Na pomoč!

Zdravnica Marjeta Zupančič je najbolj priljubljena družinska zdravnica v Sloveniji. Živi in dela na Jesenicah, kjer skrbi za 2669 pacientov, kar po merilih Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) ustreza 3714 glavarinskim količnikom. Če iz te primerjave izključimo nekaj zdravnikov s koncesijo, ki uživajo druge prednosti – ni jim recimo treba opravljati dežurstev, zaradi česar lahko poskrbijo za več pacientov –, in upoštevamo le tiste, ki v javnem zdravstvu delajo s polnim, osemurnim delovnikom, je to slovenski rekord. V Mariboru ali Ljubljani trenutno ni mogoče dobiti družinskega zdravnika, saj so ti začeli dosledno zavračati paciente pri 1895 glavarinskih količnikih, kot ugotavljajo tudi pri ZZZS. Smo priča tihi stavki?

»Ne gre za stavko, ampak za dosledno odločanje številnih družinskih zdravnikov, da opredeljujejo paciente le do limita, za katerega so se predstavniki zdravnikov z ministrstvom za zdravje oziroma z vlado dogovorili leta 2019,« pravi Damjan Kos iz javne zavarovalnice. »Takrat so si z grožnjo kolektivnih odpovedi izborili zanje zelo ugodno ureditev, seveda na škodo slabše dostopnosti za paciente, na kar je ZZZS zaman opozarjal in pri teh opozorilih ostal osamljen. Poleg tega se na ravni ministrstva, vlade in zdravniške zbornice ne sprejemajo nekateri mogoči ukrepi, ki bi vsaj omilili stanje, če se že ne lotimo revidiranja spornega limita,« je oster Kos iz ZZZS, kjer napovedujejo še hujše čase, saj mora vsakega upokojenega zdravnika z nadpovprečnim številom opredeljenih pacientov nadomestiti približno 1,5 zdravnika s podpovprečnim številom opredeljenih oseb.

Tega se Zupančičeva dobro zaveda. V bližnji prihodnosti bo tudi sama morala v pokoj, in ker je nadpovprečno nadpovprečna, je ne bo mogel nadomestiti en mlad zdravnik in še polovica mladega zdravnika, temveč kar dva. »To me skrbi, seveda,« odgovarja, »v tej ambulanti delam od leta 1991. V devetdesetih letih sem skrbela za večinoma delovno populacijo. K meni so hodili pacienti iz drugih ambulant, počasi so se z menoj starali in tako mi je rasel tudi količnik,« pripoveduje. V skladu z nekdanjimi standardi in normativi pacientov tudi ni zavračala. In zdaj je tam, kjer pač je. V prihodnjih petih letih se bodo v jeseniškem zdravstvenem domu upokojili še štirje zdravniki, ki imajo vsak po 2800 količnikov, štiri stare zdravnike bo lahko nadomestilo šest mladih. Kako Zupančičeva sploh zmore ta napor, kakršnega bi komaj zmogla dva mlada zdravnika?

Danes naj bi družinski zdravnik v skladu s priporočenimi normativi na dan pregledal do 25 ljudi, Zupančičeva jih je pred epidemijo imela po 50 na dan. »Gre, gre,« pravi, »ker sem si naredila registre kroničnih stanj, imam seznam stalnih terapij in jasno razvidne diagnoze. Potem sem si naredila opomnike. Glavne stvari imam označene in k sreči imam še diplomirano medicinsko sestro, ki je pravi deloholik,« našteva. A četudi bi družinski zdravniki zmogli več, kot so si določili leta 2019, po njenem mnenju veliko več kot recimo 2200 glavarinskih količnikov ne bi šlo.

Nove generacije mladih zdravnikov prosti čas cenijo bolj kot dežurstva in popoldansko delo. Pri tem jih niti dodatna plačila ne premaknejo.

Težava so tudi nove generacije zdravnikov, ki prosti čas recimo cenijo bolj kot dežurstva in popoldansko delo, pri tem pa jih niti dodatno plačilo ne premakne. Tako pridemo do glavne težave z družinskimi zdravniki. Do tega, da že približno 10 do 15 let vse pristojne institucije vedo, da je družinskih zdravnikov premalo in da je tudi trend negativen.

