Dr. Marjan Zaletel, nevrolog

Glavobol je stalni spremljevalec človeštva. Po oceni Svetovne zdravstvene organizacije približno polovica svetovnega odraslega prebivalstva vsaj enkrat na leto izkusi glavobol. Tako rekoč ni človeka, ki ga ne bi vsaj kdaj v življenju bolela glava. Pa vendar o vzrokih za nastanek teh bolečin vemo presenetljivo malo. In to čeprav lahko glavoboli v ne tako redkih primerih občutno poslabšajo kakovost življenja, prinašajo pa tudi ogromne družbene stroške. Nevrolog dr. Marjan Zaletel z ljubljanske Nevrološke klinike pravi, da smo problematiko glavobolov v Sloveniji dolga leta zanemarjali, posledica tega pa je precejšen zaostanek za svetovnimi usmeritvami v zdravljenju.

Pogosto prepričanje pri blažjem glavobolu je, da gre za posledico premajhnega vnosa tekočine. Je na tem kaj resnice?

Ne poznamo razlage, zakaj naj bi bil vnos tekočine tisti, ki bi preprečeval glavobole. Se pa seveda vsakemu bolniku z glavoboli svetuje zdrav življenjski slog, kamor spada tudi zadosten vnos tekočin. Ob ustrezni prehrani in zadostni telesni aktivnosti.

Katere vrste glavobolov sploh poznamo?

Delimo jih v dve veliki skupini – primarne in sekundarne glavobole. Sekundarni so tisti, ki so zgolj posledica katere od mogočih okvar v glavi, na primer možganskega tumorja, anevrizme … Primarni pa tisti, pri katerih z vsemi metodami, ki jih imamo na razpolago, ne moremo ugotoviti kakršnekoli okvare na možganih. Najbolj znana in najbolj težavna med temi je migrena; ta v različno hudih oblikah prizadene približno deset odstotkov prebivalstva. Najpogostejši in navadno najmanj hudi so glavoboli tenzijskega tipa, ki jih kdaj izkusi tako rekoč vsak človek. Potem so tu še številni bolj redki glavoboli, na primer Hortonov glavobol, ki ga imenujemo tudi glavobol v rafalih ali klasterski glavobol, pa glavobol kot posledica provokacije, na primer pri lizanju sladoleda in tudi pri orgazmu … Večina glavobolov je primarnih. Približno 95 odstotkov ljudi z glavoboli ima primarni glavobol.

Kaj povzroča primarne glavobole?

Za migrenske glavobole, deloma pa tudi za glavobole v rafalih se sedanje raziskave osredotočajo na snov, ki se ji reče CGRP. Ta se izloča na končičih osrednjega živca za bolečino v glavi, povzroča pa širjenje žil v možganskih ovojnicah. Zaradi tega tekočina iz krvnega obtoka prestopa v okolico, to pa povzroči vnetje, ki ga povezujemo z nastankom bolečine. Triptani, zdravila, ki jih največ uporabljamo, vplivajo na delovanje serotoninskega sistema v možganih, ki je povezan prav z izločanjem CGRP. V enem letu pa pričakujemo, da bomo tudi v Slovenijo dobili nova biološka zdravila, ki delujejo neposredno na CGRP in ki so se v kliničnih raziskavah izkazala za zelo učinkovita.

Zakaj pa se ta snov sploh izloča v takšnih količinah, da povzroča škodo?

Razlog je v čezmerni aktivaciji dela osrednjega živčevja, ki mu rečemo trigeminalno jedro. Zakaj čezmerna aktivacija, še ne vemo. Po eni od mogočih razlag to izvira iz sprememb na možganski skorji, po drugi gre za posledico čezmerne aktivacije limbičnega sistema, ki je v možganih odgovoren za čustva. Stres je zelo pomemben dejavnik za pojavljanje glavobolov. Ti pogosto spremljajo motnje čustvovanja, kot je anksioznost ali depresija, razvijejo se lahko zaradi socialnih dejavnikov, na primer kot posledica družbenega izključevanja.

»Zavedanje o učinkovanju botoksa na migrene izhaja iz kozmetične industrije, kjer so to opazili kot pogost stranski učinek lepotnih posegov.«

Kaj pa se v glavi dogaja pri tenzijskih glavobolih?

Čeprav so glavoboli tenzijskega tipa najpogostejši, niso med najbolj raziskanimi, ker v veliki večini ne povzročajo hujših težav. Je pa res, da zaradi pogostosti ti glavoboli pomenijo večji strošek za družbo kot pa recimo migrene.

Pri nevrobiologiji tenzijskih glavobolov smo zelo ‘kratki’. Kot nakazuje že samo ime, gre v veliko primerih za neželeno napetost obraznih in vratnih mišic, vendar to ni skupno vsem glavobolom, ki jih obravnavamo kot tenzijske. Krovni vzrok je verjetno, tako kot pri migreni, nekakšna preobčutljivost bolečinskega sistema, do katerega pa pogosto privedejo psihosocialni dejavniki.

Velika skupina motenj, tudi bolečinske, spada med psihosomatske motnje, s katerimi se slovenska medicina žal ne ukvarja. Vsi vemo, da je teh bolnikov veliko in da bi jim morali pomagati, pa jim ne moremo.

Kdo so ti bolniki?

