Finski model

Stresnega testa je konec in reforme slovenskega zdravstva se lahko začnejo, je minuli teden naznanil zdravstveni minister Danijel Bešič Loredan. »Vlada namerava pri reformi slovenskega zdravstva slediti zgledu Finske in Estonije,« je napovedal. Natančneje, od Estonije naj bi prekopirali njihovo zdravstveno digitalizacijo, predvsem sistem elektronskih kartotek, pri reformi drugih delov zdravstvenega sistema, kot sta organizacija in financiranje, pa naj bi sledili finskemu modelu.

Že čez tri mesece naj bi bila pripravljena zakonodaja, ki bo omogočila digitalizacijo, čemur naj bi že do konca aprila sledil ločen plačni steber za področje zdravstva in socialnega varstva, »s poudarkom na najnižjih plačah«, je napovedal minister. Do konca junija naj bi bila pripravljena reforma družinske in urgentne medicine, z na novo definiranimi timi družinske medicine, temu bodo sledile prenova Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), prenova nadzora in vodenja javnih zavodov, ureditev področja absentizma, koncesionarstva, povsem na koncu pa naj bi prišli na vrsto kadri v zdravstvu oziroma ureditev popoldanskega dela zdravnikov, tako imenovanih zdravnikov dvoživk.

Marsikatere pretekle obljube so se tako premaknile v prihodnost. Čeprav je v začetku decembra minister Loredan v intervjuju za Mladino napovedal, da bo najkasneje do konca marca napisal zakon, ki bo določil, kako bomo spremenili dopolnilno zdravstveno zavarovanje, in da od 1. januarja 2024 »takšnega dopolnilnega zavarovanja, kot ga poznamo danes, ne bo več«, se je sedaj rok za ukinitev prestavil v leto 2025. Podoben zamik se je zgodil tudi pri drugi ministrovi obljubi, to je pri razmejitvi javnega in zasebnega zdravstva: »Z začetkom leta 2024 bomo zakonodajo uredili tako, da bo povsem jasno, kdo lahko kje dela in na kakšen način,« je dejal pred mesecem dni. Sedaj je ta rok prestavljen na začetek leta 2025.

Pri tej časovnici je še presenetljivo, da se bo vlada pospešeno lotila reforme zdravstvene zavarovalnice ZZZS, ki velja za eno od utrdb javnega zdravstva. Iz ne prav jasnih razlogov je premier Robert Golob ob utemeljitvi te poteze poskušal zmanjšati problem komercialnih zdravstvenih zavarovalnic. Razlog, zaradi katerega se želijo v vladi prednostno lotiti ZZZS, naj bi bil, je dejal Golob, ker je »problem osnovnega zdravstvenega zavarovanja velik 4,5 milijarde evrov na leto … problem dobičkov zdravstvenih zavarovalnic, ki ponujajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje, pa znaša 60 milijonov evrov na leto«. To namreč ne drži. Okoli 60 milijonov na leto res znašajo administrativni stroški komercialnih zavarovalnic, a približno enako visoki – leta 2021 so bili 47,2 milijona evrov – so administrativni stroški ZZZS. Oba »problema« sta torej enako velika v absolutni primerjavi, v relativni, glede na izdatke, pa so komercialne zavarovalnice sedemkrat večji problem od ZZZS. Ob tem, da so premije za dopolnilno zavarovanje povsem nesolidarne in izredno velik »problem« za upokojence in vse z nižjimi dohodki.

A nova osredotočenost na Finsko je vendarle korak naprej: še nedavno so zdravniške organizacije in komercialne zavarovalnice rešitev slovenskega zdravstva videle na Nizozemskem. Ta ima sicer enega boljših zdravstvenih sistemov, ki pa temelji na konkurenci zasebnih zavarovalnic in zasebnih bolnic, zaradi česar je ta sistem tudi izredno drag. Na Nizozemskem za zdravstvo v absolutni primerjavi na osebo namenjajo kar 43 odstotkov več denarja kot v Sloveniji, poleg tega tam stroški tudi rastejo veliko hitreje kot pri nas. Nizozemska je obljubljena dežela za zdravstvene zasebnike, tudi za zdravnike, ki imajo tam zelo visoke plače, za paciente pa le, če so na splošno zelo premožni. Tudi tržna konkurenca veliko stane, največ seveda v povsem zasebnem ameriškem zdravstvenem sistemu, kjer je poraba rekordna, učinki pa v vseh pogledih podpovprečni.

Marsikatere Loredanove obljube, kot sta tisti o razmejitvi javnega in zasebnega ter o ukinitvi dopolnilnega zavarovanja, so se ta teden premaknile za leto dni naprej.

