Gorazd Kavšek, predstojnik ljubljanske porodnišnice

»Prizadevamo si za optimalen izid – to pa sta zdrava nosečnica in zdrav otrok. Šele nato pride na vrsto razmislek o udobju in ugodju.«

Hrvaško pretresajo izpovedi več sto žensk o grozljivih bolečinah in ponižanjih, ki so jih morale zaradi odrekanja protibolečinskih sredstev pretrpeti med porodi in ginekološkimi posegi. In tudi na slovenskih družbenih omrežjih so se začela kopičiti pisma, v katerih ženske opisujejo negativne izkušnje pri odnosu in obravnavi medicinskega osebja v porodnišnicah.

Gorazd Kavšek je bil sedem let vodja porodnega bloka v naši največji porodnišnici, pred mesecem dni pa je prevzel naloge predstojnika celotne ljubljanske porodnišnice. Sodeloval je pri več tisoč porodih. In zaveda se, da ima trenutni sistem svoje pomanjkljivosti. Ki pa, zagotavlja, nikoli ne vplivajo na varnost ženske ali otroka.

Ste prebrali pisma slovenskih žensk, ki opisujejo po njihovem mnenju neprimerno ravnanje in obnašanje osebja v slovenskih porodnišnicah?

Razen kratkih izsekov, ki so bili objavljeni v medijih, jih v resnici nisem bral. Nisem ravno velik navdušenec nad družbenimi omrežji, kjer ta pisma krožijo.

Na kaj pa ste najprej pomislili, ko ste izvedeli za akcijo »#prekinimo tišino«?

Po svoje se mi zdi razumljivo, da je val, ki se je začel na Hrvaškem, pljusknil tudi k nam. Gre pač za organizirane skupine, ki skušajo spodbujati in promovirati svoje poglede na porod. In z njimi se dejansko tudi veliko pogovarjamo. Pismom nikakor ne odrekam kredibilnosti in legitimnosti, se mi pa zdi škoda, ker medijsko pranje umazanega perila zagotovo ne pripomore h konstruktivnemu reševanju težav. V resnici smo v zadnjem desetletju, sploh pa v zadnjih nekaj letih, zelo prisluhnili tovrstnim skupinam in združenjem. Tudi ljubljansko porodnišnico smo pod določenimi pogoji, ki so povezani s strokovnimi načeli, odprli za porodne spremljevalke oziroma »doule«. Na rednem letnem srečanju slovenskih ginekologov in porodničarjev, tako imenovanih Novakovih dnevih, smo letos tem skupinam celo dali možnost, da so vodile enega od sklopov posveta.

Katere so najpomembnejše točke, na katerih kljub vsemu prihaja do razhajanj med stroko in zagovorniki t. i. naravnega poroda? 

Ena od stvari je vsekakor usoda posteljice. Nekatere porodnice želijo namreč posteljico vzeti s seboj domov, po trenutno veljavni zakonodaji pa gre za nevarni odpadek, ki ga je treba oddati v sežig. Kot največja porodnišnica v državi si ne moremo privoščiti, da ne bi spoštovali zakonodaje, četudi bi si tudi kdo od nas želel, da bi bila ureditev drugačna. Drug pogost razlog za nezadovoljstvo pa tiči v dejstvu, da smo kot največja porodnišnica občasno tudi močno obremenjeni in da zaradi kadrovskih omejitev preprosto ne moremo zadovoljevati vseh pričakovanj vsakega posameznika. Vsak ima seveda povsem legitimno željo po ekskluzivni in najboljši obravnavi, a kdaj je pač nujno sprejeti tudi kakšen kompromis.

Kakšen kompromis?

