Ko je bolnik na drugem mestu

Eden najbolj cvetočih poslov v slovenskem zasebnem zdravstvu je v zadnjih letih postala radiološka diagnostika. Torej slikanje bolnikov s pomočjo ultrazvočnih, rentgenskih naprav ali naprav, ki delujejo na podlagi magnetne resonance (MR). Slednje so najdražje, in ker je z njimi mogoče zelo dobro razločiti spremembe v mehkem tkivu znotraj telesa, so tudi najbolj iskane. Postopek slikanja z MR-napravami je razdeljen na dve fazi. Na tehnično, kjer sprva radiološki inženir izvede slikanje z MR-napravo. Ta s pomočjo kombinacije močnega magnetnega polja in elektromagnetnih valov v več sekvencah oziroma »prerezih« izdela množico slik. Nato pa v drugi fazi zdravnik specialist radiolog dobljene slike interpretira. Zelo pogosto zdravniki radiologi delajo na daljavo, kar pomeni, da do slik dostopajo na spletu in napišejo izvide, ko imajo čas. Najboljši med njimi kdaj pa kdaj napišejo več deset izvidov na dan, domnevno jih najboljšim uspe napisati celo 50 v enem dnevu.

Nekoč, pred letom 2012, so bile na tem področju čakalne dobe zelo dolge. Zato se je javna zdravstvena zavarovalnica (ZZZS) v začetku leta 2012 odločila, da pri radioloških preiskavah ne bo več omejitev, da bodo plačali vse, ne glede na to, kdo jih opravi. A to spremembo pri režimu plačil so izkoristili predvsem zasebniki, ne pa toliko javne institucije. Radiološke preiskave, predvsem MR, danes najpogosteje ponujajo – poleg pešajočih javnih bolnišnic seveda – štiri velika podjetja: Medilab iz Ljubljane, ki je v lasti sklada Alpe IV oziroma nadsklada Alfi, MTC Fontana v Mariboru, ki je v lasti Diagnostičnega centra Bled oziroma posledično Save Re in Zavarovalnice Triglav. Tu je še MDt&T – medicinska diagnostika iz Maribora, ki je v isti skupini kot Medilab, na koncu pa še Digitalna slikovna diagnostika s Ptuja (DSD), katerega največji posamični lastnik je Andrej Bauman, svetovalec pri zasebni zdravstveni zavarovalnici Vzajemna.

Tem podjetjem v zadnjem obdobju posel raste eksponentno. Mariborska Fontana, ki je pred desetimi leti od ZZZS dobila okoli 300 tisoč evrov plačil, je lani prejela že skoraj štiri milijone evrov koncesijskih sredstev. V DSD so se jim javni prihodki z 800 tisoč evrov leta 2012 dvignili na pet milijonov evrov lani. Tudi čisti dobički, ki jih imajo ti centri, so izjemni. MDt&T – medicinska diagnostika, ki je lani od države prejela pet milijonov evrov, je leto končala z 1,8 milijona evrov čistega dobička, DSD je imela kar 2,6 milijona evrov čistega dobička, podobno tudi ljubljanski Medilab: lani je od ZZZS prejel 5,1 milijona evrov in leto 2021 končal s kar 2,4 milijona čistega dobička. Večinoma so ti centri tudi največji koncesijski prejemniki v državi. A zakaj pravzaprav? Radiološka diagnostika je v medicini ena najmanj tveganih panog, zakaj v javnem delu zdravstva po letu 2012 tega vala niso znali izkoristiti? Še huje je: zakaj ta panoga kljub izdatnemu javnemu financiranju v nekaterih javnih bolnišnicah celo nazaduje?

