»Tako kot kirurg vodi kirurški poseg, bi moral epidemiolog voditi ukrepanje ob epidemiji«

Epidemiologi so ključni člen pri spoprijemanju z grožnjo nalezljivih bolezni. Državni načrt za primer epidemije jim odreja vlogo osrednjih predlagateljev omejevalnih ukrepov in strokovne podpore pri odločanju ministrstva za zdravje. V številnih državah so epidemiologi v teh časih tudi osrednji komunikatorji z javnostjo. A ne v Sloveniji.

S prihodom Janševe vlade so bili epidemiologi z Nacionalnega inštituta za javno zdravje (NIJZ) deležni predvsem obtožb o napačnih nasvetih ter prepočasnem in premalo odločnem ukrepanju. Na vladne novinarske konference jih niso več vabili. Predstojnica Centra za nalezljive bolezni pri NIJZ dr. Maja Sočan je celo izstopila iz svetovalne skupine za epidemijo, ki deluje pri ministrstvu za zdravje, hkrati pa kljub številnim prošnjam nikakor ni privolila v intervju za Mladino.

Prim. prof. dr. Alenka Kraigher, dr. med., specialistka za epidemiologijo, je bila predhodnica dr. Sočanove. Center za nalezljive bolezni pri NIJZ je vodila kar 23 let, vse do leta 2017, ko je odšla v pokoj. Kljub temu je še vedno aktivna. Na zdravstvenih fakultetah v Ljubljani in Novem mestu predava epidemiologijo, deluje v Razširjenem strokovnem kolegiju za javno zdravje in je članica posvetovalne skupine za cepljenje, ki deluje pri evropskem uradu Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) v Københavnu.

Bodite iskreni: ste v teh tednih pomislili, da imate srečo, ker ste se »pravočasno« upokojili? 

(Smeh) Neštetokrat.

Zakaj? 

Če si v središču takšnega dogajanja, je breme odgovornosti res veliko. Boš predlagal korak premalo ali morda korak preveč? Korak preveč je namreč lahko prav tako usoden kot korak premalo. Trideset let sem bila vsak dan v stresu. Spala sem z vključenim pozivnikom ob postelji, klici so prihajali tudi sredi noči. NIJZ mora, če se pojavijo grožnje za javno zdravje, delovati kot koordinator različnih državnih struktur, ki se morajo na grožnje odzivati, prav tako je kontaktna točka za komunikacijo z drugimi državami in mednarodnimi ustanovami. V zgodovini so tamkajšnji strokovnjaki vodili številne aktivnosti, tudi cepilne programe, ki so pripeljali do umika različnih bolezni, ki so ogrožale prebivalstvo. Nacionalni inštitut za javno zdravje, sicer pod različnimi imeni, obstaja že od leta 1923.

Kaj je glavna naloga epidemiologov, ko izbruhne epidemija? 

Epidemiologi so strokovnjaki z medicinsko izobrazbo, ki so si za specializacijo izbrali skrb za splošno zdravje prebivalstva. Epidemiolog mora znati ovrednotiti informacije o dogajanju v populaciji, recimo o pojavitvi posameznika ali skupine ljudi z nekaterimi bolezenskimi simptomi, in presoditi, kaj pomenijo za kontekst zdravja celotne populacije. Te informacije lahko pridejo od zdravnikov ali drugih strokovnjakov, lahko tudi od splošne javnosti ali navsezadnje iz medijev. Če presodi, da bi pojav lahko pomenil širšo grožnjo, se mora odpraviti na teren. Včasih se je za epidemiologe govorilo, da so to ljudje z zlizanimi podplati. Ko skušam študente navdušiti za to vejo medicine, naloge epidemiologov primerjam tudi z detektivskim delom.

Kaj počnejo na terenu? 

Terensko delo zajema pogovore z obolelimi in njihovimi bližnjimi, iskanje potencialnih virov okužbe, iskanje poti, po katerih se okužba širi. Gre za informacije, ki so ključne za sprejetje ustreznih ukrepov za zavarovanje širšega prebivalstva. Pogosto so lahko ti ukrepi zelo obsežni, zato je potrebna temeljita presoja njihove sorazmernosti z dejansko grožnjo. Če epidemiolog denimo ugotovi, da se neka bolezen širi prek vodovoda, lahko zahteva ustavitev oskrbe z vodo za celotno Ljubljano. To je velika odgovornost.

Pomembna naloga epidemiologov je sicer tudi izobraževanje ljudi z namenom preprečevanja poslabšanja zdravja. Ljudem želimo na prijazen, empatičen način povedati, da potrebujemo njihovo sodelovanje, da lahko skupaj nekaj dosežemo. Pri delu se zelo izogibamo ljudem zapovedovati, kako naj se obnašajo. Želimo, da sami prevzamejo odgovornost.

