»Čas je, da se uvedejo jasna pravila«

Da bi lahko razumeli, kakšne so dejanske razmere v zdravstvu, ali so zdravniki res preobremenjeni in podplačani, kakšni so temeljni vzroki za pešanje javnega zdravstva, moramo pogledati v jedro sistema – v javni zdravstveni dom. Sašo Rebolj je družinski zdravnik in direktor Zdravstvenega doma Kamnik.

Po uradnih podatkih je v Sloveniji okoli 130.000 ljudi brez osebnega zdravnika, v ZZZS pravijo, da jih je v resnici približno 95.000. Ali imate paciente brez osebnega zdravnika tudi na območju Kamnika? 

Pri nas se praktično od ustanovitve zdravstvenega doma ni zgodilo, da ne bi imeli vsaj kakšnega zdravnika, ki bi še sprejemal nove bolnike. Je pa to v teh časih resnično težko zagotavljati, kajti v Sloveniji nimamo več načela regijske pristojnosti zdravstvenih domov, kar pomeni, da se lahko pri nas registrirajo pacienti iz vse države. Kar se sedaj tudi dogaja. Naš zdravstveni dom bi imel zadosti ambulant družinske medicine za pokrivanje potreb prebivalcev občin Komenda in Kamnik, ki sta ustanoviteljici zavoda, toda v zadnjem obdobju so prosta mesta v veliki meri zasedli ljudje iz drugih krajev, iz Ljubljane in Kranja, pa celo iz Ilirske Bistrice, Velenja, Lucije ...

Se torej že dogaja, da morajo vaši zdravniki kakšnemu bolniku tudi zavrniti vpis?

Sedaj se to začenja. Ravnokar se je zapolnila še zadnja ambulanta splošne medicine, tako da trenutno nimamo nikogar, ki bi vpisoval nove paciente. Sicer bo oktobra začela delovati nova ambulanta, toda v kratkem bodo štirje družinski zdravniki šli v pokoj, kar pomeni štiri ambulante manj.

Koliko so zdravniki v vašem zdravstvenem domu preobremenjeni ob tolikšnem navalu? 

Moram povedati, da se je po epidemiji covid-19 osebni pritisk bolnikov na ambulante malce zmanjšal. Pred epidemijo sta bila naval in pritisk ljudi, ki so hodili v ambulante, že skoraj nevzdržna. Zdaj je tega manj, dosti več zadev želijo pacienti opraviti na daljavo. Ključni vir obremenitev so po moji sodbi predvsem administrativne zadolžitve, s katerimi se moramo zdravniki ukvarjati. Najbolj obremenjene ambulante opravijo tudi več kot 120 obravnav na dan; kot rečeno, to niso vse obiski v živo, temveč pacienti, ki na daljavo prosijo za napotnico, recepte, konzultacije ... Tu je toliko neke birokracije, da človeku včasih že resnično preseda.

V nasprotju z zdravniki in zdravnicami splošne in družinske medicine lahko vrsta kliničnih specialistov precej lažje uživa vse prednosti javnega in tudi zasebnega zdravstvenega sistema ter ima za popoldansko delo v zasebnem sektorju precej bolj odprta vrata.

Toda ko govoriva o povečanih pritiskih na osebne zdravnike, ne moreva mimo dejstva, da se je njihovo število v zadnjih letih povečalo – od leta 2013 smo dobili okoli 150 novih družinskih zdravnikov in zdravnic –, obenem pa se uradno predpisane kvote pacientov zmanjšujejo; sedaj znašajo 1895 glavarinskih količnikov, leta 2018 so bile 1995.

Drži, dejansko je marsikje število opredeljenih pacientov na ambulanto manjše, kot je bilo še pred nekaj leti; najbolj obremenjene med našimi ambulantami so včasih imele tudi po tisoč več opredeljenih bolnikov.

Toda od tedaj so se pričakovanja pacientov in s tem posledično zahtevnost njihove obravnave dramatično povečali. Tudi zato, ker se je bistveno razširil obseg diagnostičnih in terapevtskih zmožnosti in s tem obseg storitev, ki jih opravlja osnovno zdravstvo. Na primer obposteljni ultrazvok, množica vrst laboratorijske diagnostike, skratka, ogromno je zadev, ki jih človek danes lahko uredi že pri osebnem zdravniku. In bolniki to tudi pričakujejo.

