Dušan Keber: Umiranje solidarnosti v zdravstvu

Vsa leta samostojnosti slovenska oblast vztraja v iluziji, da ohranja javno zdravstvo kot ključni steber socialne države v skladu z načelom, da morajo biti vsaj takrat, ko je od tega odvisno zdravje ali bolezen, življenje ali smrt, vsi državljani enaki. Priseganje na enakost, pravičnost in solidarnost spremlja vsak ukrep ministrstva za zdravje in zavoda za zdravstveno zavarovanje.

Ampak solidarnost je začela umirati že pred 20 leti. Ob samem rojstvu samostojne države.

Nekaj pojasnil o solidarnosti

Aurora Levins Morales, pesnica in aktivistka, je zapisala: »Solidarnost ni stvar altruizma. Solidarnost izhaja iz tega, ker ne trpimo žaljenja lastne integritete s pasivnim ali aktivnim sodelovanjem pri zatiranju drugih, iz spoznanja lastnega vse večjega koristoljubja. Iz spoznanja, pa če nam je všeč ali ne, da je naša osvoboditev povezana z osvoboditvijo vseh ostalih bitij na planetu in da globoko v srcu – politično in duhovno – vemo, da nam nič drugega niti ne preostane.«

Res je: solidarnost se marsikdaj zgrešeno opisuje kot akt sočutja bogatih do revnih, kar revnejše (še s tem) postavlja v neenakopravno in poniževalno razmerje, v katerem tisti, ki prispevajo, veljajo za dobrotnike, prejemniki pa jim morajo biti hvaležni in hkrati v zadregi, ker si sami niso sposobni ustvarjati možnosti za preživetje. Ta interpretacija je globoko zgrešena: solidarnost temelji na zavedanju, da je v svetu, kjer bogati postajajo vse bogatejši in revni vse revnejši, pa najsi je to zaradi večje sposobnosti prvih, da bogatijo, ali zaradi moči in privilegijev, ki jih bogatim daje bogastvo, vsaj delno prerazporejanje bogastva v nasprotni smeri nujno za preživetje človeštva. Brez solidarnega financiranja zdravstva, šolstva in reševanja ekonomske stiske deprivilegiranih članov družbe bi se razlike med bogatimi in revnimi strahovito zaostrile, socialno tkivo družbe bi se razkrojilo in sodelovanje bi zamenjalo sovraštvo z vsemi predvidljivimi posledicami. Solidarnost je torej nuja bogatih in revnih državljanov in temelji na družbenem dogovoru, ki koristi obojim: prvim zaradi ohranjanja socialnega miru in povečevanja kupne moči revnih in drugim, da lahko posegajo po nekaterih temeljnih pravicah, ki bi jim bile sicer težje dosegljive ali nedosegljive.

Solidarnost deluje po načelu vsakdo po svojih zmožnostih, vsakomur po njegovih potrebah. Do sredstev, ki se zbirajo solidarno, imajo pravico vsi udeleženci, vendar so med njimi nekateri neto dajalci in drugi neto prejemniki sredstev. Država nastopa kot posrednica med njimi, tako da razporeja denar, ki ga zbira v obliki davkov in prispevkov. Za solidarnost je nujno, da nekateri več dajejo, kot prejemajo, in obratno. Večji ko je delež sredstev, ki se prelivajo od tistih, ki dajejo, k tistim, ki prejemajo, večja je solidarnost v družbi.

Izjave »Državljani ne bodo več mogli računati, da bodo vse dobili zastonj, del stroškov bodo morali prevzeti tudi nase,« ki jih je danes slišati po vsej Evropi, so nezaslišana manipulacija. Politiki po diktatu kapitala sporočajo, da državljani ne bodo mogli razporejati svojega lastnega denarja tako, kot si želijo.