Finski ideal je za Slovenijo veliko primernejši. S Finsko ima Slovenija tudi nekatere skupne značilnosti. Ta država se, podobno kot mi, srečuje s hitrim staranjem prebivalstva, ki je eden najpomembnejših dejavnikov v delovanju zdravstvenih sistemov, zaradi česar se Finci osredotočajo na preventivne in presejalne programe. Za zdravstvo namenjajo skoraj identičen odstotek BDP kot Slovenija, okoli 9,7 odstotka v letu 2020, a so pri tem veliko uspešnejši. In še pomembneje: na voljo imajo celo manj zdravnikov, kot jih imamo pri nas. Kako je uspelo Fincem podaljšati življenjsko dobo še celo v času epidemije, medtem ko je bila v Sloveniji smrtnost za 40 odstotkov višja od povprečja v EU? In zakaj na splošno Finci živijo dlje od Nizozemcev?

Za zdravstvenega ministra Danijela Bešiča Loredana je prednost Finske v nekakšni debirokratizaciji. »Finci imajo popolnoma drugačen sistem financiranja. Pred petimi leti so ugotovili, da je sistem razkropljen po občinah. Sedaj so ustanovili 22 zdravstveno-socialnih regij. Mi bomo uporabili ta regionalni model za koncentriranje, za porazdelitev, da bo sleherni prebivalec 12 slovenskih regij imel enako dostopnost do vseh storitev,« je dejal pretekli teden na javni tiskovni konferenci, iz česar je mogoče razumeti, da želi ministrstvo primarno zdravstvo, ki je danes v pristojnosti občin, dvigniti na nekakšno regionalno raven in ga tako centralizirati. To je zanimiva ideja – danes občinski zdravstveni domovi presežke plačujejo občinam – kljub temu pa to ni najpomembnejša značilnost finskega modela.

Kaj je torej ta značilnost? Finsko zdravstvo temelji na medicinskih sestrah, odgovarja Anna Suutarla iz njihovega združenja medicinskih sester. To reformo so na Finskem začeli že leta 2002 zaradi pomanjkanja zdravnikov. »V primerjavi z drugimi državami OECD je pri nas delež medicinskih sester glede ne število zdravnikov največji. Medicinske sestre so pri nas ključnega pomena za socialne in zdravstvene storitve in opravljajo različne razširjene ali napredne vloge v primarnih in tudi specialističnih zdravstvenih storitvah. Lahko denimo samostojno sprejemajo in obravnavajo bolnike, imajo pa tudi pravico do predpisovanja zdravil. Ta sprememba je bila v zakonodajo uvedena leta 2010. Glede na podatke iz jeseni 2022 imamo že 681 medicinskih sester, ki lahko predpisujejo zdravila,« pojasnjuje.

Skrivnost finskega modela v primerjavi s slovenskim so medicinske sestre, ki tam že od leta 2003 od zdravnikov prevzemajo vse več in več nalog, poudarja Brigita Skela Savič, ki je v preteklosti vodila projekt ustanovitve jeseniške Fakultete za zdravstvo Angele Boškin. »Aktivna vključenost medicinskih sester v zdravstveno obravnavo je ena glavnih značilnosti te države,« dodaja. Na Finskem imajo v ambulantah družinske medicine sestre, ki so samostojni praktiki. To so sestre s strokovnim magisterijem s področja primarne ravni, ki so opravile še klinično usposabljanje za specializacijo in lahko samostojno na primarni ravni obravnavajo določena kronična obolenja, enostavna akutna obolenja, kot so viroze, vnetja mehurja, gastritis. Ukvarjajo se tudi z vso preventivo in vodijo presejalne programe, s čimer razbremenjujejo družinske zdravnike.

Ta način dela je sicer razvit še v nekaterih drugih državah, kot so Irska, Velika Britanija, Nizozemska, zaživel naj bi še v Belgiji, Švici, Avstriji, Nemčiji, Norveški in Švedski. In v vseh teh okoljih je uspešen. Po številu zdravnikov med Slovenijo in mnogimi od naštetih držav niti ni več tako drastičnih razlik – razliko v dostopnosti določa prav vključenost ostalega osebja, predvsem medicinskih sester, v proces obravnave bolnikov. V državah, kjer je vzpostavljeno sodelovalno delo med medicino in napredno zdravstveno obravnavo, medicinske sestre opravijo tudi do 60 odstotkov vseh obravnav na primarni ravni, ugotavljajo mednarodne organizacija, kot sta OECD ali WHO.

