Tvegani eksperiment

Do konca marca naj bi se na ministrstvu za zdravje odločili, ali bodo v programe skrajševanja čakalnih vrst vpregli še zasebne zdravnike. Po koncesionarjih, ki lahko s svojimi zaposlenimi že zdaj brez posebnih ovir opravljajo storitve brez količinskih omejitev, bi lahko torej za njimi na vrsto prišli še tisti čisti zasebniki, ki jih doslej z javnim denarjem nismo financirali in ki so svoje storitve ponujali zgolj na trgu. S tem bi lahko rešili zdravstveno krizo, razmišljajo na ministrstvu. Toda vse bolj kaže, da ima spodbujanje dela zdravnikov zunaj javnega sistema negativne učinke. Oziroma drugače: da povzroča selitev zdravnikov med zasebnike.

Februarja je Dušan Keber v Dnevniku objavil analizo poslovanja podjetja Studio R. To podjetje je bilo leta 2019 še v lasti družinskega zdravnika Primoža Rusa, koncesionarja na Vrhniki. Tistega leta je od javne zdravstvene zavarovalnice (ZZZS) dobilo 177.000 evrov za koncesijo v velikosti enega tima, opredeljenih je imelo okoli 1800 pacientov. Nato je v podjetje lastniško vstopil Gorazd Perenič, informatik in bivši državni sekretar na ministrstvu za javno upravo v prvi in drugi vladi Janeza Janše in nazadnje svetovalec sindikata družinskih zdravnikov Praktik.um. Začel je združevati koncesionarje iz drugih obrobnih ljubljanskih občin – Horjula in Komende. Podjetju se je s tem koncesija razširila na 3,65 tima, kar bi ustrezalo okoli 6500 pacientom, a hkrati je zaposlil nove zdravnike. Tri zdravnice so prišle iz ljubljanskega zdravstvenega doma, eden pa iz Zdravstvenega doma Trbovlje.

Podjetje Studio R ima tako danes opredeljenih že 14 tisoč pacientov – na račun pomanjkanja zdravnikov v Ljubljani, trdi Keber – in sicer zaradi ukrepov, namenjenih skrajševanju čakalnih vrst. Nekatere od tehje sprejel prejšnji zdravstveni minister Janez Poklukar. Že dve leti tako velja, da mora javna zavarovalnica ZZZS koncesionarjem plačevati neomejeno glavarino. Koncesionarji pri teh prihodkih torej niso omejeni z najvišjim številom pacientov. Od septembra lani pa ni omejitev niti pri opravljenih storitvah, ta ukrep je sprejel sedanji minister Danijel Bešič Loredan. Prej je bilo največje število storitev, ki jih je koncesionar lahko opravil, omejeno s številom opredeljenih pacientov, natančneje z glavarino, po novem pa nič več. In tu je še zadnji sveženj ukrepov, ki ga Keber ni omenil in ki pospešuje privatizacijo družinske medicine: v zadnjih štirih letih so se cene storitev na področju družinske medicine dvignile neproporcionalno, za kar 20– 33 odstotkov.

Rezultat teh ukrepov je visok skok javnih transferjev, namenjenih koncesionarjem. Koncesionarji na področju družinske medicine, timov je ves čas okoli 280, so leta 2017 od javne zavarovalnice prejeli 43,6 milijona evrov, leta 2021 se je ta številka dvignila že na 51 milijonov, leta 2022 pa je poskočila na kar 70,5 milijona evrov, kaže analiza, ki so jo za nas pripravili v ZZZS. Ali še drugače: če je koncesionar družinske medicine pred petimi leti od javne zavarovalnice v povprečju dobil 150.000 evrov na leto, je lani za to dejavnost prejel že kar 250.000 evrov. To so sicer zgolj povprečja, če pogledamo nekatere konkretne primere, so skoki še veliko višji. Največjemu družinskemu koncesionarju, to je Zdravstvenemu zavodu Zdravje v lasti Marka Bitenca, so se javni prihodki s 623.000 evrov leta 2019 dvignili na kar devet milijonov evrov leta 2021. Bitenc je imel leta 2019 76.000 evrov presežka, leta 2021 ga je imel kar 3,8 milijona, število zaposlenih pa je povečal s 15 na 31. Ta primer ni najboljši, ker je omenjeni zavod v tem času služil predvsem s hitrimi testi za covid-19.

