Fabrizio Benedetti: »Dober zdravnik ni samo dober ’tehnik’, temveč tudi dober psiholog«

Veliko zdravil, ki jih dobite v prosti prodaji, verjetno res nima učinka, ki bi bil večji od učinka placeba.

Dr. Fabrizio Benedetti je eden vodilnih raziskovalcev nevrobiologije učinka placeba, vpliva »praznih« zdravil oziroma »socialne komponente zdravljenja« na možganske mehanizme in s tem na izboljšanje bolezenskih znakov.
Z raziskavami, ki segajo od spremljanja električne aktivnosti v možganih in funkcionalne magnetne resonance do kemičnega blokiranja posameznih možganskih procesov, je odkril več temeljnih mehanizmov odziva na placebo pri različnih bolezenskih stanjih. Je profesor nevrofiziologije na Medicinski fakulteti Univerze v Torinu in na tamkajšnjem Nacionalnem inštitutu za nevroznanost ter pisec več knjig o učinku placeba. V Ljubljani se je udeležil delavnice o učinku placeba, ki jo je pripravilo slovensko društvo za nevroznanost SiNAPSA.

Ko govorimo o učinku placeba, o koliko različnih pojavih pravzaprav govorimo?

Dejansko obstaja veliko različnih učinkov placeba, več mehanizmov učinkovanja med veliko različnimi zdravstvenimi težavami in zdravniškimi intervencijami. Z dajanjem placeba lahko na primer vplivate na raven tesnobe. Če bolniku poveste, da bo prejel močno sredstvo proti bolečinam, zaradi česar ga ne bo več bolelo, to ne bo vplivalo le na bolečino, ampak tudi na raven njegove tesnobe. Drugi pomemben mehanizem je aktiviranje možganskega mehanizma za nagrajevanje. Nagrade, pri človeku ali pri živalih, so tipično hrana, spolnost, različne droge ... Pri placebu je nagrada terapevtska korist, klinično izboljšanje simptomov. Ni boljše nagrade za bolnika, ki trpi, kot je na primer zmanjšanje bolečine. Učenje je tretji mehanizem. Če po večdnevni izpostavljenosti učinkoviti terapiji, na primer močnemu protibolečinskemu sredstvu, to sredstvo nadomestite s placebom, je odziv na placebo lahko ogromen. Četrti mehanizem pa je genetski. Nekateri genotipi se zelo močno odzivajo na placebo, drugi slabše.

Kaj je pomembnejše za odziv na placebo, genetika ali življenjske izkušnje, socializacija? »Narava« ali »vzgoja«?

Tega ne vemo. Če pa bi moral ugibati, bi rekel, da je primarnega pomena vzgoja. Geni so seveda pomembni, saj so v odziv na placebo vpleteni številni različni živčni prenašalci. In če obstajajo različne genetske variante za te živčne prenašalce, potem ni presenetljivo, da to vpliva tudi na odziv na placebo. Pri socialni vzgoji pa imamo opraviti z več mehanizmi učenja. Lahko gre za povsem nezavedne procese, kot je Pavlov pogojni refleks, ki je prisoten tudi pri živalih, ko se na primer po večdnevnem jemanju morfija bolnik enako odzove tudi na placebo. Lahko pa gre za zavedno pridobivanje izkušenj. Če opazujete druge ljudi, kako se odzivajo na protibolečinsko sredstvo, se lahko prav tako precej dobro odzovete na placebo.

So ljudje, ki so dojemljivejši za učinek placeba, dojemljivejši tudi za učinek noceba, torej za poslabšanje zdravja zaradi negativnih pričakovanj?

Ne nujno. Nocebo ni negativni zrcalni odsev učinka placeba. Mehanizmi so precej različni. Pri učinku noceba je zelo pomembna tesnoba zaradi negativnih pričakovanj. Če bolniku rečete, da lahko pričakuje povečanje bolečine, je to izjemno stresen dražljaj.

Ste zadovoljni z uporabo učinka placeba v medicini, v zdravniški praksi?

Sem. Predpisovanje placeba pacientom je precej pogosta metoda v številnih državah, v ambulantni in bolnišnični obravnavi.

Prepričan sem bil, da medicinska etika prepoveduje predpisovanje placeba zaradi tveganja za porušenje zaupanja med bolnikom in zdravnikom in etičnega postulata o popolni obveščenosti bolnika ...

Ne. Svetovna zdravniška organizacija dopušča uporabo placeba, ko za posamezno bolezensko stanje ni dokazano učinkovite terapije. Uporaba placeba za lajšanje bolečin je neetična, ker lahko uporabite morfij. Če pa za stanje ni zdravila, je povsem etično poskusiti s placebom. Več anonimnih anket med zdravniki, na primer na Danskem, v ZDA in Izraelu, je pokazalo, da več kakor polovica zdravnikov bolnikom včasih predpiše tudi placebo. V bolnišnicah je zelo pogosto razdeljevanje tabletk placeba. To je seveda etično sporno in o dopustnosti te prakse poteka burna razprava. Zelo obetavno se mi zdi prizadevanje za zmanjšanje vnosa izjemno toksičnih zdravil, ki ga preizkuša več skupin po svetu. Z zbujanjem pogojnega refleksa je mogoče vnos takih zdravil na dolgi rok zmanjšati tudi za polovico.

Za odziv na placebo je odnos med zdravnikom in bolnikom ključnega pomena. Se tega današnji zdravniki dovolj zavedajo?