Želimo si, da bi za vsako porodnico skrbela po ena babica. Tako je lahko babica ves čas ob porodnici, komunikacija je boljša, manj je šumov. V kakšni manjši porodnišnici je to v večini primerov mogoče razmeroma preprosto zagotoviti, pri nas pa je ob »vrhovih« to žal nemogoče. Vse imamo pod nadzorom, a človeški vidik skrbi za porodnico kdaj nekoliko umanjka. Seveda pa se to dogaja iz razumljivih in upravičljivih razlogov. Smo pa prva porodnišnica, ki je pred več kot 20 leti dovolila navzočnost partnerjev pri porodu.

Večina pisem slovenskih žensk, ki sem jih prebral, se nanaša na to, da je bila njihova porodna obravnava nasilnejša, kot bi lahko bila. Kako si to razlagate?

Intenziteta poroda je lahko zelo velika. Dokler ženska ne rodi, si seveda težko predstavlja, kako bo porod potekal in kako ga bo doživljala. Kar si prebereš, je le teorija. In večino žensk realnost vsaj malo preseneti. Za današnji čas je značilno nizko zaupanje v institucije, zaradi katerega se je težje prepustiti obravnavi. Na vsak ’zakaj’ zahtevaš ’zato’, pa ne samo enkrat, temveč večkrat. Če ženska k nam pride sredi aktivnega poroda, časa za to psihološko pripravo pogosto zmanjka. In razumemo, da imajo nekatere porodnice zaradi tega slab občutek.

Je pa tudi res, da smo pred 20 leti mnogo bolj kot danes verjeli v aktivno vodenje poroda in je bil naravni fiziološki porod nekoliko zapostavljen. Spremembe v prid fiziološkega poroda uvajamo, a je postopek počasen.

Da bi se torej manjkrat odločili za umetno sprožitev popadkov?

Tako je. Aktivno vodenje poroda predvideva predrtje porodnega ovoja in stimulacijo poroda, da je porod optimalno kratek. Danes se skušamo vedno vprašati, ali je to res nujno. In če ni nujno in če ima porodnica drugačne želje, se potrudimo, da ji ustrežemo. Želje so zelo različne. Od tega, da želijo roditi po naravni poti brez protibolečinskih ukrepov, do tega, da želijo dobiti vse, samo da jih ne bi bolelo. Različnih postopkov rojevanja je v resnici precej, mi pa moramo skrbeti, da ostanemo v varnih okvirih.

Iz pisem namreč izhaja občutek žensk, da večkrat nasilno hitite s porodom.

V resnici lahko priznam, da kdaj hitimo in da to lahko povzroči občutek nasilnosti. Ne izvira pa to iz nikakršnih slabih namenov. Medicina ni eksaktna veda. Celotno nosečnost, do poroda, se ukvarjamo s tveganji. Nikomur ne moremo z gotovostjo zatrditi, da bo šlo vse dobro, in nikomur ne moremo zatrditi, da bo šlo vse narobe. In kot strokovnjaki si v teh razmerah prizadevamo za optimalen izid – to pa sta zdrava nosečnica in zdrav otrok. To postavljamo nad vse drugo. Šele nato pride na vrsto razmislek o udobju in ugodju. Večina ljudi to razume, nekateri pa pač ne. Veliko je odvisno tudi od ljudi. Izkušen porodničar si bo upal več, mlajši bo verjetno prej začutil potrebo po ukrepanju. Posamezne situacije pa so dejansko tako dramatične, da je treba reševati življenje ploda. In takrat za ustrezno razlago vseh potrebnih postopkov preprosto ni časa. V takih primerih so vsi pod stresom in lahko hitro pride do trenj. Si pa, če je le mogoče, prizadevamo stvari doreči s predhodnimi pogovori in pravilno komunikacijo. Če se predhodno vzpostavi zaupanje, je vse laže.

Včasih je naloga zdravnika tudi ta, da bolniku zelo jasno pove, da se bo stvar lahko zelo slabo končala, če bo vztrajal pri svojih željah. To je za koga lahko tudi boleče in naše besede lahko napačno razume.