Po podatkih zdravniške zbornice je bilo od leta 2011 do 2020 razpisanih 940 mest za specializacijo iz družinske medicine, zasedenih pa le 638. Ne le da je bila v tem obdobju kar tretjina mest (302) nezasedena, še bolj skrb zbujajoče je, da se po letu 2014 število zasedenih mest zmanjšuje. Povečanje razpisanih specializacij za družinsko medicino tako ne rešuje težave, ker je zanimanje za to specializacijo med študenti medicine vse manjše. Dekan medicinske fakultete Igor Švab, ki je tudi vodja katedre za družinsko medicino, pravi, da po njihovih anketah in raziskavah plače niso bistvena težava – težava je predvsem v razmerjih med zdravniškimi poklici, iz katerih razberemo omalovaževanje: v svetu, v katerem je tekmovalnost vse bolj cenjena, mladi v družinski medicini ne vidijo izzivov. Vidijo okolje, ki jih omejuje, vidijo birokratsko delo in ponavljajoče se preglede.

»V smeri, v kateri se gibljemo zdaj, družinskih zdravnikov nikoli ne bo dovolj. Zaciklali smo se. Manj zanimanja za to specializacijo povečuje obremenitve zdravnikov, ki že delajo na tem področju, zaradi teh obremenitev pa je poklic nezanimiv. Glavna naloga družinskega zdravnika – skrb za sočloveka – je izgubljena,« ugotavlja Švab. In zakaj je danes družinskih zdravnikov premalo, če pa jih je bilo še leta 1991 – ali morda še celo leta 2010 – dovolj? Prebivalstvo se stara in ima večje potrebe. Medicina je napredovala, našteva Švab. Družinski zdravniki danes uporabljajo EKG-naprave, številni imajo že tudi naprave za ultrazvočne preiskave, morda je svoje naredila tudi internetna revolucija, zaradi katere v Sloveniji pacienti k zdravniku prihajajo pogosto kar s seznami, »kot da nakupujejo na Amazonu,« je pripomnil eden od zdravnikov. Ali kot je drugi opisal stranske učinke naprave za ultrazvočne preiskave: »Če imaš ultrazvok, že samo to, da se mora pacient sleči in obleči, vzame 10 minut.«

Nekateri od naštetih razlogov so odsev današnjega časa. Nekateri pa so tipični za Slovenijo in bi jih institucije lahko rešile. Dva od njih sta ugled družinskih zdravnikov in privlačnost tega poklica. Številni družinski zdravniki opozarjajo na omalovažujoč odnos drugih zdravnikov na višjih ravneh do njih. Imajo vtis, da jim družinski zdravniki paciente po nepotrebnem pošiljajo na preglede – čeprav statistike kažejo, da je odstotek ljudi, ki jih družinski zdravniki napotujejo k specialistom, približno enak, le absolutno število pacientov se povečuje. »Ko se mladi odločajo za specializacijo, je ugled pomemben. Vsak mlad človek, ki je vložil ogromno truda v svoje izobraževanje, bi želel, da se njegovo delo prepozna in ceni,« pravi Vesna Pekarović Džakulin, ki je med drugim tudi podpredsednica Evropskega združenja splošnih in družinskih zdravnikov (UEMO).

To težavo bi v Sloveniji lahko odpravili, meni Pekarović Džakulinova, za zgled daje Nizozemsko: »Tam je država načrtno in v daljšem časovnem obdobju ohranila ugled družinskih zdravnikov in njihovo mesto v družbi. Na sto in en način, tudi prek televizijskih oddaj, celo kvizov, kjer so nastopali družinski zdravniki, oddaj tipa Dobro jutro z družinskimi zdravniki, kjer ti govorijo o boleznih. Potem so tukaj nadaljevanke, kakršna je Gorski zdravnik,« našteva. V Sloveniji študenti medicine prakso opravljajo v bolnišnicah – in si tako ustvarijo predstavo, da je to tisto vrhunsko okolje –, študenti medicine na Nizozemskem prakso opravljajo pri družinskih zdravnikih, učita pa jih v paru skupaj splošni zdravnik in specialist. Je pa Nizozemska znana po tem, da je s sodelovanjem družinskih zdravnikov nastala najbolj priljubljena zdravstvena spletna stran v državi (www.thuisarts.nl), kjer se lahko ljudje samodiagnosticirajo, to pa naj bi pripomoglo k 12-odstotnemu zmanjšanju obiska pri zdravniku.

