»Privatizacija nikakor ni rešitev. Daleč od tega.«

Antonija Poplas Susič, zdravnica

Doc. dr. Antonija Poplas Susič je med najbolj cenjenimi zdravnicami ne zgolj v Sloveniji, temveč tudi v tujini; pred šestimi leti jo je Evropsko združenje zdravnikov družinske medicine imenovalo za evropsko zdravnico leta. Predava študentom na fakultetah v Ljubljani in na Jesenicah, je avtorica sistema referenčnih ambulant, ki imajo ključno vlogo pri preprečevanju kroničnih bolezni. Predvsem pa ima neposreden uvid v delovanje javnih zdravstvenih zavodov in tudi koncesionarjev; polnih 27 let je delovala kot družinska zdravnica v Zdravstvenem domu Ljubljana, danes je namestnica direktorja, zadnja tri leta ob tem deluje tudi kot koncesionarka v svoji ambulanti. V pogovoru za Mladino je predstavila svoje poglede na težnje po privatizaciji slovenskega zdravstva, pa na kontroverzni, 42 milijonov evrov vredni razpis ministra Gantarja za skrajševanje čakalnih dob in na pozive po izločitvi zdravnikov iz plačnega sistema za javni sektor.

Kakšen je bil po vaši oceni odziv zdravstvenega sistema na prvo fazo epidemije koronavirusa?

Po mojem mnenju izjemno dober. Ko je prišlo navodilo, da je treba po regijah v določenih zdravstvenih domovih organizirati ločene vstopne točke za okužene s covid-19, so zavodi to izvedli v enem samem koncu tedna in tako usmerjali paciente točno tja, kamor je bilo treba. To je bil zelo pomemben in hkrati ustrezno zapleten korak; treba je bilo najti lokacijo, zagotoviti ustrezne prostore, poskrbeti za to, da se pacienti s koronavirusom ne srečujejo z ostalimi, zagotoviti varnost in zaščito zdravstvenega kadra, organizirati kadrovske rezerve, administrativno podporo, predajo brisov laboratoriju, urnike in kroženje zdravnikov – da je bilo vse to izvedeno pravočasno in učinkovito, je fantastično. Podobno hitro so se organizirale bolnišnice. V isti sapi je treba pohvaliti odziv prebivalstva, ki je brž ponotranjilo spoznanje, da so razmere resne, in se je v večji meri držalo predpisanih navodil. Zato smo v Sloveniji uspešno prestali prvo fazo epidemije.

Kakšno pa bi bilo stanje, če bi bil ta sistem namesto iz javnih zavodov sestavljen izključno iz zasebnih koncesionarjev? 

Verjetno precej drugačno. Na območju Ljubljane je javni zavod ZD Ljubljana organiziral vstopno točko za 560.000 ljudi v enem samem koncu tedna – koncesionarji smo za vzpostavitev primerljivega sistema potrebovali skoraj dva tedna. Ne predstavljam si, kako bi se večje število koncesionarjev med seboj poenotilo in skupaj organiziralo nekaj takšnega tako hitro. V prvi fazi epidemije koncesionarji praktično nismo imeli dostopa do zaščitne opreme in razkužil; prednost pri nabavah te opreme so imeli javni zavodi – seveda upravičeno, saj so bili oni hrbtenica sistema. Tako smo se obračali na zdravstvene domove in oni so nam pomagali s potrebno opremo in tudi prostori.

Torej je v tovrstnih primerih ključna prednost mreže javnih zavodov, da je centralno vodena in usklajena ter temu primerno odzivna? 

