Dobičkonosne stiske

Če javne storitve ne zagotavljajo ljudem vsega, kar potrebujejo, to ni slabo za vse. Nekateri imajo od tega koristi. Na primer dr. Janez Zimmermann.

Kot je razkrila Evgenija Carl s Televizije Slovenija, je Zimmerman paciente prepričal o nujnosti sicer nepotrebnih operacij krčnih žil, te pa naj bi izvedel nestrokovno. Pacienti in pacientke so novinarki povedale, da je operiral v hotelskih sobah in kozmetičnih salonih. Neki mlad moški naj bi zaradi njega izgubil nogo, neka pacientka naj bi dobila sepso.

Kar naj bi počel, je nestrokovno, neetično, nevarno in po mnenju ministrice Milojke Kolar Celarc, ki ga je ovadila, nezakonito. Zimmermann prek odvetnika očitke zavrača kot laži, ki so prišle od konkurenčnih kirurgov in iz zavoda za zdravstveno zavarovanje, vendar se zdi, da bi moralo v tem primeri iti za zelo široko zaroto. Zdravniki, ki so za njim popravljali napake, so o tem zdaj, očitno prepozno, spregovorili javno. Zdravniška zbornica mu je že leta 2007 izrekla opomin, kar je v primerjavi z izpovedmi pacientov in zdravnikov videti kot premila sankcija.

Zimmermann naj bi paciente novačil po domovih za upokojence in v trgovinah s sanitetnim materialom. Zagotavljal naj bi jim, da so posegi nujni in da bi morali, če jih ne opravi on, nanje čakati dolgo časa.

Dve pacientki sta novinarki TV Slovenija povedali, da sta šli k njemu, ker sta se želeli izogniti dolgim čakalnim vrstam. »Če veste, da je čakalna doba 24 mesecev ali ponekod celo štiri leta, ljudje iščejo alternative, ki se pogosto izkažejo za neučinkovite ali nevarne,« je za TV Slovenija povedal predsednik združenja žilnih kirurgov dr. Mladen Gasparini.

Estetski problem

Takoj zatem je Gasparini razložil, da velika večina ljudi, ki so na čakalnih seznamih za operacijo krčnih žil, lahko čaka. »Krčne žile so prisotne pri tridesetih do petdesetih odstotkih populacije in približno eden do dva odstotka populacije potrebuje operacijo,« je pojasnila državna sekretarka na ministrstvu za zdravje dr. Sandra Tušar, ki je tudi kirurginja in trdi, da je popravljala Zimmermannove napake.

Razširjene kapilare ali najblažjo obliko krčnih žil naj bi imelo celo devet od desetih odraslih žensk. »V večini primerov gre za estetski problem, vendar so nedvomno lahko v nekaterih primerih tudi boleče,« so sporočili z ministrstva za zdravje.

Slovenija je ena redkih držav, ki iz obveznega zdravstvenega zavarovanja krije zdravljenje krčnih žil s sodobno lasersko ali radiofrekvenčno metodo, za katero ni potrebna splošna anestezija in se pacienti zanjo hitro odločijo.

Kot pravi Sandra Tušar, je »za tiste z napredovalnimi oblikami bolezni čakalna doba manj kot dva meseca, v eni ustanovi celo 37 dni«, veliko večino bolnikov s krčnimi žilami pa slovensko javno zdravstvo pusti čakati. »Finančna sredstva za tovrstne posege so omejena in ne moremo nesorazmerno veliko denarja porabiti za te posege, ki sicer izboljšujejo kakovost življenja, niso pa nujni za preživetje ali preprečevanje invalidnosti,« pojasnjujejo na ministrstvu.

Ko so pred dvema tednoma predstavili načrt za skrajševanje čakalnih dob, so krčne žile izpustili. Obljubljajo, da se jih bodo lotili, ko bo »finančno stanje zavoda za zdravstveno zavarovanje ugodno«.

V zgodbi o Janezu Zimmermannu imajo čakalne vrste pomembno vlogo. Na operacije krčnih žil v Sloveniji nekateri čakajo tudi štiri leta, zato je razumljivo, da iščejo druge možnosti.