Pa ste poskušali poiskati dodatne zdravnice in zdravnike? 

Seveda, na neki točki smo bili že celo prepričani, da smo našli zadosti kadrov med specializanti, s katerimi bi pokrili potrebe in nadomestili vse upokojitve. Toda dve mladi zdravnici sta se odločili, da se bosta po specializaciji iz družinske medicine specializirali še iz urgentne medicine, pri enem specializantu pa imam vtis, da se mu je družinska medicina preprosto malo zamerila. Tako da še iščemo dodatne kadre. Med mladimi zdravniki pa je interes za družinsko medicino katastrofalno majhen.

To je dejstvo. V začetku poletja je bilo v nacionalnem razpisu objavljenih 70 mest za specializacijo družinske medicine – zapolnjenih je bilo 15. Zakaj tako malo? 

Prvi vzrok je po mojem naraščajoči psihološki pritisk na osebne zdravnike. Opažam, da so bolniki vse bolj nestrpni in huda kri na vhodih v ambulante je že del vsakdana; tovrstni prizori gotovo niso posebej stimulativni za mladega človeka, ki se odloča, kam se bo usmeril. Slab vtis še poglablja porazna medijska podoba zdravstva in tudi družinske medicine, za katero pa ne krivim medijev, pač pa mislim, da naše stanovske organizacije premalo poudarjajo pozitivne zgodbe; zelo rade se oglašajo pri vprašanjih plač, ko je treba dvigati ugled poklica, pa se mi zdijo manj zagnane ... Tretji vzrok so seveda vse administrativne obremenitve, o katerih sva že govorila. In končno ostane še četrti dejavnik – zaslužek. Da se mladi zdravniki skorajda ne odločajo za družinsko medicino, je tudi posledica zavedanja razkoraka med plačo, ki jo prejemamo osebni zdravniki v javnih zavodih, in zaslužkom, ki ga lahko ustvarijo zasebniki.

Okvirno kolikšen je ta razkorak med mesečnim prejemkom družinskega zdravnika in nekega ortopeda ali kardiologa, ki popoldan dela še pri zasebniku? 

Naši zdravniki specialisti so razvrščeni med 48. in 57. plačnim razredom, to pomeni med 1774 in 2414 evrov neto plače. In to je bolj ali manj vse, razen nadur. Izhodišče zdravnika specialista brez priznanih posebnih pogojev dela je sicer 45. plačni razred, kar pomeni okoli 1600 evrov neto.

Vsekakor bi bilo pošteno in smotrno, da bi v Sloveniji enkrat za vselej jasno določili pravila, po katerih deluje javno zdravstvo, in predpisali, da ta pravila brez izjem veljajo za vse deležnike v javni mreži.

Koliko pa to v povprečju nanese še z nadurami? 

Pri mladem specialistu družinske medicine okoli 2000 evrov, ne prav dosti več, glavnina nadur pri nas nastane pri dodatnem delu ponoči, ob vikendih in praznikih v zagotavljanju 24-urnega zdravstvenega varstva, za izplačilo je treba torej krepko dodatno delati. Na drugi strani ima lahko sicer neki klinični specialist enako osnovno plačo, toda s popoldanskim delom v zasebni ambulanti precej večje možnosti zaslužiti še krepko več. V nasprotju z zdravniki in zdravnicami splošne in družinske medicine lahko namreč vrsta kliničnih specialistov precej lažje uživa vse prednosti javnega in tudi zasebnega zdravstvenega sistema in ima za popoldansko delo v zasebnem sektorju precej bolj odprta vrata.

To se mi zdi ključno – da se razjasni, da so tudi med posameznimi vrstami zdravnikov velike razlike ter plačne anomalije in krivice. Fides, Mladi zdravniki in Zdravniška zbornica vedno poudarjajo stiske družinskih zdravnikov, o nekajkrat višjih plačah in nekajkrat manjših obremenitvah nekaterih skupin specialistov pa ne govorijo. Pa čeprav bodo prav ti ljudje imeli največje koristi od izstopa iz plačnega sistema za javni sektor.