Čeprav je aktivnejše vključevanje medicinskih sester v zdravljenje pacientov eden najočitnejših trendov v družinski medicini, pa je minister Loredan minuli teden ob predstavitvi analize stanja slovenskega zdravstva vprašanje medicinskih sester na hitro preskočil. In to kljub temu, da naj bi pri analizi sodelovalo kar 1000 različnih ekspertov. V 120-stranski študiji stanja je to vprašanje odpravil z ugotovitvijo, da ima Slovenija v primerjavi z evropskim povprečjem »višje število aktivnih medicinskih sester na prebivalca«. Kar pa ni povsem res. Zapisano drži le, če damo na kup vsa jabolka in hruške, torej vse medicinske tehnike, srednje in diplomirane medicinske sestre in tiste z magisterijem. Če bi pogledali le visoko izobražene medicinske sestre z diplomami ali magisteriji, ki bi lahko najbolj razbremenile delo zdravnikov, je teh v Sloveniji trikrat manj kot na Finskem. Oziroma še drugače: v EU je povprečje okoli deset diplomiranih medicinskih sester na 1000 prebivalcev, v Sloveniji okoli tri.

Monika Ažman, predsednica Zbornice zdravstvene in babiške nege Slovenije,je zato nad predstavitvijo ministra Loredana razočarana. Opozarja, da so pri njih formalne postopke, na podlagi katerih bi se lahko medicinske sestre tvorneje vključile v reševanje zdravstvenih težav pri razbremenitvi dela zdravnikov, začeli že leta 2007. Tako kot v drugih državah v zbornici zdravstvene nege želijo, da bi ministrstvo za njihove člane začelo razpisovati dveletne specializacije, ki bi bile podlaga za samostojno delo medicinskih sester na področjih, kot je urgentna medicina, ali ob družinskih zdravnikih. »Vendar se nič ne zgodi. Vsakemu zdravniku po zaključenem študiju ministrstvo plača najmanj petletno specializacijo, medicinskim sestram pa niti hitrih kurzov ne ponujajo,« je kritična.

Po letu 2011 smo sicer v Sloveniji na podlagi priporočil OECD, v katerih so avtorji opozarjali na pomen vključitve univerzitetno izobraženih medicinskih sester v samostojno obravnavo pacientov, dobili referenčne ambulante. Projekt je bil, predvsem zaradi zgodnjih odkritij več deset tisoč kroničnih obolenj, po podatkih Nacionalnega inštituta za javno zdravje (NIJZ) tudi izredno uspešen, a od tedaj nazaduje ali se opušča. Po eni strani zaradi tega, ker so med epidemijo številne sestre morale na druga delovišča, hkrati pa niso imele nobene perspektive, kot je pridobitev specialističnega znanja ali magistrske izobrazbe, ki bi ji sledil tudi večji obseg samostojne obravnave bolnikov na primarni ravni. To priznava tudi direktorica ljubljanskega zdravstvenega doma Antonija Poplas Susič, ki je te ambulante uvedla: »Nekoč so diplomirane medicinske sestre hodile k nam, v zdravstveni dom, ker pri nas ni bilo nočnega ali negovalnega dela. Za njih smo bili zanimivi. Sedaj, ko sestre pri nas izgorevajo za telefoni, pa se vračajo v domove za starejše ali na bolje plačana delovna mesta v bolnišnice in tudi na delo v trgovine.«

Premier Golob nima prav. Komercialne zdravstvene zavarovalnice so sedemkrat večji problem od ZZZS. Še večji problem pa so za revnejše sloje nesolidarne premije dopolnilnega zavarovanja.

Številne evropske države krepijo delež diplomiranih medicinskih sester, le v Sloveniji te sestre še kar naprej izključujemo, ne zanima nas njihov karierni razvoj, puščamo jih tam, kjer so, ne omogočimo nadaljevanja šolanja na strokovnem magisteriju. »Se potem čudite, da gredo mladi v tujino, pri nas ne morejo ne specializirati in ne delati napredne zdravstvene obravnave?« se sprašuje Brigita Skela Savič. In doda: »Medicinske sestre so v Sloveniji a priori dojete kot podrejena poklicna skupina. Naša doktrina, da je zdravnik nosilec zdravstvene dejavnosti, je nespodbudna in zastarela. Ves svet govori o medpoklicnem sodelovanju in spoštovanju, pri nas pa zdravniki medicinskim sestram ne priznavajo samostojnega dela. Družinski zdravniki imajo pri nas enega najnižjih glavarinskih količnikov, pravijo, da več ne zmorejo, a vseeno izobraževanja diplomiranih medicinskih sester za medpoklicno delitev dela pri obravnavi pacientov ne vidijo kot rešitev.«

