Dušan Keber

»Politiki poslušajo zdravnike tudi brez stavke: pred njimi se vsi slečejo in jih gledajo od spodaj navzgor.«

Dr. Dušan Keber je star 68 let in je upokojenec. Tako po znanju kot po izkušnjah pa je eden največjih strokovnjakov za zdravstvo in zdravstveno politiko v Sloveniji. Pri svojih 36 letih je bil že vodja Klinike Trnovo, pri 43 letih je postal najmlajši redni profesor na ljubljanski Medicinski fakulteti, hkrati pa vodja katedre za interno medicino. Leta 1996 je prevzel mesto strokovnega direktorja Kliničnega centra, javnost pa si ga je najbolj zapomnila kot zdravstvenega ministra v tretji vladi Janeza Drnovška. Je eden od ljudi, ki je imel največji vpliv na ureditev in financiranje slovenskega javnega zdravstva, njegov največji cilj, ukinitev dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, pa še do danes ni dosežen.

Koliko politikov, ko govorijo o zdravstveni reformi, ve, o čem pravzaprav govorijo?

Najmanj, kar lahko rečem, je, da najbrž niti dva, ko govorita o zdravstveni reformi, ne mislita na isto stvar. Globalnega razumevanja zdravstvenih potreb ljudi pa med politiki sploh ne vidim. Zelo malo jih je tudi med zdravstvenimi delavci. Večinoma se zadovoljijo z artikuliranjem lastnih strokovnih ali celo zgolj cehovskih interesov. Pogled nekoga, ki ima pred očmi potrebe svojih bolnikov, je preozek; treba je upoštevati tudi potrebe bolnikov, ki niso tvoji, potrebe vseh državljanov. Če se vrnem k politikom: če bi se predsednik vlade zavedal, kako dragoceno delo opravlja naš zdravstveni sistem, kljub notranjim slabostim in zunanjim grožnjam, in kako veliko prispeva k zaupanju državljanov v državo, si nikdar ne bi privoščil izjave o njegovi veliki zavoženosti.

Tudi drugi politiki znajo povedati, da je zdravstvo v katastrofalnem stanju.

Nekateri to počnejo zato, da se pridružujejo javnemu mnenju, ki je zdravstvu sicer naklonjeno, vendar na vsako njegovo slabost ali napako odreagira zelo negativno, saj ne pričakuje nič manj kot idealno stanje. Druge vodijo interesi: politiki s kritiko zdravstva sporočajo, da bi bil lahko zdravstveni sistem tudi z obstoječimi materialnimi in človeškimi viri bistveno boljši; plačnik kaže na nizko storilnost in stroškovno neučinkovitost izvajalcev in odsotnost aktivnejše vloge države, zdravstveni delavci mislijo na preobremenjenost, slabe razmere za delo in preslabe dohodke, bolniki kritizirajo neenako dostopnost, dolge čakalne dobe in slab odnos zdravstvenih delavcev. Posamezniki iz vseh teh skupin utirajo na valu kritik pot privatizaciji zdravstvenega sistema. Značilnost kritik je, da vsak kaže s prstom na druge partnerje v zdravstvenem sistemu in da ni pripravljen priznati deleža lastne odgovornosti.

Kaj so ključni elementi zdravstvene reforme?

Bistvo vsake reforme je, da se partnerji – to so državljani, izvajalci in država kot regulator –dogovorijo o njenih glavnih ciljih. Brez tega dogovora ni mogoče poenotiti pogledov na glavne probleme in njihovo reševanje. V neki vzhodnoazijski državi mi je zdravstveni minister dal v oceno reformni dokument, ki je v uvodu napovedal solidarnost in univerzalno dostopnost do kakovostnih zdravstvenih storitev, skratka: prepisali so ključno zavezo iz strategije Svetovne zdravstvene organizacije, v nadaljevanju pa je dokument načrtoval privatizacijo. Tudi pri nas ima identično zavezo na ustih večina zdravstvenih politikov, vendar ima pri tem marsikdo figo v žepih, saj ima enako dostopnost za vse in solidarnost za utopijo. Prav zato mora reforma ta cilj zapisati na svojo prvo stran. Tista, ki smo jo pripravili v času mojega mandata, jo je imela celo v naslovu: pravičnost, dostopnost, kakovost, učinkovitost. Namesto takega pristopa, ki od globalnih ciljev vodi k partikularnim rešitvam, se pri tokratnem reformnem zagonu omenjajo zgolj posamični ukrepi, na primer opustitev dopolnilnega zavarovanja. To bi bilo mogoče doseči tudi s privatizacijo Vzajemne, ki se je že znašla v načrtih finančnega ministrstva, vendar je v popolnem nasprotju z zavezo solidarnosti. Posamični ukrepi so seveda nujni za operacionalizacijo reforme, vendar je najprej treba povedati, pa čeprav stotič, kakšen zdravstveni sistem hočemo.