Direktor Medilaba je radiolog Aleš Koren. Nekoč je delal v ljubljanskem UKC, na njegovem kliničnem inštitutu za radiologijo kot nevroradiolog. Zakaj je zamenjal službo, morda zaradi višje plače? »Tudi, a ne le to,« odgovarja. »Pred tem sem 20 let delal v UKCLJ, kjer sem štiri- do šestkrat na mesec delal v pripravljenosti, ki je trajala od konca delovnika prek noči do začetka naslednjega delovnika. Oddelal sem dopoldansko službo in šel domov šele naslednji dan popoldan. V nekem trenutku sem potreboval spremembo, menedžersko delovno mesto pa je postalo še dodaten izziv,« razlaga.

Interesa za nakup novih MR-naprav naj ne bi bilo, ker radiologi bolje zaslužijo z delom zunaj svoje matične institucije, zaradi česar je na oddelku pogosto več zdravnikov kot bolnikov.

Koren je prepričan, da Medilab in njemu podobna podjetja opravljajo pomembno funkcijo pri skrajševanju čakalnih dob. »Mi javni sektor razbremenjujemo z enostavnejšimi, na neki način preventivnimi preiskavami,« pravi. Takšne enostavne preiskave bi po njegovem morali v prihodnosti še v večji meri opravljati koncesionarji, ki delujejo po bolj podjetniških principih in so tudi učinkovitejši, težjo diagnostiko pa bi morali opravljati v terciarnih centrih, ki so zato ustanovljeni in ustrezno financirani. V Medilabu s temi preiskavami dobro služijo, »vendar s tem tudi izboljšujemo dostopnost do javnih storitev, kar je hkrati v interesu podjetja in v interesu javnosti ter tudi bistvo koncesijske dejavnosti«.

Medilab je v lasti sklada Alfi oziroma podsklada Alpe IV, ki ga zastopa Miran Kovač. Na vprašanje, od kod je prišel kapital, se pošali: »Od evropske komisije.« Sklad je namreč nastal zaradi predzadnjega naložbenega načrta evropske komisije, tako imenovanega Junckerjevega načrta, v okviru katerega so bili za takšne projekte, kot Medilab, na voljo poceni krediti, ki jih je zagotovila Evropska investicijska banka (EIB). »Mi imamo visoke dobičke, da, ampak vse vlagamo v razvoj in nakup nove opreme,« razlaga. Njihove naprave za magnetno resonanco (MR) so nekaj, o čemer lahko kolegi radiologi v javnem UKC zgolj sanjajo. V Medilabu imajo zdaj tri MR-aparate, letnik 2012, 2016 in 2017, s katerimi so lani opravili kar 25 tisoč preiskav. Pravkar poteka tudi nova večmilijonska investicija, tudi nakup novega aparata za magnetno resonanco, ki bo začel delovati septembra letos. Še dodatna, nova MR- in CT- aparata pa bosta priključena prihodnje leto.

A vendarle ta njihova zgodba o uspehu temelji na zaposlenih v javnem delu zdravstva, natančneje na zdravnikih iz UKC Ljubljana. V Medilabu imajo namreč zaposlene le štiri zdravnike radiologe, tako da največji del strokovnega dela – to je analiz posnetkov – opravi 16 zunanjih sodelavcev zdravnikov specialistov, ki so večinoma redno zaposleni v UKC Ljubljana, natančneje v njihovem kliničnem inštitutu za radiologijo. Tam pa so razmere povsem drugačne. Ljubljanski klinični inštitut za radiologijo bi moral biti na tem področju najboljša raziskovalna institucija, sploh glede na ljudi, ki so sicer tam zaposleni, a dejansko imajo tam recimo tri tako stare naprave za magnetno resonanco, da že sodijo v kategorijo starodobnikov. Najstarejša je letnik 2000, vmes sicer obnovljena, druga je letnik 2006, tretja pa 2009. Te naprave niso le počasne, ampak imajo slabšo resolucijo in ne omogočajo nekaterih postopkov slikanja. V UKC Ljubljana so lani s temi tremi napravami opravili zgolj 10 tisoč preiskav. Če bi želeli danes kot pacient opraviti magnetno resonanco kolena pod »redno«, vas prvi termin v prej omenjenih zasebnih podjetjih čaka v roku meseca dni, na pregled na kliničnem inštitutu za radiologijo UKC Ljubljana pa bi morali čakati do maja 2023. Potem ko so se leta 2012 možnosti financiranja slikovne diagnostike izjemno povečale, UKC Ljubljana v to panogo praktično več ne vlaga.