Brezplačni tuji zasebniki

Enako so se odločili glede dermatoloških in ortodontskih storitev. Obe področji ne veljata za urgentni, a imata dolge čakalne vrste. Povprečna čakalna doba na ortodontsko zdravljenje je več kot dve leti. Pri nekem ortodontu se čaka celo več kot osem let.

Na obeh področjih v Sloveniji zelo uspešno poslujejo zasebni zdravniki. »Ortodontska dejavnost je simptomatična za razpad javnega zdravstvenega sistema,« je leta 2014 v intervjuju za Jano povedala Nevenka Lekše, nekdanja dolgoletna predsednica sindikata zdravstva in socialnega varstva. »V devetdesetih odstotkih je šlo v zasebništvo in koncesije.« Prepričana je, da zdravniki nalašč spodbujajo čakalne vrste. »Tudi meni se je zgodilo, da so mi v javni bolnišnici rekli, da bom morala dolgo čakati, nato pa so mi ponudili vizitko s podatki, kje lahko za plačilo isto storitev dobim hitreje.«

Generalni direktor zavoda za zdravstveno zavarovanje Samo Fakin je prepričan, da bi se dalo čakalne vrste prepoloviti, če bi zdravniki bolnike pregledovali tudi v času dežurstva. Leta 2014 je povedal, da se zdravniki temu upirajo. »Čakalne vrste so nekaterim v interesu. Če jih ne bi bilo, tudi ne bi bilo zasebnih ambulant,« je dejal po poročanju Večera.

Janez Zimmermann je dolga leta v Sloveniji delal kot zasebnik brez koncesije, iz česar sicer ne moremo nič sklepati o drugih slovenskih zasebnikih. Bolj zgovorno je, da je lani ambulanto odprl v Trstu.

S tem si je Zimmermann zagotovil, da mu slovenski zavod za zdravstveno zavarovanje plača za vsakega slovenskega pacienta. »Zavod popolnoma nekritično povrne stroške operacij v tujini, ne da bi kakorkoli preverjal, ali so jih opravili kompetentni izvajalci in ali je bila operacija sploh potrebna,« je po razkritju Televizije Slovenija v javnem pismu zapisal pravnik zdravniškega sindikata Fides Bojan Popovič.

Zimmermann je od zavoda dobil 388 tisoč evrov in Popovič se je jezil, da na drugi strani »zavod povrnitev stroškov zavrne, če pacient opravi operacijo samoplačniško pri slovenskem izvajalcu, tudi če je bila absolutno potrebna in absolutno strokovno opravljena«.

Anomalija, ki je posledica evropske direktive o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu, dejansko pomeni diskriminacijo domačih zdravnikov v primerjavi s tujimi oziroma celo v primerjavi z domačimi izvajalci, ki so dejavnost registrirali in jo izvajajo v sosednjih državah. Zdi se, da držav to ne moti preveč, predvsem zato, ker je obisk zdravnika v tujini tako neprivlačen, da vsi obiski ne pomenijo velikih stroškov za javne blagajne.

Zavarovanje za samoplačnike

Ko je Zimmermann v Trstu zdravil slovenske bolnike, je torej njegova ponudba postala privlačnejša. Bolnikom ni bilo treba več plačevati celotnega stroška storitve naenkrat. Pravzaprav jim je strošek v celoti povrnil slovenski zavod za zdravstveno zavarovanje, ki mu plačujejo premije obveznega zdravstvenega zavarovanja. Šlo je za primere, ko zavod izjemoma krije tudi stroške samoplačniških pregledov. »Dala mi boš dvesto, tristo evrov, potem boš pa še ostalo prinesla, ko boš dobila od zavarovalnice nazaj,« naj bi dejal eni od pacientk. Druga naj bi mu vnaprej plačala osemsto evrov in potem še osemsto, ko ji je zavarovalnica povrnila strošek.

Če zanemarimo vsa strokovna in kazenskopravna vprašanja, Zimmermannov primer dokazuje, da so zdravstvene storitve dostopnejše, če so krite iz zavarovanja. To je seveda samoumevno in je tudi razlog, da se je pravo zasebno zdravstvo v Sloveniji razmahnilo predvsem na področjih, kjer so stroški storitev razmeroma majhni.