Samo malo je manjkalo, pa bi mediji ugotovili, da slabo stanje v zdravstvenem sistemu pripelje do tega, da zdravniki začnejo ubijati bolnike, namesto da bi jih zdravili.

Zakaj je tako reformo tako težko pripraviti in izvesti?

Težko, vendar ne nemogoče. V mojem mandatu smo jo pripravili in bela knjiga je po mnenju mnogih najboljši dokument zdravstvene politike, ki je bil napisan pri nas. Sedanja ministrica bi jo lahko uporabila vsaj kot ogrodje, namesto da se zateka k tujim svetovalcem, ki si – sicer po nepreverjenih informacijah – pomagajo s prevajanjem naših besedil v angleščino. Tako pri pripravi kot izvedbi reforme je ključen strah neoliberalno naravnanih politikov, da se bodo povečali javni izdatki za zdravstvo.

Treba pa je dodati, da zdravstvena reforma, če jo enačimo s posamičnimi ukrepi, nenehno poteka. Zdravstveni sistem je v letih samostojne države izvedel veliko sprememb, žal ne vseh tudi dobrih, ki so v skupnem učinku za silo ohranjale njegovo stabilnost. Trditve, ki jih razglašajo nekateri kritiki, češ da je zdravstvo edini sistem, ki se dvajset, štirideset ali še več let ni nič spremenil, so globoko krivične. Brez sprememb – strokovnih, finančnih in organizacijskih – bi se sistem že davno zrušil. To, da smo državljani z njim nezadovoljni, ne pomeni, da je zanič, temveč da so naša pričakovanja večja od tistega, kar nam lahko ponudi.

Upravičeno?

Obseg storitev ter njihova kakovost in dostopnost so zaradi podfinanciranosti manjši, kot bi jih potrebovali, in še mnogo manjši, kot bi jih želeli. To se v zadnjih letih kot posledica varčevalnih ukrepov še stopnjuje. Ne bi se strinjal, da sistem ponuja bistveno manj, kot bi lahko: na marsikaterem področju daje celo več, kot bi smeli pričakovati glede na objektivne danosti.

Ali je zdravstveni sistem mogoče izboljšati brez dodatnega denarja?

Notranje rezerve še vedno obstajajo. Obstoječe človeške vire in denar je mogoče še nekoliko bolj učinkovito izkoristiti. Že samo z ukinitvijo dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja bi zdravstvo pridobilo najmanj 50 milijonov evrov dodatnega denarja na leto. Rezerve so tudi pri učinkovitejših javnih naročilih, odkrivanju kartelnih dogovorov in preganjanju korupcije. Veliko bi lahko storili s pravičnejšim plačevanjem izvajalcev. Z reformo financiranja bolnišnic smo v mojem mandatu prvič določili cene za skupine podobnih zdravstvenih obravnav, tako imenovane skupine podobnih primerov, s čimer smo uveljavili načelo, da denar sledi bolniku. Ker pa se stroški teh obravnav zmanjšujejo ali povečujejo, bi jih bilo treba sproti popravljati. Tega zavarovalnica ne dela, zato so nekatere storitve preveč in druge premalo plačane in nekateri izvajalci brez lastne krivde prihajajo v finančne težave.

Ali je ljubljanski klinični center pri financiranju privilegiran?