V javnih zavodih lahko vodstvo z enim samim navodilom usmeri napore nekaj sto zaposlenih. Pri koncesionarjih je drugače, večina koncesionarskih ambulant v osnovnem zdravstvu ima zaposlene tri ljudi, poleg zdravnika še srednjo in diplomirano medicinsko sestro, in to je vse; iz tako razdrobljenih enot je seveda izjemno težko oblikovati do vseh potankosti usklajeno mrežo. Predvsem pa koncesionarskim ambulantam primanjkuje pomožnega osebja, ki je v izrednih situacijah življenjskega pomena. Vsi ti dejavniki bi v krizi odprli številne izzive, ki bi jih bilo zelo težko razrešiti v doglednem času – kje lokacijsko organizirati vstopno točko in ambulanto za covid, kako zagotoviti ustrezen kader in zadosti rezerve, kako organizirati odvzeme brisov na drive-in točkah, laboratorije za analizo, narediti razporede dela, kako povečati učinkovitost posameznih sektorjev, kako organizirati prevoze in kdo jih bo opravljal ... Reciva, da bi se poskusili dogovoriti in bi na primer 300 koncesionarjev med epidemijo skupaj najelo Gospodarsko razstavišče in ga spremenilo v ambulanto za covid; težko si predstavljam, kako bi to potekalo. Pri javnih zavodih je to vse precej lažje.

Koliko ste se koncesionarji torej vključevali v prvo fazo boja proti koronavirusu? Predstavljam si, da največje in najbogatejše klinike – na primer Medicor in Zdravje Bitenc – niso bile pretirano obremenjene.

Vsi, ki smo se lahko vključili, smo se; vse razpoložljive rezerve so bile aktivirane. Pri Bitencu verjetno sekundarni nivo res ni bil zraven, če ni imel covid hospitala – kadri iz njegovega primarnega nivoja pa so se vključili in tudi brez težav sodelovali pri aktivnostih, kot so jemanje brisov. Ne vem za primer koncesionarja, ki deluje na primarnem nivoju in bi kategorično zavrnil sodelovanje.

Reciva, da bi se poskusili dogovoriti in bi na primer 300 koncesionarjev med epidemijo skupaj najelo Gospodarsko razstavišče in ga spremenilo v ambulanto za covid; težko si predstavljam, kako bi to potekalo.

Kljub temu so se med epidemijo podaljšale čakalne dobe za vrsto storitev, seveda na sekundarni ravni, torej specialistične storitve. Kako velik je bil ta izpad preiskav in operacij in na katerih področjih je po vaši oceni najhuje? 

Dosti se govori o tem, nihče pa še ni prikazal konkretnih številk. Treba je analizirati stanje in zbrati natančne podatke. Družinski zdravniki smo med prvim valom koronavirusa dobili navodila, naj k specialistom napotujemo res zgolj tiste, ki nujno potrebujejo te preiskave in posege; bolnišnice so se namreč pripravljale na naval bolnikov s covidom in so hranile svoje zmogljivosti. Nakar so nekateri oddelki, ki so ostali odprti, ugotovili, da pravzaprav nimajo dela. In je potekala debata, ali sprostiti napotovanje pacientov ali ne. Prevladalo je stališče, da ne vemo, kako se bo bolezen razvijala, zato je bolje ostati previden in vzdrževati določene rezerve. Sedaj se navaja, kdo vse da ni bil oskrbovan. Pozablja pa se, da so čakalne dobe vedno bile in tudi bodo. Sama sem videla, da precej kroničnih bolnikov spomladi ni hodilo na preglede, ker so se bali okužbe s koronavirusom. Jamčim pa vam, da so vsi, ki so resnično potrebovali zdravstveno oskrbo, to tudi dobili – četudi nemara ne takšne, kot bi si jo sami želeli, pač pa tako, kot so jo potrebovali. Ko je treba zadeve drastično racionalizirati, pač ni več možna napotitev k specialistu v vsakem primeru, ko kdo vztraja.

Torej ne držijo navedbe, ki se širijo po socialnih omrežjih, da je med epidemijo zaradi omejevanja specialističnih storitev pravzaprav umrlo več ljudi kakor za posledicami okužb s covid-19? 

