Zdravniki ali podjetniki?

Dr. Marko Noč iz ljubljanskega kliničnega centra je eden najboljših slovenskih interventnih kardiologov. »Če bi moral kdo šariti po mojem srcu, bi si seveda sam želel, da bi bil to dr. Noč,« pravi o njem bivši zdravstveni minister, sedaj predstavnik stranke Solidarnost dr. Dušan Keber.

A dr. Noč je tudi eden izmed tistih zdravnikov, ki ga v zadnjem poročilu protikorupcijske komisije najdemo v skupini »dvoživk«, to je tistih zdravnikov, ki so hkrati zaposleni v javnem zdravstvu, delajo pa še kot zasebniki. Nekateri na ta način zaslužijo do 200 tisoč evrov na leto, Marko Noč je v lanskem letu zaslužil 46.500 bruto za 262 interventnih srčnih posegov (bruto, potnih stroškov nima plačanih). Ta denar dr. Noč zasluži z delom enkrat med tednom popoldan po redni službi in praviloma enkrat na mesec ob koncih tedna. Ima dovoljenje kliničnega centra za pet ur dodatnega dela na teden v zasebni kliniki MC Medicor, kjer mu plačajo okrog 200 evrov na uro. Kako lahko v petih urah na teden zasluži praktično še eno plačo?

»Prvič, delo v Medicorju opravljam v svojem prostem času, potem ko opravim vse svoje delo vključno z dežurstvi in pripravljenostjo v kliničnem centru. Za to imam cel fascikel dovoljenj s strani delodajalca in ministrstva. Drugič, s tem ne predstavljam konkurence, saj je za tovrstne posege čakalna doba v kliničnem centru do leto dni. Dejansko s tem krajšam čakalne dobe. In tretjič, delam v centru, ki ima koncesijo, torej bolniki ničesar ne doplačujejo. Ta center pa dobi za vsak poseg vsaj 30 odstotkov manj denarja kot klinični center, kar je tudi za ZZZS ugodnejše,« pojasnjuje.

Še zanimivejši je pri tem naslednji podatek: dr. Noč opravi v zasebnem podjetju 262 posegov na leto, v kliničnem centru, kjer je sicer tudi predstojnik oddelka in kjer je redno zaposlen, pa zgolj 178. Zaradi internih nesporazumov med posameznimi oddelki, kot nam je uspelo izvedeti, več posegov dr. Noč ne more narediti, četudi bi si to želel. In ker hkrati potrebuje dovolj dela za vzdrževanje spretnosti, naj bi se pred desetimi leti odločil še za delo v zasebni kliniki.

Dilema med zasebnim in javnim seveda ni tako enostavna. Minuli teden je »stara« protikorupcijska komisija Gorana Klemenčiča tik pred svojim slovesom objavila poročilo o teh »dvoživkah«. Analitiki KPK so več mesecev križali podatke davčne uprave (DURS), Inštituta za varovanje zdravja (IVZ) in agencije za plačilni promet (AJPES) ter ugotovili, da od 6670 slovenskih zdravnikov več kot 20 odstotkov, to je vsaj 1400 zdravnikov, dela v zasebnih zdravstvenih podjetjih. Ti zdravniki so v zadnjem desetletju poleg službe zaslužili še okrog 15 milijonov evrov na leto. Kar 2,4 milijona evrov je ob tem 114 zdravnikov zaslužilo neposredno pri svojem delodajalcu, kar pomeni, da so enako delo, poleg redne zaposlitve, prodajali še kot s.p.-ji.

Zdravniški ceh je v preteklosti zaviral usposabljanje novih kadrov. Zato, da lahko danes ob pomanjkanju kadrov upravičuje svoje popoldansko delo.

Če smo doslej mislili, da je predvsem zobozdravstvo zasebno, se enaka zgodba sedaj ponavlja pri preostalem zdravstvenem sistemu. Zdravniki, kot kaže poročilo KPK, »popoldne« zaslužijo že 20-krat več kot zdravniki v zobozdravstvu. Na vrhu lestvice je zdravnik, ki je pri dohodnini leta 2010 prijavil 193 tisoč evrov dohodkov iz drugega delovnega razmerja.

