Kako dolgo bodo zdravniki še izjema?

V Nemčiji je 416 tisoč zdravnikov. Dober odstotek, okoli 4 tisoč, jih ima status tako imenovanega svobodnega zdravnika (Honorarzt). Svobodni zdravniki v Nemčiji obstajajo od leta 2006 in so se kot posebna poklicna skupina oblikovali v času, ko je podjetniška in tržna ideologija po vsej Evropi dobila svež zalet. Status nemškega svobodnega zdravnika približno ustreza statusu slovenskega zdravnika kot samostojnega podjetnika in tudi vzniknil je iz podobnih nagibov. Bolj fleksibilni, leteči zdravniki, ki delujejo kjerkoli in kadarkoli, naj bi bili sodoben odgovor na pomanjkanje tega kadra. V Nemčiji se je ta inovacija hitro razvila. Kmalu so se pojavili tudi klicni centri kot posredniki, kamor lahko bolnišnice kličejo in takšne zdravnike kot samostojne podjetnike – večinoma gre za anesteziologe – najamejo za kak dan ali za kakšno operacijo. Imenujejo se Doc-to-Rent, Hire a Doctor ali DocTime24. A kmalu so se pojavile težave, povezane z odgovornostjo teh zdravnikov za napake, s plačevanjem njihovih socialnih prispevkov, trajanjem njihovih dežurstev, višino plačil, ki so jih dobivali in podobno.

Leta 2019 je nemško zvezno socialno sodišče v več odmevnih sodbah njihov status dokončno razjasnilo. Odločilo je, da pomanjkanje zdravstvenega kadra ne more biti razlog za izigravanje delovne zakonodaje in da svobodni zdravniki ne morejo imeti statusa samostojnih podjetnikov, ki na trgu prodajajo svoje storitve in izdajajo račune. Argument, ki ga je uporabilo nemško sodišče, je zanimiv tudi za našo državo in slovenske polemike. Zapisali so namreč, da v večini primerov ti zdravniki – v konkretnem primeru je šlo za anesteziologinjo – delajo v timu in s sredstvi bolnišnic, zaradi česar niso svobodni posamezniki, ampak njihov dejanski status ustreza delojemalcu in mora biti z njimi tudi izenačen. Ta sodba ni pomenila le, da so morali v Nemčiji svobodni zdravniki začeti plačevati enake socialne prispevke kot stalno zaposleni, ampak tudi, da so jih morale bolnišnice ustrezno zavarovati za napake, zagotoviti so jim morali dopust in omejiti njihov delovnik na klasičnih 40 ur na teden.

Ločnica med javnim in zasebnim zdravstvom je v Nemčiji precej bolj jasno začrtana kot v Sloveniji – o tem je že večkrat spregovoril slovenski infektolog Andrej Trampuž, ki je zaposlen v nemški kliniki Charité. »Ne, mi nimamo popoldanskih služb. Ne samo, ker to ni dovoljeno, ampak tudi nimamo časa,« nam je dejal sedaj. V Nemčiji zdravniki, ki so zaposleni v zasebnem zdravstvu, kjer skrbijo za okoli 20 odstotkov večinoma premožnejših pacientov, ne morejo na primer opravljati raziskovalne dejavnosti na akademskem področju, ki je del javnega šolstva. Dvoživk, torej zdravnikov, ki delajo v zasebnem in javnem zdravstvu, dejansko ni, še celo zasebne klinike ni dovoljeno zgraditi v bližini javnih zdravstvenih ustanov. Če pa želi zdravnik res delati v dveh institucijah, to ne sme biti konkurenčna dejavnost in v obeh se mora zaposliti, recimo v razmerju 60 : 40. A so v tem primeru dajatve višje, zaradi česar te oblike dela niso tako zanimive. Niti v najbolj abstraktnem teoretičnem primeru pa se ne more zgoditi, da bi zaposleni nemški zdravnik v lastni ustanovi hkrati delal še kot svobodni zdravnik – tako kot pri nas.

