Dr. Matjaž Zwitter, onkolog

„Če je placebo dovoljen zdravilcem, zakaj ne zdravnikom?“

Dr. Zwitter je večji del svoje zdravniške kariere posvetil zdravljenju pljučnega raka. Za kratko obdobje je deloval tudi kot direktor Onkološkega inštituta, ravno dovolj, da je pristojne prepričal v nujnost gradnje nove stavbe. Pred kratkim se je upokojil, še vedno pa je aktiven na področju, ki je njegova strast – na področju medicinske etike. Kot članu komisije za pravna in etična vprašanja mu je bila zaupana naloga vodje ekipe, ki je zadnji dve letih pripravljala nov Kodeks zdravniške etike. Tega je Zdravniška zbornica sprejela prejšnji teden, uradno pa bo začel veljati z objavo v novembrski številki njenega glasila ISIS.

Nekatera konservativna stališča zdravnikov ostajajo nespremenjena, nekaj pa je tudi prelomnih sprememb. Novi kodeks zdravnikom na primer odpira pot za ukvarjanje s homeopatijo in drugimi alternativnimi postopki zdravljenja.

Kaj so bili poglavitni razlogi, zaradi katerih je bilo treba sprejeti nov kodeks zdravniške etike?

Zadnjo spremembo je kodeks doživel pred 19 leti, leta 1997. Od takrat se je spremenila medicina, pa tudi odnosi v zdravstvu, na primer s porastom zasebnikov.

Morda najpomembnejša slabost starega kodeksa je bila v tem, da ni niti z besedo omenjal dela zdravnika v skupini, skupaj z ostalimi zdravstvenimi delavci. Medicinski sestre sploh niso bile omenjene, prav tako ne laboranti, radiološki inženirji, fiziki, biologi, kemiki, pa tudi administratorke, ki vsi sodelujejo z zdravniki. V teh odnosih je zaradi neurejenih razmerij velikokrat prišlo do napetosti, zgodile so se tudi nepotrebne napake.

So bili kakšni členi posebej kontroverzni? Pri katerem vprašanju je bilo najtežje doseči soglasje?

Največ smo se zatikali pri vprašanju, ali sme zdravnik izvajati tudi nekatere metode, ki ne sodijo v uradno šolsko medicino. V prejšnjem kodeksu je bilo zelo izrecno zapisano, da zdravnik zavrača vse metode mazaštva in neznanstvene medicine, novi kodeks pa je po dolgih debatah in številnih prilagoditvah besedila dopušča dopolnilno zdravljenje. Dopolnilno zdravljenje je tisto, ki ga nekdo izvaja hkrati z uradnim medicinskim zdravljenjem, lahko pa tudi namesto uradnega zdravljenja, če zanj ni indikacij. Vsakega nemira, vsake zaskrbljenosti, nespečnosti, pač ni nujno takoj zdraviti z zdravili. Na področju pomirjeval in uspaval je ogromno težav. Človek, ki mu predpišejo tovrstno zdravljenje, na njem pogosto ostane do konca življenja. O odvisnosti od zdravil se malo piše, pa gre za velik problem.

Skratka, zdravniki bodo dobili možnost predpisovanja placeba?

Prepričan sem, da gre pri uspešnosti alternativnih metod zdravljenja za učinek placeba, pa naj gre za homeopatijo ali za polaganje rok. A tega učinka ne smemo zanemariti, saj v številnih primerih lahko zelo koristen, hkrati pa popolnoma neškodljiv. Če je to dovoljeno zdravilcem, zakaj tega ne bi smel uporabiti zdravnik? Če to kombiniramo s členom kodeksa, po katerem zdravnik ne sme izkoriščati pacienta za osebne koristi, potem v tem ne vidim nič spornega. Seveda, če bi zdravnik s homeopatijo zdravil na primer malarijo, kar se je pred leti v Sloveniji že zgodilo, bi bilo to tudi po novem kodeksu povsem nedopustno. Rekel bi, da smo glede tega vprašanja dosegli dober kompromis.

Velikokrat pacient potrebuje zgolj malo daljši pogovor, za katerega pa običajno v rednem delovnem času ambulante ni časa. Zdaj ga bo zdravnik lahko naročil v svojo popoldansko ambulanto, v katerem si bo zanj lahko vzel več časa.