Divji zahod

Do te eksplozije zasebništva je prišlo po letu 2004 z ustanavljanjem vse več podjetij, ki se ukvarjajo z zdravstvom. Od tedaj privatizacija ne pojenja. Z ministrstva za zdravje so nam pojasnili, da so v letu 2011 različnim podjetjem izdali 72 dovoljenj za opravljanje zdravstvene dejavnosti, leta 2012 je bilo izdanih že 135 dovoljenj in v letu 2013 že 157 dovoljenj. Poleg tega naj bi se precej zdravnikov sploh ne zmenilo za te formalnosti, saj nadzora nad popoldanskim delom po ugotovitvah KPK praktično ni. Samo pri analizi zaposlenih zdravnikov v toplicah so v protikorupcijski komisiji odkrili, da jih med 106 zdravniki kar polovica, oziroma 55, dela brez dovoljenja matičnega zavoda. Večletni predstojnik ortopedske bolnišnice Valdoltra naj bi denimo nesankcionirano opravljal zdravniško službo v zunanji ambulanti, čeprav sta mu tako svet zavoda Valdoltra kot tudi ministrstvo za zdravje prošnjo za izdajo soglasja zavrnila. In četudi bi dovoljenje imel, kako bi lahko inšpektor preveril, ali res dela le dve ali štiri ure na teden – in ne ves vikend?

Kakšen divji zahod vlada, kaže celo primer ljubljanskega kliničnega centra (UKCLJ). Generalni direktor UKCLJ Simon Vrhunec je ta teden za RTV Slovenija dejal, da je UKCLJ verjetno edini, ki je uredil delo zdravnikov zunaj delovnega časa. Toda na Mladini smo si ogledali samo primer Medicorja, ki je sicer eden izmed najbolj urejenih, celo vzornih zasebnih medicinskih centrov v Sloveniji. Ugotovili smo, da vsaj dva zdravnika, objavljena na spletni strani Medicorja, tam delata brez dovoljenja ljubljanskega kliničnega centra, en zdravnik dela brez dovoljenja v drugi bolnišnici, en zdravnik pa se je v ekipi predstavljal kot asistent z doktoratom, čeprav ni bil nič od tega. Iz kliničnega centra so nas po preverjanju obvestili, da bodo proti njim »sproženi uradni postopki«, ustanoviteljica Medicorja Marjeta Zorc pa, da zdravniki ne morejo biti »last kliničnega centra«. Da lahko po njenem mnenju v prostem času delajo, karkoli hočejo. In da smo v Sloveniji priča hajki proti zdravniškemu cehu. Zaradi pomanjkljivega nadzora je KPK ministrstvu za zdravje, vladi in parlamentu priporočila postopno prepoved hkratnega dela v javnem in zasebnem sektorju.

Toda privatizacija zdravstva ni črno-bela zgodba. Kot pravi Dušan Keber, ima počasno razgrajevanje javnega in vdor zasebne iniciative »difuzno logiko«. Že omenjenemu kardiovaskularnemu zdravstvenemu centru Medicor, ki ga je ustanovila kardiologinja Marjeta Zorc in v katerem danes v svojem prostem času dela dr. Noč, je javno koncesijo podelil prav on leta 2003. Do tega pa naj ne bi prišlo zaradi zasebne pobude, temveč zaradi pomanjkanja pripravljenosti v javnem zdravstvu: »Na področju srčnih operacij smo imeli tedaj dolge čakalne dobe. Tedaj smo v Sloveniji opravljali okrog 1000 operacij na leto, na ministrstvu pa smo zagotovili denar še za novih 500. Sam sem rotil oba klinična centra, ljubljanskega in mariborskega, naj ta program prevzameta – a sta denar odklonila. Na koncu sem naredil razpis, na katerega se je prijavil le Medicor,« pravi Keber.

Odvod do zasebnikov

Tipični primer zdravniških dvoživk in privatizacije slovenskega zdravstva so sicer razni s.p.-ji in d.o.o.-ji na področju specialističnih pregledov. »Ker ko splošni zdravnik nekaj posumi, pacient seveda postane zaskrbljen in pričakuje rešitev situacije. In če moraš na specialistične preglede čakati od pol leta do enega leta, je to katastrofa. Posameznik ima zato interes, da obišče zasebnika, kjer plača manjši znesek. Dobi diagnozo, kar je potem lahko vstopnica za hitrejšo obravnavo v javnem sektorju,« pravi Keber.