Direktor zdravstvene blagajne ponavlja zavajajoč podatek, da je ljubljanski klinični center bolje financiran od ostalih bolnišnic in da ima več zaposlenih kot druge bolnišnice na enako število primerov. Klinični center je terciarna ustanova, ki se ne ukvarja zgolj z izvajanjem rutinskih postopkov diagnostike in zdravljenja, temveč tudi uvaja nove metode ter izvaja obsežno raziskovalno delo in izobraževanje. Sam sem bil pisec predloga, po katerem bi iste storitve po vsej Sloveniji imele isto ceno, storitve terciarne dejavnosti pa bi prikazovali in plačevali posebej. Temu se Fakin vztrajno izogiba in terciarno dejavnost prikazuje kot dodatni strošek rutinskih storitev. Ob takem pristopu je operacija slepega črevesa v kliničnem centru v resnici dražja kot v brežiški bolnišnici. To je lep primer netenja latentnega konflikta med kliničnim centrom in regijskimi bolnišnicami.

Je dejansko mogoče vse težave s financiranjem zdravstva rešiti s pomočjo notranjih rezerv?

Seveda ne. V preteklih dveh desetletjih smo jih že veliko izkoristili. V tem času se je na primer ležalna doba prepolovila, število bolniških postelj, na katerih zdravimo znatno več bolnikov kot nekoč, pa se je z enajst zmanjšalo na devet tisoč. S tem pa ne moremo izničiti dejstva, da na primer v Nemčiji, Franciji ali na Nizozemskem namenjajo zdravju posameznega prebivalca dvakrat toliko denarja.

Najslabše ob tem je, da se povečuje delež financiranja iz zasebnih žepov, ki znaša že 30 odstotkov vseh zbranih sredstev. Solidarnosti v zdravstvu je čedalje manj.

Sodobna zdravila postajajo pošastno draga. Ali sploh vidite realno možnost, po kateri se dostopnost do novih zdravil v prihodnosti ne bi zniževala?

Ob današnjih pravilih igre, ki temeljijo na pogledu na zdravstvo kot profitno tržno dejavnost in ki pod pretvezo varovanja intelektualne lastnine ustvarjajo legalne monopole, take možnosti ne vidim. Tudi v bogatejših državah prihaja do razkola družbe na državljane prvega reda, ki si lahko privoščijo vse zdravstvene storitve, in drugega reda, ki tega ne morejo. Lahko samo upamo, da bi pri politiki cen zdravil prišlo do mednarodnega dogovora, ki bi skrajšal trajanje monopolov in uvedel nekaj mednarodne solidarnosti – na primer z dogovorom o cenah, ki bi bile odvisne od BDP-ja posamezne države. Ob današnjem divjanju neoliberalizma je to upanje verjetno utopično.

Na katerih področjih je danes najbolj razvidna diskriminacija v zdravstvu?

Omejena sredstva povzročajo, da je diskriminacija vidna že pri zdravstvenih panogah in posameznih boleznih. Zanemarja se na primer preventivna medicina, relativno več sredstev pa se namenja intenzivni medicini, pa čeprav je prispevek obeh področij k zdravstvenemu stanju populacije obratno sorazmeren. Zobozdravstvo je že dolgo skoraj povsem iztisnjeno iz javnega sistema. Zdravstveni delavci in politiki namreč odrivajo dejavnosti, v katerih odlaganje reševanja zdravstvenih problemov na kratek rok nima hudih posledic. To se vidi tudi pri obravnavah posameznih bolezni. Diskriminirane so bolezni, zaradi katerih se »samo« trpi, ne pa tudi umre. Tipičen primer so srčne in ortopedske operacije. Pri srčnih operacijah nam je uspelo zagotoviti, da so čakalne dobe spodobno kratke, pri ortopedskih operacijah pa še vedno katastrofalno dolge, pa čeprav je trpljenje teh bolnikov lahko nepopisno.

Sčasoma mi je kot edini argument proti evtanaziji ostala možnost zlorab, pa še tu sem spoznal, da so te mogoče tudi v primeru, da je evtanazija prepovedana.

