Zdravniki, radi vas imamo

O težavnih razmerah v zdravstvu te dni poročajo mediji iz različnih držav. Konec decembra je eden od družinskih zdravnikov na Dunaju protestno zaprl ordinacijo »zaradi pomanjkanja zdravstvenega kadra in birokracije«, je zapisal, ter se znašel v središču pozornosti. »Na Saškem je vsako osmo razpoložljivo mesto družinskega zdravnika prazno,« lahko beremo v nemških medijih. Domnevno interesa ni zaradi preobilice dela. V Veliki Britaniji je bila ena glavnih novic prejšnjega tedna vprašanje, ali ima premier Rishi Sunak res zasebnega zdravnika ali pa, tako kot 90 odstotkov Britancev, obiskuje javni zdravstveni sistem NHS (The National Health Service). Mnoge Britance je to zanimalo prav zaradi vse večjih pritiskov na javno zdravstvo ter razmejitev med njim in zasebnim.

Novice iz omenjenih držav – in Slovenije – imajo skupni imenovalec. In ta je povezan s koncem epidemije. Po epidemiji se številni pacienti s svojimi nujnimi in tudi manj nujnimi težavami vračajo k zdravnikom. Kar so dve leti prestavljali, zato da ne bi še dodatno obremenjevali zdravstva, želijo sedaj rešiti. Na ta statistični fenomen smo postali v naši državi pozorni sicer že po finančni krizi. V času finančne krize, v letih med 2007 in 2014, so denimo upadle krajše bolniške, sociologi dela so takrat govorili o prezentizmu. Zaposleni naj bi v strahu pred izgubo službe v krizi kljub boleznim še naprej hodili na delo. Ko so se nato po letu 2015 razmere umirile, pa so se bolniške, predvsem krajše, začele vzpenjati. Tedaj je pri nas tudi vzniknila razprava o vse daljših čakalnih dobah na nekatere nenujne, tako imenovane elektivne posege.

Ta cikel ali pa paradoks se sedaj v Sloveniji – in v drugih državah – ponavlja. V času epidemije so mnogi zaradi strahu pred izgubo službe kljub slabemu počutju hodili na delo, niso šli k zdravniku, sedaj so bolni. NIJZ (Nacionalni inštitut za javno zdravje), ki spremlja bolniške staleže, trenutno zaznava rekorden porast bolniških odsotnosti, še večji, kot smo mu bili priča v času epidemije. »V letu 2021 se je večina kazalnikov bolniške odsotnosti povišala – v povprečju je bilo izgubljenih več koledarskih dni, odsotnih je bilo več zaposlenih, ki so bili odsotni tudi večkrat v letu, vendar pa je posamezna odsotnost trajala krajši čas, če vrednosti primerjamo z letom 2020,« so zapisali v svoji analizi. Podobno je tudi v drugih državah. V Veliki Britaniji recimo čakalne dobe na številnih področjih rastejo še hitreje kot med epidemijo, imajo rekordno število pacientov, rekordno dolge čakalne dobe za preglede pri družinskih zdravnikih in izjemne težave pri čakalnih dobah za prevoze z reševalnimi vozili – kar je sicer tudi posledica brexita in pomanjkanja voznikov.

Če so izzivi podobni, pa je povsem drugačen odziv stroke. V Veliki Britaniji, ki je v času thatcherizma in vladavine kvazi socialdemokratov šla skozi več obdobij, v katerih so številni v zvezde kovali zasebno pobudo, zdravniki svarijo, da bi prav zaradi krize prišlo do nadaljnje privatizacije zdravstva. Decembra je Britanska zdravniška zbornica (BMA) vlado opozorila, naj javnega zdravstva ne razbremenjuje s prepuščanjem storitev zasebnikom. »Ker javno in zasebno zdravstvo črpata zdravstvene delavce iz istega bazena, je pri tem dodatnih zmogljivosti manj, kot se zdi na prvi pogled,« so poudarili ter dodali, da je razmerje med kakovostjo in ceno storitev, ki jih ponujajo zasebniki, veliko slabša. Izvedli so tudi anketo med članstvom. Sodeč po njej kar 83 odstotkov angleških zdravnikov meni, da bo prepuščanje storitev zasebnikom še poslabšalo razpoložljivost zdravstvenega kadra, 81 odstotkov jih meni, da bo zaradi tega javno zdravstvo šibkejše, 80 odstotkov pa, da bo javno zdravstvo zaradi površnega dela zasebnikov obremenjeno z reševanjem zapletov.