Ne bi rekel. Zelo si prizadevam, da v svojih predavanjih poudarjam pomembnost komunikacije. Pri tem ne gre toliko za povečevanje odziva na placebo. Že res, da lahko zdravnik s prijaznostjo in spodbudo poveča bolnikova pričakovanja, a primerna komunikacija je veliko pomembnejša zaradi preprečevanja učinka noceba. Seveda se v medicinski praksi ne dogaja, da bi zdravnik bolniku povedal, da mu je pravkar dal sredstvo za povečanje bolečine, a obstajajo druge situacije, na primer sporočanje slabe diagnoze. Če bolniku, ki trpi zaradi bolečin, poveste, da ima raka in da ima pred sabo le še pol leta življenja, to sicer po dozdajšnjih znanstvenih ugotovitvah ne bo pospešilo napredovanja bolezni, bo pa občutno poslabšalo simptome.

Obstajajo pa anekdotični dokazi o zmanjšanju velikosti tumorjev zaradi učinka placeba ...

Nobenega znanstvenega dokaza ni, da bi učinek placeba lahko vplival na napredovanje ali zaviranje raka. In tudi ne verjamem, da se bo kdaj izkazalo drugače. Učinek placeba je zelo uporaben pri spoprijemanju z bolečino, pri duševnih obolenjih, na primer tesnobi ali depresiji, pa pri nevroloških obolenjih, kot je Parkinsonova bolezen. Na raka pa po mojem preprosto nima vpliva.

Kaj pa na primer na telesno težo, na hujšanje?

O tem obstaja nekaj dokazov. A ne gre toliko za psihološki učinek. Gre za učinek spoštovanja pravil, podreditve pravilom. Če se popolnoma prepustite predpisanemu terapevtskemu postopku, lahko spodbudite fiziološki učinek. Obstaja nekaj raziskav, ki kažejo, da lahko z daljšim jemanjem tablet placeba v prepričanju, da gre za močne tablete za hujšanje, dosežete majhno znižanje telesne teže. Odgovornega mehanizma še ne poznamo.

Navsezadnje na tem temelji tako rekoč celotna shujševalna industrija, kajne?

Vsekakor.

Je nezadostno zavedanje o pomenu učinka placeba med zdravniki poglavitni razlog za priljubljenost alternativne medicine?

Verjetno res. Lahko ponazorim z zelo lepim primerom. Povprečen zdravnik pacientu pri pregledu nameni manj kot deset minut. Pregled pri zdravniku alternativne medicine v povprečju traja eno uro.

Kako obrniti to usmeritev?

Študente medicine je treba učiti o pomenu vzpostavitve dobrega odnosa z bolniki. Dober zdravnik mora biti ne samo dober »tehnik«, temveč tudi dober psiholog.

Je učinek placeba eno najmočnejših dostopnih zdravil?

Ne bi rekel. Kako to mislite?

V kliničnih preizkusih zdravil se pogosto pokaže, da je učinek placeba več kot polovica učinka preizkušanega zdravila.

To je zelo odvisno od preizkušanega zdravila. To drži predvsem za antidepresive, delno tudi za protibolečinska sredstva, ne pa za druga zdravila. Zelo pomembno je poudariti, da obstajajo izjemno učinkovita zdravila. Veliko zdravil, ki jih dobite v prosti prodaji, verjetno res nima učinka, ki bi bil večji od učinka placeba, a obstaja precej zelo učinkovitih protibolečinskih sredstev, veliko izjemnih zdravil za na primer zdravljenje srčno-žilnih bolezni ali bolezni dihal. Predvsem pri boleznih, o katerih vemo zelo malo, na primer pri depresiji, pa je lahko učinek placeba celo do 80 odstotkov učinka zdravila.

Rekel bi, da je bila približno četrtina domnevnih primerov ptičje gripe zgolj učinek noceba zaradi pretiranega medijskega svarjenja pred simptomi.

Obstaja način, s katerim bi si lahko pacienti sami pomagali povečati učinek placeba?

Žal ne, ker gre za nezavedne procese, ki niso pod našim nadzorom. Ne moremo nadzorovati ravni glukoze v krvi, ne moremo nadzorovati krvnega tlaka in ne moremo nadzorovati sproščanja snovi v možganih, ki ga spodbudi učinek placeba. Sistema ne moremo aktivirati sami, aktivira ga lahko samo socialna interakcija. Vsaj glede na to, kar danes vemo o tem.

Torej se nima smisla pogovarjati s tabletami ali kaj podobnega?

Zdravniki lahko povečajo pričakovanje, sami ne moremo narediti nič. Dobro, lahko rečem, da je treba biti optimist.

To ni tako lahko. V medijih pogosto poslušamo predvsem zgodbe o aferah in korupciji v zdravstvu in farmacevtski industriji. Raven zaupanja bolnikov ni zelo visoka.

Mediji igrajo pomembno vlogo, tudi na primer s pretiravanjem o resnosti znakov kake bolezni. Novinarji so, v nasprotju z zdravniki, specialisti za komunikacijo in verjetno jim ljudje pogosto zaupajo bolj kot zdravnikom.

Imate v mislih kakšen konkreten primer?

Predvsem v Evropi so mediji zelo pretiravali z resnostjo simptomov ptičje gripe. V Italiji so nekateri celo odsvetovali gibanje na prostem. Rekel bi, da je bila približno četrtina domnevnih primerov ptičje gripe zgolj učinek noceba zaradi medijskega svarjenja pred simptomi.