Na tem področju so se v zadnjih letih razpasli razni rentgenologi in ortopedi. Med drugim celo takšni, ki so dobivali praktično vsa plačila iz javnega zdravstva. Predstojniku slikovne diagnostike iz Ortopedske bolnišnice Valdoltra, primariju magistru Lucijanu Miklavčiču, ki je imel svoj s. p. Radiologija Lucijan Miklavčič, je v letih 2011 in 2012 padla žlica v med. V povprečju je tedaj na leto zaslužil 150 tisoč evrov, ki jih je prejel od Splošnih bolnišnic Izola in Murska Sobota. Predstojnica oddelka za radiologijo v Murski Soboti Marija Šantl Letonja je prek svojega s.p.-ja od novembra 2007 do januarja 2013 zaslužila 465 tisoč evrov, in to predvsem od bolnišnic Murska Sobota in Ptuj.

Potem ko je leta 2012 ministrstvo za zdravje z zakonom o uravnoteženju javnih financ prepovedalo sklepanje pogodb s samostojnimi podjetniki in ko sta v letu 2013 davčna uprava in tržni inšpektorat v nekaj primerih zdravnike kaznovala zaradi dela na črno, so zdravniki mnoge s.p.-je ukinili. A s tem zasebništva niso zatrli. Spremenila se je le oblika. Po novem zdravniki ustanavljajo zavode ali pa sklepajo z bolnišnicami podjemne pogodbe.

Tak, nov primer »dvoživke« je dr. Zoran Milošević. Dr. Milošević je sicer eden najboljših slovenskih interventnih nevroradiologov, specialistov za invazivno znotrajžilno zdravljenje možganskih žilnih bolezni. Zato mu je ljubljanski klinični center tudi izdal dovoljenje za še dodatno delo v murskosoboški bolnišnici, in sicer do največ dve uri na teden. Nekoč je delal prek s.p.-ja, sedaj pa dela prek zavoda in podjemnih pogodb. Samo od murskosoboške bolnišnice, kot smo razbrali iz odgovorov, ki so nam jih poslali, zasluži na mesec okrog 4000 evrov. Uradno za dve uri dela na teden.

Dr. Milošević je javni zdravnik in dela znotraj javnega sektorja, a dejansko dela po cenah »zasebnika«. Iz bolnišnice Murska Sobota so nam odgovorili, da Miloševiću za posamezne posege plačujejo 353 evrov na poseg in potne stroške, ki znašajo 135 evrov. Čeprav naj bi imel dovoljenje za le dve uri dela na teden, so nam iz bolnice odgovorili, da je k njim navadno »prihajal tedensko bodisi v ponedeljek ali v četrtek in operiral povprečno od 8 do 10 ur«. Še zanimivejši je njihov odgovor, zakaj ga najemajo. Kot nam je pojasnil strokovni direktor bolnice Daniel Grabar, je bolnica na ta način dejansko imela »zagotovljen finančni izplen«. Dr. Miloševiću namreč plačujejo okrog 300 operacij na leto, za kar mu plačajo 380 evrov na poseg plus potne stroške. Plačujejo mu, ker »nimamo svojih ljudi, ki bi to delali«, pravi Grabar. A pri tem za vsak poseg dobijo od zavarovalnic do 5300 evrov. Dejansko se torej bolnici splača po zasebnih cenah najemati zdravnike in iz tega kovati dobičke.

Od 6670 slovenskih zdravnikov jih že več kot 20 odstotkov dela še popoldne. Ti zdravniki so v zadnjem desetletju poleg službe zaslužili še okrog 15 milijonov evrov na leto.

