»Obtoževanje je napačna pot«

Zgodba z zamenjavo pacientov v bolnišnici Celje se je odvila po že neštetokrat videnem vzorcu: prizadeti bolniki, ogorčeni svojci, ogorčena javnost, ogorčen minister, ki terja glave odgovornih. Zdravnik Andrej Robida, upokojeni otroški kardiolog in strokovnjak za varnost v zdravstvu, ta vzorec imenuje kultura strahu, edina posledica je, da zastrašeno zdravstveno osebje še skrbneje prikriva svoje spodrsljaje.

V nedavnem pogovoru za Radio Slovenija ste povedali, da naj bi se v slovenskih bolnišnicah vsako leto pripetilo okoli 35.000 škodljivih dogodkov, od teh se jih približno tisoč konča s smrtnim izidom, polovico teh bi lahko preprečili. Na čem temeljijo te ocene in kako zanesljive so? 

Te ocene ne temeljijo na domači raziskavi – že pred leti smo se je lotili v sodelovanju s Svetovno zdravstveno organizacijo, vendar jo je nekdo na ministrstvu za zdravje prekinil –, temveč izhajajo iz primerjav z drugimi razvitimi evropskimi državami, pa tudi ZDA, Avstralijo in Kanado. Torej iz držav, kjer je medicina primerljiva s Slovenijo; te podatke smo nato ekstrapolirali na slovensko zdravstvo, v katerem je vsako leto v bolnišnice sprejetih okoli 350.000 pacientk in pacientov. Četudi tako dobljene številke morda niso povsem natančne, je primerjava vendarle ustrezna in pomeni dober vpogled v dejansko stanje – glede na dejstvo, da imamo pri nas izjemno pomanjkljivo ureditev na tem področju in da večina preprečljivih škodljivih dogodkov, do katerih pride v bolnišnicah, ostane prikritih. Oziroma jih ne sporočijo niti na ministrstvo za zdravje niti v sisteme sporočanja, ki jih imajo – če jih imajo – izvajalci zdravstvene dejavnosti.

Hočete reči, da zaradi škodljivih dogodkov oziroma napak v zdravstvu po slovenskih bolnišnicah vsako leto umre približno za dva jumbo jeta ljudi? Zakaj potemtakem nimamo boljšega sistema za preprečevanje napak pri obravnavah pacientov?

Znanost o varnosti pacientov natančno opisuje, kaj storiti, da bi se zadeve izboljšale; na ministrstvu za zdravje imajo že več let oblikovane vse potrebne podlage, pri pripravi katerih sem sodeloval tudi sam, pa vendar jih ne potegnejo iz predala. Način, kako naj bi preiskovali dogodke, kot je nedavni primer zamenjave bolnikov pri sprejemu v bolnišnico Celje, je natančno opredeljen v priročniku o preiskavi napak v zdravstvu iz leta 2013, ki obsega okoli sto strani – toda v praksi ga ne uporablja nihče. Morali bi imeti jasen in enoten sistem s konkretnimi protokoli za različne scenarije, vendar ga še vedno nimamo. Zato pozivam sedanjo, pa tudi vse prihodnje vlade, naj si ne zatiskajo oči pred temi številkami poškodovanih in mrtvih zaradi napak in naj krivcev zanje ne iščejo pri posameznikih in vodstvih posameznih institucij. Kajti kakor povsod v razvitem svetu je tudi pri nas za varnost pacientov v prvi vrsti odgovorna vlada, ki bi morala vzpostaviti izčrpen sistem varnosti pacientov.

Če to sedaj preneseva na primer zamenjave bolnikov pri prevozu v bolnišnico Celje – kdo je po vašem kriv za to napako, osebje v rešilcu ali odločevalci na ministrstvu za zdravje?