Stopnja solidarnosti v današnjem svetu nikjer zadosti ne popravlja izkrivljenih družbenih odnosov, ki temeljijo na pohlepu. Cinično rečeno: bogati, ki imajo v pesti tudi državo, dopuščajo toliko solidarnosti, kolikor jim koristi, pri čemer so med državami velike razlike. Vsaj do nedavna je evropska socialna država zagovarjala visoko stopnjo solidarnosti. Izkazalo pa se je, da tudi v njej stopnjo solidarnosti določa kapital: ko je zašel v težave, je pri tehtanju med profitom in solidarnostjo izbral profit.

Solidarnost v zdravstvu

Obvezno zdravstveno zavarovanje je tipičen primer solidarnega zbiranja sredstev, saj se prispevek določa v odstotku posameznikovih dohodkov in zgornja desetina državljanov z najvišjimi dohodki zagotavlja kaki dve tretjini potrebnih sredstev za javno zdravstveno varstvo. V resnici ne gre za zavarovanje, temveč za namenski davek: skupina premožnejših državljanov je v povprečju vselej dajalka sredstev za zdravstveno varstvo, čeprav so tudi v njej posamezniki, ki zaradi hude bolezni in zapletenega zdravljenja porabijo znaten del sredstev, ki so jih v življenju prispevali v zdravstveno blagajno. Po drugi strani je skupina državljanov z najnižjimi dohodki vselej prejemnica sredstev za zdravstveno varstvo, čeprav se bo med njimi našel kak posameznik, ki nikoli v življenju ne bo potreboval kake dražje zdravstvene storitve.

Zasebno zdravstveno zavarovanje ne vsebuje enosmernega prelivanja sredstev med dohodkovnimi skupinami kot nujnega elementa solidarnosti. Podobno je avtomobilskemu zavarovanju, kjer na dolgi rok v povprečju vsak vplača tolikšno premijo, kolikor so znašale škode na njegovih vozilih. Tudi tu je premija enaka za vse z enakim tveganjem in katerakoli večja skupina državljanov z zgornjega ali spodnjega konca dohodkovne lestvice bo v življenju porabila vse vložene premije za zdravljenje. Res je, da posamezniki z velikimi zdravstvenimi potrebami dobijo več, kot so vložili, in drugi manj, zato nekateri tudi v tem zavarovanju vidijo solidarnost med zdravimi in bolnimi, vendar se za to zavarovanje nihče ne odloča, da bi pomagal drugim, temveč ga vodi izključno osebni interes, da bi se v bolezni izognil finančnemu tveganju, po načelu jaz tebi, ti meni. Tako zavarovanje je vzajemno.

Javno zdravstvo lahko pokriva samo del zdravstvenih storitev ali pa vse, ki so na voljo in potrebne. V drugem primeru pravimo, da imajo državljani brezplačno zdravstveno varstvo, kar seveda ni točno, saj ga plačajo prav državljani prek davkov ali prispevkov. Z brezplačnim zdravstvom je mišljeno, da posamezniku ni treba še dodatno plačati, da bi prišel do vseh zdravstvenih storitev, ki jih potrebuje. Ampak politiki radi govorijo o javnem zdravstvu kot o nečem, kar državljanom podarjajo malodane iz svojega žepa. Izjave »Državljani ne bodo več mogli računati, da bodo vse dobili zastonj, del stroškov bodo morali prevzeti tudi nase,« ki jih je danes slišati po vsej Evropi, so nezaslišana manipulacija. Politiki po diktatu kapitala sporočajo, da državljani ne bodo mogli razporejati svojega lastnega denarja tako, kot si želijo, temveč tako, kot jim narekuje kapital. Sporočajo, da je treba zmanjšati solidarnost pri financiranju zdravstva. Zakaj? Da bi tudi v slabih časih lahko ustvarjali dobiček.

Zasebna sredstva, med katera spadajo dopolnilno zavarovanje in neposredna plačila, danes obsegajo že 30 odstotkov stroškov zdravstvenega varstva. S tem podatkom se uvrščamo na dno evropske petnajsterice.