Življenje se ne sme prehitro vrniti v stare tirnice. Tudi če dobite za nagrado veliko čokolado, je ni pametno vse pojesti naenkrat.

S tem merite tudi na sedanje dogajanje? Je oblast po vašem mnenju z aktiviranjem organov prisile pokazala premalo zaupanja v ljudi? 

Po zakonu o nalezljivih boleznih so tudi taki ukrepi, kot so bili sprejeti, dopustni. V sedanjih razmerah je nujno zagotoviti, da prenašalci okužbe ne širijo naprej. Če je okuženih malo, jih lahko epidemiologi vsak dan pokličejo, povprašajo o njihovem počutju in hkrati še preverijo, ali se držijo izolacije. Pri večji razširjenosti bolezni pa to ni več mogoče in takrat so potrebni drugačni ukrepi.

Zamisel, da bi potencialnim prenašalcem okužbe neprestano sledili s tehnologijo, pa se mi zdi zgrešena in nesorazmerna. Vemo, da testi za okužbo niso popolnoma zanesljivi. Nekdo je lahko že okužen, pa tega test še ne zazna, pri drugem lahko test po okrevanju še vedno zazna virus, pa ta človek ni več kužen. Vse, kar bi s takim ukrepom dosegli, je občutek lažne varnosti, in to na račun stigmatizacije skupine ljudi, ki naj bi ogrožali vse druge.

V številnih državah ukrepanje ob epidemiji vodijo epidemiologi. Tudi državni načrt za primer epidemije predvideva, da NIJZ deluje kot strokovna podpora ministrstvu za zdravje. Od prihoda nove vlade pa so epidemiologi NIJZ potisnjeni na rob dogajanja. Kakšno je vaše mnenje? 

Tako kot kirurg vodi kirurški poseg, bi moral epidemiolog voditi ukrepanje ob epidemiji. V vseh načrtih za primer epidemije in drugih dokumentih so predvideni kot vodje in koordinatorji aktivnosti, ki segajo tudi čez meje zdravstva. Položaj v Sloveniji me zato žalosti. Izločitev NIJZ iz odločanja po mojem mnenju povzroča dolgoročno škodo ugledu te pomembne ustanove, hkrati pa je tako odrivanje pomembnih strokovnjakov v teh skrajno resnih razmerah neprimerno in lahko celo nevarno.

Na začetku ste dejali, da je velika odgovornost epidemiologa presojanje sorazmernosti sprejetih ukrepov za zajezitev grožnje javnemu zdravju. So bili po vašem mnenju v Sloveniji sprejeti ukrepi sorazmerni z grožnjo novega koronavirusa?

Najpomembnejši je bil vsekakor ukrep fizičnega odmika, prav tako pomembno je neprestano poudarjanje higiene kašlja in higiene rok, ključno je tudi zagotavljanje samoizolacije ljudi s simptomi bolezni. Zaprtje šol se mi zdi prav tako dober ukrep, saj se je izkazalo, da je mogoče v današnjem času večino aktivnosti opraviti na daljavo. To se mi zdi izjemen dosežek.

Napačno je bilo vsekakor ukrepanje v zvezi z domovi za starejše, kjer ni bilo zadovoljivo poskrbljeno za preprečevanje širjenja okužbe. Kar se tiče omejitve gibanja zunaj matične občine, pa gre po mojem za ukrep, ki je v kontekstu epidemije v Sloveniji povsem neživljenjski. Številne občine pri nas niso zaključena območja, kjer bi imeli prebivalci na voljo vse, kar potrebujejo in do česar bi lahko dostopali z upoštevanjem vseh samozaščitnih ukrepov. Res je nesmiselno, da se Ljubljančani ne smejo povzpeti na Katarino ali na Orle. Preveliko koncentracijo ljudi na najbolj obleganih turističnih točkah bi lahko zadovoljivo omejevale tudi lokalne oblasti.

Kaj pa ukrep obveznega razkuževanja skupnih prostorov v večstanovanjskih stavbah? 

Tudi to se mi zdi nepotrebno. Razkuževanje je ukrep, ki ga uporabljamo v zdravstvu in javnih prostorih s povečano možnostjo prenosa okužbe, kot so javna stranišča ali trgovine. V stavbah, v katerih vsakodnevno prebivajo isti ljudje, in to v času, ko so šli zvonci na dopust, pa je ta ukrep popolnoma pretiran. Vse, kar bomo dosegli s tolikšno porabo dezinfekcijskih sredstev, so kakšni novi odporni mikrobi. Temeljito čiščenje površin z običajnimi čistilnimi sredstvi bi povsem zadoščalo. Sicer pa nam dosledno spoštovanje (samo)zaščitnih ukrepov zagotavlja dejansko varnost, ne pa drage iluzije.