Akcija »prekinimo tišino« je k nam pljusknila iz Hrvaške, kjer je več sto žensk v pismih opisovalo boleče ginekološke posege brez kakršnihkoli analgetikov. Kako je to mogoče?

To je stvar preteklosti. Včasih je bilo v porodnišnicah mnogo manj anesteziologov. Standardi so bili drugačni. In očitno pri sosedih v nekaterih segmentih še niso uvedli ustreznih sprememb. Tudi mi imamo šele zadnjih šest let v porodnišnici dovolj anesteziologov, da je vsaki ženski kadarkoli na voljo več vrst protibolečinske terapije. Tega še pred desetimi leti dejansko nismo mogli zagotoviti.

Tudi v enem od slovenskih pisem je pričevanje ženske, kako ji je zdravnica brez analgezije zašila presredek, češ da je telo že tako razboleno, da ta ni potrebna.

Težko rečem, ali je to kdo res naredil. Načeloma pa po veljavnem protokolu, ki je v veljavi že zelo dolgo, to šivanje izvajamo v lokalni anesteziji. Res pa se nekatere ženske kljub anestetiku počutijo neprijetno, saj zdravilo zavre bolečino, ne pa občutka dotika. In ko je telo razdraženo, lahko že tudi samo dotik občutite kot bolečino. Težko verjamem, da kdo ne bi uporabil nobenega protibolečinskega sredstva. Lahko pa se zgodi, da to sredstvo nima zadovoljivega učinka.

V nekaterih pismih je zaznati tudi občutek pokroviteljskega odnosa medicinskega osebja.

Ukvarjamo se s tem. Vsekakor zagovarjam profesionalizem, a tu gre za človeški dejavnik, na katerega vpliva marsikaj. Tudi mi smo samo ljudje. Imamo različne zgodbe, različna bremena, vseeno pa menim, da to ne sme biti izgovor. Ne morem zatrditi, da je bil vsak stik z medicinskim osebjem na primerni ravni. Lahko pa zatrdim, da vsako pritožbo skrbno preberemo in se o njej pogovorimo. Vsekakor smo zavezani višjim standardom kot uporabniki naših storitev. Hkrati pa je treba povedati, da je družba postala precej agresivna in imamo tudi sami veliko zelo negativnih izkušenj, s fizičnimi napadi vred.

Kako razumno je sploh pričakovati, da bo porod prijetna, mistična izkušnja, za kakršno se zdi, da jo pogosto obljubljajo doule? 

Ravno ta obljuba transcendentalnih presežkov je tista, ki pogosto trči v realnost in povzroči nezadovoljstvo z izkušnjo. Zelo mi je žal, da je evolucija izbrala takšno pot rojevanja, za ženske bi bilo nedvomno laže, če bi denimo otrok preprosto pokukal iz vreče, a tako je najbolje za otroke. Mi pa smo tukaj zato, da pomagamo ženskam. Ne poznam niti enega, ki bi bil tukaj iz kakršnihkoli drugih deviantnih nagnjenj. Po mojih izkušnjah porod najbolje prestanejo ženske, ki se s podrobnostmi ne ukvarjajo preveč in nam zaupajo. Vzpostavljanje zaupanja je ključno.

Koliko porodnic s seboj na porod pripelje doulo?

Malo. Morda ena na teden. Torej približno ena na 150 porodov.

Kdo so sploh doule?

Zanje veljajo precej ohlapni kriteriji. Nekatere ženske se za doulo okličejo kar same. Ne gre za reguliran poklic. Obstaja sicer evropsko združenje in z njihovim kodeksom ravnanja načeloma nimamo problemov. Z doulo se pred porodom tudi pogovorimo in se prepričamo, da smo na isti valovni dolžini. In v resnici z večino sodelujemo povsem korektno.

Nimate občutka, da bi pri porodnicah zbujale nezaupanje v uradno medicinsko doktrino?