Delo v ljubljanskem kliničnem inštitutu za radiologijo očitno ni organizirano v skladu s potrebami pacientov, ampak je prilagojeno plačnemu režimu.

V celjski bolnišnici in v UKC Maribor so razmere sicer boljše. Zakaj? Zakaj oni lahko sami opravljajo to dejavnost? V Celju z dvema novejšima napravama danes opravijo toliko MR-preiskav kot v UKC Ljubljana – okoli 10 tisoč, v mariborskem UKC pa so lani s tremi napravami, od katerih je ena stara sedem mesecev, druga pa dve leti, opravili več kot 16 tisoč preiskav. Seveda pa tudi to niso številke, ki jih dosegajo zasebne ustanove. Vse kaže, da gre radiološka diagnostika po poti zobozdravstva in bo funkcionirala le še v zasebnem sektorju, in to celo kljub neomejenemu javnemu financiranju te dejavnosti. Zakaj se Medilabu splača kupovati najnovejše MR-naprave, UKC Ljubljana pa ne? Zakaj v javnem delu zdravstva, na področju radiologije, torej v UKC Ljubljana, kjer bi morala biti ta dejavnost najrazvitejša, dela ne morejo organizirati tako, kot to teče v Medilabu? In zakaj se zdi kliničnemu centru logično, da zasebni centri to dejavnost razvijajo z njegovimi kadri? Eden od mlajših radiologov iz ljubljanskega UKC, s katerimi smo govorili, a je želel ostati anonimen, odgovarja, da težava ni v pomanjkanju kadrov ali denarja, ampak v pomanjkanju interesa. Delo na inštitutu naj bi bilo namenoma organizirano tako, da spodbuja popoldansko dejavnost njihovih specialistov drugje. Interesa za nakup novih MR-naprav naj ne bi bilo, ker radiologi pač bolje zaslužijo z delom zunaj svoje matične ustanove, zaradi česar je na oddelku pogosto več zdravnikov kot bolnikov.

Poglejmo številke. Ljubljanski klinični inštitut za radiologijo ima več oddelkov, eden najbolj čislanih med njimi je oddelek za intervencijsko radiologijo – kjer med drugim dela tudi Milenko Stanković, zastopnik sindikata zdravnikov Fides za UKC. Klinični inštitut vodi Dimitrij Kuhelj, ki ima tudi sam podjetje, znotraj inštituta pa vodi še oddelek za intervencijsko radiologijo. Za primer si lahko vzamemo ta oddelek. In kaj lahko ugotovimo? Če si natančneje pogledamo, kako je na tem oddelku organizirano delo, postane več kot očitno, da so zdravniki specialisti v času redne službe, to je dopoldne, minimalno obremenjeni. Na primer: na oddelku za intervencijsko radiologijo je 11. aprila dopoldne, to je v času od osmih zjutraj pa do približno treh popoldne, delalo pet zdravnikov specialistov radiologov. Posegi na tem oddelku v povprečju trajajo od petnajst minut do ene ure, gre pa večinoma za tako imenovano neinvazivno diagnostiko; to so posegi brez klasičnih operacij, ki jih večinoma skozi žile specialisti opravljajo s pomočjo rentgenskih aparatov, tako imenovanih angiografov. Angiograf je stroj, s katerim lahko radiolog v živo spremlja poseg v telo. Recimo vstavitev žilne opornice.

