Zdravniška luknja

Zdravniška zbornica je na problem pomanjkanja kadrov v osnovnem zdravstvu, pa tudi na nekaterih specialističnih področjih, opozarjala že od leta 1995. O tem se je veliko govorilo v zaprtih strokovnih krogih, kjer so bili navzoči tudi predstavniki ministrstva, vendar o ugotovitvah nismo alarmirali javnosti, ker smo upali, da se bo zadeva razrešila. Da bi se seznanili s položajem na terenu, smo z ministrom dr. Bručanom začeli pohod po slovenskih krajih. Že po prvem krogu, ki smo ga naredili po Štajerskem - od Prekmurja do celjskega, velenjskega in koroškega območja - smo ugotavljali, da ključni problem osnovnega zdravstva pravzaprav niso toliko investicije ali slabe delovne razmere glede opremljenosti, ampak kadrovske težave, še zlasti pomanjkanje zdravnikov in zobozdravnikov. Pomanjkanje še zlasti občutijo izven urbanih naselij, v odročnih krajih, kjer se je starost zdravnikov povečevala, ni pa bilo zadostnega dotoka novih zdravnikov. Povprečna starost splošnih zdravnikov na teh območjih je namreč prek 50 let, kar pomeni, da jih bo šla kar polovica v pokoj v naslednjih desetih letih. Za celotno Slovenijo to pomeni, da v naslednjih desetih letih v osnovnem zdravstvu potrebujemo 500 novih zdravnikov oziroma 50 na leto. Mi pa vemo, da letno s fakultete v povprečju dobimo le od 10 do 15 novih splošnih zdravnikov. Poleg tega smo enoletno generacijo izgubili zaradi podaljšanja študija s petih na šest let, drugo zato, ker smo pripravniški staž podaljšali z enega na dve leti, dodatni izpad pa nam grozi, če bomo specializacijo splošne medicine uvedli kot nadaljevanje sekundariata in ne kot študij ob delu v splošnih ambulantah.

Koliko imamo trenutno vseh splošnih zdravnikov?

Od leta 1996 naprej se nam število družinskih splošnih zdravnikov znižuje za dva do tri odstotke letno. Odraslo populacijo nad 19. letom starosti trenutno pokriva 862 zdravnikov, otroke in mladostnike pa 332 zdravnikov. Naša želja je ohraniti padanje splošnih zdravnikov, se pravi, da bi ostali pri sedanjih številkah.

Smo po številu splošnih zdravnikov primerljivi s tujino?

Dokaj. Pri nas na splošnega zdravnika pride v povprečju 1800 prebivalcev. Imamo pa tudi območja, na primer severno Prekmurje, Kozjansko, ptujsko-ormoško, koroško in tolminsko območje, kjer na enega splošnega zdravnika pride tudi po 2000 do 3000 prebivalcev. Evropsko povprečje je 1600 prebivalcev na splošnega zdravnika. Nekatere države jih imajo več, na primer Italija s 1500 prebivalci na zdravnika, druge pa manj, na primer Danska z 2000 prebivalci na zdravnika. Vendar pa je pri tem treba upoštevati, da je v tujini število obiskov pri zdravniku precej nižje od slovenskega povprečja. Naši bolniki namreč v povprečju obiščejo zdravnika vsaj 7-krat letno, v tujini pa le okoli 4-krat. Ali če povem drugače: pri nas splošno ambulanto dnevno obišče 40 bolnikov, v tujini pa 20. Dodatna težava slovenskega zdravstva je, da država več denarja namenja za bolj zdravo in manj številno populacijo šolarjev in manj za pogosteje obolelo, starejšo populacijo. Zavarovalnica namreč na ta način poskrbi, da so zdravniki plačani, tudi če imajo manj prometa. Tako za enega predšolskega otroka daje 18.800 tolarjev letno, za šolarja 9254 tolarjev, za odraslega pa komaj 7800 tolarjev. To je seveda zelo čudno, saj so najdražji in najbolj številni pacienti prav odrasli po 60. letu starosti. Še leta 1996 je bilo razmerje precej drugačno, saj je za predšolskega otroka namenila 17.293 tolarjev na leto, za šolarja 7700 in za odraslega 8162. Iz leta v leto pada cena odraslih in raste cena otrok, kar je obrnjena logika glede na druge zahodnoevropske države

Zdravstvena politika se je očitno zelo slabo prilagajala demografskemu dogajanju - padcu rojstev in podaljševanju življenjske dobe.