Fronta organizacij, ki se zadnji dve desetletji bolj ali manj odkrito zavzemajo za komercializacijo javnega zdravstva, v Sloveniji raste in se krepi ter je že veliko širša od zdravniške zbornice, zdravniškega združenja ali sindikata Fides.

V tej primerjavi so slovenske zdravniške organizacije na nasprotnem bregu. Še pred covidom so tukajšnja zdravniška združenja vztrajala na stališču, da so zdravstvene storitve po svoji naravi tržne oziroma storitve gospodarskega pomena, zaradi česar bi morali imeti vsi izvajalci – javni ali zasebni – enak dostop do financiranja programov. Država torej ne bi smela delati razlik med javnim in zasebnim. Še huje: že leta 2016 je zdravniška zbornica na evropsko komisijo celo vložila pritožbo zoper Slovenijo zaradi dodeljevanja državne pomoči javnim zdravstvenim zavodom. In tudi sedaj, ob zaostrovanju zdravniških sindikalnih zahtev, je podobno. Prejšnji teden so zdravniška združenja v okviru svoje koordinacije opozorila, da bi morali bolniki »svobodno« izbirati, kje se bodo zdravili, zdravniki, kje bodo delali, hkrati pa bi morali tudi uvesti konkurenco (zasebnih) zavarovalnic, ki bi z različnimi paketi izvajale zdravstvena zavarovanja.

Ta fronta organizacij, ki se zadnji dve desetletji bolj ali manj odkrito zavzemajo za komercializacijo javnega zdravstva, v Sloveniji raste in se krepi ter je že veliko širša od zgolj omenjene zbornice, zdravniškega združenja ali sindikata Fides. Pomembno vlogo v njej igrajo vse močnejše komercialne zdravstvene zavarovalnice in celo združenja pacientov. Novembra lani ustanovljena Zveza organizacij pacientov, ki je minuli teden podpisala pogodbo o sodelovanju z zdravniško zbornico, ni tako spontano organizirano združenje bolnikov, ampak je organizacija, ki jo očitno z donacijami in sponzorstvi financirajo zasebni zdravstveni zavodi. Pomembna člana zveze, iz katerih prihaja njihov podpredsednik Franci Gerbec, sta recimo Društvo na srcu operiranih in Društvo za zdravje naroda. Obe sta registrirani na istem naslovu v Ljubljani, kjer je sedež drugega največjega zasebnega zdravstvenega podjetja v Sloveniji, MC Medicor, ki ju tudi podpira.

Angleška zdravniška zbornica na svoji spletni strani v duhu sprave opozarja, da v trenutku velikih pritiskov na zdravstvo zaradi posledic epidemije ni čas za reformo, »s katero bi prišlo do novega vala neodgovornih pogodb z zasebnim sektorjem«, že pred dobrim letom pa je slovenska zdravniška zbornica skupaj s Fidesom začela biti sindikalni boj, v katerem so zdravstveno krizo izkoristili za pritisk na politike in javnost v smeri komercializacije. Danes sicer obe organizaciji za napeto vzdušje krivita medije, ki na primer objavljamo zdravniške plače in koronske dodatke, a kampanjo so začeli v zbornici na manipulativen način. Češ da zaradi težkih razmer za delo v Sloveniji zdravniki množično odhajajo v tujino. Konec novembra leta 2021 naj bi zdravniška zbornica – tako so sporočili sami – v zgolj nekaj urah prejela več kot 70 prošenj mladih zdravnikov za potrdilo o dobrem imenu zaradi odhoda v tujino. Danes vemo, da je to bila le PR-kampanja, nevredna strokovnega ceha, kot je zdravniški: leta 2021 je iz Slovenije odšlo 31 zdravnikov – kar je polovica manj kot na primer leta 2019. Dejansko se je leta 2021 neto število zdravnikov v Sloveniji povečalo za 106 oseb, s 7076 na 7182.

Zakaj so se zdravniška združenja odločila za takšno kampanjo? Zdravniki imajo v Sloveniji najvišje plače v javnem sektorju.

Leta 2021 je prvih 1000 zdravnikov imelo 10.152 evrov bruto plače, od česar je sicer koronski dodatek znašal 1859 bruto. To je dvakrat toliko, kot zaslužijo ministri. Tudi nekateri zdravniki, ki v javnosti nastopajo pod etiketo mladi, nimajo ravno mizernih dohodkov. Na spletni strani Mladi zdravniki je izpostavljen intervju z mladim zdravnikom, infektologom Tomažem Vovkom, ki je med epidemijo prejel 59 tisoč evrov koronskega dodatka. Njegova plača, izplačana marca 2021, je, seveda skupaj s koronskimi dodatki, znašala 13.430,37 evra. Eden najbolj znanih mladih zdravnikov, David Zupančič, ki je zaslovel s knjigo Življenje v sivi coni – v intervjuju za RTV je dejal, da bi »rad ostal zdravnik, ne vem pa, ali bi ostal v zdravstvenem sistemu« –, je recimo decembra 2020 in januarja 2021 zaslužil 7931 evrov bruto in 9861 evrov bruto skupaj z vsemi (tudi koronskimi) dodatki. Edini način za povišanje tako visokih plač so grožnje z izstopom iz enotnega plačnega razreda ali pa dejstvo, da zdravniki pod takšnimi pogoji niti za tako visoke plače več ne želijo delati.