Veliko je bilo tudi nesoglasij glede uporabe obraznih mask … 

Ljudje, ki imajo zaradi narave dela veliko bližnjih stikov z ljudmi, še posebej pa z obolelimi, morajo biti ustrezno zavarovani. Pomanjkanje osebne varovalne opreme za te ljudi je nesprejemljivo. Nošenje mask v splošni javnosti pa je bilo vse do zdaj namenjeno predvsem osebam, ki kažejo bolezenske znake. Če v čakalnici v ambulanti kdo kašlja, dobi masko. Ko si nadenemo masko, da ne bi okužili drugega, je to znak solidarnosti do drugih. Odreditev splošne uporabe mask pa mora imeti zadostno podporo – na voljo mora biti dovolj kakovostnih mask in hkrati je treba neprestano poudarjati, da maska ni in ne sme biti nadomestilo za nobenega od drugih zaščitnih ukrepov. Tudi z masko se drugim ne smemo približevati na manj kot meter in pol. Vendar opažam, da ljudje, ko so zaščiteni z masko, hitro pozabijo na varnostno razdaljo. Mislim, da bi bilo dovolj, če bi nošenje maske ostalo solidarnostno dejanje.

Še posebej me je zmotilo hitro menjavanje priporočil glede nošenja rokavic. Takšne nepremišljene poteze ustvarjajo nepotreben občutek negotovosti.

Razkuževanje skupnih prostorov v blokih se mi zdi nepotrebno. Vse, kar bomo dosegli s tolikšno porabo dezinfekcijskih sredstev, so kakšni novi odporni mikrobi.

Je bilo zaprtje šol nujen ukrep za zajezitev epidemije? Odločitve o zapiranju šol temeljijo na načrtih za obvladovanje pandemije gripe. Pri gripi so otroci praviloma glavni prenašalci, pri bolezni covid-19 pa je glede tega še veliko negotovosti. 

Prepričana sem, da je bila odločitev za zaprtje šol pravilna. Gre pa predvsem za ukrep, ki je imel posredne učinke. Ker je za preprečevanje širjenja okužb pomembno ohranjanje fizične razdalje in čim manj stikov z drugimi ljudmi, je zaprtje šol eden ključnih pogojev, ki omogočajo delovanje v skladu s priporočili. Odprtost šol ne predvideva zgolj prisotnosti učencev in dijakov, ki spadajo v najmanj ogroženo skupino prebivalstva. Predvideva tudi prisotnost učiteljev in drugega podpornega osebja, pri mlajših otrocih spremstvo staršev, navsezadnje je potrebno delovanje javnega prevoza. Zaprtje šol je s tega vidika ukrep, ki omogoča, da so drugi ukrepi izvedljivi in učinkoviti. Pri vprašanju zapiranja šol me je vedno skrbelo, kako otrokom zagotoviti varstvo, prehrano in izobraževanje v tem času, še posebej tu mislim na socialno šibkejše in tiste, ki nimajo dobrih družinskih razmer. Ker pa so se hkrati z zaprtjem šol ustavile tudi številne druge dejavnosti in ker so številna podjetja zaposlene bodisi poslala na čakanje bodisi so jih napotila na delo od doma, je v tem primeru ta skrb večidel odpadla. Pa tudi pouk na daljavo se je izkazal za odlično zasilno rešitev.

Je glede na zmanjševanje števila primerov že prišel čas za vnovično odprtje šol? 

Pri razpravi o tem, kako odpravljati omejitvene ukrepe, se moramo zavedati, da se pogovarjamo o nečem, česar do zdaj ni bilo mogoče preizkusiti z nobeno znanstveno metodo. To bo pomembna izkušnja. Menim, da se pri tem težko zgledujemo po drugih državah. Vsaka država se bo morala glede na poznavanje svojega sistema in navad prebivalstva odločiti za svojo pot. V Italiji denimo več kot 50 odstotkov mater majhnih otrok sploh ne hodi v službo, zato je zanje skrb za otroke lažja kot pri nas, kjer je večina polno zaposlenih. Takoj ko bomo začeli odpirati dejavnosti, ki bodo zahtevale, da začno starši majhnih otrok odhajati na delo, bo treba razmišljati tudi o odprtju šol. Sicer pa s tem ne bi hitela. Odprtje šol narekuje širše odprtje družbe in nisem prepričana, da je za to že čas.