Stopnja solidarnosti je v različnih državah precej različna. Državljani plačujejo po različnih modelih različno visoke davke in prispevke. V Sloveniji plačujemo dohodnino po progresivnem modelu, to pomeni, da tisti v najvišjem davčnem razredu dajejo za davke višji odstotek dohodkov kot tisti v najnižjem. Zdravstveni prispevek je proporcionalen (linearen): prispevna stopnja je enaka ne glede na višino dohodkov. Nekatere države omejujejo najvišji prispevek za zdravstvo: od določene višine dohodkov plačujejo zavarovanci enak absolutni znesek. To je regresivni model: z naraščanjem prihodkov plačujejo zavarovanci vse manjši delež v zdravstveno blagajno. Najsolidarnejši je seveda progresivni model, najmanj solidaren pa regresivni.

V nekaterih državah velja pravilo, da bogati državljani pri določeni višini dohodkov lahko izstopijo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in se zavarujejo zasebno. S tem se stopnja solidarnosti občutno zmanjša, saj prav bogati prispevajo levji delež sredstev v zdravstveno blagajno. Zaradi njihove odsotnosti v obveznem zavarovanju so prispevki preostalih znatno večji. Določilo koristi zgolj bogatim, ki si za občutno nižjo ceno lahko privoščijo lukrativno zasebno zavarovanje. K sreči je Nizozemska kot ena od dveh evropskih držav izstop bogatih že opustila, v Nemčiji pa je prostovoljen in večina premožnejših državljanov ostaja v javnem zavarovanju.

Kratka zgodovina krčenja solidarnosti v zdravstvu v Sloveniji

V Sloveniji smo imeli javno zdravstveno zavarovanje od konca druge svetovne vojne, res univerzalno pa je postalo leta 1972, ko so tudi kmetje dobili enake pravice, kakršne so že prej imeli vsi drugi državljani. Zdravstvo se je financiralo iz prispevka in v zadnjem desetletju stare države iz davkov. Ker je govor o solidarnosti, na tem mestu ne bomo naštevali slabosti tedanjega zdravstva, ki jih še danes marsikdo zmotno pripisuje temu, da je bilo javno in torej »brezplačno«, v resnici pa so se v njem zgolj kazale vse slabosti tedanje družbene ureditve. Nedvomno pa je bilo solidarno, ljudje so prišli do svojih pravic brez doplačevanja, in čeprav so tako kot danes do njih prihajali nekateri prej kot drugi, lahko zatrdimo, da zaradi socialnega položaja nikomur ni bil omejevan dostop do katerekoli izmed storitev, ki jih je tedanji zdravstveni sistem ponujal. Skratka: bolezen nikogar ni potiskala v dodatno ekonomsko stisko.

Konec osemdesetih let javno financiranje ni več zadoščalo za vse storitve: iz žepa je bilo treba poravnati majhno participacijo za obiske pri zdravniku in nekatere zdravstvene pripomočke, kar je znašalo manj kot pet odstotkov zdravstvenih stroškov.

Že v prvem letu samostojnosti je država uvedla pri domala vseh zdravstvenih storitvah doplačila. Verjetno je bilo to potrebno: BDP se je zmanjšal na polovico, davčni prilivi so se dramatično zmanjšali in pričakovati je bilo, da se bo zdravstveni sistem zrušil. Doplačila so bila tako visoka, da so državljani vedeli, da jih, če bodo huje zboleli, ne bodo mogli plačati. Nastalo je dopolnilno zavarovanje za doplačila, ki se mu je v kratkem času pridružilo kar 95 odstotkov državljanov. Kot smo že pojasnili, dopolnilno zavarovanje ni solidarno, temveč vzajemno in v primerjavi z obveznim zavarovanjem razbremeni premožne in obremeni revnejše. Je pa še vedno boljše od doplačil iz žepa, ki vsakokrat prizadenejo samo bolne. Država bi ga morala razumeti kot začasen ukrep in vrniti ukradeno solidarnost takoj, ko se je BDP začel vračati v stare okvire. Namesto tega je doplačila še povečevala in premija se je napihovala. Danes dosega skupni znesek premij dopolnilnega zavarovanja že skoraj 15 odstotkov sredstev za zdravstvo. Premija 350 evrov na leto je za revne državljane zelo velik strošek – celo tako velik, da se dopolnilnemu zavarovanju vse več državljanov odpoveduje in pri tem tvega, da jih bo, če bodo zboleli, doletelo še hujše zlo: doplačila, ki jih bodo morali poravnati iz žepa.