Značilnejši primer je družinski zdravnik Ivan Urbanc iz Šoštanja. Leta 2019 je za 2839 opredeljenih pacientov od javne zdravstvene zavarovalnice dobil 205.000 evrov, dve leti kasneje je imel 2743 pacientov, za kar pa je od ZZZS prejel 610.000 evrov. Družinska zdravnica Sonja Ukmar iz Ljubljane je imela leta 2019 opredeljenih 2850 pacientov, po novem jih ima sicer 2976, a so se ji prihodki od javne zavarovalnice dvignili za več kot 100 odstotkov, z 207.000 evrov leta 2019 na 576.000 lani. Da imajo koncesionarji očitno že previsoke prihodke, se ne kaže le v skokoviti rasti njihovih dobičkov – Studio R je leta 2021 končal z 62.000 evri dobička, leta 2019 ga je imel le 6000 evrov, svoj dobiček je skoraj podvojil tudi Urbanc – z 39.000 evrov leta 2019 na 72.000 evrov leta 2021 –, ampak v vse manjšem obsegu dela. Očitno imajo nekateri toliko prihodkov, da lahko delajo manj.

Največjemu družinskemu koncesionarju, Zdravstvenemu zavodu Zdravje v lasti Marka Bitenca, so se javni prihodki s 623 tisoč evrov leta 2019 dvignili na kar devet milijonov evrov leta 2021.

Pediatrična in družinska ordinacija dr. Šolman s Ptuja je na primer leta 2019 od Zavoda za zdravstveno zavarovanje prejela 226.000 evrov, imela je opredeljenih 5155 pacientov. Do leta 2022 se ji je sicer število pacientov znižalo na okoli 5000, a je kljub temu od javne zdravstvene zavarovalnice prejela več, in sicer 493.000 evrov. Ordinacija, v kateri so leta 2020 delali trije družinski zdravniki, sedaj zaposluje pet družinskih zdravnikov, tako da sta lastnika ordinacije, Jadranka in Erik Šolman, medtem bolj ali manj opustila delo s pacienti in se posvetila nadzoru nad poslovanjem, piše na njihovi spletni strani. Na naše klice in elektronska sporočila s prošnjami za pojasnilo sicer nista odgovorila. Še en negativni učinek višjega financiranja koncesionarjev pa se kaže tudi v selitvi zdravnikov iz javnih zdravstvenih domov k zasebnikom.

Pri našem pregledu dela koncesionarjev smo naleteli na še več podobnih primerov. Eden največjih koncesionarjev na področju pediatrije je podjetje Dispanzer za zdravstveno varstvo otrok in mladostnikov s sedežem v Žalcu. Leta 2018 so imeli v podjetju 32.000 evrov izgube, leta 2021 pa že 60.000 evrov dobička. Poleg štirih zdravnikov, ki so delali leta 2019 za skupaj 4229 opredeljenih pacientov, so v podjetju do danes zaposlili še tri nove zdravnike. Direktor podjetja Andrej Mlakar nam je povedal, da so dve zdravnici dobili iz Splošne bolnišnice Celje, ena pa se je pri njih zaposlila povsem na novo. A ob tem se jim število opredeljenih pacientov ni podvojilo. Že omenjeni največji koncesionar na področju družinske medicine, Zdravstveni zavod Zdravje, je leta 2019 zaposloval pet družinskih zdravnikov, danes jih je pri njih že devet. Novi družinski zdravniki so vanj prišli iz Zdravstvenega doma Lendava, Zdravstvenega doma Trebnje in Zdravstvenega doma Ljubljana.