V ponedeljek, 11. aprila, je torej tam delalo pet specialistov – visoko strokovnih in kakovostnih zdravnikov, ki pa so obravnavali le pet bolnikov. In tudi te so večinoma k njim napotile druge enote v bolnišnici. Posege so opravili na treh aparatih, torej v treh operacijskih sobah, ki so bile v polni pripravljenosti z vsem podpornim osebjem. Naslednji, dan, v torek, 12. aprila, je bilo stanje podobno. Tedaj je pet specialistov – in k vsakemu od njih je treba prišteti še radiološkega inženirja, medicinsko sestro in tudi anesteziologa – obravnavalo le 10 bolnikov. Naslednji dan, v sredo, 13. aprila, je pet specialistov oziroma timov obravnavalo le osem bolnikov. Podatki, ki jih imamo v uredništvu, pa kažejo, da omenjeni trije dnevi v aprilu – ki jih navajamo zgolj kot primer – niso bili izjema, ampak so ustaljeni vzorec. A sklep, da ti visoko izobraženi specialisti svoje znanje vsako dopoldne na UKC zapravljajo, je vendarle napačen. Omenjeni specialisti veliko delajo. Le da večinoma ne dopoldan, v svojem rednem delovnem času, ampak zvečer in popoldne pri drugih izvajalcih, to je pri drugih javnih zavodih, koncesionarjih ali zasebnikih.

Tako dobivamo dve skrajnosti. Malo dela v javnih ustanovah in hiperaktivnost v zasebnih, kjer pa je na področju radiološke diagnostike zaradi hitenja v zadnjih letih že prišlo do napak pri diagnozah.

Delo v ljubljanskem kliničnem inštitutu za radiologijo očitno ni organizirano v skladu s potrebami pacientov in v skladu z nalogami in dolžnostmi same javne institucije, ampak je prilagojeno plačnemu režimu dela zaposlenih, ki lahko vplivajo, kdaj in s tem tudi za kakšno urno postavko bodo delali. Radiologi so najmanj plačani v času rednega dela dopoldne v UKC, veliko bolje so plačani za popoldansko delo pri drugih izvajalcih, pa tudi popoldan, zvečer ali ob koncu tedna, ko so posegi plačani predvsem po učinku. Urne postavke za nedeljsko delo zvečer znašajo recimo 260 odstotkov cene ure rednega dela, kar pomeni več kot 60 evrov na uro. In kaj je pokazala naša analiza razporeditve dela in opravljenih posegov? Če je intervencijski radiolog v omenjenih treh dnevih dopoldne obravnaval enega ali dva bolnika, je bil dežurni intervencijski radiolog, ki je v istih dnevih delal popoldne, presenetljivo petkrat bolj aktiven. Popoldan, 11. aprila, to je v času po 15. uri do jutra naslednjega dne, je en sam dežurni intervencijski radiolog po naših podatkih obravnaval pet bolnikov. Naslednji dan kar osem. In tako naprej. A sledil je konec tedna, ko je plačilo najvišje. Na vikend, 9. in 10. aprila, je dežurni zdravnik opravil kar 18 posegov. Zakaj intervencijski radiologi v rednem delovnem času delajo petkrat manj kot v času pripravljenosti popoldan in zvečer?

Kuhelj, ki v UKC vodi inštitut za radiologijo in oddelek za intervencijsko radiologijo, odgovarja, da so fizični posegi le del njihovega dela in da so njihovi zdravniki »prisotni na številnih konzilijih, izobražujemo študente medicine, specializante, radiološke inženirje in medicinske sestre, imamo kolokvije za specializante ter smo v komisijah na specialističnih izpitih. Prav tako se ukvarjamo z znanstveno-raziskovalnim delom …«. Poleg tega naj bi dopoldne obravnavali bolj zapletene primere, kjer morata včasih biti prisotna dva zdravnika, zaradi česar lahko zdravniki popoldan opravijo veliko več enostavnejših posegov. Vse to gotovo tudi drži. A če je tako, bi moralo biti podobno na primer tudi v Mariboru. Zakaj so razmere v mariborskem radiološkem oddelku drugačne? Tam je za intervencijsko radiologijo odgovoren Mitja Rupreht. Sporočil nam je, da na njihovem oddelku 70 odstotkov vseh operacij opravijo v času rednega dela, torej dopoldne. V povprečju dopoldne obravnavajo pet bolnikov, popoldne, zvečer in ob vikendih pa 1,6 bolnika, pri čemer tudi oni sodelujejo »na 23 konzilijih, številnih konzultacijah ter izobražujemo študente in specializante«.