Razlike v načinu poslovanja javnih zavodov in koncesionarjem so izredno velike. Za koncesionarje, ki jih je v državi veliko, plačni sistem za javni sektor že sedaj ne velja, kar jim omogoča zelo fleksibilno razpolaganje z denarjem. Pa jih seveda ne kritiziram, a dejstvo je, da delujemo po bistveno drugačnih pravilih, čeprav smo vsi del javnega zdravstva in imamo istega plačnika, javno zdravstveno blagajno ZZZS. Sam kot direktor zdravstvenega doma nimam nobenega vzvoda, da bi nekega zaposlenega nagradil po tržni ceni za delovno mesto, za katero ni interesa. Tudi če neki zdravstveni dom dobi dodatna sredstva za presežene programe, tega ne more prosto razdeliti med osebje, ki je ta presežek ustvarilo. Sedanja vlada sicer napoveduje odpravo delčka teh anomalij, a doslej so bila stimulacija lahko kvečjemu zakonsko določene nadure ali občasni posebni vladni programi, kjer pa ni šlo za velike zneske. Vsekakor možnosti nagrajevanja še daleč niso primerljive s tistimi, ki jih imajo koncesionarji ali čisti zasebniki.

Ministrstvo za zdravje je pripravilo reformo, ki med drugim predvideva, da bodo osebni zdravniki kot nagrado za delovno uspešnost lahko prejeli do 30 odstotkov bonusa glede na svojo plačo. 

Že, v bližnji preteklosti so posegali po ukrepih za dodatno nagrajevanje bolj obremenjenega medicinskega osebja, tako imenovanih sklepih o posebnih programih. Šlo je vedno za časovno omejene projekte, pogosto s strogimi pogoji in dolgoročno praviloma ne velikimi finančnimi učinki za posameznika. Tudi pri sedanjih napovedih finančnega stimuliranja najbolj obremenjenega osebja mislim, da gre za pozitiven korak, bodo pa za nagrajevanje spet določeni strogi pogoji, zato najprej počakajmo, da bo ureditev sprejeta in bo zaživela v praksi; šele tedaj bo mogoče oceniti učinek. Trenutno pa je stanje takšno, kot sem opisal.

V katerih drugih pogledih so koncesionarji, ki delujejo v javni mreži, po sedaj veljavni ureditvi še privilegirani glede na javne zavode? 

Zagotovo na področju naročanja materiala. Javni zavodi smo sedaj zavezani zakonodaji o javnih naročilih, ki pa ne upošteva, da v Sloveniji za marsikateri medicinski pripomoček ne obstaja delujoč trg, pač pa imaš v vsej državi enega ali dva ponudnika, zaradi česar je nemogoče govoriti o realni konkurenci. Kljub temu moramo naročati po predpisanih postopkih, objavljati zapletene razpise, kar ni samo zamudno, dvomim tudi, da v vseh primerih vodi v nižje cene materiala. Mislim celo, da so včasih cene zato še višje, ker morajo ponudniki zaposlovati kadre, ki so sposobni pripravljati prijave na zahtevne razpise, iskati bančna jamstva in podobno – in te stroške na koncu prenesejo v ceno svojega blaga. Zasebnikom se s tem ni treba ubadati.

Iz vsega tega izhaja, da koncesionarji pomenijo nelojalno konkurenco javnim zavodom. Mar ne bi bilo potemtakem bolje, da se v Sloveniji nehamo slepiti in si končno priznamo, da je pomemben del našega zdravstva že sprivatiziran – in ta del izločimo iz javnega financiranja in ga pač prepustimo trgu? Ne pa da imamo nekosivo polje s podjetniki, ki se glede dobička obnašajo kot čisti zasebniki, pri osnovni socialni varnosti in poslovnih tveganjih pa se zanašajo na javno zdravstveno mrežo. 

Vsekakor bi bilo pošteno in smotrno, da bi v Sloveniji enkrat za vselej jasno določili pravila, po katerih deluje javno zdravstvo, in predpisali, da ta pravila brez izjem veljajo za vse deležnike v javni mreži. Ko bodo pogoji poslovanja enaki za vse, bo naše delovanje lahko zares konkurenčno. To ne pomeni nujno strožjih pravil za koncesionarje, pač pa bolj življenjskih za javne zavode, ki bi dobili bolj proste roke glede plač, investicij in postopkov naročanja.

Bi negativne vplive oziroma kadrovsko zažiranje javnega zdravstva lahko preprečili s prepovedjo ali pa vsaj bistveno strožjo regulacijo dodatnega popoldanskega dela za zdravnike, ki so zaposleni v javnih zavodih? 