V svetu, v katerem je tekmovalnost vse bolj cenjena, mladi v družinski medicini ne vidijo izzivov. Vidijo okolje, ki jih omejuje, vidijo birokratsko delo in ponavljajoče se preglede.

A vse to so lahko seveda le dolgoročne rešitve za Slovenijo. Če jih pristojne institucije vpeljejo zdaj, bodo učinki morda vidni čez štiri, šest, osem let. Pri nas pa že zdaj kronično primanjkuje družinskih zdravnikov. Zdi se, da vztrajanje teh pri 1895 glavarinskih količnikih ni obrodilo sadov – ne za paciente ne za zdravniški ugled. Po oceni javne zavarovalnice je ta meja postavljena »nerealno nizko«. V Sloveniji zdaj le 14 odstotkov ambulant družinske medicine te meje ne presega. »Za ohranitev primerljive dostopnosti za zavarovane osebe bi pri tej meji morali zagotoviti bistveno povečanje števila zdravnikov družinske medicine – za kar 220, toliko pa jih izobraževalni sistem medicinske fakultete, sistem specializacij in ’uvoz’ iz tujine niso zmožni zagotoviti v prihodnjih nekaj letih,« pravi Kos iz ZZZS, kjer se čudijo, kako to, da so družinski zdravniki delo zmogli leta 2013, ko je bilo njihovih ekip 100 manj kot danes, ko jih je 956.

»ZZZS ocenjuje, da bi bilo treba omenjeni sporazum med vlado in zdravniškim sindikatom, ki grobo posega v zakonsko pravico zavarovanih oseb do izbire osebnega zdravnika, vsaj začasno zamrzniti in se dogovoriti za rešitve, ki ne bi prizadele zavarovanih oseb in njihove zakonske pravice do proste izbire zdravnika in dostopa do zdravstvenega varstva.« To je ena pot. Vendar očitno vodi v nova nesoglasja z zdravniki, hkrati pa so za vse to nujna dolgotrajna pogajanja med zbornico, zdravstvenimi zavodi, ministrstvom in zavarovalnico, ki se v zadnjih letih še nikoli niso končala z dogovorom, ampak vselej z dekretom vlade. Obstaja sicer še ena pot. Po njej bodo zdaj šli v ljubljanskem zdravstvenem domu.

Ljubljanski zdravstveni dom zadnjega pol leta vodi Tonka Poplas Susič, ki je sicer v zdravstveni panogi znana kot »mati referenčnih ambulant«, v katerih so začele medicinske sestre pred približno desetimi leti razbremenjevati družinske zdravnike pri obravnavi nekaterih kroničnih bolnikov. Legenda pravi, da so bile slovenske referenčne ambulante predvsem zaradi jasno napisanih protokolov, torej navodil, tako uspešne, da jih je Avstrija, ko se je z njimi seznanila prek mednarodnih združenj, prekopirala. To pa smo v Sloveniji odkrili šele, ko smo slišali, da v Avstriji poteka zelo uspešen projekt na področju družinske medicine, in smo ga hoteli prekopirati, pri tem pa ugotovili, da se gledamo v ogledalo. Kakorkoli, mati referenčnih ambulant je zdaj vodja ljubljanskega zdravstvenega doma, kjer bodo pomanjkanje družinskih zdravnikov reševali, kot je povedala Poplas Susičeva, predvsem s pozivom in prošnjo zdravnikom, naj začno sprejemati več pacientov, in hkrati z ustanavljanjem ter krepitvijo ambulant, ki jih bodo vodile diplomirane medicinske sestre.