Ne vem, ali bomo kdaj izvedeli, zakaj se je država odločila za to usmeritev. Ali je šlo za naklepno dejanje zagovornikov neoliberalizma, ki je takrat že vstopal v Slovenijo skozi široko odprta vrata, ali za nezaslišano neznanje načrtovalcev zdravstvene politike, ki se niso zavedali razlike med javnim in zasebnim zavarovanjem. Vsekakor je zavladalo veliko presenečenje, ko je Svetovna zdravstvena organizacija Slovenijo po pravičnosti financiranja zdravstva uvrstila nekam blizu 90. mesta, celo slabše kot ZDA.

Ampak to še ni vse. Povečali so se tudi stroški, ki jih državljani plačujejo neposredno iz žepa in za katere izvemo iz anket o stroških gospodinjstev. Mednje sodijo stroški za zdravila z negativne liste, za nekatere zdravstvene pripomočke in tudi stroški za storitve, ki jih državljani poiščejo v zasebnem zdravstvu. Teh ne bi bilo, če bi javni sistem te storitve zagotavljal s primerno kratko čakalno dobo.

Sredstva za zdravstvo v zadnjih desetletjih v številnih državah, zlasti razvitih, rastejo dvakrat hitreje kot BDP. Ta trend, čeprav nekoliko upočasnjen, se ohranja tudi v letih krize. V Sloveniji pa te rasti ni, povečuje se zgolj delež sredstev, ki jih državljani prispevajo iz žepa. Razumljivo je, da taka politika povečuje razliko med stroški in prihodki, saj ni mogoče prepovedati prihoda novih zdravil in novih metod zdravljenja, da ne omenjam večajočega se števila kroničnih bolnikov.

Vzemimo samo en primer iz zadnjih let. Zavod za zdravstveno zavarovanje je v tem času zabredel v vse globlje izgube, in ko je porabil rezerve, je začel izgube prenašati na izvajalce z brezobzirnim računovodskim manevrom, s katerim je nekajkrat zapored znižal cene bolnišničnega zdravljenja, skupaj kar za 15 odstotkov. Sočasno je zakon o odpravi plačnih nesorazmerij zvišal plače zdravstvenih delavcev. Da bi si ponazorili absurdnost teh dveh ukrepov, si predstavljajmo, da bi morala tovarna avtomobilov, ki ji dobavitelji zvišujejo cene materiala, po dekretu čez noč cene izdelkov znižati za 15 odstotkov, obenem pa zvišati plače. Najbrž ni potrebna velika znanost za trditev, da se to ne more iziti. Seveda je menedžment bolnišnic našel nekaj rezerv, glavna ukrepa pa sta posnemala ukrepanje zavarovalnice: bolnišnice so izgubo preložile na dobavitelje in bolnike. Zaradi prvega ukrepa so se povečali dolgovi bolnišnic – ob koncu leta bodo zapadli dolgovi znašali sto milijonov evrov, kar je večji del dolga, ki ga je zdravstvena zavarovalnica preložila na bolnišnice. Vendar je ta ukrep samo začasen; slej ko prej bodo dobavitelji, med katerimi nekateri čakajo na plačilo že leto dni, izterjali dolgove ali pa bodo ustavili dobavo. Prelaganje izgub na bolnike pa je nepovratno: ker so bolnišnice zmanjšale obseg storitev, se bolniki, ki to finančno zmorejo, zatekajo k zasebnikom. Povečuje se delež plačil iz žepa, ki ga bodo analize razkrile šele v prihodnjih letih. Delež neposrednih plačil iz žepa se je danes približal, verjetno pa je že presegel 15 odstotkov sredstev za zdravstvo. Drugače od dopolnilnega zavarovanja, ki ga plačujejo tudi zdravi, plačujejo te izdatke samo tisti, ki plačljive storitve potrebujejo. Torej bolniki. Pri neposrednem plačilu ni niti solidarnosti niti vzajemnosti.