Ponavljam, kdor je potreboval pregled ali operacijo, je to tudi dobil. V tistem času smo se družinski zdravniki v dogovoru z ZZZS organizirali tako, da smo velik del pregledov in posvetov v sodelovanju z bolniki opravili na daljavo, torej po telefonu ali prek spleta. Kadar pa je šlo za storitve, ki jih ni bilo mogoče opraviti na takšen način, smo prilagodili urnik in pacientom v posebnih terminih omogočili obisk v ordinaciji brez stika z ljudmi, ki bi bili potencialno okuženi s korono. Za navedbe, ki ste jih omenili, bi bilo najprej treba pogledati natančne podatke o številu umrlih in razlogih za smrti ter jih primerjati s podatki za prejšnja leta. Vsaj meni ni znano, da bi bili ti podatki že kje objavljeni. Zasledila sem celo podatek, da je število umrlih letos v primerljivem obdobju nižje kakor v lanskem letu.

Ampak če še nimamo evidenc o dodatnih čakalnih dobah, ki so dejansko nastale spomladi, na kakšni podlagi sedaj ministrstvo za zdravje pripravlja razpise, s katerimi bodo med javne zavode in zasebnike razdelili za 42 milijonov evrov programov za skrajševanje nakopičenih zaostankov?

Čakalne dobe so in to je dejstvo. Podatke za to imajo. Tudi ve se, kateri zavod in katera specializacija imata najdaljše čakalne dobe. V zadnjem obdobju se je vendarle vložilo znatne napore v prečiščevanje čakalnih seznamov, tako da odločevalci gotovo imajo neko predstavo, kaj se dogaja. Dejstvo je tudi, da je bila že pred leti izpeljana akcija skrajševanja čakalnih dob, ki ni prinesla dolgoročnega izboljšanja. Očitno ljudje potrebujejo več storitev, kot jih je trenutno sposobna sfinancirati država. In če ljudje storitve potrebujejo in jih ne morejo dobiti v okviru obstoječih sredstev, ker jih je premalo, so potrebna dodatna sredstva. Ta sredstva bi bila potrebna kontinuirano, ne zgolj v določenih obdobjih.

Sama sem videla, da precej kroničnih bolnikov spomladi ni hodilo na preglede, ker so se bali okužbe s koronavirusom. Jamčim pa vam, da so vsi, ki so resnično potrebovali zdravstveno oskrbo, to tudi dobili.

Omenjeni razpisi so kontroverzni še z nekega drugega vidika – nanje se bodo poleg javnih zavodov lahko prijavljali tudi koncesionarji in celo popolni zasebniki, ki delujejo povsem zunaj javne mreže. Ti zasebniki se bodo praviloma seveda prijavljali na najmanj zahtevne in najbolj dobičkonosne programe in tako pobrali smetano, javni zavodi pa bodo morali opraviti najtežje in najcenejše storitve. 

Najprej, gre za to, da je treba zagotoviti ljudem storitev, na katero predolgo čakajo. Obstoječih resursov je premalo, zato je potreben dodaten vir: tako finančni kot kadrovski. Ti razpisi so verjetno enkratna akcija, s katero bodo z dodatnim denarjem iz javne zdravstvene blagajne plačali javne zavode in koncesionarje, da bodo izvajali dodatne programe, ki jih pacienti potrebujejo. Storitve bodo izvajali obstoječi kadri, saj dodatnih ni. Mislim, da se bodo koncesionarji hitreje odzvali in lažje prilagodili, ker bodo kader, ki ga bodo morebiti najeli za to delo, lahko tudi ustrezno nagradili – javni zavodi pa imajo v tem pogledu bolj zvezane roke. Zanje veljajo pravila za javni sektor, za koncesionarje pa seveda ne. Delujemo namreč pod različno zakonodajo. Kakorkoli obračava, pa smo oboji že sedaj del javne zdravstvene mreže, zato ne moreva reči, da gre v primerih, ko dobimo denar za dodatne programe, za neupravičeno prelivanje javnih sredstev.