Zagotovo. Organizacija osnovnega zdravstva ne sledi potrebam. Premalo se upošteva dejstvo, da je najdražja populacija, v starosti med 65. in 75. letom starosti, v zadnjih desetih letih v Sloveniji narasla za 46 odstotkov. Sistem financiranja osnovnega zdravstva je preveč rigiden.

Zakaj se mladi tako težko odločajo za splošno prakso?

Eden od vzrokov je v tem, da se študenti medicine dolgo časa zadržujejo v Ljubljani. Študirajo šest let, nato ostanejo v Ljubljani še dve leti zaradi sekundariata, in ko vse to opravijo, so stari od 28 do 30 let. Sledi specializacija in običajno se vsaj večina deklet do takrat že poroči v Ljubljani. Vse te mlade je težko prepričati, da bi se z družinami vred preselili v neke odročne kraje. Celo tisti zdravniki, ki izhajajo iz teh krajev, se ne vračajo domov. Naslednji razlog je v sorazmerno slabem plačilu glede na obseg dela, ki jih čaka na delovnem mestu splošnega zdravnika. Ni finančnih stimulacij in zato tudi ni privlačnosti, ki bi jih vlekla v manjše kraje. V Avstriji, v Švici ali Nemčiji ponudijo velike bonitete zdravnikom, ki so kot koncesionarji pripravljeni prevzeti ordinacijo izven mestnih središč. Nekatere krajevne skupnosti jim ponudijo celo hiše ali pa vsaj ugodna posojila za gradnjo, vse v želji, da naselitev ne bi bila prehodne narave, ampak da bi zdravnik v tem kraju pognal korenine. Sam sem na primer v času dopustov nadomeščal kolega v odročnem kraju na južnem Bavarskem. Stanoval sem v njegovi hiši in uporabljal njegov avto. Presenetilo me je, da je bil avto občinski in da je imel bianko ček za bencinsko črpalko. Poleg tega je bila njegova plača tako visoka, da bi mu zavidal marsikateri nemški zdravnik specialist. Pa še en primer. V ZDA univerzitetni profesorji ali profesorji na klinikah v času dopustov nadomeščajo svoje kolege v splošni medicini prav zaradi dobrega zaslužka, se pravi, da si obogatijo družinski proračun. To vrednotenje je pri nas še vedno postavljeno na glavo in tudi zato je splošna medicina manj privlačna.

Kolikšna je povprečna plača splošnega zdravnika?

Osnovna med 160.000 in 180.000 tolarjev neto, z dežurstvi pa tudi do 280.000 tolarjev neto.

So v tujini plačani višje?

Zagotovo. V tujini so med najbolje plačanimi prav splošni zdravniki, tudi zato, ker je njihovo delo zaradi odgovornosti in strokovne ravni, ki jo morajo pokazati, neprimerno težje kot pa specializacija za ožje področje.

S kakšnimi ukrepi bi lahko povečali število zdravnikov v osnovnem zdravstvu?

Eden od ukrepov je povečanje vpisa na medicinsko fakulteto s sedanjih 150 na 180 študentov. Čeprav bomo učinek tovrstnega ukrepa občutili šele čez deset let in bi zaradi izredno dragega študija medicine pomenil tudi precejšnje proračunske stroške, se mu preprosto ne bo mogoče izogniti. Drug ukrep je spodbujanje občin, da zdravnikom ponudijo ugodne najemne pogoje in jim podelijo koncesije, saj je prav rigidnost pri razpisu koncesij eden glavnih vzrokov za pomanjkanje zdravnikov. Naše stališče je, da naj občina razpiše koncesijo, če zdravstvenemu domu v enem letu po razpisu ne uspe dobiti zdravnika. Zasebna dejavnost je namreč za mlade zdravnike veliko bolj vabljiva. S podelitvijo koncesij bi majhnim občinam uspelo pritegniti tudi marsikaterega zdravnika iz urbanega okolja, saj na primer ljubljanska občina koncesijo podeljuje le v primeru, da zdravnik najde prostore izven zdravstvenega doma. Poznam primere mladih zakoncev zdravnikov, ki so pripravljeni oditi v katerikoli kraj, če bi jim občina podelila koncesijo in zagotovila možnost gradnje hiše z ugodnim posojilom ali pa vsaj z dodelitvijo gradbenega dovoljenja.

