveno krajši kot pri kateremkoli drugem organu. Tudi če bi bila torej presaditev mogoča, možganov gotovo ne bi mogli voziti iz Nemčije.

Človeških organov za presaditev ni na pretek. Je rešitev v presaditvi živalskih organov?

Kneževič: Pri presaditvi živalskih organov ločimo konkordantne dajalce, kamor uvrščamo primate (opice), in diskordantne dajalce, kamor uvrščamo vse ostale živalske vrste, od slona do muhe. Prednost konkordantnih dajalcev je, da so nam po genomu blizu, a kljub temu že nekaj minut po presaditvi pride do hiperakutne zavrnitve organa. Dodatna težava pri primatih je, da jih je premalo in da je njihovo srce premajhno za odraslega človeka. Izjema so gorile, ki pa so redke in zaščitene. Srce opice bi bilo primerno samo za otroke. Doslej je bilo v svetu narejenih deset ksenotransplantacij, vendar so prejemniki živeli samo nekaj minut do največ nekaj dni. Te presaditve so bile narejene iz obupa, ko ni bilo več nobene druge možnosti. Pri diskordantnih dajalcih se za zdaj kot najbolj ustrezen kaže prašič, saj je njegovo srce zelo podobno človeškemu. Ko se bo rešil problem hitrega imunskega odgovora in hiperakutne zavrnitve, se bodo pojavile druge težave. Problem pri prašiču je, da ne stoji pokonci. Vprašanje je torej, kako bi se srce obnašalo, če bi kri moralo črpati po vertikali do možganov. Poleg tega je desni srčni prekat pri prašiču slabši kot pri človeku, prašič pa ima tudi kar trikrat nižji holesterol v krvi. Odprto je tudi vprašanje vpliva rastnih hormonov, še posebej, če se bodo živalski organi presajali otrokom. Seveda danes nismo še niti približno tako daleč, da bi prašičje srce lahko presadili v človeka. Poizkusi se delajo tako, da se prašičje srce presaja opicam, pri čemer se poskuša zablokirati prejemnikova protitelesa, da ta ne bi zavrnila organa. Ampak tudi če se doseže imunska kompatibilnost, se pravi, da ne bo prišlo do zavrnitvenih reakcij, s tem težav še ne bo konec. Pojavilo se bo namreč vprašanje prenosa različnih živalskih bolezni na človeka.

Je organe za presaditev možno izdelati iz matičnih celic?

Kneževič: Izdelava celotnih organov iz matičnih celic je približno tako daleč kot kloniranje.
Kovač: Iz matičnih celic je za zdaj mogoče izdelati le najbolj enostavna tkiva. Tako jim je že uspelo izdelati sapnik, ki so ga vsadili prejemnici, ki danes normalno živi. Izdelali so ga tako, da so iz dela sapnika umrlega dajalca odstranili vse njegove celice, ki bi lahko povzročile imunski odziv, in dobili nekakšen model sapnika. Nato so v posebnem mediju toliko časa gojili matične celice prejemnice, da so se te vrasle v model. Sapnik so nato presadili bolnici, ki ne potrebuje nikakršne imunosupresije. Vendar je šlo v tem primeru za zelo enostavno tkivo. Bistveno težje pa je iz matičnih celic izdelati tako kompleksno tkivo, kot je npr. ledvica. Ne rečem, da to ne bo nikoli mogoče, zagotovo pa bo do takrat minilo še veliko časa. Izdelava organov iz matičnih celic je brez dvoma tehnologija prihodnosti, vendar je hkrati tudi ekstremno draga, zato si jo bodo lahko privoščili zgolj redki bogati posamezniki.

Kako velika napaka je bila zavrnitev novele zakona o darovanju organov, po kateri bi bili potencialni darovalci vsi, razen tistih, ki bi to izrecno odklonili?