To so bolniki, pri katerih sistematično izključujemo vsaka morebitna resna, življenjsko ogrožajoča obolenja in ki se v našem sistemu preprosto začnejo vrteti v začaranem krogu. Hodijo od specialista do specialista, ti so vsi po vrsti nezadovoljni, ker morajo naročati preiskave, saj so te nepotrebne. Bolniki so nezadovoljni, ker so neprestano pri zdravnikih in ker ne dobijo diagnoze. Standardni krog je nevrolog–psihiater–revmatolog–ortoped–nevrolog. Vmes so čakalne dobe. Diagnostika se zavleče v več let, brez diagnoze pa ni mogoče predpisati terapije. To je velika obremenitev za bolnika, za zdravstveni sistem in navsezadnje za zdravstveno blagajno.

O kakšnih številkah govoriva?

Od 20 do 25 odstotkov bolnikov v ambulantah splošne prakse bi potrebovalo psihosomatsko zdravljenje. V nevrološki ambulanti je lahko delež še večji, pri meni je takih bolnikov približno polovica.

Psihosomatika se pri nas uporablja skoraj kot nekakšna kletvica, kar je povsem zgrešeno. Pojmovanje psihosomatskega obolenja je popolnoma napačno. Ni res, da si ljudje bolečine izmišljujejo. Le nevrobiološkega izvora bolečine še ne poznamo.

V številnih evropskih državah je psihosomatska medicina na zavidanja vredni ravni. Je predmet na medicinskih fakultetah. Multidisciplinarno obravnavo, ki vključuje biopsihosocialno obravnavo, poskušamo uveljaviti v okviru protibolečinske ambulante v Bolnišnici Petra Držaja.

Kje pa smo glede na svet, ko gre za obravnavo »klasičnih« glavobolov?

Pri zdravljenju glavobolov smo v Sloveniji v precejšnjem zaostanku, sploh pri tistih bolj redkih, a izjemno hudih oblikah glavobolov, kot je na primer že omenjeni glavobol v rafalih. Že dolgo si prizadevamo za ustanovitev centra za glavobole, a so se do zdaj vedno našle druge stvari, ki smo jim dali prednost. Na Danskem imajo na voljo precej večji nabor mogočih terapij, na primer blokade živcev ali stimulacijo z elektrodami. V tujih centrih za glavobole je že uveljavljena tudi uporaba botoksa za zdravljenje migren. Pri nas so takšni načini zdravljenja za zdaj prepuščeni iznajdljivosti vsakega posameznika, niso pa še uvedeni na sistemski ravni.

Botoks? Za odpravljanje obraznih gub?

Drži. Zavedanje o učinkovanju botoksa na migrene izhaja prav iz kozmetične industrije, kjer so to opazili kot pogost stranski učinek lepotnih posegov. Zdaj imamo že podatke, pridobljene s kliničnimi raziskavami, iz katerih izhaja, da vbrizganje botoksa v točno določene točke na glavi pomaga približno polovici bolnikov, ki jim pred tem ni pomagalo nobeno drugo uveljavljeno zdravilo.

Je glavobolov danes več kot včasih?

Konkretnih podatko v o tem ni, strokovnjaki, ki se z glavoboli ukvarjamo, pa menimo, da zaradi pogostega samozdravljenja in oteženega dostopa do specialistov zaradi čakalnih dob zaznamo le vrh ledene gore.

Dokler so glavoboli dovolj blagi in dovolj redki, se večina ljudi ne prestraši zadosti, da bi zaradi tega šla k zdravniku, in se večinoma zatekajo k samozdravljenju z analgetiki, ki jih kupijo v prosti prodaji. Je pa pri tem težava, ker lahko hitro začno te analgetike uporabljati čezmerno in se razvije odvisnost. Lahko se razvije analgetični glavobol, ki je neke vrste abstinenčni simptom.

Kje se začne sporno jemanje?

Prag tveganja je zelo odvisen od posameznika. Komu zadostuje že deset tablet paracetamola na mesec. Pri bolnikih s kronično migreno, ki vsak dan jemljejo analgetike, se v polovici primerov razvije odvisnost.

»Približno četrtina bolnikov v ambulantah splošne prakse bi potrebovala psihosomatsko zdravljenje. V nevrološki ambulanti je lahko delež še večji, pri meni je takih bolnikov približno polovica.«

Ali obstaja kaka druga možnost kot jemanje zdravil?

Pri primarnih glavobolih lahko pomaga akupunktura. Izvajamo jo tudi v okviru Kliničnega centra, in sicer v protibolečinski ambulanti v Bolnišnici Petra Držaja. Približno polovica bolnikov, predvsem tistih z migrenami, občuti znatno izboljšanje, učinek pa traja nekaj mesecev. Nekateri bolniki, ki zaradi potencialno zoprnih stranskih učinkov niso naklonjeni jemanju zdravil, si to izberejo celo kot prvo metodo zdravljenja. Težava pa je, da je v javnem zdravstvenem sistemu akupunktura posamezniku trenutno na voljo le enkrat na leto, pa tudi čakalne dobe niso najkrajše. Boljša dostopnost akupunkture bi bila zelo smiselna, tudi z vidika manjšega predpisovanja zdravil.

Kako pa so zasebni izvajalci akupunkture usposobljeni za to?

Tega podatka nimamo. Ravno zdaj se končuje prva slovenska šola akupunkture, ki poteka v okviru Združenja za akupunkturo Slovenskega zdravniškega društva in katere namen je poenotenje standardov in zagotovitev storitve ustrezne kakovosti. Do zdaj je bilo izobraževanje in usposabljanje prepuščeno iznajdljivosti vsakega posameznika.

Ali pomaga akupunktura ali učinek placeba?

Nisem prepričan, da bomo sploh kdaj lahko z gotovostjo odgovorili na to vprašanje. A resne raziskave so dokazale, da je lahko akupunktura enako učinkovita kot zdravila. Zdravila pa morajo biti dokazano učinkovitejša od placeba.