Iz tega lahko sklepamo, da je v UKC Ljubljana na tem področju delo organizirano tako, da se delo opravlja takrat, ko je urna postavka višja. Seveda je prav, da je delo zvečer in ob koncu tedna plačano bolje. Vendar pa je tovrstno prilagajanje dela pač nevzdržna praksa, izigravanje sistema. Posledica takšnega dela je tudi, da se večinoma na tem oddelku v Ljubljani angiografski stroji ustavijo že ob 12. uri, interesa za nakup novih naprav ni, operacijske dvorane pa večinoma samevajo do 15. ure, ko zdravniki čakajo na bolje plačani turnus oziroma delajo pri zasebnikih in koncesionarjih. Skoraj vsi zdravniki radiologi, tako lahko sklepamo iz odgovorov, ki smo jih dobili iz UKC Maribora, Ljubljane in Bolnišnice Celje, imajo tudi dovoljenje za delo zunaj svojih ustanov. S čimer ne bi bilo nič narobe, če bi bila njihova produktivnost enaka na vseh delovnih mestih. A kot priča primer Medilaba, so zdravniki v teh drugih ustanovah izjemno produktivni, saj v skladu z zakonom več kot osem ur drugje ne bi smeli delati. Posledica takšne organizacije dela, ki ni omejena samo na zgoraj opisani primer, pa je, da dobivamo dve skrajnosti. Po eni strani nizko učinkovitost v javnih ustanovah, ki imajo zaradi tega vse nižji ugled v javnosti, po drugi pa hiperaktivnost v zasebnem sektorju, kjer pa je na področju radiološke diagnostike zaradi hitenja v zadnjih letih že prišlo do napak pri diagnozah. Pred tremi leti je Delo poročalo o Ljubljančanu, ki je zaradi težav z očesom šel na preiskavo v Medilab, kjer pa niso opazili tumorja na očesnem živcu.

Primer radiologije ni nič posebnega, niti ne želimo kazati s prstom na radiologe – razmere so podobne tudi na drugih področjih v zdravstvu. To je postalo ne nazadnje najbolj vidno lani poleti, ko je ministrstvo za zdravje objavilo dolgo pričakovani razpis za skrajševanje čakalnih dob. V času epidemije je bilo namreč veliko manj zdravstvenih posegov, zaradi česar so se podaljšale čakalne dobe, hkrati pa je na računih zavarovalnic ostalo več sto milijonov neporabljenega denarja. A rezultat tistega razpisa, vrednega sicer zgolj 18,5 milijona evrov, je mnoge presenetil: na največ programov, vrednih skupaj 2,8 milijona evrov, se je prijavila Splošna bolnišnica Novo mesto, šele na drugem mestu ji je sledila naša največja institucija, ljubljanski UKC, na tretje mesto pa se je z 1,4 milijona prijavljenimi programi uvrstilo podjetje MD Medicina. Podjetje MD Medicina, ki ima svoje prostore nasproti Pediatrične klinike, se je prijavilo predvsem za ortopedske posege. Prijavili so 133 operacij hrbtenice, 64 operacij kolena in 24 operacij kolka. Zakaj se za te storitve niso prijavili v UKC Ljubljana, kjer so se v preteklosti pritoževali nad pomanjkanjem denarja za izvedbo teh operacij?

Upanje, da bo vladi z novim razpisom uspelo motivirati zdravnike, zaposlene v javnem delu zdravstva, sicer ostaja, a se zdi verjetneje, da premika ne bo, vse dokler meje med javnim in zasebnim ne bodo jasneje zarisane.