Kaj pa povsem samoplačniške ambulante, ki niso del javne mreže, kot to velja za koncesionarje? Po napovedih ministra Gantarja bodo tudi ti izvajalci lahko dobili denar iz javnih sredstev.

Če bodo na teh razpisih kandidirali čisti zasebniki, ki delujejo zunaj javne mreže, je to seveda drugače. Slednjim namreč ljudje storitev plačujejo, ker se odločijo, da ne bodo čakali v čakalnih vrstah in je to dodaten denar v zdravstveni sistem. Samoplačniki torej nimajo čakalnih vrst, kot jih evidentira NIJZ. Treba je seveda najprej preveriti, koliko je sploh teh zasebnikov in ali imajo možnosti, da izvajajo te programe. Če je mišljeno, da bi lahko kandidirali tudi čisti zasebniki, to bolj razumem v kontekstu, da je trenutno res premalo kadra glede na potrebe, in je treba vključiti vse, ki bi lahko odpravili trenutne čakalne dobe. Ob tem ne smemo pozabiti, da je kakovost opravljenega dela bistvena; nujno je spremljati in nadzorovati ta del pri vseh izvajalcih. Kolikor vem, ustrezna merila, ki bi natančno ocenjevala kakovost obravnave, še ne obstajajo. V Evropi se vzpostavljajo in upam, da bo pri tem sodelovala tudi Slovenija.

Toda če se ne motim, je pomanjkanje zdravnikov najhujše na primarni in ne sekundarni ravni, za katero se sedaj pripravljajo razpisi. 

Toda osnovno zdravstvo je vir čakalnih dob; od tod seveda izvira večina napotnic in tu je bistvo problema. Treba je okrepiti primarno zdravstvo, mu dati koordinativno in integralno funkcijo, mu dati čas za obravnavo bolnikov, da lahko zdravnik v ustrezno dolgem pogovoru loči resne težave od večinoma nemedicinskih razlogov za zahtevo po nadaljnjih obravnavah, ki iz strokovnega zornega kota niso potrebne. Tukaj pa ni predlagane rešitve. In ko mediji pišejo, da ni mogoče priti do osebnih zdravnikov, to nikogar posebej ne skrbi. Nasprotno, vsi apelirajo, da moramo zagotavljati zdravstveno oskrbo. Kot da tega ne bi počeli … Če je mišljeno, da bo s padanjem števila družinskih zdravnikov tudi manj napotnic in s tem manj čakajočih, je to seveda napačna predstava.

Ekonomisti niso poenoteni, odločevalci ne, zavarovalničarji tudi ne, zdravniki tako ali tako ne … Izvajalci in odločevalci se v resnici nikoli niso usedli skupaj in niso odkrito začrtali neke strategije, ki bi bila sprejemljiva za vse.

Omenili ste, da imate koncesionarji v nasprotju z javnimi zavodi proste roke pri nagrajevanju svojih kadrov za dodatno delo. Saj to je tisto, kar zbuja skrb – zdravniki, ki so zaposleni v javnih zavodih, ne želijo opravljati nadur po matičnih bolnišnicah in zdravstvenih domovih, ker jim koncesionar lahko ponudi znatno boljše plačilo. In to bo ključni učinek Gantarjevih razpisov, za to bo šel večji del od tistih 42 milijonov.

Razumem, zakaj je to težava z vidika javnih zavodov. Vendar to ni krivda koncesionarjev, temveč gre za logično posledico različne zakonodaje, ki predpisuje dvojne standarde. Cena storitev je namreč relativno določena. Četudi delujemo v isti zdravstveni mreži, smo koncesionarji še vedno uvrščeni pod gospodarstvo, javni zavodi pa pod javni sektor. To pomeni, da imajo do potankosti določeno, koliko in kako lahko plačujejo svojim zaposlenim. Koncesionarji pa smo pri tem bistveno bolj fleksibilni. Zato je treba spremeniti toge predpise, posebej zakon o javnih zavodih, in tudi javnim institucijam omogočiti, da bodo lahko ustrezno nagradile posebej prizadevne in učinkovite kadre. Pri čemer seveda ne govoriva samo o zdravnikih; prepričana sem, da so medicinske sestre še posebej podplačane in da jih je že zelo težko motivirati za delo v bolnišnicah.