Ste se kdaj vprašali, koliko let kakovostnega življenja državljani izgubijo zaradi čakalnih dob, zaradi dolgega čakanja na poseg, ki bi jih odrešil bolečin in/ali neprestanih skrbi?

Velikokrat. Na operacijo katarakte so ljudje pred petnajstimi leti čakali tudi po tri leta in med čakanjem skoraj oslepeli, kar jih je poklicno in socialno izločilo iz družbe. Takih ljudi je bilo nenehno kakih petnajst tisoč, kar pomeni izgubo petinštirideset tisoč let kakovostnega življenja državljanov v enem letu. Takrat še nisem bil minister, pa vendar sem bil uspešen s predlogom spremenjenega financiranja te operacije, ki je čakalno dobo v celoti odpravil.

Največji problem pri čakalnih dobah pa je čakanje na pregled pri specialistih, katerih mnenje je ključno, da so bolniki sploh napoteni na ustrezne preiskave in zdravljenje.

Skratka, problem so čakalne vrste za čakalne vrste?

Da. Če kdo pol leta čaka na specialista, da bi ta pri bolniku posumil na raka, je to povsem nesprejemljivo. V strahu pred neznano boleznijo iščejo bolniki različne poti, krepi se tudi zasebna popoldanska dejavnost. Hitrejša pot do diagnoze namreč omogoči, da bolnik pride hitreje tudi do zdravljenja, na primer do operacije. S tem kupljenim preskakovanjem čakalne dobe se ni mogoče boriti drugače kot z odpravo čakalnih dob na pregled pri specialistu. Pri tem sploh ne gre za veliko denarja. Pogovarjamo se o nekaj dodatnih zaposlitvah, spremenjenem deležu delovnih obveznosti zdravnikov specialistov v bolnišnicah in nekaterih organizacijskih ukrepih. Če pa res ne gre drugače, bi morala zavarovalnica plačati stroške teh pregledov pri zasebnikih, pri čemer je treba preprečiti zlorabe v obliki preusmerjanja bolnikov iz javnih v zasebne ambulante. Zatekanje bolnikov v tujino bo za zavarovalnico znatno dražje.

Kako je mogoče, da na eni strani poslušamo, da je zdravnikov premalo, na drugi strani pa je vse več novic o zdravnikih, ki ne morajo najti zaposlitve?

Enostavno: ker ni denarja, da bi jih zaposlili, ali pa ga odločevalci v zdravstvu nočejo zagotoviti. Velik problem je v tem, da glavni igralci govorijo vsak svoj jezik. Država z zakonom prepove dodatno zaposlovanje in direktorjem grozi z denarnimi kaznimi in razrešitvijo, če tega ne bi spoštovali, ob zadevi Radan pa se čudi, zakaj vodstvo KC ni reševalo kadrovske stiske na nevrološki kliniki. Ministrstvo za zdravje nikakor noče priznati, da je denarja v zdravstvu premalo zaradi varčevalnih ukrepov, ki jih je vzpostavila država, in za vsak neljub dogodek krivi vodstva zdravstvenih ustanov. Tudi zdravstvena blagajna zna predvsem črniti izvajalce, bruna v lastnem očesu pa ne vidi. Pokažite mi tovarno avtomobilov, ki ne bi propadla, če bi njene proizvode z dekretom oblasti pocenili za 20 ali več odstotkov, kar je blagajna storila z zdravstvenimi obravnavami. Pa tudi izvajalska stran, zlasti zdravniške organizacije, bi se morale posvetiti boju za okrepitev javnega zdravstvenega sistema, ne pa da ga vse bolj odkrito razglašajo za nezadostnega in državljane prepričujejo o neizogibnosti njihovega razslojevanja na bogate in revne.

Kakšen je vaš pogled na delovanje zdravniškega sindikata? Sindikati ponavadi zastopajo pravice šibkih, tu pa imamo opraviti s članstvom, ki je praviloma v najvišjem družbenem sloju.