Razlog, zaradi česar koncesionarji prevzemajo zdravnike iz javnih zdravstvenih zavodov, je sicer očiten. Pri koncesionarjih je delo plačano boljše in pogosto ga je tudi manj. Da so zdravniki pri njih plačani bolje, sta potrdila oba, Mlakar in Perenič. Glavni razlog, zaradi česar so k njim prišle tri mlajše družinske zdravnice, kolegice iz ljubljanskega zdravstvenega zavoda, naj bi bil v tem, pojasnjuje Perenič, ker so pri njih takoj dobile plačo, ki ustreza približno 55. razredu – za kar bi morale v javnem delu čakati več kot desetletje. Poleg tega pri njih nimajo toliko dela. S pacienti lahko v ambulanti delajo zgolj tri dni v tednu. Perenič sicer razlaga, da si v podjetju to lahko privoščijo zaradi naprednega načina organizacije. Imajo klicni center, čim več dela prelagajo na diplomirane medicinske sestre in administratorje, elektronska sporočila naj bi jim celo pregledovala umetna inteligenca.

A tudi on priznava, da so se jim prihodki v zadnjem obdobju močno dvignili, zaradi česar so lahko zaposlili nove zdravnike in jim pri tem ponudili še boljše delovne razmere in plače. Kako? Koncesionarji sicer dobijo za opravljeno delo – glavarino in storitve – enako plačilo kot javni zdravstveni zavodi. Ta plačila so v zadnjih letih postala že izredno visoka, kar je vidno tudi iz naraščajočih dobičkov, ki jih prikazujejo koncesionarji in tudi zdravstveni domovi. Mariborski zdravstveni dom Adolfa Drolca je recimo leto 2021 pri 63 milijonih prihodkov končal s 6,5 milijona evrov presežkov. Ker pa so plače zdravnikov v javnem sektorju zakonsko omejene, pri koncesionarjih pa ne, lahko ti tako ponujajo še boljše delovne razmere in višje plače. Paradoksalno tako takšne, ekonomsko zelo dobre razmere vodijo k odtekanju zdravnikov h koncesionarjem. Hkrati pa se na ta način denar nesmotrno porablja. Prvič seveda zato, ker si lahko koncesionarji presežke denarja, namenjenega za zdravstvo, izplačujejo v obliki dobičkov. Poleg tega so koncesionarji, ki so profitno naravnani, tudi manj natančni pri svojem delu. To je sicer težko dokazati in gotovo krivično do marsikaterega zdravnika, a vendarle podatki o javnih izplačilih kažejo tudi, da koncesionarji v primerjavi z javnimi zavodi napotujejo paciente razmeroma manj pogosto na preiskave v laboratoriju – lastnih pravih laboratorijev koncesionarji pretežno niti nimajo.

Razmere sicer niso kritične. Podatki ZZZS za zdaj kažejo, da se je število timov družinske medicine, ki jih sestavljajo zdravnik, medicinska sestra in administrator, od leta 2016 povečalo s 580 na 697, pri koncesionarjih pa je ostalo pri številki 280. V Ljubljani se je poleg tega v sedem ambulant za neopredeljene vpisalo 2367 pacientov, kar je precej manj od prvih pričakovanj. Vendarle pa eksperiment, ali stresni test, kot ga imenujejo v koaliciji, s tem neskončnim plačevanjem storitev že zdaj kaže, v katero smer zdravstvena politika ne bi smela iti. Očitno je, da bolj sproščena obravnava koncesionarjev nima pozitivnih učinkov. Ker je število družinskih zdravnikov omejeno in ker se oboji, javni zdravstveni domovi in koncesionarji, borijo za iste kadre, povečevanje transferjev k zasebnikom ne vodi k boljši dostopnosti. Dejansko se število pacientov, ki jih imajo opredeljeni koncesionarji, stalno znižuje, ne glede na večji dotok denarja. Leta 2018 je imel povprečni koncesionar 1799 opredeljenih oseb, leta 2021 pa 1773. V tem času je bil trend v javnih zdravstvenih domovih obraten: povprečno število opredeljenih oseb se je tam zvišalo s 1578 na 1645 na tim.