Širjenje bolezni je že nekaj časa omejeno predvsem na domove za starejše. Število na novo odkritih okužb se zadnji teden občutno zmanjšuje. Ali ni že čas za postopno sproščanje omejitev?

Zagotovo je čas za vnovičen zagon drugih zdravstvenih dejavnosti. Treba je začeti odpravljati zaostanek pri pregledih, nenujnih posegih in preventivnih programih. Treba pa se je zavedati, da imamo znotraj zdravstva kar nekaj šibkih točk. Pri vsakem takšnem dogodku se pojavi pomanjkanje zaščitne opreme, pokaže se problem prostorskih omejitev in opremljenosti. Še vedno imamo zdravstvene ustanove, v katerih je v času kroženja drugih povzročiteljev bolezni nemogoče preprečiti njihovo širjenje. Na ljubljanski Polikliniki si denimo hematološka ambulanta, kamor hodijo številni ljudje z oslabljenim imunskim sistemom, deli hodnik z ambulanto za pljučne bolnike. Take kritične točke je res treba nemudoma odpraviti. Pa še nekaj – po epidemiji sarsa in po pandemski gripi in eboli so infektologi vsakič znova poudarjali, kako pomembno je zagotoviti ustrezne prostore za zdravljenje bolnikov s hudo nalezljivimi boleznimi. Opomba o potrebi po dodatnih zmogljivostih je bila vnesena v vsako analizo dogodkov. A vsakič znova se je na to potrebo pozabilo. Vsekakor so kritična točka tudi domovi za starejše s preslabo opremljenostjo in nezadostnimi standardi oskrbe.

Bi zagnali samo zdravstvene dejavnosti?

Tudi z vidika širšega pogleda na gospodarstvo je jasno, da je treba ob premišljenih varnostnih ukrepih začeti razmišljati o ponovnem zagonu. Že tako bo nekaj gospodarskih panog, denimo turizem, tudi dolgoročno močno prizadetih. Smiselno je razmišljati o odprtju gospodarskih dejavnosti in ne nazadnje tudi storitvenih dejavnosti, kot so denimo frizerski saloni. Ne zato, da bi bili ljudje lepše videti, ampak zaradi gospodarskega učinka, ki ga to ima. Se je pa pri tem treba neprestano zavedati, da se virus ne bo kar tako povsem umaknil, in samozaščitni ukrepi nam bodo morali preiti v kri.

Glede na moje opažanje zagretost za dosledno spoštovanje ukrepov med ljudmi počasi popušča. 

Ljudje si zaslužijo izjemno pohvalo, pravzaprav bi lahko rekli, da so najzaslužnejši za umiritev epidemije, zagotovo pa že psihično utrujeni. Vsi si že želimo, da bi nas za to, kar je vsak od nas prispeval, kdo nagradil. Potrebujemo nagrado. Ta nagrada je sicer zelo zaslužena, hkrati pa skriva pasti. Življenje se ne sme prehitro vrniti v stare tirnice. Tudi če dobite za nagrado veliko čokolado, je ni pametno vse pojesti naenkrat. A tega ne bi smeli skušati doseči z grožnjami, češ da nas sicer spet čaka kazen v obliki zaostrovanja ukrepov. Sproščanje ukrepov mora temeljiti na nagrajevanju, empatiji in zaupanju v ljudi. Slovenija je lahko zgled drugim državam. Ne verjamem hrvaškim, srbskim in madžarskim podatkom, prepričana sem, da smo dosti uspešnejši od njih.

Iz prvega vala epidemije bomo zaradi strogih omejevalnih ukrepov izšli večinsko neprekuženi. Potencial za širjenje virusa med prebivalstvom ostaja tako rekoč enak.

Pri kužnih agensih nikoli ne morete z gotovostjo trditi, kako se bodo obnašali. Nekateri se tudi preprosto umaknejo. Ta trenutek ne moremo zanesljivo trditi, da je prekuženost med nami minimalna. Začetek pojavljanja te bolezni se je nekoliko prekrival s pojavitvijo sezonske gripe in prehladnih obolenj. Vemo, da okužba lahko poteka asimptomatsko ali v zelo blagi obliki, ki ne zahteva niti posveta z zdravnikom. Težko bi rekli, da bomo iz prvega vala izšli popolnoma nezaščiteni. Če ne drugega, so se prekužili številni starejši od 50 let. Si pa veliko obetam od zdravil, ki bi lahko zelo pripomogla k obvladovanju morebitnega novega vala. Z nestrpnostjo seveda čakamo tudi na cepivo.