Če najpogosteje stavkajo ali vsaj grozijo s stavko tisti, ki so po dohodkih in vplivu pri vrhu družbene lestvice, je to težko pogoltniti. Poleg tega zdravniki stavkajo na način, da prizadenejo državljane, ki niso nič krivi, in ne delodajalcev. Država ima ob stavki celo manj stroškov. Zdravniška stavka se mi sicer ne zdi povsem nesprejemljiva, bi jo pa morali uporabljati zelo redko in kot skrajen ukrep. Politiki poslušajo zdravnike tudi brez stavke: pred njimi se vsi slečejo in jih gledajo od spodaj navzgor. Res pa je, da predvsem poslušajo lamentacije v zvezi z ožjimi poklicnimi interesi, ki so si med seboj pogosto v navzkrižju. Edini resnično skupni interes zdravnikov so plače.

S stavko so poleg novih standardov in normativov zahtevali tudi, da bi povprečna zdravniška plača dosegala trikratnik povprečne slovenske plače. Upravičeno?

Zahteva dokazuje neobčutljivost vodstva sindikata do drugih poklicev in sodržavljanov nasploh. Tudi če bi se zdravniki izključili iz obstoječega sistema plač javnih uslužbencev, ne morejo pričakovati, da se bodo z dohodki večinsko povzpeli nad vse ostale poklice, pri najbolje plačanih so tako ali tako pri vrhu. Treba pa bi bilo zvišati najnižje plače v zdravstvu, ki so res mizerne. Tudi začetne plače zdravnikov so prenizke, čeprav ne morem prepričljivo utemeljiti, zakaj bi si tak zdravnik zaslužil višjo plačo kot denimo profesor na gimnaziji.

Bi morali zdravniki izkoristiti svoj vpliv in stavkati za boljše razmere za medicinske sestre in druge zaposlene v zdravstvu?

To bi zaradi stanovske solidarnosti morali storiti, vendar tega ne počno, ker sebično predpostavljajo, da bi s tem svojo moč razvodenili. Da je njihova taktika »izločanja« iz javnega sektorja učinkovita, so krive vse dosedanje vlade, ki so stavke zdravnikov obravnavale vsaj malenkost bolj naklonjeno kot druge stavke.

Je odnos med zdravniki in medicinskimi sestrami še vedno preveč patriarhalen? Tudi ob primeru Radan se je to zelo izpostavljalo. Se sestre bojijo zdravnikov?

Ne gre za strah, razen v primeru nemogočih posameznikov in medosebnih sporov, kjer pa je to čustvo lahko prisotno tudi na nasprotni strani. Je pa odnos zdravnikov do sester vsaj na nekaterih delovnih mestih še vedno vzvišen in podcenjujoč, kar ne prispeva zgolj k slabim odnosom in vzdušju v delovnem okolju, temveč zmanjšuje kakovost zdravstvenih obravnav. Tak odnos je še posebej moteč v bolnišnicah, ki so glede na obseg zdravstvene nege pravzaprav »sestrske ustanove«. Sestre so ob bolnikih večino časa, zdravniki jih obiskujejo le občasno in bi jih v tem kontekstu lahko razumeli kot »zunanje« strokovnjake.

Kakšno sliko ste si sploh ustvarili o primeru Radan?

Po znanih podatkih je šlo za eksces, za nepredvidljiv dogodek, ki ga ni bilo mogoče preprečiti, podobno, kot ni mogoče preprečiti strelskega pohoda v neki šoli. Vsekakor je razprava, ki jo je primer sprožil, zašla v popolnoma napačno smer. Samo malo je manjkalo, pa bi mediji ugotovili, da slabo stanje v zdravstvenem sistemu pripelje do tega, da zdravniki začnejo ubijati bolnike, namesto da bi jih zdravili. Samo čakal sem, kdaj bodo v kakšnem televizijskem studiu soočili Radana in zdravstveno ministrico, ki bi družno opisovala katastrofalne razmere v zdravstvu. Naj ponovim, takih dogodkov ni mogoče predvideti in tudi ne preprečiti. Vsekakor pa bo dogodek vplival na to, da bomo opredelili, s kakšnim znanjem mora razpolagati medicinska sestra, da lahko oziroma da mora zavrniti navodilo zdravnika.

Primer je na začetku, ko okoliščine še niso bile znane, sprožil razpravo o evtanaziji. Jo bo tudi pokopal?