Če lahko doktor prihaja za to tedensko iz Ljubljane, očitno ne gre za urgentne posege. Bi te lahko preselili v Maribor? Ne, zdravniki so prepričani, da se takšno najemanje splača. »Občasno sodelovanje zdravnikov specialistov v drugih javnih zavodih prinaša korist predvsem za paciente, ki jih v slabem zdravstvenem stanju ni treba prevažati na poseg v drugo zdravstveno ustanovo. Posredno tak način delovanja prinaša tudi prihranke za zdravstveno blagajno, saj odpade plačevanje reševalnih prevozov v spremstvu medicinskega osebja in drugih nepotrebnih stroškov, ki nastajajo ob prehodu pacienta iz ene v drugo zdravstveno ustanovo,« trdi direktor Izolske splošne bolnišnice Jani Dernič, ki smo ga spraševali, zakaj na podoben način v Izoli plačujejo oziroma so plačevali radiologa Tomaža Ključevška. V ljubljanskem kliničnem centru so Ključevšku dovolili pet ur dela v Izoli, tako da je leta 2012 na mesec prejemal po 5800 evrov za popoldansko delo. V Izoli pa ga plačujejo, ker še nimajo usposobljenega kadra. Tako kot ga nimajo v Murski Soboti, tako kot tudi v ptujski bolnišnici, ki je zgolj 20 kilometrov oddaljena od mariborskega kliničnega centra ne najdejo ortopedov …

Večji del problema, kot pravi Keber, bi lahko rešili že s tem, da bi z manjšim denarnim vložkom zmanjšali čakalne dobe pri specialističnih pregledih, s čimer bi odpravili veliko dražji in nepravičen sistem s.p.-jev in d.o.o.-jev, ki danes živijo na ta račun.

Damjan Kos z Zavoda za zdravstveno varstvo (ZZZS) pa še dodaja, da sam sistem spodbuja privatizacijo, ker zaradi neobvladovanja interesov prihaja do razpršitve posameznih dejavnosti. »Pametne države poskušajo racionalizirati poslovanje, slovenskim ministrom pa to ne uspeva, med drugim tudi zaradi odpora ceha. Po eni strani zakon dopušča zdravnike dvoživke, kar marsikatera evropska država prepoveduje Po drugi strani pa je ministrstvo ujetnik interesov bolnišnic. Danes je javna zdravstvena mreža zato neučinkovita in celo nevarna. Imamo oddelke brez zdravnikov in bolnišnice, ki opravljajo operacije brez zaposlenih, in poleg tega še občine, ki koncesije podeljujejo po lastni presoji,« pravi.

To kaže tudi primer »Medicor«, s katerim smo začeli. Če je bila ustanovitev tega kardiokirurškega centra na Primorskem, poleg Maribora in Ljubljane, še smiselna, pa smo nato leta 2011 s sklicevanjem na ta primer dobili nov kardiokirurški center, spet v Izoli. Koncesijo zanj je dobil kirurg in lokalni politik Tomislav Klokočovnik, podelil pa mu jo je bivši minister Borut Miklavčič na svoj predzadnji dan ministrovanja. In to kljub temu, da Klokočovnik v Izoli ni imel svojih prostorov, kljub temu, da ima slovenska zdravstvena mreža v Izoli že en tak center, in kljub temu, da operacije krčnih žil in vstavljanje srčnih spodbujevalnikov niso urgentna dejavnost, ki bi jo potrebovali prav v Izoli.

Krivda ceha

Na eni strani se slovensko zdravstvo spopada z najglobljo krizo po osamosvojitvi: javna zdravstvena blagajna se bori z večmilijonskim primanjkljajem, v bolnišnicah se zaradi varčevalnih programov podaljšujejo čakalne vrste. Na drugi strani pa cveti zasebništvo, bolj kot kadarkoli doslej. V tej zmedi in odsotnosti vodenja zdravniški ceh prav danes vidi svojo zgodovinsko priložnost. In trdi, kot ta teden predsednik zdravniške zbornice Andrej Možina, da po vzoru mnogih drugih držav v Sloveniji stroge ločnice med javnim in zasebnim ni mogoče postaviti. Zato ker v Sloveniji primanjkuje vsaj tisoč zdravnikov, zaradi česar morajo zdravniki opravljati dodatno, zasebno popoldansko delo. Toda do prvih spoznanj, da v Sloveniji primanjkuje zdravnikov, je prišlo že konec devetdesetih. Tedaj so začeli strokovnjaki ugotavljati, da smo v Sloveniji po številu zdravstvenega kadra na prebivalca pod evropskim povprečjem.