Leta 2011 smo imeli v državi registriranih 425 zdravnikov samostojnih podjetnikov (s. p.), danes jih imamo že 756.

V tej primerjavi so v Sloveniji razmerja neprimerljivo bolj kaotična in zabrisana. V javnem sektorju so zaposleni zdravniki, ki sodijo v javni plačni sistem in ustrezajo nemškim redno zaposlenim zdravnikom, ki jih plačujejo iz njihovega obveznega zdravstvenega zavarovanja, a v Sloveniji lahko bolnišnice z lastnimi zdravniki še dodatno sklepajo podjemne pogodbe ali jim plačujejo račune kot samostojnim podjetnikom. V minuli teden objavljenem letnem poročilu o poslovanju slovenskih bolnišnic za leto 2021 lahko preberemo, da so bolnišnice za sklepanje podjemnih pogodb za zdravstvene storitve, tudi s svojimi zaposlenimi, plačale skupaj 24 milijonov evrov, stroški za izvajanje zdravstvenih storitev prek statusov s. p. in d. o. o. pa so znašali še dodatnih 1,6 milijona evrov. Ti izdatki so iz leta v leto višji, rastejo dvakrat hitreje od preostalih stroškov dela. Delež pogodbenega dela je v javnih bolnišnicah leta 2019 znašal 1,41 odstotka, sedaj je pri 2,19 odstotka. Drugod v gospodarstvu ali javnem sektorju takšna praksa ni dovoljena. Preganjajo jo sodišča in inšpektorat za delo. V preteklosti se je sicer razširila na medijskem področju, kjer so številni novinarji namesto prek pogodb o zaposlitvi delali kot samostojni podjetniki, a je inšpektorat za delo to prepovedal ravno v primerih, kjer so prisotni elementi rednega delovnega razmerja, recimo tedaj, ko delavec uporablja prostore ali računalnik podjetja.

Javno zdravstvo je šlo medtem v drugo smer. Nekatere bolnišnice so od pogodbeno »zaposlenih« zdravnikov in zdravnikov samostojnih podjetnikov že povsem odvisne. V bolnišnici Postojna je bilo leta 2021 recimo kar 10,8 odstotka vseh izdatkov za delo plačano prek podjemnih pogodb, v bolnišnici Sežana in Trbovlje pa 7,8 in 6,2 odstotka. V teh primerih sistem javnih plač v javnem sektorju ne velja, razlog za te ekscese pa pogosto ni pomanjkanje kadrov, ampak ustvarjalno kolobarjenje. Institucije si obojestransko pomagajo tako, da zdravniki iz ene bolnišnice delajo pogodbeno v drugi in obratno, kot je ugotovilo računsko sodišče že leta 2014. Sicer pa niti te skrivalnice niso potrebne, saj je že zdaj mogoče zdravnike v javnih zavodih zaposliti na podlagi zasebnih, civilnopravnih dogovorov. V Zdravstvenem domu Šiška v Ljubljani je nedavno družinska zdravnica dala odpoved, potem pa je zavod z njenim s.p.-jem sklenil podjemno pogodbo, kjer je urna postavka približno 40 odstotkov višja. Tega si niti najsvobodnejša podjetja ne morejo privoščiti, kaj šele javni sektor. Je pa ta praksa izjemoma dovoljena v zdravstvu. Dovoljuje jo člen 53.c Zakona o zdravstveni dejavnosti, kjer piše, da je podjemne pogodbe ali pogodbe z zdravniki kot samostojnimi podjetniki mogoče sklepati, če je to »ekonomsko smotrnejše« ali če »zavod z obstoječimi kadrovskimi zmogljivostmi ne more zagotoviti pogodbenih obveznosti«. Bolnišnica Postojna ima tako sklenjenih že 27 podjemnih pogodb za zagotavljanje 24-urne nujne medicinske pomoči, za strokovne storitve s področja ginekologije, za nadomeščanje odsotnosti in podobno. Največji strošek pa je 24-urna služba pediatrije, in sicer 121 tisoč evrov. Še več, kar 48 pogodb imajo podpisanih v Bolnišnici Trbovlje, kjer so očitno zdravniki že zunaj sistema plač v javnem sektorju. Po podjemnih pogodbah namreč tam delajo specialisti za področje anestezije, ginekologije in porodništva, internistike, kirurgije, pediatrije, radiologije, nevrologije, ortopedije in urologije.