Za cepivo pravijo, da prej kot v enem letu ne bo na voljo. A tudi ko bo enkrat preizkušeno in potrjeno učinkovito, kako hitro ga bomo sploh lahko dobili? Cepivo potrebuje ves svet. 

Zagotovo ne bo šlo brez zapletov. Ko smo si pred leti poskušali zagotoviti cepivo za pandemsko gripo, smo imeli veliko težav. Vse skupaj je potekalo podobno, kot zdaj poteka pri zaščitni opremi.

Je mogoče zgolj z doslednim spoštovanjem blažjih zaščitnih ukrepov, kot so higiena rok, higiena kašlja in ohranjanje fizične razdalje na javnih prostorih preprečiti nov val epidemije? 

Z epidemiološkega vidika je izhodno strategijo treba pripraviti tako, da bodo v veljavi smiselni, sorazmerni ukrepi. Seveda bodo morale biti pristojne službe ves čas na preži. V normalni tok življenja se bo treba vrniti z zavedanjem, da je naše zdravje velika dragocenost in da največ zanj lahko naredimo pri sebi. In seveda z doslednim ostajanjem doma ob kakršnihkoli simptomih.

Kako izkoreniniti prezentizem, odhajanje na delo kljub bolezni, kar je v zadnjem času postalo že skoraj samoumevno? 

Po mojem se je rešitev pokazala ravno v tej krizi – delo od doma, kjer je to le mogoče. Drugače pa je ključno zaščitno vedenje. Bolan delavec mora na bolniško. To, da hodimo bolni v službo, ni herojstvo, ampak je neodgovorno in nesramno do drugih. Bolje, da je en zaposleni en teden doma, kot da se bolezen vleče v kolektivu ves mesec.

Se bojite prevelikega navala na trgovska središča, ko bodo spet odprta? 

Trgovska središča so res velika pridobitev, saj v njih lahko kupite vse, tudi tisto, česar ne potrebujete. Se je pa pri obisku treba zavedati, da vstopate v okolje, v katerem boste izpostavljeni potencialnim tveganjem, zaradi česar je spet potrebna neka stopnja samozaščitnega vedenja. Za nakupovanje je smiselno izbirati ure zunaj časa največjega navala, prav tako bi se morali bolje zavedati, da nakupovalna središča niso primerni prostori za preživljanje prostega časa z otrokom. Sklepam pa, da bo izkušnja z epidemijo precej povečala obseg nakupovanja prek spleta.

Ljudje si zaslužijo izjemno pohvalo, pravzaprav bi lahko rekli, da so najzaslužnejši za umiritev epidemije. Samozaščitni ukrepi pa nam bodo morali preiti v kri.

Spremljate dogajanje na Švedskem? Kaj si mislite o njihovi strategiji? 

Podatke o dogajanju na Švedskem dobivam iz medijev in s spletne strani Evropskega centra za nadzor bolezni. Rekla bi, da Švedi izvajajo svoj eksperiment. Podatki o visoki smrtnosti me zelo skrbijo. Po mojem mnenju je cena dodatnih življenj za ohranjanje precejšnje svobode previsoka.

Kaj pa menite o napadih na Svetovno zdravstveno organizacijo, češ da je pri tej pandemiji odpovedala? 

Najprej je treba opozoriti na splošni pomen WHO, ki je v tej razpravi povsem zanemarjen. Zaradi prizadevanj njenih strokovnjakov je manj ljudi izpostavljenih onesnaženi pitni vodi. Prebivalci območij, opustošenih zaradi naravnih nesreč, imajo dostop do osnovne zdravstvene oskrbe, cepilni programi so razširjeni in učinkoviti. Brez WHO nam ne bi uspelo izkoreniniti črnih koz in zajeziti pojavljanja otroških nalezljivih bolezni. Malarije nam nikakor ne bi uspelo tako učinkovito široko obvladovati. Zika, sars, ebola so vse bolezni, ki smo jih lahko obvladali tudi zaradi truda strokovnjakov WHO. Odkar organizacija obstaja, se je večkrat reorganizirala in vsakič je postala močnejša. Že leta 2005 je pripravila mednarodni zdravstveni pravilnik, ki države članice zavezuje, da takoj poročajo o vsakem dogodku, ki bi lahko pomenil tveganje za javno zdravje v drugih državah. Od tega sta odvisni hitrost in učinkovitost mednarodnega ukrepanja. Svetovna zdravstvena organizacija je močna samo toliko, kolikor ji države članice to priznavajo. Napadi nanjo so bolj izraz lastne nemoči.