Kovač: Gre za t. i. domnevno privolitev, kar pomeni, da se vsak posameznik ob smrti obravnava kot opredeljen darovalec, če za časa življenja ni izrecno izrazil nasprotovanja za darovanje. Raziskave o številu darovalcev kažejo, da domnevna privolitev pozitivno vpliva na pripravljenost posameznikov za darovanje lastnih organov po smrti. Statistike kažejo, da se je v nekaterih državah, ki so prešle na novo zakonodajo, število darovalcev povečalo za okoli petino. Vendar vse države nimajo takšnih izkušenj. V Španiji, kjer so tak zakon sprejeli že leta 1979, se je število presaditev povečalo šele deset let pozneje z reorganizacijo transplantacijske dejavnosti. Po sedanjem sistemu morajo z darovanjem organov soglašati svojci umrlega. V Sloveniji soglasje odkloni približno petina. Glede na sorazmerno nizek odstotek odklonitev sem mnenja, da z novim zakonom ne bi drastično povečali števila darovalcev, bi pa spodbudili ljudi k aktivnejšemu razmišljanju in odločanju o darovanju. Slovenska javnost očitno še ni zrela za sprejetje te zakonodaje, pa čeprav jo ima danes že veliko evropskih držav. Ljudje so se ustrašili, da bi telo postalo državna lastnina in bi izgubili možnost odločanja o svojem telesu po smrti, čeprav to ne drži. Veliko vlogo pri tem ima nezaupanje javnosti v zdravstveni sistem. Morda je informacija o novem zakonu in nasploh o presajanju dosegla premalo ljudi in bi imelo sprejetje novega zakona v tem trenutku lahko celo negativen učinek. Če bi že sprejeli tak zakon, sem za »mehko« varianto, kakršno imajo v Belgiji, kjer bi še vedno upoštevali željo svojcev, tudi če se umrli ni izjavil proti darovanju organov.
Kneževič: Še posebej smešen je bil argument, da bi po novem zakonu bolnišnice postale neke vrste skladišča za nabiranje organov. Prva stvar, o kateri bi se javnost morala poučiti je, da v timu, ki se ukvarja z zdravljenjem hudo bolnega ali poškodovanega, niso isti ljudje kot v timu, ki odloča o odvzemu organov, ali v timu, ki ugotavlja možgansko smrt. Gre za tri ločene sisteme, ki se nikoli ne prekrivajo. Prav tako bi se morali zavedati, da možgansko mrtvega človeka ni mogoče ozdraviti. Lahko samo čakaš, da prenehajo delovati vsi ostali organi. Vendar s tem izgubiš obdobje tistih nekaj zlatih ur, ko so organi še primerni za odvzem in presaditev. Pa še nekaj. Pri večini tistih, ki so možgansko mrtvi zaradi poškodb v prometni nesreči, se naredi obdukcija, pri kateri poberejo dele organov in jih pošljejo na različne preiskave, da se ugotovi vzrok smrti. To, da se umrlemu odstranijo organi, torej ne more biti zadržek za darovanje organov. Ključno je vprašanje, kdaj nastopi smrt. Je smrt trenutek ali proces? Dokazano je, da je proces. Vendar je vprašanje nastopa smrti pogojeno tudi moralno, kulturološko, religiozno ... Na Japonskem, v Iranu in Severni Koreji je še vedno veliko predsodkov do odvzema utripajočega srca možgansko mrtvemu človeku. Ves ostali svet pa že razmišlja drugače. Tako se npr. že razmišlja o tem, da za odvzem organov ne bi bila potrebna smrt vseh možganskih centrov. Obstajajo namreč stanja, pri katerih je definitivno jasno, da vrnitve v življenje ni več, pa takega človeka kljub vsemu leta vzdržujejo v vegetativnem stanju. Podoben primer so dojenčki, ki se rodijo brez možganov. Pri njih ni mogoče ugotavljati možganske smrti, ker možganov sploh nimajo, pa vendar odvzem organov ni dovoljen. Ob prvi presaditvi srca se je čakalo toliko časa, dokler ni srce prenehalo utripati. Šele pozneje se je prešlo na sistem ugotavljanja možganske smrti. Danes točno vemo, kdaj je človek možgansko mrtev. V neki povprečni državi, ki ni v vojni, je približno 50 potencialnih darovalcev na milijonov prebivalcev na leto. Španija je v svetovnem vrhu s 36 darovalci na milijon prebivalcev, v nekaterih regijah Španije pa imajo celo več kot 42 darovalcev na milijon prebivalcev. Pri njih torej praktično noben potencialni darovalec ne odide z organi v grob. V Sloveniji je bil rekord dosežen pred leti s 17 darovalci na milijon prebivalcev. Če bi število darovalcev hoteli povečati, bi to zahtevalo aktivno spodbujanje. V ZDA na presaditev srca čaka 30 do 50 tisoč ljudi, pa naredijo 2500 presaditev na leto. Pri nas pa na presaditev srca čaka 40 ljudi, naredimo pa približno 20 presaditev na leto. Želim povedati, da je v ZDA pomanjkanje organov bistveno akutnejše kot pri nas. Kako torej priti do večjega števila organov? Tako da izkoristimo čim več potencialnih darovalcev. To pa bi bilo najlaže doseči s sprejetjem že omenjene novele. S tako negativnim pristopom do zdravstva, kot ga ima slovenska javnost danes, seveda ni čudno, da je bila ta novela zavrnjena. Danes se gleda samo na to, kako bi v zdravstvu čim bolj zmanjšali stroške. Tudi tak pogled je možen. A zavedati se je treba, da je dobra medicina najdražja medicina. Poceni je samo medicina, ki jo izvajajo vrači.