Edini način za odpravo preskakovanja čakalnih vrst je v odpravi čakalnih vrst. Dokler jih imamo, bo fenomen zvez in poznanstev ostal.

Imate kakšne ocene deleža zdravnikov, ki jih zanima katera od kategorij dopolnilnega zdravljenja?

Točnih podatkov nimam. Po moji oceni je temu naklonjena najmanj tretjina zdravnikov v osnovnem zdravstvu, manj pa pri zdravnikih, ki delajo v bolnišnicah.

Novi kodeks med drugim določa, da zdravnik spoštuje življenje od spočetja naprej. Je to tihi protest proti pravici do splava?

Ne bi rekel, da gre za protest proti pravici do splava, gre pa za zavedanje problematičnosti splava. Splav je dejanje, ki ima neko zahtevno etično dimenzijo. Vendarle gre za neko bitje, ki bo ali pa ga ne bo. Mnogi zdravniki splava ne jemljemo kot čisto pravico. Nikakor se ne zavzemam za prepoved splava, zavedati pa se moramo, da gre pri tem za poseg v novo življenje in narediti vse, da bi bilo potrebe po splavu čim manj. Zame je najbolj tragično to, da se splavi še vedno velikokrat dogajajo iz socialnih razlogov. To se res ne bi smelo dogajati. Za to ni nobene potrebe. Toliko bogata družba pa vseeno smo, da bi lahko mladim ljudem pomagali pri ustrezni skrbi za otroke, če si jih želijo, ne pa da so iz ekonomskih razlogov prisiljeni v splav.

Novi zdravniški kodeks še naprej kategorično zavrača evtanazijo in pomoč pri samomoru. Zakaj?

Zaradi tega pričakujem številne kritike. Želel bi si, da bi bili do tega vprašanja bolj odprti. A gre za to, da v naši družbi še vedno ni zadovoljive ureditve paliativne oskrbe. Ne samo, da paliativa ni urejen, še vedno je zanemarjen pastorek. Študenti medicine se o tej izjemno pomembni veji medicine, ki pomeni lajšanje težav in v povprečju predstavlja skoraj tretjino dela zdravnikov, na nekaterih področjih pa več kot polovico, naučijo izjemno malo. Smo ena redkih držav v Evropi, ki še vedno ne omogoča specializacije iz paliativne medicine. Imamo kronično pomanjkanje ustanov in oddelkov, kjer bi nudili paliativno oskrbo. Patronažna služba, ki bi pomagala pri negi bolnikov na domu, je izjemno kadrovsko podhranjena. Veliko ljudi še vedno umre doma, ob svojih bližnjih. A tem ljudem je treba pomagati. Nuditi jim je treba tako strokovno kot finančno pomoč. V Sloveniji hčerka, ki bi rada skrbela za umirajočega očeta, še vedno ne more dobiti bolniškega dopusta, tako da si mora njen zdravnik izmišljevati bolezni, zaradi katerih lahko ostane doma. Tega ne razumem. Za državo je bolniški dopust bistveno cenejši kot pa hospitalizacija umirajočega človeka, za katerega doma nihče ne utegne skrbeti.

V Sloveniji hčerka, ki bi rada skrbela za umirajočega očeta, še vedno ne more dobiti bolniškega dopusta, tako da si mora njen zdravnik izmišljevati bolezni, zaradi katerih lahko ostane doma.

Torej najprej paliativna oskrba, potem pa se lahko pogovarjamo tudi o evtanaziji?

Dokler problemi, ki sem jih naštel, ne bodo rešeni, se mi razprava o uzakonitvi evtanazije enostavno ne zdi smiselna. Če bi v trenutni situaciji samo malenkostno odprli vrata možnosti evtanazije, bi to postala avtocesta za to, da bi se ljudje umaknili iz življenja samo zato, ker jim ne zmoremo pomagati. Ne zato, ker bi radi umrli, temveč zato, ker po nepotrebnem trpijo. Priznam, obstaja manjši delež ljudi, ki si pri polni zavesti in kljub vsem paliativnim ukrepov želijo umreti. Tudi sam sem se soočil s takimi prošnjami. Velika večina pa je, če jim ustrezno lajšate težave, povsem zadovoljnih. Res živijo na nekem bistveno drugačne nivoju zavedanja kot jaz in vi, še vedno pa se veselijo, da jih bodo naslednji dan morda obiskali vnuki, da bodo lahko čez dva dni gledali nogometno tekmo...