Zasebna sredstva, iz katerih se plačujejo dopolnilno zavarovanje in neposredna plačila, danes obsegajo že 30 odstotkov stroškov zdravstvenega varstva. S tem podatkom se uvrščamo na dno evropske petnajsterice.

Vsaj v bližnji prihodnosti se kaže nadaljevanje te usmeritve. Finančni minister napoveduje privatizacijo v zdravstvu in nato napovedi pod pritiskom javnosti neiskreno in polovično demantira, Evropska unija pa tveze nesmisle, da nas bo iz krize rešila vitka država.

Računski model odmiranja solidarnosti

Za prikaz, kaj se je zgodilo s solidarnostjo v zadnjih 25 letih, bom uporabil poenostavljen računski model, s katerim bom v različnih obdobjih primerjal državljana z dna in z vrha dohodninske lestvice.

V tem modelu ima državljan A mesečno bruto plačo tisoč evrov in državljan B deset tisoč evrov. Desetkratni razpon v današnji državi ni nikakršna redkost, v stari državi je bil verjetno velika izjema; tudi tisoč evrov presega minimalno plačo; ampak številki sem izbral zaradi preprostejšega računanja.

Pri obveznem zdravstvenem zavarovanju vplačujeta oba državljana v zdravstveno blagajno isti odstotek plače. Nekoliko zaokroženo je ta odstotek vseh 25 let nespremenjen: 6,4. Če ga pomnožimo z 12 meseci, se izkaže, da oba državljana v enem letu prispevata v blagajno okroglo 75 odstotkov ene mesečne plače: revnejši 750 in bogatejši 7500 evrov. Kljub desetkratni razliki je jasno, da bo državljan B lažje pogrešal tri četrtine ene plače kot tisti z minimalno plačo, ampak nedvomno ta idealizirani primer pokaže največjo stopnjo solidarnosti, ki bi jo lahko imeli: vsakdo plačuje sorazmerno s svojimi možnostmi.

Sredstva za zdravstvo v zadnjih desetletjih v številnih državah, zlasti razvitih, rastejo dvakrat hitreje kot BDP. V Sloveniji pa te rasti ni, povečuje se zgolj delež sredstev, ki jih državljani prispevajo iz žepa.

V zadnjih letih stare države so državljani že doplačevali nekatere izdatke iz žepa; zaokrožili jih bomo navzgor na pet odstotkov, kar pomeni okroglo sto evrov na leto. Ta znesek za državljana A ni nezanemarljiv, državljan B pa ga skoraj ne opazi. Če sto evrov pripišemo številkama 750 in 7500, lahko izračunamo relativno spremembo v zdravstvenih stroških obeh državljanov: prvemu so se stroški povečali s 75 na 85 odstotkov mesečne plače, drugemu pa s 75 na 76 odstotkov. Tudi majhno plačevanje iz žepa načne solidarnost financiranja.

Vendar ta izračun ni optimalen. Doplačila iz žepa ne plačajo vsi, temveč samo bolni. Predpostavimo, da na leto potrebuje zdravstvene storitve tretjina državljanov; ti bodo morali zato iz žepa plačati 300 evrov. Izračun, ki je enak navedenemu, pove, da je bolnik A konec osemdesetih let v enem letu za zdravstvo porabil že celotno bruto plačo, (natančneje 105 odstotkov), bolnik B pa 78 odstotkov.