Zagotovo ji ni v prid. Zlasti zato, ker se utegne zgoditi, da bodo odvetniki Radanova dejanja poskušali prikazati kot evtanazijo. Izraz evtanazija se velikokrat zlorablja; tudi poboj invalidov in duševnih bolnikov so v nacistični Nemčiji imenovali evtanazija. Evtanazija kot pomoč pri samomoru na zahtevo umirajočega bolnika zaradi neznosnega telesnega ali duševnega trpljenja pa bi morala postati ob določenih pogojih dosegljiva.

To, da smo državljani nezadovoljni z zdravstvenim sistemom, ne pomeni, da je zanič, temveč da so naša pričakovanja večja od tistega, kar nam lahko ponudi.

Včasih ste evtanaziji nasprotovali. Kaj vas je spreobrnilo?

Nasprotovanje je temeljilo na zdravniški prisegi, ki jo prepoveduje, pa tudi stališču učiteljev, ki sem jih spoštoval. Ampak sčasoma sem kot zdravnik v intenzivni terapiji spoznal, da naše poslanstvo ne sme biti usmerjeno v podaljševanje življenja za vsako ceno, tudi če gre zgolj za podaljševanje agonije, temveč v podaljševanje dobrega življenja in lajšanje trpljenja. Sčasoma mi je kot edini argument proti evtanaziji ostala možnost zlorab, pa še tu sem spoznal, da so te mogoče tudi v primeru, da je evtanazija prepovedana.

Obstajajo nekatere – sicer redke – oblike neznosnega trpljenja, ki si jih ne želim doživeti in nočem, da bi ga ob meni podoživljali moji svojci. Ne maram, da bi jim kot zadnji spomin name ostalo moje razčlovečeno telo, ki se upira moji želji po smrti.

Bi morala Slovenija legalizirati konopljo?

Da. Tudi v tem primeru sem spremenil svoje stališče, ki je temeljilo tem, da je medicinska stroka konopljo izenačila z drugimi, res nevarnimi drogami. Zaradi alkohola in cigaret umirajo milijoni, pri konoplji pa ne poznamo niti enega dokazanega primera smrti, pač pa jih veliko umre ob njenem kriminalnem razpečavanju. Zdi se, da oblast potrebuje prepovedi, ki ji omogočajo preganjanje malih državljanov, namesto da bi zatirala kriminal na višjih ravneh. Legalizacija konoplje za medicinsko in rekreacijsko uporabo bi zmanjšala obseg kriminala. Poleg tega bi ustvarila nova delovna mesta in davčne prilive. Predvsem pa gre za odpravo zla, ki se dogaja zato, ker prepoved proizvodnje in prodaje konoplje sploh obstaja.

Ste eden redkih ministrov, ki je pustil trajni pečat v zavesti ljudi s tako imenovanim Kebrovim zakonom o omejevanju prodaje alkoholnih pijač. Ste ponosni na svojo dediščino?

Sem, že zlasti zato, ker ga kljub drugačnim napovedim toliko ljudi podpira in ker ga nasprotnikom vse do danes ni uspelo ukiniti. Obenem pa sem kar malo žalosten, ker se vzbuja vtis, da je ta zakon edino, kar je ostalo za mano. Še vedno sem prepričan, da je moja največja zasluga v tem, da sem državljane ozavestil, zakaj je dopolnilno zdravstveno zavarovanje krivično in zakaj ga je treba ukiniti.

Zakaj je tako težko ukiniti dopolnilno zdravstveno zavarovanje? Vseeno se mi ne zdi, da gre za izjemno močan lobi.

Če verjamete ali ne, ne poznam pravega razloga. Domnevam, da so poleg domačih lobijev vplivali tudi mednarodni finančni forumi, pa tudi tisti, ki si obetajo koristi od privatizacije zdravstva. Morda bi o pravem razlogu morali povprašati sedanjega in tedanjega finančnega ministra, ki je preprečil opustitev dopolnilnega zavarovanja. Bojim se, da ga bo tudi tokrat. Če ga bo ministrica za zdravje sploh predlagala.