Ste pa lani tudi sami v reviji Zdravniške zbornice ISIS podvomili v smiselnost kategoričnega odklanjanja evtanazije, na primer zakaj je etično bolniku odtegniti podporno zdravljenje in ga pustiti, da se izstrada ali zaduši. Večina zdravnikov bi po vašem mnenju zase v takem stanju prosila, naj jim smrtna injekcija odvzame muke zadnjih ur življenja.

Če po možganski kapi zdravnik ugotovi, da so posledice nepopravljive, da se stanje slabša in da nadaljnje vzdrževanje življenja na respiratorju ni smiselno, se lahko pojavi takšna etična dilema, Odklop z respiratorja prinaša nekaj ur smrtnega boja bolnika, borbe za vsak vdih pri katerem bolnik, vsaj tako lahko domnevamo, trpi. To po mojem mnenju ni etično in v tem primeru bi morala obstajati drugačna rešitev. Ampak to so izjemne situacije.

Ali ni torej kategorično zavračanje evtanazije krivično in kruto do teh ljudi?

Ne pozabimo: gre za redke primere in za bolnike brez zavedanja, pa tudi brez možnosti, da bi še kdaj prišli k zavesti. Pri neozdravljivi bolezni je osnovna zdravnikova naloga lajšanje trpljenja.

Kako kot onkolog, ki se je večino poklicne kariere ukvarjal z zdravljenjem pljučnega raka, gledate na vztrajanje kajenja v družbi kljub vseprisotnim opozorilom o njegovi škodljivosti?

Marsikaj nezdravega počnemo in marsikaj zdravega ne počnemo. Pogosto jemo nezdravo, pogosto se ne ukvarjamo se z rekreacijo. Izpostavljamo se takšnim in drugačnim nevarnostim. Pri mladih gre verjetno vsaj delno tudi za upor proti etablirani družbi. 16-letniku se zdi povečano tveganje, da bo pri 60 letih zbolel za rakom, preveč odmaknjena grožnja, da bi jo vzel resno. Morda bi se morali v preventivi bolj osredotočiti na hitreje vidne posledice, ki so mladim bolj pomembne, na primer staranje kože in poslabšanje potence.

Koliko zdravnikov na Onkološkem inštitutu kadi?

Verižnih kadilcev skoraj ni več. Včasih so kadili v ambulanti, na oddelku, med vizito, skratka praktično povsod. O deležu kadilcev lahko človek danes pravzaprav sklepa šele na kakšnem večernem dogodku, praznovanju izven hiše. Rekel bi, da je delež po desetimi odstotki. Vse žalostne zgodbe, ki si jim priča, ti pridejo do živega. Tudi meni se je to zgodilo. Do konca študija sem kadil, ko sem prišel na Inštitut, pa sem po nekaj mesecih nehal.

Kako se je spremenilo zdravljenje pljučnega raka od vaši začetkov do danes? Koliko boljše so možnosti bolnikov?

Pljučni rak ostaja ena slabših rakavih bolezni. V zadnjih 20 letih se je uspešnost zdravljenja precej zvišala. Vam se bo še vedno zdelo malo, a pred 20 leti je bila stopnja preživetja malo nad deset odstotki, zdaj smo že blizu 18 odstotkom. Bolniki živijo dlje in boljše. Žal pa so mnoga nova odkritja omejena na zelo ozke skupine bolnikov. Pljučni rak ni ena bolezen, je cela družina bolezni z različnimi vzroki. Vedno več je pljučnega raka pri nekadilcih. In za te vrste raka smo v zadnjih desetih letih dobili zelo dobra zdravila, ki bistveno podaljšajo življenje. Ne upam si še reči, da v nekaterih primerih raka tudi povsem pozdravijo, imamo pa bolnike, ki so zahvaljujoč tem zdravilom že vrsto let v zelo dobrem stanju brez ponovitve bolezni.