Bojim se, da bi se v tem primeru res uresničile bojazni o množičnih odhodih zdravnikov in zdravnic zlasti iz bolnišnic. Če jim država odvzame izbiro in jim da ultimat, bodo pač izbrali udobnejšo možnost – to pa je glede na vse povedano gotovo delo v zasebnem zdravstvu. Kajti trenutno je zelo malo razlogov, da bi se racionalno odločili drugače.

Liberalizacija na vrat na nos in sprememba zdravstvenih domov v nekakšne poslovne konglomerate ali zadruge samostojnih zdravniških podjetnikov z vidika pacientov ne bi bili dobri.

Ali so res prav vsi zdravniki v Sloveniji preobremenjeni in podplačani, kot javnost pred splošno stavko prepričuje Konrad Kuštrin? 

Kar se tiče zdravnic in zdravnikov po zdravstvenih domovih, lahko mirno rečem, da med njimi ni takšnih, ki ne bi bili prekomerno obremenjeni. Natančno koliko, pa je za posameznika težko izmeriti, kajti glavarinski količniki so slab kazalnik. Neki zdravnik ima lahko sicer opredeljenih manj bolnikov, a odsotne kolege nadomešča v vrsti drugih ambulant, kar se na glavarini ne pozna. ZZZS meri tudi število in vrsto opravljenih storitev, kar je boljši kazalnik. To sta torej dve ključni merili za merjenje produktivnosti zdravnikov in zdravnic na primarni ravni in skoraj vsi izmed njih z lahkoto dosežejo in tudi krepko presežejo predpisane norme.

Kako je torej s plačami družinskih zdravnikov in preostalih skupin v zdravstvu? Komu bi bilo res treba povišati plačo in komu ne?

Gotovo v tem trenutku povprečna zdravniška plača v Sloveniji zadošča za varno in udobno življenje. Ampak razumljivo je pa tudi, da vzbuja nezadovoljstvo izredna nesorazmernost zaslužka v javnem sektorju glede na zasebnega. In porušena razmerja med prihodki zdravnikov glede na posamezne druge poklicne skupine znotraj javnega zdravstva. Tudi primerjave glede na vloženo delo, odgovornost in delovne razmere v odnosu do drugih, nezdravstvenih poklicev, recimo v obrtniški panogi, zdravnikom ne morejo biti ravno v veselje ... Zame tako ni dvoma, da je urna postavka zdravnika v javnem zavodu sedaj prenizka. In če sedaj odgovorim na vaše vprašanje: pri določanju višine plač bi bilo treba upoštevati obremenitve posameznih specialnosti, njihovo obremenjenost, priljubljenost oziroma deficitarnost posamezne specializacije – in obenem upoštevati, da imamo v Sloveniji tudi vrhunske specialiste, ki so ogromno prispevali k razvoju medicine, uvajanju novih metod zdravljenja, ter jih po jasnih merilih tudi ustrezno in dodatno nagraditi.

Ob stavki družinskih zdravnikov leta 2019 jih je njihov sindikat pozival, naj dajo odpovedi v svojih matičnih ustanovah in nato z njimi kot samostojni podjetniki sklenejo podjemne ali avtorske pogodbe – seveda pod bistveno ugodnejšimi pogoji. Poznate kakšen tak primer? 

V Kamniku ne, mislim pa, da je nekaj družinskih zdravnikov, ki delujejo v takšni obliki. Me pa skrbi, da bo primerov tovrstnega poslovanja vedno več, kajti vse več starejših zdravnikov odhaja v pokoj in pomanjkanje kadrov ustvarja zadosti povpraševanja, da se vzpostavi tudi tovrstna ponudba. Bojim se, da bomo kmalu v položaju, ko bodo morali zdravstveni domovi iskati vse mogoče načine in obvode, da bodo dobili zdravnike. Pri čemer vsak, ki razmišlja o odprtju zasebnega podjetja, seveda ve, da lahko kadarkoli spet dobi službo v javnem zavodu, če bi jo potreboval. Kar se tiče zdravnikov, res ne moremo govoriti o delujočem trgu dela, ker je kadra odločno premalo glede na potrebe, to izkrivlja razmere in odpira prostor za prakse, o katerih govoriva. Vsekakor liberalizacija na vrat na nos in sprememba zdravstvenih domov v nekakšne poslovne konglomerate ali zadruge samostojnih zdravniških podjetnikov z vidika pacientov ne bi bili dobri.