Ministrstvo razen sramotenja, obtoževanja in celo kriminalistične ovadbe ni storilo ničesar. Izgovarja se, da nimamo enotne definicije zdravniške oziroma strokovne napake, toda v tem primeru – pa tudi v veliki večini podobnih – ne gre za to, temveč za človeško napako, ki izhaja iz temeljnega ustroja naših možganov in psiholoških mehanizmov. Zato se napakam ni mogoče izogniti, lahko pa se izognemo temu, da napaka doseže pacienta. To je razlog, da je treba nujno oblikovati ustrezen sistem za njihovo zmanjšanje, odkrivanje, poročanje o njih in preprečevanje najhujših posledic. Če bi na nacionalni ravni imeli enoten izčrpen in sodoben sistem za zagotavljanje in izboljševanje varnosti pacientov, bi imeli zdravstveni zavodi in njihovi zaposleni dolžnost, da delujejo po tem sistemu in njegovih standardih. Če pa človek nima dolžnosti, tudi ni odgovoren za njeno neizvajanje.

Politiki naj si ne zatiskajo oči pred številkami poškodovanih in mrtvih zaradi napak in naj krivcev zanje ne iščejo pri posameznikih in vodstvih posameznih institucij.

Kaj bi torej želeli, da na tem področju stori politika? 

Treba je sprejeti strategije, akcijske načrte in standarde, izvesti treninge osebja, speljati simulacije različnih scenarijev in doseči, da primerno ukrepanje postane avtomatizem. Za preprečevanje zamenjav pacientov zgolj uvedba identifikacijskih zapestnic sama po sebi ni dovolj. Treba je določiti enotne mehanizme za identifikacijo na vsaki stopnji zdravstvene obravnave, od prevoza do sprejema in nato gibanja med posameznimi oddelki. Nacionalni protokol za predajo pacienta in identifikacijo bi moral biti v pristojnosti neodvisne institucije za kakovost in varnost v zdravstvu s profesionalci, ki so izvežbani za to. Pri nas nimamo niti institucije niti kompetentnih preiskovalcev varnostnih incidentov pri pacientih. Prav tako tudi ministrstvo nima niti zmogljivosti niti kompetenc, da bi se tega lotilo, in povrhu ni neodvisno. Tudi neodvisne javne agencije za kakovost in varnost nimamo, čeprav je bila zasnovana že pred leti, oblikovane so bile vse pravne podlage, opredeljeni so bili finančni viri, toda takrat je vladajoča politika koncept opustila.

Kako je potem v Sloveniji mogoče preiskati vse okoliščine nekega škodljivega dogodka v bolnišnici in ugotoviti, kdo je za kaj odgovoren? 

Trenutno je to pri nas praktično nemogoče. Preiskava se dela takrat, ko gre kaj narobe. Podobno kot pri prometni nesreči, a tam so pravila jasno določena. V zdravstvu pa se sedaj lahko izvaja samo preiskava škodljivega dogodka s tako imenovanimi nadzori, ki so zapisani v zastareli in pacientom škodljivi zakonodaji. Ti nadzori niso neodvisni. Pri izrednem notranjem nadzoru tega izvede kar sama institucija, v kateri se je škodljivi dogodek zgodil. Po domače povedano, zaposleni v bolnišnici nadzirajo svoje sodelavce in jasno, da je tukaj zelo težko zagotoviti neodvisnost. Iz izkušenj vem, da zdravniki, ki opravljajo te interne nadzore, običajno pregledujejo le tehnične vidike, ostale pa zanemarijo. Podobno je pri nadzoru, ki ga opravijo zbornice; običajno se zgolj preveri, ali je neki zdravstveni strokovnjak ravnal po veljavnih pravilih stroke. Način pristopa ministrstva za zdravje izvira iz leta 1932 in temelji na sistemu efekta domin oziroma predpostavki, da napake delajo slabi ljudje.

Je pri človeški napaki, kot se je pripetila v Celju, ob pomanjkanju ustreznih protokolov in smernic torej umestno pisati ovadbe in pozivati k odstopu, kot sedaj počne ministrstvo za zdravje? 