Velika pričakovanja zbuja tudi vzpon imunoterapije.

Imunoterapija, aktivacija človekovega lastnega imunskega sistema v boju proti rakavim celicam, je bila dolga leta le pobožna želja, zdaj pa že imamo zdravila, ki pri nekaterih oblikah raka omogočajo, da izničimo kamuflažo, s katerimi rakave celice preslepijo imunski sistem. Imunoterapije še ne more pomagati vsem, pri tistih bolnikih, ki se odzovejo na imunoterapijo, pa je izboljšanje preživetja občutno. Tudi kakovost življenja je pri novejših zdravilih bistveno boljša, česar nikakor ne gre zanemarjati.

Veljate za velikega nasprotnika preskakovanja čakalnih vrst v zdravstvu. Jasno pa je, da bo vsak zdravnik poskrbel za svoje prijatelje in sorodnike. Del prebivalstva ima torej avtomatično privilegiran dostop do zdravnikov. Kako si predstavljate ustrezno ravnotežje med pravičnostjo in neizogibno skrbjo za bližnje?

V družbi, kakršna je slovenska, kjer tri četrt Slovencev pozna nekoga, ki pozna nekoga, ki pozna mene, se je temu praktično nemogoče izogniti. V primeru resne bolezni verjetno več kot polovica ljudi išče poti, kako zaobiti čakalne vrste, kako čim prej priti do potrebnega zdravljenja. In težko jih je obsojati. In zdravnik pomoči bližnjim ne more odreči. To bi bilo nečloveško.

Imate rešitev?

Edini način za odpravo preskakovanja čakalnih vrst je v odpravi čakalnih vrst. Dokler jih imamo, bo fenomen zvez in poznanstev ostal. Edina pot do odprave čakalnih vrst pa je v tem, da ljudem nehamo obljubljati bistveno več, kot je sistem sposoben plačati. Zavedam se, da so to politično občutljive stvari, a nekaterim pravicam iz obveznega zavarovanja se bo enostavno treba odpovedati, sistem pa narediti bolj učinkovit.

Katerim pravicam bi se odpovedali?

V mislih imam kar nekaj stvari. Razumeti pa morate, da je to zelo kočljivo vprašanje. Konkreten odgovor lahko poda le objektivna analiza, ki se bo oprla na pomen vsakega zdravstvenega ukrepa za zdravje ljudi, na stroškovno učinkovitost in tudi na spisek pravic, kot jih imajo tuji zdravstveni sistemi. Čakalne vrste so seveda v prvi vrsti problem tistih, ki čakajo. A hkrati povzročajo tudi zapravljanje državnega denarja.

Kako?

Mnoge bolezni se bodo skozi čakalno dobo poslabšale. Moj prijatelj je toliko časa čakal na operacijo kolka, da mu je zaradi stalnega jemanja protibolečinskih zdravil počil želodec in so ga morali reševati z operacijo. Z vsakim čakanjem na zdravljenje se lahko zgodi, da bo zdravljenje manj učinkovito in dražje. Pomislite na vse ljudi, ki imajo bolečine v križu in so med čakanjem na preiskave v bolniškem staležu. Bolniška državo stane velikokrat več kot pa preiskava z magnetno resonanco. Izvesti bi jo morali takoj, ne pa da mora bolnik najprej tri mesece čakati na pregled pri ortopedu, nato pol leta na magnetno resonanco, nato pa še tri mesece na operacijo. Za stvar, ki bi jo lahko rešili v mesecu ali dveh, imamo človeka več kot eno leto na bolniški.

Kako ste v svoji karieri sami krmarili med svojimi etičnimi načeli o pravični obravnavi in skrbjo za bližnje?