Tovrstna razmišljanja so gotovo umestna in razumem, kje imajo koncesionarji sedaj morda celo nepošteno prednost glede na javne zavode. Toda obenem se mi zdi, da sledenje tej logiki lahko pripelje tudi že nevarno blizu nameram aktualne vlade in zdravniških združenj, da bi zdravnike izločili iz sistema plač v javnem sektorju. V tem primeru bi se verjetno podrl celoten okvir, pa tudi že tako krhka solidarnost med posameznimi skupinami javnih uslužbencev bi šla v franže. 

Dejstvo je, da se zdravstvene storitve dajo ovrednotiti, na primer z glavarino posameznega zdravnika, vrsto in ne nazadnje količino opravljenih storitev, kazalniki kakovosti in tako dalje. To diferencira izvajalce med seboj. Izločitev zdravnikov iz javnega sektorja bi verjetno prinesla tudi vrsto odgovornosti, ki se jih sami zdravstveni delavci nemara premalo zavedamo. Če zahtevaš plače po merilih za gospodarstvo, moraš biti pripravljen na prilagajanje zakonitostim trga, višanje produktivnosti, logiko dobička ... Kar spet odpira vrsto novih vprašanj. Pomemben je seveda podatek, ali bi pri izstopu iz javnega sektorja za plače namenili več denarja ali enako kot sedaj. Pri enaki vreči za plače pri izstopu iz plač v javnem sektorju sledi verjetno večja diferenciacija med zaposlenimi, ki veča razlike med plačami v okviru možnega. Pomembneje se mi v tem trenutku zdi, da zagotovimo zadosti denarja za ustrezno delovanje javne mreže. Če ni denarja, se je brezpredmetno pogovarjati, ali bi ga porabili v okviru javnega sektorja ali zunaj njega.

A ministrstvo je sedaj zagotovilo dodaten denar, to je teh 42 milijonov. Moje vprašanje je, zakaj vključevati zasebnike, zakaj ga ne bi preprosto namenili javnim zavodom za skrajševanje čakalnih dob? Kot opozarja Brigita Skela Savič s Fakultete Angele Boškin, imajo javni zavodi edini dovolj kadra in resursov, da opravijo to delo – samo plačati jim je treba zanj. 

Ni tako preprosto. Preveriti bi bilo treba, koliko ljudi je v kakem zavodu na čakalnem seznamu za posamezno storitev, povprašati vodstvo, če je sposobno za dodatni denar odpraviti čakalne vrste in v kakšnem času in to potem izvesti. Bolnišnice so veliki sistemi, ki imajo svoje letne programe dorečene in morajo imeti možnosti dodatne programe tudi izvesti, imeti morajo na primer zadosti operacijskih dvoran, dovolj kadra in seveda tudi zakonsko možnost nagrajevanja dodatnega dela. Žal pa zdravstvenega kadra v javnih zavodih sedaj ni mogoče ustrezno nagraditi za delo, opravljeno nad rednim delovnim časom. Poznam kolege, ki povedo, da jim več pomeni prosti čas kot denar, ki bi ga dobili za popoldansko delo, da bi se skrajšale čakalne dobe; ustrezna finančna nagrada je torej neki motivator. Pri skrajševanju čakalnih vrst tudi večinoma nimajo mesta terciarne storitve, ki imajo drugačno ceno. Vsekakor bi bilo treba prilagoditi zakonodajo, da bo javnim zavodom sploh omogočala, da se ustrezno fleksibilno odzovejo. Predvsem pa je treba najti dodatna finančna sredstva.

Izločitev zdravnikov iz javnega sektorja bi verjetno prinesla tudi vrsto odgovornosti, ki se jih sami zdravstveni delavci nemara premalo zavedamo.