To je najslabši možni odziv. Vsi delamo napake, tako so narejeni naši možgani, glede na dejavnost se razlikujejo zgolj njihove posledice. Če nekdo, ki gleda televizijo, pritisne na napačen gumb na daljincu, bo zgolj po pomoti ugasnil sprejemnik; če se enako pripeti pilotu, lahko letalo strmoglavi. Podobno je v zdravstvu, kjer so posledice napak lahko tragične. Napake same pa so enake, človeške – ne pa zdravniške ali sestrske. To so pač psihološki mehanizmi, ki pripeljejo do nehotene zmote, spodrsljaja ali lapsusa. Človeška napaka ne pomeni človeške krivde, to prevečkrat pozabljamo – ne le v zdravstvu, tudi na vseh drugih področjih, kot je nedavno pokazala tragična nesreča v kočevski tovarni Melamin. Kdor reče, da je človeška napaka vzrok za škodljivi dogodek, ne ve, da je to le simptom in ne vzrok za dogodek, ki je v neurejenem sistemu. Zgolj v petih odstotkih napak v zdravstvu lahko dejansko govorimo o hudi malomarnosti oziroma lahkomiselnem delovanju; v nekje v dobrih 80 odstotkih je vzrok v neurejenem sistemu varnosti pacientov, v nekaj več kot desetih odstotkih pa gre za človeške kognitivne dejavnike.

Toda nemalo pacientov ima občutek, da so ti odstotki pravzaprav obrnjeni. In da se zdravniki dostikrat premalo poglobijo v njihovo stanje in da jih obravnavajo površno in malomarno ter da napake izvirajo iz takšnega odnosa. Zato se ob tragičnih dogodkih potem usuje plaz javnega zgražanja nad nekega zdravnika – ljudje pomislijo, aha, saj smo vedeli, to se zgodi, ko na paciente gledajo kot na številke in ne kot na ljudi. 

To je velikokrat napačen vtis, saj zdravniki ne delajo v neki praznini in na njihova dejanja vplivajo mnogoteri dejavniki. Dejanja, ki zahtevajo sankcijo, so seveda naklepna dejanja, ko nameravaš nekoga poškodovati, in lahkomiselne kršitve, ki jim pravna stroka pravi huda malomarnost. To pomeni, da z nekim ravnanjem sicer ne želiš škodovati, a je tveganje za to veliko. To je enako, kot če telefoniramo med vožnjo – seveda se ne želimo zaleteti, a ker se ubadamo s telefonom, je možnost za to precej večja. To je lahkomiselnost – zato jo je treba na področjih, kjer ima lahko hude posledice, resno sankcionirati. In zato so predpisane kazni za tiste, ki se jim dokaže, da so povzročili prometno nesrečo, ker so med vožnjo uporabljali mobilnik; to je primer jasno določenega režima in sankcij, ki vsaj do neke mere omejujejo lahkomiselno vedenje. V nasprotju z zdravstvom imamo zakon o varnosti v prometu. Zakona o kakovosti in varnosti v zdravstvu pa še ni, čeprav so bili osnutki napisani že leta 2005 in ponovno čez desetletje, pa nič od tega. Nemara bi tudi to lahko imenovali lahkomiselno obnašanje. Niti nimamo razčlenjeno, kaj je to pravična kultura, imamo raje kulturo strahu, ki se je s primerom preprečljivega dogodka v Celju še podkrepila.

A zakaj se po vsem tem času in po vseh primerih napak v zdravstvu s težkimi posledicami še vedno nismo naučili kulture varnosti? Na tem področju smo imeli vrsto odmevnih afer, spomniva se samo primera Nekrep, pa vendar do podobnih dogodkov še vedno prihaja in še vedno jih kot družba obravnavamo po istem modelu. 