Takšno odstopanje od siceršnjih pravil pa se bo očitno sedaj še bolj razmahnilo, saj je ministrstvo za zdravje s 1. septembrom razširilo možnost sklepanja podjemnih pogodb zdravstvenih zavodov z lastnimi zaposlenimi. Doslej je veljalo, da lahko javni zavodi podjemne pogodbe s svojimi zaposlenimi sklenejo za opravljanje zdravstvenih storitev »v okviru državnih presejalnih programov in drugih posebnih programov, ki jih potrdi minister«, večinoma so bile to tržne dejavnosti. V UKC Ljubljana so v skladu s to podjetniško logiko že doslej plačevali njihove zaposlene, ki so delali na področju samoplačniških storitev iz plastične kirurgije, laboratorijskih samoplačniških storitev, tržnih storitev oploditve z biomedicinsko pomočjo in podobno. Po novem je ministrstvo ta seznam razširilo še z zdravstvenim delom v turističnih ambulantah in seveda s celotnim novim programom skrajševanja čakalnih dob. Poleg obstoječih dodatkov, ki jih v okviru javnega plačnega sistema zdravniki že imajo zaradi dodatnega dela, kot so dodatek za nedeljsko delo, za povečan obseg dela, za nočno delo, za delo prek polnega delovnega časa, za izmensko delo popoldan, bodo torej sedaj k dodatnemu delu spodbujeni še z individualnimi pogodbami.

V UKC Ljubljana je po zadnjih podatkih zaposlenih 1436 zdravnikov in zobozdravnikov, od katerih jih imata 402 odobreno soglasje za delo pri enem ali več koncesionarjih oziroma zasebnikih.

Že znotraj javnega zdravstva so torej pravila kršena in zamegljena, še huje pa je v razmerju med javnim delom zdravstva in zasebniki. V nasprotju z velikokrat v dramatičnih tonih izrečenimi trditvami o odhajanju zdravnikov iz javnega sektorja se to dejansko v realnem življenju ne dogaja. Njihovo število se povečuje. Leta 2017 smo imeli 5662 zaposlenih zdravnikov v javnem delu zdravstva, lani že 7182. Približno takšno je tudi razmerje v zasebnem delu zdravstva, tam je bilo leta 2017 zaposlenih 868 zdravnikov, lani 957. Se pa povečuje število zdravnikov, ki so zaposleni v javnem sektorju in hkrati delajo še v zasebnem. Število zdravnikov, ki so zaposleni v javnem zdravstvu, a imajo hkrati popoldanski s. p., prek katerega delajo pri koncesionarjih ali zasebnikih, raste. Po podatkih, ki so nam jih pripravili v Ajpesu, je bilo leta 2011 v Sloveniji skupaj registriranih 425 samostojnih podjetnikov (s. p.), katerih glavna dejavnost je bila specialistična zunajbolnišnična zdravstvena dejavnost, zdaj, oziroma konec leta 2021, pa jih je že 756. Temu pritrjujejo tudi podatki iz UKC Ljubljana. V UKC Ljubljana je po zadnjih podatkih zaposlenih 1436 zdravnikov in zobozdravnikov, od katerih jih imata kar 402 zdravnika odobreno soglasje za delo pri enem ali več koncesionarjih oziroma zasebnikih. Z ministrstva za zdravje so nam sporočili, da je po njihovih evidencah, torej poročilih, ki jih dobivajo od bolnišnic, leta 2021 v Sloveniji izdanih 1121 soglasij za delo v drugem javnem zdravstvenem zavodu, 1021 soglasij za delo pri koncesionarju in 680 soglasij za delo pri zasebniku brez koncesije.