Bi lahko manjkajoči denar zagotovili z ukinitvijo dopolnilnega zavarovanja in prenosom teh sredstev na ZZZS? Tako bi javna zdravstvena blagajna dobila več kot pol milijarde evrov dodatnih sredstev ... 

Ne vem. Vtis je, da je slovenski zdravstveni sistem razdeljen na preveč vrtičkov, po katerih vrtnarijo takšni in drugačni interesi. Ekonomisti niso poenoteni, odločevalci ne, zavarovalničarji tudi ne, zdravniki tako ali tako ne … Izvajalci in odločevalci se v resnici nikoli niso usedli skupaj in odkrito začrtali neke strategije, ki bi bila sprejemljiva za vse, predvsem pa bi vsebinsko sledila obolevnosti, demografskim trendom in hkrati vključevala odgovornost do pacientov. Z gotovostjo lahko rečem le, da je slovensko javno zdravstvo med boljšimi v Evropi glede na izkoristek sredstev, ki jih vložimo vanj. Avstrijci so primarno raven v celoti prepustili koncesionarjem, pa porabijo precej več denarja za osnovno zdravstvo, ti zdravniki imajo zelo dobre plače, toda odločevalci pravijo, da imajo slabe kazalnike kakovosti sistema in da pravzaprav ni enotne obravnave. Avstrijci so se zato obrnili po pomoč pri reorganizaciji primarnega zdravstva na vrhunski nizozemski raziskovalni center Nivel – pa so jim tam rekli: »Kaj hodite k nam, pojdite čez mejo, tam so to odlično uredili.« In so res prišli, da so nas spraševali po naših rešitvah. In sedaj jih poskusno poskušajo implementirati v eni izmed manjših avstrijskih regij.

Gotovo se z vami ne bi strinjala skupina znanih zdravnikov – med njimi so kirurg Erik Brecelj, vodja vladne zdravniške skupine Marko Noč ter predsednik sindikata družinskih zdravnikov Praktik.um Igor Muževič –, ki so po poročanju strankarskega glasila SDS Demokracija objavili javni poziv »k spremembi državnega v dostopno javno zdravstvo«. Zanje je javna zdravstvena mreža koruptivni in neučinkoviti državni monopol, »popravili« pa bi jo kakopak tako, da bi se tudi čisti zasebniki lahko financirali iz sredstev javne blagajne ZZZS. 

Omenjene zdravnike strokovno cenim. Ampak če se ve, da je korupcija, jo je treba odpraviti. Brezpogojno. V javnem in zasebnem zdravstvu. Zato imamo organe pregona, zato ni treba spreminjati zdravstvenega sistema. Vsaka vlada lahko to naredi. Ker imamo javno zdravstvo, ki po mnogokaterih kazalnikih in s pomočjo fantastičnih posameznih strokovnjakov v svetu še vedno uživa ugled in je dobro ali celo zelo dobro na določenih primerljivih področjih, imajo javni zavodi torej učinkovit monopol ... Kot sem že rekla, treba je biti izjemno previden ob pozivih v prehod iz javne sfere v zasebništvo. V zasebni sferi ponavadi ni solidarnosti, pravice zaposlenih so urejene s predpisi, ki veljajo za zasebne družbe in ne več za javni sektor; to med drugim pomeni, da lahko delodajalec samovoljno določa obseg dela za svoje zaposlene in da lahko odpusti kogarkoli. Predvsem pa v takšnih okoliščinah ni več govora o javnem, univerzalno dostopnem in solidarnem zdravstvenem sistemu. Ne trdim, da je slovenski zdravstveni sistem idealen in da ni treba še marsičesa spremeniti. Je pa dostopen, omogoča prosto izbiro zdravnika, predvsem pa je učinkovit; glede na razmere in vložek deluje izvrstno. Privatizacija pa nikakor ni rešitev, daleč od tega.