Zasebne zavarovalnice so začele zavarovanja za samoplačniške storitve ponujati šele pred nekaj leti. Pri Triglavu ima takšno zavarovanje okoli tri tisoč ljudi in število se je v lanskem letu povečalo za polovico. Podobno je v Adriaticu Slovenica. »V prvih treh mesecih letošnjega leta smo zabeležili 3200 sklenitev, pred tem je bilo število zanemarljivo,« je navedla Olga Pejović.

Z Vzajemne nam številke niso sporočili, a tudi pri njih zanimanje narašča. »Ljudje vse bolj pričakujejo kakovostne storitve v normalnem času in seveda tudi pri najboljših izvajalcih.« Paketi se razlikujejo med seboj, zato se premije pri različnih zavarovalnic gibljejo od pet do petdeset evrov na mesec. Vsem pa je skupen temelj njihove privlačnosti.

»Na ta način lahko zavarovanci bistveno hitreje dostopajo do potrebnih zdravstvenih storitev v okviru specialistično ambulantnega zdravljenja, ki so na voljo skozi samoplačniške storitve, pri tem pa se izognejo tveganju zelo visokih stroškov, ki nastanejo zaradi vseh potrebnih pregledov, diagnostike, posegov,« so naštevali na Triglavu.

Še najbolj neposredno ta vidik izpostavljajo pri Adriaticu Slovenica. »Urejeno, gospa, na pregled k specialistu ste naročeni že naslednjo sredo,« v oglasih potencialne stranke naslavlja mlad moški iz njihovega centra za pomoč uporabnikom. Kot primer zadovoljnega zavarovanca navajajo »42-letnega Uroša, ki ga je jeseni med obiranjem grozdja zvilo v križu«. Že dan po klicu na zavarovalnico »je bil obveščen, da ima termin pregleda pri specialistu ortopedu čez tri dni,« in manj kot mesec dni pozneje »je bila njegova bolečina preteklost«. Če ne bi bil zavarovan za samoplačniške storitve, bi za preglede, zdravila na beli recept in fizioterapijo plačal 915 evrov. Prek javnega sistema pa bi se sicer izognil skoraj vsem plačilom, a bi se bolečine znebil šele po osmih mesecih, pravijo pri Adriaticu Slovenica.

Premalo denarja

Zato ni čudno, da najpogosteje zavarovance naročajo pri specialistih, kjer je čakalna doba v javnih zavodih dolga: ortopedske storitve, žilna kirurgija, dermatološke storitve ter diagnostične preiskave, kot so magnetna resonanca, računalniška tomografija, ultrazvočne preiskave in druge.

Javne ustanove in koncesionarji za vsako magnetno resonanco in računalniško tomografijo, ki jo opravijo, dobijo plačilo iz obveznega in dopolnilnega zavarovanja, a kljub temu so pri teh dveh preiskavah dolge čakalne vrste. Vendar vseeno ni mogoče čakalnih vrst pripisati samo zdravnikom. Zanje obstajajo mnogi razlogi, kot so slaba organizacije dela, dosedanje nepremišljeno odpravljanje čakalnih vrst, neurejenost čakalnih seznamov, ki je takšna, da so nekateri pacienti na več seznamih hkrati ali pa so na seznamu preventivno in v resnici ne želijo operacije …

To ni tisto, kar v resnici povzroča čakalne vrste, poudarja Polona Lečnik Wallas iz zdravniške zbornice in izpostavlja, da čakalne vrste nastanejo, ko zavod za zdravstveno zavarovanje ne plača vseh pregledov, ki bi jih bilo treba izvesti. »Večina izvajalcev že zdaj opravi več storitev, kot jih zavod plača.«

Primerjave z drugimi državami to potrjujejo. Slovenija izstopa predvsem s čakalnimi dobami pri operacijah, kjer so potrebni dragi materiali, kot so zamenjava kolka in kolena ter širjenje srčnih arterij. »Očitno je, da je v teh primerih pač premalo denarja, nič drugega,« komentira dr. Tit Albreht z nacionalnega inštituta za javno zdravje. V teh primerih je strošek materiala nekajdesetkrat večji od stroška vloženega dela.