Žal se nismo naučili čisto nič, podobnih napak je bilo in jih je še vedno veliko, a ne pridejo v javnost; v povprečju v slovenskih bolnišnicah zaradi tovrstnih dogodkov na dan umreta po dva bolnika. V primeru Nekrep odziv stroke in politike ne bi mogel biti slabši, kot je bil. Namesto da bi na podlagi te izkušnje oblikovali sistem dodatnih nujnih konzultacij, ki bi zdravnici, ko je soočena s situacijo, ki je ni še nikoli videla, pomagali, da se izogne napačni diagnozi, na primer tako, da bi ji omogočili neposredno povezavo s strokovnjaki, ki so za take bolezni subspecializirani. Odgovorni so se raje odločili, da je dovolj, da zdravnico pribijejo na križ, jo obsodijo na pogojno zaporno kazen in ji začasno odvzamejo licenco. S čimer seveda niso preprečili nadaljnjih napak, dosegli so le, da so jih zastrašeni zdravniki začeli še skrbneje prikrivati.

Pred tremi ali štirimi leti je bila oblikovana parlamentarna komisija, ki naj bi preiskala razmere na oddelku za otroško srčno kirurgijo na UKC Ljubljana, kjer naj bi umrlo več otrok. Je šlo po vašem mnenju za iskren poskus, da  se vendarle dosežejo sistemske spremembe, ali zgolj za nabiranje političnih točk in še en primer neupravičene moralne panike? 

Ne bodimo naivni, šlo je seveda za to, da se očrni tedanja ministrica za zdravje Milojka Kolar Celarc. Gotovo je bilo nekaj hudo narobe, nekaj otrok je celo umrlo, kar je nedopustno, toda omenjena komisija nato ni bistveno prispevala k izboljšanju razmer. Tudi mene so klicali na zaslišanje kot strokovnjaka, vendar sem brž uvidel, kam vse skupaj pelje. Namesto da bi na podlagi ugotovljenih nepravilnosti oblikovali učinkovit sistem zdravljenja otrok s srčnimi boleznimi, so spet celoten program obdržali na UKC Ljubljana s pomočjo novih odločevalcev na ministrstvu za zdravje. V Sloveniji je žal tako, da se pri razdeljevanju programov nemalokrat bolj kot na dobrobit bolnikov gleda na sloves in status določene bolnišnice in na status peščice izbranih zdravnikov in zdravnic s prevelikim egom.

Kako pa kultura strahu vpliva na odnos zdravnik pacient? 

Večina bolnikov slovenskim zdravnikom še vedno zaupa. Gotovo pa neustrezen odziv ter uradno obtoževanje in sramotenje in kazenske ovadbe zdravstvenih delavcev in vodstev bolnišnic najedajo to zaupanje. Ljudje velikokrat ravnamo po nekem zgledu, ki se morda zdi na prvi pogled privlačen. V skrajnem primeru je pacient celo ustrelil zdravnika zaradi dolgih čakalnih dob, marsikatera medicinska sestra pa je že doživela, da jo je pacient fizično napadel. Zgledi pač vlečejo. Na drugi strani kultura strahu samo še dodatno obremenjuje zdravnike in drugo osebje. Korist od vsega skupaj pa imajo edino odvetniki; v civilnem in kazenskem postopku prevlada tista stran, ki ima boljšega odvetnika, vsi drugi izgubijo. To, da je pravici zadoščeno, pa kar lahko pozabimo.

Od kulture strahu imajo koristi samo odvetniki; v civilnem in tudi kazenskem postopku prevlada tista stran, ki ima boljšega odvetnika, vsi drugi izgubijo.

Kaj pa odgovornost cehovskih organizacij? Kaj lahko storijo, da vsi skupaj presežemo kulturo strahu? Včasih nemara res ukrepajo prehitro in sankcionirajo nepremišljeno, včasih pa se ustvarja vtis, da za vsako ceno zanikajo vsakršno odgovornost svojih članic in članov, jih prekomerno ščitijo in tako še krepijo ogorčenje javnosti nad tako imenovanimi bogovi v belem.