Poslušamo razne govorice, vendar težko nekaj zatrdim, hkrati pa s svojimi izjavami tudi ne želim zaostrovati situacije. Na tem polju je pač neskladje med z dokazi podprto medicino na eni ter osebnimi prepričanji in verovanji na drugi strani. Mi moramo upoštevati trenutno z dokazi podprto doktrino, za katero pa seveda ne trdimo, da je suho zlato. Verjetno se bo za kakšen segment sčasoma izkazalo, da je potreben sprememb. Tudi pred 20 leti so počeli stvari, ki se nam danes zdijo nepotrebne. Rezultate imamo v resnici zelo dobre. In naša glavna naloga je, da jih ne poslabšamo. Hkrati seveda poskušamo uvajati tudi novejše, bolj individualne prijeme, kar pa se morda za koga dogaja prepočasi in želi to pospešiti tudi z bolj »nasilnimi« manevri. Vse želje slišimo. Veliko se pogovarjamo in skušamo širiti meje, do katerih si strokovno še upamo.

Ves čas se trudimo, da ne bi bili preveč industrijski. In verjetno pri tem nikoli ne bomo mogli biti povsem primerljivi z manjšimi porodnišnicami, kjer opravijo nekaj porodov na dan.

Na primer?

Na primer s tem, da ne prebodemo materničnega ovoja, da odlagamo umetno sprožitev poroda, da poskušamo upoštevati vse izvedljive želje porodnice.

V ljubljanski porodnišnici delate že 20 let. Kdaj so se začele bolj množično pojavljati zahteve po posebni obravnavi?

Izraziteje je to postalo v zadnjem desetletju. Resneje pa smo jim prisluhnili v zadnjih petih letih.

Če ne bi imeli kadrovskih in prostorskih omejitev, kako drugačno bi bilo rojevanje v ljubljanski porodnišnici? Koliko je trenutna doktrina omejena z objektivnimi dejavniki?

Do neke mere. Predvsem kar se tiče fiziološkega poroda. Ustrezno doktrino pravzaprav že imamo. Ko smo pred leti uvedli klinično pot poroda, smo definirali tudi tako imenovani babiški porod. Vendar te doktrine ne moremo v popolnosti izvajati, ker za to nimamo ustreznih prostorov in dovolj kadra.

Kot ste že omenili, Slovenija velja za eno najboljših držav na svetu, kar se tiče varnosti poroda. Je občasen neoseben odnos do porodnic cena, ki jo je treba plačati za takšne rezultate?

Ne bi rekel. Vsaj kar se medosebnih odnosov tiče, to nikakor ne drži. Je pa res napačno prepričanje, da je prijazen zdravnik ali prijazna babica tudi vedno strokovno dober zdravnik ali babica. Pokojni primarij Vasilij Cerar je nekoč odmevno dejal, da ni plačan za prijaznost. Seveda s tem ni mislil, da ni treba biti prijazen, ampak da je treba biti v prvi vrsti strokoven. Včasih je naloga zdravnika tudi ta, da bolniku zelo jasno pove, da se bo stvar lahko zelo slabo končala, če bo vztrajal pri svojih željah. In to je za koga lahko tudi boleče in naše besede lahko napačno razume. Skušamo si vzeti dovolj časa za pogovor. Nekateri ga pač potrebujejo zelo veliko. Včasih pa tega časa preprosto ni. Intenzivno razmišljam o tem, da bi uvedli predporodni pregled, v okviru katerega bi se lahko v »mirnodobnem« ozračju porodnice pogovorile z ljudmi, ki bodo vodili porod.

Glede na to, da ste največja slovenska porodnišnica, bi lahko rekli, da se ob velikem obsegu dela dejavnost lahko spremeni v »industrijsko proizvodnjo«, ki jasno vodi v razosebljenje izkušnje?