Žal je zelo preprosto. Odločitev, da se na razpis v imenu UKC Ljubljana ne prijavijo, s čimer so omogočili posel MD Medicini, so sprejeli vodilni v ortopedski kliniki. Ki pa hkrati te iste posege izvajajo na MD Medicini – tam delajo ob svojem rednem delu in plači. Ortopedsko kliniko recimo vodi Miha Vodičar, ki je tam tudi vodja oddelka za kirurgijo hrbtenice, hkrati pa opravlja operacije hrbtenice na drugi strani ceste – v MD Medicini. V MD Medicini dela še vsaj sedem zdravnikov, ki so redno zaposleni v ortopedski kliniki. MD Medicina ima torej tako dobre strokovnjake kot veliki in izjemni klinični center – ker gre za pretežno iste ljudi. MD Medicina, katere največji posamični lastnik je z 32-odstotnim deležem avtoprevoznik Lado Kastelec, velja v zavesti ljudi za nekakšno dislocirano enoto ortopedske klinike. Pri enajstih zdravnikih ortopedske klinike so lani z notranjim nadzorom UKC Ljubljana ugotovili, da so nepravilno evidentirali odsotnost od delovnega mesta, zaradi česar so tudi dobili opozorilo pred odpovedjo. Pri čemer je bralcem verjetno jasno, kje so bili v službenem času.

»V UKC Ljubljana je zaposlenih 1000 specialistov in še 500 specializantov, v povprečju v enem letu naredijo le 700.000 pregledov,« pravi bivši direktor ZZZS in sedanji član sveta UKC Ljubljana Samo Fakin. Te številke naj bi pomenile, da se v povprečju en zdravnik ali specializant v UKC Ljubljana na dan ukvarja z zgolj 1,27 bolnika: »V kliničnem centru so zmožni narediti veliko več, vendar pa zdravniki ne želijo delati v rednem delovnem času, ker menijo, da so premalo plačani,« je Fakin neposreden. Bivše ministrstvo za zdravje tega problema več kot očitno ni znalo rešiti. V prejšnji ekipi je bil za izvedbo zgoraj omenjenega javnega razpisa odgovoren državni sekretar Robert Cugelj, ki pa je decembra lani menjal stran. Šel je v zasebni sektor. Postal je direktor Diagnostičnega centra Bled, enega največjih koncesijskih centrov v državi.

Novo ministrstvo na čelu z Danijelom Bešičem Loredanom zdaj sicer obljublja drugačen pristop. Napoveduje nekakšen »stresni test« slovenskega zdravstva, v katerem bodo poskušali ugotoviti, koliko storitev največ so zmožni opraviti v javnem zdravstvu. Z interventnim zakonom, ki so ga ta teden poslali v koalicijsko usklajevanje, bodo poskušali denar razdeliti drugače. Kaskadnost je zdaj njihov priljubljen izraz: Sprva bodo sredstva namenjena javnemu delu zdravstva, če to res ne bo zmoglo, bodo prišli na vrsto koncesionarji in potem zasebniki. Ob tem napovedujejo tudi strožji nadzor. Upanje, da jim bo s tem uspelo motivirati zdravnike, ki so zaposleni v javnem delu zdravstva, sicer ostaja. A dejansko na podlagi opisanega že danes vemo, da ta pristop ne bo obrodil sadov. Celo več: vemo, da na ministrstvu vedo, da s tem ne bodo posegli v opisano izigravanje sistema. In sam minister Danijel Bešič Loredan sodeluje pri tem. Kot ortoped, ki je delal v javnem sistemu in hkrati pri zasebniku, vse opisano natančno pozna. Rešitev je zgolj ena. Meja med javnim in zasebnim zdravstvom bi morala biti jasneje zarisana.

POVEZANI ČLANKI:

• Podjetniška svoboda v javnem zdravstvu