A ta praksa je sporna, če ni že nezakonita. V skladu z zakonom lahko namreč zdravnik iz javnega zavoda dela še drugje le v primeru, če »javni zavod nima potrebe po dodatnem dopolnilnem delu, oziroma delu, ki presega obveznosti«, in seveda če ta delavec izvršuje svoje redne delovne obveznosti v skladu z »normativi in standardi dela« pri svojem delodajalcu. Javni zavodi pa niti leta 2021 niti letos rednega programa ne dosegajo. UKC Ljubljana je v prvem polletju letošnjega leta opravil le 90 odstotkov rednega programa, kar pomeni, da bi vsa soglasja za delo zunaj zavoda morala biti preklicana. A četudi bi zdravniki v javnem delu zdravstva opravili vse, kar od njih zahteva javna zdravstvena zavarovalnica, bi popoldanska s. p. praksa ostala sporna, saj v teh primerih zdravniki ne nastopajo kot samostojni podjetniki, ampak dejansko kot zaposleni delavci. To pa ne pomeni le, da ne plačujejo socialnih prispevkov in da niso zavarovani za napake, ki jih lahko storijo.

Zasebniki ali koncesionarji, pri katerih delajo, lahko za opravljeno delo plačujejo več in opravljajo cenejše storitve, ker zdravnikom ne plačujejo bolniških odsotnosti, dopusta ali izobraževanj. Kar ni majhen strošek. V UKC je strošek dopustov, bolniških odsotnosti in odsotnosti zaradi izobraževanja v strukturi izdatkov za plače kar 30-odstoten.

Število zdravnikov se je med letoma 2013 in 2021 povečalo za kar 25 odstotkov, število realiziranih primerov zdravljenja pa je ostalo skorajda enako.

V sindikatu Fides zdaj vnovič grozijo z izstopom zdravnikov iz javnega sektorja, kar daje vtis, da sta v Sloveniji dva sistema, javni in zasebni. Kar pa ne drži. Imamo samo en sistem in ta je skoraj do neprepoznavnosti prepleten – ne le na področju plačil za delo, ampak tudi na področju pobiranja prispevkov. Zdravstvo v Sloveniji financiramo na unikaten način, ki ga ne pozna nobena druga država. S pomočjo na eni strani socialnih prispevkov redno zaposlenih – to je denar, ki se steka v ZZZS – in dopolnilnega zavarovanja, ki je dejansko davek, ki ga pobirajo tri zasebne zavarovalnice, od katerih je ena sedaj že v tuji lasti, to je nekdanja Adriatic Slovenica, danes Generali. Od 600 milijonov, ki jih te tri zasebne zavarovalnice zberejo, vsako leto dobrih sto milijonov evrov nikoli ne pride v bolnišnice; zavarovalnice ga v obliki najrazličnejših stroškov ali rezervacij zadržijo zase. Z dobički, ki pri njih nastajajo, te zavarovalnice v zadnjem času kupujejo zdravstvena podjetja. Vzajemna je lani kupila center Barsos v Ljubljani, Triglav je kupil Diagnostični center Bled in zdaj namerava skupaj s Savo RE graditi zasebno bolnišnico v Ljubljani.