To je nevarnost, ki se je zelo dobro zavedamo. Ves čas se trudimo, da ne bi bili preveč industrijski. In verjetno pri tem nikoli ne bomo mogli biti povsem primerljivi z manjšimi porodnišnicami, kjer opravijo nekaj porodov na dan. Zavedati pa se morate tudi, da smo referenčni center za veliko večino vseh patoloških nosečnosti v državi, zato se pri nas pogosteje zgodi, da se zdrave nosečnice počutijo zapostavljene. Tudi zato načrtujemo prenovo nekaterih sob, ki jim želimo dati malo več »pridiha« fiziološkega poroda. Želimo si ustanoviti enoto za tovrstne porode z nizkim tveganjem, ki bi jo vodile babice in kjer zdravniki sploh ne bi bili navzoči.

Za žensko je porod eden najpomembnejših dogodkov v življenju, za vas je njen porod dnevna rutina.

Se strinjam. V resnici pa je zanimivo, da se tudi zelo izkušenim babicam in porodničarjem še vedno na trenutke milo stori za kakšno stvar. Vendarle gre vsakič znova za čudovit dogodek, ki se dotakne vseh. In to je lahko tudi problem. Če se te preveč dotakne, lahko izgubiš perspektivo profesionalca, ki je potrebna za optimalno oskrbo. Porodničarska služba, kolikor se zdi prijetna, za zdravnike pravzaprav ni taka. Neproblematične zgodbe naj bi vodile babice in navzočnost zdravnika sploh ni potrebna. Mi pa smo navzoči predvsem pri težkih zgodbah.

Se kdaj zgodi, da je treba kakšen porod pospešiti, ker na sprejem že čakajo druge nosečnice?

Nehvaležno vprašanje. Ne upam si reči, da to ne more imeti nikakršnega vpliva.

V enem od slovenskih pisem namreč piše, da so zdravniki po nepotrebnem sprožili porod in da je bil oddelek naslednji dan poln novih mater z umetno sproženim porodom, ker da so se bližali prazniki in je bilo treba »počistiti« urnik.

To se ravno ne dogaja. Če na sprejem čaka veliko žensk, jih triažiramo, nekatere poskušamo odložiti za kakšen dan ali dva, nekatere sprejmemo na oddelek za patološko nosečnost, včasih pa se je treba nekoliko potruditi, da vse porode izpeljemo pravočasno. Nikoli pa se to ne dogaja na račun varnosti.

Šele zadnjih šest let imamo v porodnišnici dovolj anesteziologov, da je vsaki ženski kadarkoli na voljo več vrst protibolečinske terapije. Tega še pred desetimi leti dejansko nismo mogli zagotoviti.

Lahko pa na račun občutka udobja?

Absolutno. Če imamo prostorsko stisko, si težko privoščimo šesturno ali celo dvanajsturno čakanje. Morda bi morali večkrat katero od porodnic začasno poslati domov in jo naročiti za naslednji dan. A če to naredimo, potem pa se zgodijo naključni usodni zapleti, bomo to težko še kdaj storili. Ravno pred kratkim je bila objavljena obsežna študija, ki navaja, da je tveganje za mrtvorojenega otroka najmanjše, če porod sprožite v 39. tednu nosečnosti.

Zakaj se prakse v slovenskih porodnišnicah tako razlikujejo med seboj? Zakaj denimo postojnska in jeseniška porodnišnica veljata kot poslušnejši za posebne individualne želje porodnic?

Vedno je bila kakšna porodnišnica, ki je izstopala. Pred veliko leti je za takšno veljala kranjska porodnišnica, kamor so hodile celo ženske iz drugih držav nekdanje Jugoslavije. V manjših porodnišnicah je uvajanje sprememb morda lažje. Manj ljudi je treba prepričati. Pri nas, ki smo del velikega sistema kliničnega centra, je spreminjanje sistema veliko težje, tako organizacijsko kot finančno. Na Jesenicah so začutili poslanstvo, da se osredotočijo na naravnejši vidik poroda in so se s tem tudi veliko ukvarjali. Postavili so si zelo široke meje sprejemljivega. Je pa pri tem treba biti tudi previden. Kakšna zgodba se ne konča vedno optimalno.