Boj za višje plače, tudi zdravniške, je legitimen. Toda te se v javnem sektorju zdravnikom več ne morejo korenito dvigniti. Boj za še višje dohodke s pritiski v smeri komercializacije javnega zdravstva, kar sedaj počno slovenska zdravniška združenja, ker je to še edini način za izboljšanje dohodkov, pa je nemoralen. In sicer zato, ker komercializacija zdravstva vodi k slabšim in tudi nevarnim storitvam za paciente. Lep primer na tem področju je tudi družinska medicina. Kriza z družinskimi zdravniki, ki jih je sicer danes več kot pred desetimi leti, je izbruhnila leta 2019 zaradi njihovih trditev, da domnevno sodoben način zdravljenja od njih terja, da posameznemu pacientu posvetijo več časa. Toda ustanavljanje alternativnih zasebnih in koncesijskih ambulant ne pomeni rešitve. Koncesionarji med družinskimi zdravniki so danes tudi rekorderji pri tako imenovanih glavarinskih količnikih. Če so ti v javnem sistemu omejeni na 1850, pa so na vrhu lestvice trije koncesionarji, organizirana kot d. o. o., ki imajo od deset tisoč do celo 17 tisoč glavarinskih količnikov na tim.

In poleg tega je privatizacija družinske medicine nevarna tudi zato, ker pomeni razgradnjo stroke. Napredek medicine je drag in je, še posebej v Sloveniji, mogoč le znotraj javnega zdravstva, ki je sposobno financirati drage raziskave. V letnem poročilu Zdravstvenega doma Ljubljana za leto 2021 preberemo podatek, ki je na prvi pogled neverjeten. V njem piše, da je bilo leta 2021 od 1600 zaposlenih vsak dan odsotnih 456 delavcev. Zapišimo še drugače: povprečni zaposleni v ZD Ljubljana je bil odsoten več kot tri mesece na leto – podobno leta 2019. V katerem podjetju je kaj takšnega še mogoče? Poleg klasičnih razlogov, kot so bolniške odsotnosti in letni dopusti, sta k tolikšni odsotnosti, ki jo plačuje ZD, pripomogla dva elementa, ki ju zasebniki ne ponujajo. To sta izobraževanje in specializacija, ki sta pri tako pomembni stroki, kot je medicina, nujno potrebna. Ta dva elementa, ki recimo »staneta« eno četrtino časa, sta tudi razlog, zaradi katerih so javne plače praviloma nižje od zasebnih.

V javnem zdravstvu zdravniške organizacije zahtevajo visoke standarde – kar je prav. A hkrati s tem želijo iz javnega zdravstva izstopiti v zasebni sektor, kjer pa na vse te visoke standarde in normative pozabljajo v imenu učinkovitosti. Če bi upoštevali vse opravljene operacije v ljubljanskem kliničnem centru, če bi upoštevali tudi njihovo kompleksnost (kar pomeni, da smo posege obtežili), bi moralo biti v drugem največjem slovenskem zasebnem medicinskem centru, to je v MC Medicorju, ki opravlja operacije na kardiovaskularnem sistemu, 29 polno zaposlenih kirurgov, so za nas izračunali v Zavodu za zdravstveno zavarovanje (ZZZS). Dejansko pa so pri njih zaposleni le štirje. Kaj to pomeni? To pomeni dvoje. In sicer da je njihova produktivnost odvisna od zaposlenih v javnem zdravstvenem sistemu, ki delajo pri njih v prostem času. In pa, da v MC Medicorju hitijo in pri popoldanskem delu zdravnikov priporočenih normativov, ki jih je določila zdravniška zbornica (in s katerimi ves čas žuga v javnem sistemu), ne upoštevajo.

Boj za komercializacijo javnega zdravstva, ki jo vodijo slovenska združenja zdravnikov, je nemoralen, ker ta vodi k slabšim in tudi nevarnim storitvam za paciente.