A kljub temu je zdravstveni svet, vladno posvetovalno telo, vsa leta ugotavljal, da v Sloveniji ni potrebe po večjem vpisu na medicinsko fakulteto. Hkrati s tem pa so sami zdravniki v Sloveniji določali izjemno visoke kvalifikacije za pridobitev zdravniške licence. Pod ministrovanjem Dorjana Marušiča so recimo ugotovili, da praktično noben tuji zdravnik, ne glede na univerzo ali državo, ki je želel delati v Sloveniji, domnevno ni imel znanja iz sodne medicine. Ker so postopki licenciranja – ki so stali 3000 evrov – trajali dve leti, je tedaj Marušič predlagal celo uvedbo začasnih licenc. Posledično je k eksploziji zasebništva leta 2004 prispeval tudi zdravniški ceh. Danes pa predsednik zbornice Andrej Možina v isti sapi upravičuje zasebništvo prav zaradi pomanjkanja zdravnikov, številni direktorji bolnic sklepajo s svojimi kolegi podjemne pogodbe, češ da nimajo dovolj usposobljenega kadra. In trdijo, da je popoldansko delo v resnici »varčevalni ukrep«.

Kebrovi predlogi
Dr. Dušan Keber, nekdanji minister za zdravje, v imenu stranke Solidarnost poziva vlado, naj zaustavi razgrajevanje javnega zdravstvenega sistema

Kritično stanje v zdravstvu zahteva kljub kratkemu preostalemu mandatu vlade nujne, učinkovite in izvedljive ukrepe.

Kratkoročni ukrepi

1. Dosledna uvedba zdravstvenega prispevka pri vseh oblikah prihodka (okoli 200 milijonov EUR dodatnih sredstev);

2. opustitev dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja in njegova nadomestitev s povečanim zdravstvenim prispevkom delojemalcev (vsaj 50 milijonov EUR dodatnih sredstev; tako bi dve tretjini državljanov za zdravje prispevali manj sredstev kot doslej);

3. skrajšanje čakalne dobe za pregled pri specialistu na največ en mesec in skrajšanje čakalne dobe na operacije na raven, ki bo omejila odliv bolnikov v tujino;

4. posodobitev obstoječih modelov financiranja zdravstvene dejavnosti; pri tem je glavni dolžnik ZZZS, ki ne posodablja cen zdravstvenih obravnav in vzdržuje podcenjene in precenjene storitve, s tem pa omogoča »pobiranje smetane«.

Srednjeročni ukrepi

1. Določitev košarice potrebnih zdravstvenih pravic, do katere imajo dostop vsi, ne glede na finančne zmožnosti, in zagotavljanje njenega financiranja izključno z javnimi sredstvi;

2. transparentna in dosledna ločitev javne zdravstvene dejavnosti od zasebne;

3. podeljevanje koncesij zasebnim izvajalcem samo v primeru, ko je koncesija v javnem interesu, in za čas, ko traja ta interes;

4. večji poudarek kakovosti zdravstva in skrbi za ohranjanje zdravja:

• krepitev dejavnosti primarnega zdravstvenega varstva, še zlasti preventive kroničnih nenalezljivih bolezni in zgodnjega odkrivanja raka,

• nadaljevanja uvajanja kliničnih protokolov in drugih standardov kakovosti,

• presoja vseh državnih programov in investicij z vidika njihovega vpliva na zdravje in okolje;

5. opredelitev javne zdravstvene mreže ter povečanje kapacitet in izboljšanje dostopnosti primarnega zdravstvenega varstva;

6. povečanje deleža nestacionarnih oblik zdravstvenega varstva na sekundarni ravni;

7. ohranitev zdravstvenih delavcev v sistemu javnih uslužbencev ob hkratni vzpostavitvi pomembnega deleža variabilnega dohodka, ki naj temelji na količini in kakovosti opravljenega dela in spodbuja zaposlovanje tam, kjer so potrebe največje;

8. vpeljava učinkovitih orodij vodenja in upravljanja javnih zavodov kot neprofitnih ustanov in povečanje odgovornosti članov svetov zavodov.