A ta novo nastajajoča mreža ostaja odvisna od javnega sistema in nič ne kaže, da bi se to v bližnji prihodnosti lahko spremenilo. S pomočjo strokovnjakov v javni zavarovalnici ZZZS smo naredili enostavni izračun. Če bi upoštevali vse opravljene operacije v ljubljanskem kliničnem centru, če bi upoštevali tudi njihovo kompleksnost (kar pomeni, da smo posege obtežili), bi moralo biti v največjem slovenskem zasebnem medicinskem centru, to je v MC Medicorju, ki opravlja operacije na kardiovaskularnem sistemu, 29 polno zaposlenih kirurgov. Dejansko pa je pri njih zaposlenih le peščica, na naše vprašanje so nam odgovorili, da so v njihovi ustanovi zaposleni štirje (!) specialisti srčne kirurgije. Iz tega izhaja, da je njihova produktivnost odvisna od zaposlenih v javnem zdravstvenem sistemu. Eden od njihovih najproduktivnejših kirurgov je seveda Marko Noč, ki dela v UKC kot predstojnik Kliničnega oddelka za intenzivno interno medicino. V Kirurgiji Bitenc bi v tej primerjavi moralo biti polno zaposlenih 13 kirurgov. Tam so razmere morda bolj urejene, saj nam je lastnik podjetja Marko Bitenc zatrdil, da imajo 11 zaposlenih kirurgov, si pa pomagajo še z dvema, ki si ju izposojajo iz javnega zdravstvenega sistema. Toda po naših informacijah so nekateri zdravniki pri Bitencu zaposleni le 10-odstotno, na koncu pa odgovora, koliko je pri njih polno zaposlenih, nismo dobili. Marko Bitenc nam je odgovoril, da zdravniki pri njem delajo v zelo raznolikih oblikah.

V skladu z delovnopravno zakonodajo pri zaposlovanju raznolikih oblik žal ne bi smelo biti, obstajati bi morala le zaposlitev kot takšna. A država tak kaos še spodbuja. V interventnem zakonu, sprejetem poleti, se vlada ni odločila financirati čakalnih dob kaskadno, kot je zapisano v koalicijski pogodbi. Torej da bi sprva denar ponudili javnemu sektorju, ker minister Danijel Bešič Loredan koncesionarje, četudi si po novem lahko izplačujejo dobičke, razume kot del javnega sistema. Na zahtevo strank SD in Levica so sicer v zakon vključili varovalko: »V izvajanje zdravstvenih storitev iz tega odstavka izvajalec zdravstvene dejavnosti s koncesijo ne more vključiti zdravstvenih delavcev, zaposlenih pri javnih zdravstvenih zavodih.« Dejansko pa bi se ta stavek moral glasiti: »V izvajanje zdravstvenih storitev iz tega odstavka lahko izvajalec zdravstvene dejavnosti s koncesijo vključuje le zdravstvene delavce, ki so pri njem zaposleni.«

Vse te izjeme naj bi bile v Sloveniji upravičene zaradi izrednih okoliščin, predvsem pomanjkanja zdravstvenega kadra in dolgih čakalnih dob. V zasebnih ustanovah od tega živijo in takšno stanje reklamirajo. »Uganete, kako dolga je čakalna doba za ortopeda? Na dolge čakalne dobe bi naleteli tudi, če bi potrebovali dermatologa, magnetno resonanco, fizioterapijo in druge specialiste. Z zavarovanjem Zdravstvena polica boste do specialista prišli v nekaj dneh,« lahko preberemo na straneh Vzajemne. A ta teden so v svetu zavoda UKC Ljubljana prvič doslej pregledali zbrane podatke o obremenitvah posameznih zdravnikov. Svetniki namreč sumijo, da številni v UKC ne delajo dovolj in svojih obveznosti ne izpolnjujejo. To je mogoče, saj se je v zadnjih desetih letih število zaposlenih zdravnikov v javnih zdravstvenih ustanovah povečalo hitreje, kot se je povečalo število obravnav. Število zdravnikov se je med letoma 2013 in 2021 recimo povečalo za kar 25 odstotkov, število realiziranih primerov zdravljenja med letoma 2013 in predkovidnim letom 2019 pa je ostalo skorajda enako: Leta 2013 so jih zdravniki rešili 338 tisoč, leta 2019 pa 334 tisoč. Zdravniško sedenje na dveh stolčkih torej ni le neupravičeno z vidika delovnopravne zakonodaje, tudi dejanske razmere v zdravstvu ne morejo več biti izgovor za obstoj teh spornih praks.

POVEZANI ČLANKI:

• Diagnostični center Bled začel štipendirati