Vztrajal se m, da v moji ambulanti ni čakalnih dob. Vse paciente sem najkasneje v dveh tednih naročil na pregled, tudi če so bili vsi termini že zasedeni. Sem jih pač pregledal toliko več. Druge poti ni. Pljučni rak je tudi socialna bolezen. Veliko bolnikov prihaja iz nižjih slojev, veliko je priseljencev iz drugih delov bivše Jugoslavije, ki nimajo socialne mreže, ki nimajo sošolca, ki bi jim pomagal do hitrejše obravnave, ki se morda niti ne zavedajo, za kako hudo bolezen gre in ki jih morda, če jih naročiš na pregled čez tri mesece, takrat sploh ne bo več. Če bi vztrajal pri strogi omejitvi števila obravnavanih pacientov, bi se mi neizbežno začeli dogajati klici sorodnikov in znancev, če bi jim lahko naredil uslugo za prijatelja. In tako prošnjo je težko zavrniti.

Kako pa komentirate policijske preiskave, ki so ta teden potekale v Kliničnem centru in na Onkološkem inštitutu in ki so povezane prav s preskakovanjem čakalnih vrst.

O policijskih preiskavah vem samo to, kar je bilo objavljeno v medijih. Jasno pa je: čakalne vrste za zdravljenje raka so nesprejemljive po strokovni, etični in človeški plati.

V reviji ISIS ste nedavno tudi problematizirali dejstvo, da imajo upokojeni zdravniki do smrti pravico do predpisovanja omejenega števila lastnih receptov. Zakaj?

Neposreden povod za moje pisanje je bil primer, ki smo ga obravnavali na Zdravniški zbornici, ko je nekdo očitno zlorabljal recepte ostarelega zdravnika za predpisovanje sumljivo velikih količin spornih zdravil. Na ta zapis sem sicer dobil veliko ogorčenih odzivov starejših zdravnikov, nekaj pa je bilo tudi takih, ki so moje poglede podprli. Gre namreč za vprašanje, ali je nekdo pri 85 letih res še dovolj seznanjen z vsemi novostmi v medicini, da bi lahko po najboljši strokovni presoji predpisoval zdravila. Sploh pa je problematično, ker ob tem, ko upokojeni zdravnik obdrži pravico do predpisovanja zdravil na recept, izgubi pravico do naročanja diagnostičnih postopkov. Doma imam bloke z recepti, na katerega lahko napišem skoraj katerokoli zdravilo, nimamo pa možnosti naročanja krvnih preiskav, slikanja itd. In tukaj se skriva nevarnost, da bomo zdravniki svoje bližnje zdravili slabše kot bi jih, če ne bi bili zdravniki. Da bom svoji ženi, če ima težave s kašljem in dihanjem, na slepo predpisal antibiotik, namesto da bi najprej s preiskavami ugotovil, ali ga sploh potrebuje. V novem kodeksu imamo tudi zaradi tega poseben člen, ki od zdravnika zahteva, da se pri zdravljenju sebe in svojih bližnjih zaveda, da bi lahko njegov odnos do njih vplival na objektivnost zdravljenja in priporoča, naj za nasvet prosi katerega od kolegov.

Kot ste že omenili, novi zdravniški kodeks določa, da zdravnik nikoli ne izkorišča pacienta za svojo osebno korist. Kako se to sklada z zasebnim zdravstvom, z zaračunavanjem velikih zneskov za nekajminutni pregled?

Jasno je, da v etični kodeks ni mogoče zapisati omejitve cen. Postavljanje cene ostaja stvar individualne presoje. Za nekoga bo to okoriščanje, za drugega normalen zaslužek nekoga, ki je dolga leta posvetil izpopolnjevanju na svojem področju medicine. Najbrž lahko tudi v Sloveniji najdemo primere, pri katerih bi se večina strinjala, da so cene previsoke. Še vedno pa obstaja širok razpon sprejemljivosti. Ne nazadnje postaja zdravje v marsikaterem segmentu tržna kategorija, in boljše storitve lahko dosegajo višje cene. Ta člen kodeksa je bolj namenjen preprečevanju napeljevanja pacientov na nepotrebno zdravljenje in na nepotrebne preiskave s ciljem zaslužka. Tudi med zdravniki obstajajo ljudje, ki se na primer ukvarjajo z diagnozo s pomočjo bioresonance, nato pa bolniki s takimi ničvrednimi izvidi pridejo do svojega osebnega zdravnika in zahtevajo nadaljnje preiskave. Tu pa gre zagotovo za okoriščanje na račun bolnika.