Bogovi so drugje, lahko ugibate, kje. Kot ministrstvo za zdravje bi morala tudi zbornica sprejeti smernice, ki smo jih strokovnjaki pripravili že pred leti. Bojim se, da tudi zbornice ne razumejo povsem narave napak v zdravstvu in potrebe po regulaciji varnosti pacientov. Na medicinskih fakultetah študente zgolj učijo, naj bodo pazljivi in pozorni, pa se jim napake ne bodo dogajale. To je seveda naivno, utopično razmišljanje in glede na možne posledice tudi nevarno zavajanje. Tudi sedaj bo končni sklep celjskega primera zelo verjeten tak, da posamezniki pač niso bili zadosti pazljivi in jih je zaradi tega treba kaznovati. To miselnost je treba spremeniti, toda volje za to ni. Sam sem zdravniški zbornici že pred leti ponudil, da bi izvedel izobraževanje glede varnosti bolnikov in preprečevanja napak v zdravstvu oziroma njihovih posledic – prijavili so se trije zdravniki.

Se nemara spomnite, koliko napak pa ste v svoji dolgoletni karieri otroškega kardiologa naredili sami, zakaj in kakšne so bile posledice? 

Seveda se mi je pripetilo tudi to. Ko sem še delal v tujini, se mi je med enim posegom pripetilo nekaj, kar se sicer ne bi zgodilo, če bi imeli ustrezen sistem za preprečevanje škodljivih dogodkov zaradi napak. K sreči ni bilo posledic za otroka, potreben je bil le dodaten manjši poseg, pacient je v celoti okreval, jaz pa sem vseeno občutil moralno stisko in sramoto. Prepričan sem bil, da po toliko letih prakse že kar dobro obvladam svoje delo, pa se mi je pripetila napaka in moja samozavest je bila dodobra načeta; v duhu sem že videl, kako bom moral spakirati kovčke in se osramočen vrniti v Slovenijo. Pa so me nadrejeni poklicali in mi rekli, da bomo skupaj raziskali, kaj se je zgodilo. Na koncu se je izkazalo, da so mi pred posegom dali v roke osem let star kateter, ki je počil v pacientovem srcu. Na podlagi te izkušnje je vodstvo oblikovalo sistem ravnanja s katetri in od tedaj ni več prišlo do podobnega dogodka. Namesto da bi me pribili na križ, so torej uvedli sistem, od katerega smo imeli koristi vsi – predvsem pa pacienti. Celo zahvalili so se mi, ker stvari nisem pometel pod preprogo.

Kakšen bi bil glede na vse povedano sedaj vaš nasvet javnosti? Kako naj se vsi skupaj, s svojci in mediji vred, odzivamo na napake v zdravstvu? 

Ljudje smo po naravi maščevalni in v stiski terjamo povračilo za vsako ceno – saj veste, oko za oko. A še enkrat poudarjam, ta način se nam nemara zdi pravičen, vendar ni, še manj pa je koristen za preprečevanje škodljivih dogodkov zaradi napak. Ko se glave ohladijo, si vsi želimo predvsem eno: da se tovrstni primeri ne bi več ponavljali. Zato pa potrebujemo celovit izčrpen sistem, k vzpostavitvi katerega moramo težiti kot skupnost. Pripravljen je na mizi ministrstva za zdravje, a minister ga doslej ni videl. To je projekt sistema varnosti, kakovosti in nekrivdne odškodnine, ki je bil že pred časom zaključen in ki smo ga plačali slovenski davkoplačevalci s sredstvi evropske komisije in je torej naš. Poleg tega je na ministrstvu že veliko dokumentov prejšnjih vlad. Ker so se preprečljivi dogodki dogajali vseskozi in se iz njih nismo nič naučili, lahko samo rečem, da je to ministrstvo brez spomina. Naj končam, v razvitem svetu pravijo, da so za varnost pacientov odgovorne vlade. Kaj pa v Sloveniji?