Kaj pomeni letna premija 350 evrov dopolnilnega zavarovanja za državljana A in B: letni stroški za zdravstvo prvega se povzpnejo s prejšnjih 75 na 110 odstotkov mesečne plače, drugega pa komajda na 78,5 odstotka. Pri družini, ki ima eno plačo, dopolnilno zavarovanje pa mora plačati za dva odrasla družinska člana, se strošek pri državljanu A poveča že na 145 odstotkov, torej mora za zdravstvo dati že poldrugo bruto plačo, državljan B pa zgolj 82,5 odstotka.

Ampak tu je še enak odstotek, ki ga državljani danes plačujejo neposredno iz žepa, v povprečju 350 evrov na leto. Če ponovno predpostavimo, da ta strošek odpade samo na tretjino ljudi, ki vsako leto zbolijo, je to okroglih tisoč evrov, ki jih bolnik poravna iz žepa. Prištejmo to k stroškom državljanov A in B in dobili bomo končno oceno: bolni državljan A porabi za zdravje dve svoji bruto plači na leto, bolni državljan B pa manj kot 90 odstotkov ene plače. Ne maram dodati še bolj črnega scenarija: na primer, da v revni družini z eno plačo zbolita dva odrasla.

Model, ki sem ga opisal, čeprav zelo poenostavljen, kaže, da so zaradi krčenja deleža javnega financiranja zdravstva stroški za posameznike z nizkimi dohodki že tolikšni, da jim zdravstveni sistem postaja vse manj dostopen in da se bodo vse bolj zatekali vanj le, ko bo to zares nujno. Kar pomeni, da bodo to marsikdaj storili prepozno. To vodi v slabše zdravstveno stanje prebivalstva in povečanje stroškov javnega financiranja. In pomeni, da smo izgubili solidarnost, ki je v zdravstvenem varstvu namenjena temu, da se ljudje, kadar zbolijo, ne sprašujejo, ali si zdravljenje sploh lahko privoščijo. Da tudi pri vprašanjih zdravja in bolezni, življenja in smrti ljudje nismo več enaki.

Kako obnoviti solidarnost?

Zasebna plačila je treba vrniti v okvir obveznega zdravstvenega zavarovanja, sprva vsaj toliko, da bi javna sredstva namesto 70 odstotkov obsegala 85 odstotkov vseh sredstev za zdravstvo. Da bi to dosegli, je treba opustiti doplačila in prenesti dopolnilno zavarovanje v obvezno zavarovanje, kar bi terjalo, da bi se prispevek zaposlenih povečal s 6,4 na 9 odstotkov. Namenoma ne bom preigraval možnosti, da bi polovico tega povečanja lahko prispevali delodajalci. Če je naš namen, da današnje zasebne izdatke delojemalcev nevtralno prenesemo v obvezno zavarovanje, je primerno, da obremenimo njihove zasebne dohodke. Če bi bilo tako, bi državljana A in B prispevala v enem letu namesto tri četrtine plače celotno mesečno plačo v zdravstveno blagajno. Državljan A bi plačeval manj, kot plača danes skupaj za obvezno in dopolnilno zavarovanje, državljan B pa komajda odstotek plače več. Pri tem niti ne gre za novo obveznost državljanov z višjimi dohodki, temveč za odpravo olajšav, ki jim jih je na račun revnejših državljanov prineslo razgrajevanje solidarnosti.

Za tistega, ki verjame, da njegov zaslužek ni le njegova zasluga, temveč tudi posledica tega, da imajo mnogi drugi veliko manjše zaslužke, in za tistega, ki verjame, da je treba obnoviti ali na novo vzpostaviti solidarnost, če hočemo ohraniti civilizacijo, je to majhna cena.