Veliko zdravstvenih panog je danes v Sloveniji že dodobra sprivatiziranih. Poleg ortopedije, urologije, srčno-žilnih operacij in zobozdravstva je tipični primer radiološka diagnostika. Če želite na primer opraviti slikanje kolena z magnetno resonanco (MR), vas termin pri zasebnih podjetjih čaka v roku meseca dni, v UKC Ljubljana, pri njihovem kliničnem inštitutu za radiologijo, pa čez eno leto. Ko smo si v Mladini lani poleti ta primer ogledali pobliže, smo ugotovili, da si omenjeni zasebniki veliko večino kadra za radiološko diagnostiko izposojajo pri UKC Ljubljana, kjer je recimo delo na oddelku za intervencijsko radiologijo v soglasju med zaposlenimi in vodstvom organizirano tako, da zaposleni v rednem delovnem času bolj ali manj počivajo. V ljubljanskem podjetju Medilab so zaposleni le štirje radiologi, 14 zunanjih si večinoma izposojajo od UKC. Posledica tega pa niso le daljše čakalne dobe v javnem zdravstvu, ampak tudi nazadovanje stroke: ljubljanski klinični inštitut za radiologijo, ki bi moral biti na tem področju najboljša raziskovalna institucija, niti v aparate, ki so že pravi starodobniki, več ne vlaga. Aparati pri zasebnikih v Ljubljani, kot je Medilab, so najnovejši, najnovejši MR-aparat v UKC pa je iz leta 2009.

Privatizacija morda ni pravi izraz za opis razmer v slovenskem zdravstvu, kjer je dejansko ločnica med zasebnim in javnim vse bolj zabrisana. Navadno to ilustriramo s soglasji, ki jih imajo javni zdravniki za delo pri zasebnikih. V UKC Ljubljana je po zadnjih podatkih zaposlenih 1436 zdravnikov in zobozdravnikov, od katerih jih imata kar 402 zdravnika odobreno soglasje za delo pri enem ali več koncesionarjih oziroma zasebnikih. A tukaj zgodbe še ni konec: v Sloveniji lahko bolnišnice s svojimi zdravniki še dodatno sklepajo podjemne pogodbe. Aktualni primer so sedaj ambulante za neopredeljene, kjer bodo tudi javni zdravniki plačani 80 evrov neto na uro. Tudi to je privatizacija. Nekatere bolnišnice so od pogodbeno »zaposlenih« zdravnikov in zdravnikov samostojnih podjetnikov že povsem odvisne. V bolnišnici Postojna je bilo leta 2021 recimo kar 10,8 odstotka vseh izdatkov za delo plačano prek podjemnih pogodb. Nobeno drugo zasebno podjetje ali javna institucija v Sloveniji ne more za redno delo z lastnimi zaposlenimi sklepati ob pogodbi o zaposlitvi še podjemnih pogodb.

Kriza in nevzdržne razmere v zdravstvu so v Sloveniji postale izgovor za komercializacijo. »Uganete, kako dolga je čakalna doba za ortopeda? Na dolge čakalne dobe bi naleteli tudi, če bi potrebovali dermatologa, magnetno resonanco, fizioterapijo in druge specialiste. Z zavarovanjem Zdravstvena polica boste do specialista prišli v nekaj dneh,« lahko preberemo na straneh Vzajemne, kjer ponujajo svoje, alternativne produkte zdravstvenega zavarovanja. Kljub temu je napredek v javnem zdravstvu očiten: Leta 2013 je bilo pri družinskih zdravnikih 7,7 milijona obiskov, leta 2019 pa že 9,1 milijona. Za klasična zdravila potrošimo danes približno enako vsoto, od 300 do 400 milijonov, kot pred desetimi leti. Smo pa pred desetimi leti za dražja zdravila, denimo biološka in druga draga zdravila, potrošili okoli 90 milijonov na leto, danes pa nas stanejo že skoraj 300 milijonov. Vse to je tudi cena, ki pa ga alternativni model zasebnega zdravstva ne ponuja. Kaj pacientom ponuja preobrazba javnega zdravstva v smeri večje zasebne pobude? Zdravniki, zdravstvena podjetja in zavarovalnice nas mamijo z lepimi čakalnicami, steklenimi sprejemnimi pulti, hitro odzivnostjo – morda celo brezplačno kavo. A za dizajnerskimi zidovi se skrivajo preproste storitve, ki ustvarjajo privid profesionalnosti.

Dejansko pa se zasebniki, ko se zdravljenje zaplete, vedno znova obrnejo na javni sistem. Vsega tega se zdravniki v Veliki Britaniji, ki so glavni braniki njihovega javnega zdravstva, dobro zavedajo