Ena izmed pomembnejših promotork te zamisli je Brigita Skela Savič, soustanoviteljica jeseniške Fakultete za zdravstvo Angele Boškin, ki je, mimogrede, tudi sama z vso družino ta teden ostala brez družinskega zdravnika: »V tujini 60 odstotkov dela v družinski medicini opravijo sestre, ki jim pravijo medicinska sestra z naprednimi znanji. Te imajo pogosto strokovni magisterij. Te sestre vodijo področje preventive in obravnave akutnih in kroničnih obolenj.« V Sloveniji imamo že 500 medicinskih sester z magisterijem, škoda je, da jih bolje ne izkoristimo. »Če že zdravnikov ne moremo dobiti, je tukaj potencial večji. V EU je povprečje okoli deset diplomiranih medicinskih sester na 1000 prebivalcev, pri nas le tri.

Na tem področju bi morali sistematizirati nova delovna mesta,« pravi. Kot kaže, bodo ta projekt, samostojno in brez mučnih pogajanj na državni ravni, začeli v Ljubljani, napoveduje Poplas Susičeva.

Glavna ovira so zdravniki sami, saj so do novosti nezaupljivi. Da bi medicinske sestre opravljale njihovo delo? Ne, strah jih je znižanja standardov, bojijo se, da bodo krivi za napake, da jim bo kdo spodkopaval avtoriteto.

Kratkoročni ofenzivni načrt ljubljanskega zdravstvenega doma je: vzpostaviti spletni portal za paciente, da naročanje ne bo več potekalo po elektronski pošti. Sledi krepitev telemedicine, ki se je v obdobju covida v nekaterih položajih izkazala za enako kakovostno kot realna medicina. Potem pride na vrsto poziv družinskim zdravnikom in ustanovitev novih ambulant, ki jih bodo vodile posebej izobražene medicinske sestre. V tem trenutku imamo v Sloveniji okoli 950 ambulant družinske medicine in še 450 površno izkoriščenih ambulant, ki jih zgolj štiri ure na dan vodijo sestre. Predlog ljubljanskega zdravstvenega doma je, da bi delo teh ambulant razširili na normalni delovnik osmih ur. »To pomeni, da bi poleg 950 zdravniških timov dobili še dodatnih 450 timov, ki bi jih vodile sestre,« pravi. Te bi se ukvarjale s preventivo, osmimi kroničnimi obolenji in morda še čim v prihodnosti, kot je kronična demenca, kronična ledvična bolezen ali antikoagulacijske terapije. Da bi zagotovili te ambulante, so že začeli zaposlovati diplomirane medicinske sestre, načrtujejo pa tudi prerazporeditve.

Zdravstvena zavarovalnica te zamisli podpira. Poleg prenove študija – študenti bodo morali prakso opravljati pri družinskih zdravnikih, ne na klinikah – zagovarjajo prenos kompetenc z družinskih zdravnikov na zdravstveno nego in širitev dela referenčnih ambulant. A glavna ovira so zdravniki sami, saj so do teh sprememb nezaupljivi. Strah jih je znižanja standardov, opozarjajo, da bodo za morebitne napake sester krivi sami in da se jim bo nekdo vmešaval v delo in jim spodkopaval avtoriteto. Kaj pa o tem pravi Marjeta Zupančič?

»Super, super, absolutno se strinjam s tem,« je povedala. »V našem zdravstvenem domu se tudi dogovarjamo, da bi ustanovili tri takšne ambulante, ki bi jih vodile diplomirane medicinske sestre. Sama sem predlagala, da bi te delale poleg mene ali v skupnih prostorih, kjer je tudi zdravnik. Zato, da bi lahko, če bi se znašle v dvomu, kak primer skupaj pogledali ali da bi si predvsem zjutraj pomagali v konicah, ko je treba v omejenem času odgovarjati na elektronsko pošto in telefone. Sicer pa se mi zdi ta razvoj dobrodošel. Kronične paciente, redne kontrole, izdajo medicinsko-tehničnih pripomočkov, organizacijo reševalnih prevozov bi takšne ambulante z lahkoto prevzele. Država nam sicer za opravljanje nekaterih nalog obljublja nekakšne tehnične administratorje, a se mi zdi, da zdravnikom ti ne ležijo,« pravi.

Naj bodo vsi naši družinski zdravniki takšni, kot je Marjeta Zupančič.