Po ocenah javne zdravstvene zavarovalnice (ZZZS) ali zdravniške zbornice manjka v Sloveniji na dolgi rok med 300 in 450 timov družinske medicine, na drugi strani pa imamo v Sloveniji na voljo okoli 800 medicinskih sester z magisterijem, ki mnogokrat zaradi tega, ker njihovo delo ni primerno uvrščeno, poklic zapustijo. Na ministrstvu za zdravje tokrat prvič obstaja tudi direktorat za zdravstveno nego, ki ga vodi diplomirana medicinska sestra in organizatorka dela Nataša Vidnar. Ta sicer pravi, da se zavedajo pomena tega razvoja: rezultati različnih raziskav naj bi kazali, kako diplomirane medicinske sestre z naprednimi znanji zmanjšujejo nepotrebne obiske urgenc, skrajšujejo čakalne dobe in na splošno znižujejo stroške sistema. »Pri vpeljavi sistemskih sprememb si bomo prizadevali za umestitev diplomiranih medicinskih sester z naprednimi znanji v slovenski zdravstveni sistem po vzoru nekaterih evropskih držav, za zakonodajno ureditev tega področja in tudi za ustrezno umestitev v plačni sistem javnega sektorja,« napoveduje, tudi po vzoru Finske. A je seveda ta korak odvisen predvsem od odnosa zdravniškega ceha do sester, ki pa je očitno v Sloveniji izredno pokroviteljski.

Ena od večjih finskih zdravstvenih razprav zadnjega leta je bilo vprašanje, ali bi medicinske sestre lahko dobile še večje pristojnosti pri predpisovanju zdravil, v Sloveniji pa nimajo niti osnovne samostojnosti, srečujejo pa se tudi z zdravniškim omalovaževanjem. Ko so leta 2019 na onkološkem inštitutu zaprli enega od oddelkov zaradi pomanjkanja medicinskih sester, je kirurg Erik Brecelj, ki zdaj vodi nov strateški svet za zdravstvo, ambicije medicinskih sester oziroma politiko Zbornice zdravstvene in babiške nege označil za »popolno norost«. »Tam želijo popolnoma izriniti srednje medicinske sestre, ki so za delovanje neke bolnišnice nepogrešljive, in jih nadomestiti z diplomiranimi sestrami,« je dejal za Delo. A v najrazvitejših državah gredo trendi v popolnoma drugo smer, ne le v večjo avtonomnost medicinskih sester, ampak, kot omenja Antonija Poplas Susič, tudi v večjo avtonomnost pacientov. Prav Nizozemska je znana po tem, da je s sodelovanjem družinskih zdravnikov tam nastala najbolj priljubljena zdravstvena spletna stran v državi (www.thuisarts.nl), kjer se lahko ljudje samodiagnosticirajo, kar naj bi prispevalo k 12-odstotnemu zmanjšanju obiska pri zdravniku. Nizozemski zdravniki v tem niso čutili napada na svojo strokovno avtoriteto.

Pomanjkanje družinskih zdravnikov v Sloveniji je posledica omalovaževanja tega poklica v preteklosti. Sodeč po anketah, ki so jih med študenti opravili na medicinski fakulteti, je nezanimanje za poklic družinskega zdravnika predvsem posledica razmerij med zdravniškimi poklici oziroma omalovaževanje družinskih zdravnikov v stroki.

Po številu zdravnikov med Slovenijo in ostalimi državami ni več tako drastičnih razlik: razliko v dostopnosti do storitev določa predvsem število ostalega osebja, predvsem medicinskih sester.

V svetu, v katerem je tekmovalnost vse bolj cenjena, mladi v družinski medicini ne vidijo izzivov. Vidijo okolje, ki jih omejuje, vidijo birokratsko delo in ponavljajoče se preglede, nam je o tem pred časom razlagal dekan medicinske fakultete Igor Švab. Vrhunsko okolje je za študente medicine delo specialistov v bolnišnicah, delo družinskih zdravnikov, ki so nenehno v stiku s pacienti, pa razumejo kot »birokratsko.« Tako je interes za družinsko medicino splahnel.

A podobno se dogaja tudi v odnosu do medicinskih sester. Interes za ta študij in poklic že upada. S tega vidika je kriza z medicinskimi sestrami nevarnejša od zdravniške krize. Sodeč po EU-podatkih o mobilnosti poklicev Slovenijo zapušča veliko več medicinskih sester kot zdravnikov in prav zaradi njih – in ne zaradi pomanjkanja zdravnikov – so občasno ali redno številni bolnišnični oddelki slovenskih bolnic zaprti. Trenutno je recimo zaradi pomanjkanja medicinskih sester okrnjeno delovanje posameznih oddelkov v UKC Maribor, so nam odgovorili, čeprav kader »zdravstvene nege še vedno skrbi za kakovostno in varno obravnavo pacientov,« mirijo. V veliki zdravstveni reformi, ki jo je ta teden ponudila koalicija, medicinske sestre ostajajo še naprej spregledana rešitev skupnega zdravstvenega problema.