Ministrica Milojka Kolar bo letos za skrajševanje čakalnih dob namenila šestnajst milijonov evrov, a vprašanje je, ali bo to dovolj. Po grobi oceni zavoda za zdravstveno zavarovanje bi dodatnih 128 milijonov evrov na leto ukinilo vse čakalne dobe na prve specialistične preglede in na vse operacije in posege, ki zahtevajo bolnišnično obravnavo. Proračun zavoda sicer znaša okoli 2,3 milijarde evrov.

Nadomeščanje javnih storitev z zasebnimi prinese mnoge posledice. Najpomembnejša izmed vsega, kar se izgubi, je solidarnost.

Manj solidarnosti

Zasebne zavarovalnice so očitno pripravljene na podaljševanje čakalnih dob. Njihova zavarovanja za samoplačniške storitve za zdaj nimajo veliko zavarovancev in ne krijejo najdražjih zdravstvenih obravnav, vendar zavarovalnice na ta zavarovanja gledajo dolgoročno.

Če se bodo res razmahnila, to seveda ne pomeni, da bo katerikoli zavarovanec končal pri zdravniku, kakršen naj bi bil Zimmermann. Na prvi pogled so ta zavarovanja celo pozitivna stvar.

»Nič ne moramo očitati ljudem, ki se v stiski sprašujejo, kaj bo z njimi, in plačajo, da bi bili prej na vrsti,« poudarja dr. Dušan Keber, nekdanji zdravstveni minister in eden največjih kritikov prevlade zasebnih interesov v zdravstvu. Za zasebne zavarovalnice, ki ponujajo zavarovanje za samoplačniške storitve, pravi, da »so pač našle svojo nišo in ponujajo pregled in zdravljenje, kjer so čakalne dobe dolge«.

Glavni problem samoplačniškega zdravljenja je v tem, da povečuje neenakost, saj je dostopno bogatejšim. Zavarovanja za samoplačniško zdravljenje to neenakost zmanjšujejo, saj je ljudi, ki si lahko privoščijo mesečno premijo, več kot tistih, ki si lahko vsak trenutek privoščijo plačilo stroška celotne storitve.

Kljub temu je za večino ljudi bolje, če je teh zavarovanj čim manj. Njihova največja nevarnost ni v možnosti, da bi zasebne zavarovalnice ustvarjale povpraševanje z oglaševanjem, s katerim bi prepričevale ljudi o nepotrebnih zdravstvenih pregledih in posegih. Nevarnost se skriva v dejstvu, da je povpraševanje najlažje graditi na poudarjanju prednosti samoplačniških storitev v primerjavi s slabo delujočim javnim zdravstvom.

»Problem je v tem, da se ustvari nov lobi, ki za povpraševanje po svojih storitvah pritiska na krčenje košarice storitev, ki jo zagotavlja obvezno zavarovanje,« opozarja Albreht. Take namere vidimo tudi v nekaterih pobudah za razvrščanje v različne košarice pravic, kjer bi bil jasen interes izvajalcev dodatnih ali dopolnilnih zavarovanj, da bi se obseg teh storitev širil na račun javne košarice.

Nevarnost pravih zasebnih zavarovanj se skriva v dejstvu, da je povpraševanje najlažje graditi na poudarjanju prednosti samoplačniških storitev v primerjavi s slabo delujočim javnim zdravstvom.

Javno zdravstveno zavarovanje deluje drugače od zasebnega. Javno je dostopno vsem, ne glede na to, koliko je kdo vanj vplačal. Deluje po načelu »vsak po svojih zmožnostih, vsakemu po njegovih potrebah«. Revni praviloma vplačajo manj, kot dobijo, bogati obratno.

Pri zasebnem zavarovanju vsak plačuje zase. Tudi tu sicer ljudje plačujejo različno in tudi tu nekateri plačajo več, nekateri pa manj, kot stanejo storitve, ki jih uporabijo. Vendar višina premije ni odvisna od premoženja ali dohodka posameznika, ampak od njegove starosti in njegovega zdravja. S tem se zmanjšuje tveganje, da bi pri posameznikih nastale razlike med njegovimi vplačili ter izdatki za njegove potrebe.

Nadomeščanje javnih storitev z zasebnimi prinese mnoge posledice. Najpomembnejša izmed vsega, kar se izgubi, je solidarnost. Sčasoma pa se, v nasprotju s tistim, kar mnogi mislijo, podražijo vse storitve, tako v zasebnem kot tudi v javnem delu sistema.