Zakaj so občine tako rigidne pri podelitvi koncesij?

Saj niso vse. V Majšperku, kjer so imeli velike kadrovske težave, so te stvari zelo dobro rešili. Zdravnice, ki so dobile koncesije, si že postavljajo hiše in bodo v tistih krajih očitno tudi ostale. Veliko občin pa je še vedno zelo nezaupljivih do zasebne iniciative. Njihova strah je povsem neutemeljen, saj je država tista, ki pri zasebnikih koncesionarjih postavlja tako pogoje za delo kot določa višino plačila.

Pri dodelitvi koncesij so občine omejene le z vnaprej določeno zdravstveno mrežo. Če je za kak kraj določen en ginekolog, lahko podelijo le eno koncesijo, se pravi, da ne morejo na primer podeliti deset koncesij za ginekologe in nobene za pediatra.

Dodatna rešitev bi bilo motiviranje zdravnikov za delo v splošnem zdravstvu že v času sekundariata in po njem, s čimer bi preprečili prevelik odliv v specialistično dejavnost ...

Vsako leto z medicinske fakultete pride 90 zdravnikov, od tega se jih le okoli 15 usmeri v splošno medicino. Poleg tega veliko zdravnikov izgubimo, ker gredo delat v raziskovalno sfero ali pa jih pobere farmacevtska industrija. V tujini je to razmerje bistveno bolj v prid osnovnemu zdravstvu, zato tudi ne poznajo pomanjkanja splošnih zdravnikov. Zadnja leta je imela največ težav Švedska. Rešila jih je z uvozom 800 zdravnikov iz Avstrije. Čeprav je Avstrija samo trikrat večja od Slovenije, vsako leto razpiše 1500 prostih študijskih mest, kar je absolutno prevelika "proizvodnja" in zaradi česar imajo na tisoče brezposelnih zdravnikov.

Slovensko pomanjkanje bi lahko rešili tako, da bi del dveletnega sekundariata, na primer štiri ali šest mesecev, potekal v splošnih ambulantah, zato da bi sekundariji izgubili strah pred splošno ambulanto in da bi jih motivirali za tovrstno delo. Specializacijo iz splošne medicine, ki sledi sekundariatu, pa bi izvajali ob delu. Med tednom bi na primer delali v splošni ambulantni, ob vikendih pa bi opravljali specializacijo.

Večji vpis seveda še ne zagotavlja, da bo večje število zdravnikov ostalo v splošni medicini ...

Zdravnikov moramo imeti toliko, da bomo vedno imeli določen odstotek nezaposlenih, ker to zagotavlja zadostno ponudbo in zdravnike sili v manjše kraje. Ne moremo jih z odlokom prisiliti, da gredo delat v Trbovlje, lahko pa ustvarimo razmere, ko bodo delo prisiljeni iskati izven urbanih središč.

Zakaj zdravnikov, tako kot Švedi, ne bi enostavno uvozili?

Razmišljamo tudi o tem, vendar menimo, da je nacionalnega pomena, da najprej najdemo notranje rezerve. Šele potem bi šli v iskanje tujih kadrov. Enako so ravnali tudi Švedi.

Koliko tujcev trenutno dela v slovenskem zdravstvu?

Takšnih brez slovenskega državljanstva je okoli 20. Za zdaj se lahko redno zaposli vsak, ki pridobi licenco oziroma ki izpolni vse strokovne kriterije, med katere spada tudi znanje slovenskega jezika.

Ali ni to malo preveč rigorozno?

Sploh ne. Pravilo o znanju jezika pacientov, s katerimi bo zdravnik delal, poznajo tudi drugod po svetu. Švedi so za Avstrijce na primer pripravili brezplačne večmesečne tečaje švedskega jezika. Slovenski trg delovne sile ni bistveno bolj rigorozen od drugih držav. Vsekakor pa se bomo morali z vstopom v Evropsko unijo še bolj odpreti.