Pred 100 leti je bil porod mnogo nevarnejši, tako za mater kot za otroka. Pa se vseeno zdi, da je bilo takrat manj strahu pred porodom, kot ga je danes, ko je postopek neskončno varnejši. Zakaj?

To je že bolj sociološko vprašanje. Opažam pa povečevanje anksioznosti pri nosečnicah in porodnicah. Gre za stranski učinek demokratične, odprte družbe, v kateri vsak lahko javno pove, kar si misli. Tiste, ki so nagnjeni k prestrašenosti, je v takem okolju mnogo laže prestrašiti. In prav to je tisto, kar me ob akcijah s pismi skrbi. Morda bodo imele pozitivne učinke, morda bomo koga laže prepričali o dodelitvi potrebnih finančnih sredstev za uvajanje sprememb, a stranski učinek bo dodatno povečanje anksioznosti pri ljudeh, ki so danes na meji in ki bodo k nam prišli popolnoma prestrašeni.

Že ko smo uvedli podpisovanje informiranih privolitev pred porodom, nas je večina žensk gledala postrani, češ, zakaj jih strašimo. Prav je, da so ženske seznanjene z vsemi posegi v svoje telo, hkrati pa to za seboj potegne potrebo po dovolj velikem številu ljudi, ki imajo na voljo dovolj časa za pogovore in lahko razložijo, da so tveganja izjemno majhna in da jim izjav ne dajemo v podpis zato, ker bi pričakovali slabe stvari. Ko greste kupit avto, vam ni treba podpisati, da ste seznanjeni z možnostjo poškodbe v morebitni prometni nesreči. Sicer bi se tudi v avto usedli povsem prestrašeni.

Smo pa sploh ena prvih porodnišnic, ki je imela zaposlenega psihologa. Trenutno imamo zaposleni dve psihologinji, potrebovali pa bi jih še precej več.

V medicinski reviji The Lancet je bil nedavno objavljen članek o alarmantnem povečevanju deleža porodov s carskim rezom po svetu. V Sloveniji delež sicer ni pretirano visok, a počasi narašča. Koliko je sploh še normalnih naravnih porodov?

Delež porodov s carskim rezom je pri nas od 15- do 20-odstoten, kar je pravzaprav optimalno. Če štejemo, da naj naravni porod ne bi vseboval epiduralne analgezije, potem je takih porodov res precej malo, sploh odkar je lajšanje bolečin na voljo vsem porodnicam 24 ur na dan. Pogojno lahko rečemo, da dejansko ni potrebe, da bi ženske rojevale v hudih bolečinah, in da je lajšanje bolečin pač sestavni del sodobnega poroda, si pa prizadevamo zmanjšati število nenujnih medicinskih intervencij.

Ali epiduralna analgezija pomeni dodatno tveganje?

Majhno. In porodnice so z njim seznanjene. Tudi prevoz od doma do porodnišnice pomeni neko tveganje. So pa te ocene tveganja praviloma izjemno nizke in včasih si je res težko predstavljati in osmisliti tveganost določenega posega.

Kako gledate na molitvene dogodke za nerojene otroke, ki potekajo v bližini porodnišnice?

Nočemo se preveč opredeljevati do tega. Nismo jih veseli, jih pa sprejemamo.

Ali po vašem mnenju ostajajo v okviru svobode govora in združevanja?

Menim, da gre za prekomeren pritisk na ženske, ki imajo po mojih izkušnjah že tako velike občutke krivde. Splav v resnici v Sloveniji ni problem, stopnja splavnosti je izjemno nizka in se še znižuje, zato take akcije povzročajo izključno škodo. Kar se tiče osebja, pa se s tem preprosto ne ukvarjamo več. Smo pa zagovorniki pravice do odločanja o lastnem telesu.