Nasvidenje, minister! / Je čas za razhod?

Ker so se že skorajda vsi zarotili proti ministru za zdravje Danijelu Bešiču Loredanu – od SDS, ki je proti njemu konec junija vložila interpelacijo, prek njegovega bivšega kolega Erika Breclja, ki Bešiču Loredanu s foteljske pozicije predsednika strateškega sveta za zdravstvo očita, da »ne naredi nič, laže in ne drži obljub«, pa do civilne iniciative Glas ljudstva, ki Loredanov odstop zahteva že mesece –, je za začetek sodbe o njegovem kratkem mandatu treba navesti nekatere olajševalne okoliščine, povezane z objektivnimi razmerami.

Predvsem po epidemiji je namreč položaj ministra za zdravje vse prej kot lahko delovno mesto: o težavnih razmerah v zdravstvu te dni poročajo mediji iz različnih držav. Eden od družinskih zdravnikov je na Dunaju protestno zaprl ordinacijo »zaradi pomanjkanja zdravstvenega kadra in birokracije«, v Nemčiji je »na Saškem vsako osmo razpoložljivo mesto družinskega zdravnika prazno«, lahko beremo v tamkajšnjih medijih, angleški Guardian pa je prejšnji teden poročal, da je v zadnjem letu njihov javni zdravstveni sistem, ki je tik pred zlomom, zaradi preobremenitev zapustilo rekordno število zaposlenih, predvsem medicinskih sester.

Novice iz omenjenih držav – in Slovenije – imajo skupni imenovalec. In ta je povezan s koncem epidemije. Po epidemiji se številni pacienti s svojimi nujnimi in tudi manj nujnimi težavami vračajo k zdravnikom. Kar so dve leti prestavljali, zato da ne bi še dodatno obremenjevali zdravstva, želijo sedaj rešiti. Na ta statistični fenomen, ki je pri nas še posebej izrazit, smo postali pozorni sicer že v prejšnjih krizah. V finančni krizi, v letih med 2007 in 2014, so na primer upadle krajše bolniške odsotnosti, zaposleni so v strahu pred izgubo službe v krizi kljub boleznim še naprej hodili na delo. Ko so se nato po letu 2015 razmere umirile, pa so se bolniške, predvsem krajše, začele vzpenjati.

Tedaj je pri nas – kot se še lahko spomnimo – tudi vzniknila razprava o vse daljših čakalnih dobah. V zraku je bila tudi razprava o zlomu zdravstvenega sistema, zdravniki so zahtevali višje plače in tako naprej. To se sedaj ponavlja: v času epidemije so mnogi zaradi strahu pred izgubo službe kljub slabemu počutju hodili na delo, šele sedaj so postali bolni. Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ), ki spremlja bolniške staleže, trenutno zaznava rekorden porast bolniških odsotnosti, še večji, kot smo mu bili priča v času epidemije. Naval na zdravstvene ustanove je rekorden. To je mogoče ponazoriti na različne načine. Vzemimo statistiko izdanih napotnic. Leta 2018 smo jih v Sloveniji izdali za štiri milijone, leta 2019 za 4,5 milijona, v času korone je sledil strm padec. Nato pa je leta 2022 ponovno prišlo do vzpona, ko je bilo izdanih že 4,6 milijona napotnic.

V letu 2023 bo ta rekord še presežen. V prvih šestih mesecih letošnjega leta se je število izdanih napotnic povečalo za kar pet odstotkov, natančneje 125.211 več jih je glede na prvih šest mesecev leta 2022. Zakaj? Zdravstvo je izredno kompleksno področje, polno paradoksov. Eden izmed njih je, da v državah z najslabšim zdravstvenim sistemom čakalnih vrst ni, v državah z najrazvitejšimi metodami dela pa so lahko čakalne dobe enormne. Vsaka nova metoda dela producira nove paciente. Tako seveda nikakor ni presenetljivo, da so se v letu 2023 tudi pri nas čakalne dobe podaljšale. In sicer med oktobrom lani in marcem letos, v času reform ministra Bešiča Loredana, za natančno 4,5 odstotka. To je lahko slabo, lahko pa je to tudi posledica dejstva, de so se stroji znotraj zdravstvenega sistema ponovno zagnali.

Ministru Bešiču Loredanu zato ne moremo očitati, da so se v času njegovega ministrovanja čakalne dobe podaljšale. To sam po sebi ni dokaz njegovega neuspeha. Lahko pa mu očitamo, da je kot strokovnjak za ortopedijo v čevlje ministra za zdravje s svojo ekipo vstopil naivno in z napačnimi izhodišči. Junija lani je v poplavi visokoletečih obljub na primer izjavil, da želi v prvih 12 do 18 mesecih ministrovanja prepoloviti čakalne dobe v zdravstvu. Vsak povprečen poznavalec razmer v zdravstvu je v tistem trenutku podvomil o pristojnostih ministra ali pa o njegovih dobrih namenih. Druga možnost, v katero ne želimo verjeti, namreč je, da je ministrova ekipa na položaje prišla s povsem individualnimi interesi, prav nič povezanimi s krepitvijo javnega zdravstva.

Zdaj vemo: naslanjanje na zasebnike, kar je bila ves čas zahteva zdravniških organizacij, zdravniške zbornice, ni pot h kakršnikoli rešitvi.

Da se eksperiment premiera Roberta Goloba z Bešičem Loredanom kot ministrom za zdravje verjetno ne bo dobro izšel, smo sicer lahko zaznali že med koalicijskimi pogajanji. Bešič Loredan je imel s svojo ekipo tedaj precej nenavadne ideje. V enem od prvih osnutkov zdravstvenih reform Gibanja Svoboda je na primer pisalo, da bodo javne zdravstvene zavode spremenili v javne gospodarske družbe, o čemer so že leta sanjali vsi tisti podjetniki, ki si želijo zdravstvo privatizirati. Pri preoblikovanju dopolnilnega zavarovanja pa so hoteli iz osnovnega zavarovanja nekatere zdravstvene pravice prenesti v trženje k zasebnim zavarovalnicam. Želeli so torej ukiniti dopolnilno zavarovanje tako, da bi se bili nato vsi prisiljeni še komercialno zavarovati.

Paradni projekt Bešiča Loredana, to je tako imenovani stresni test slovenskega zdravstva, je dejansko ideja, ki so jo v preteklosti ministrstvu za zdravje vsilili zdravniki med plačnimi pogajanji. Ker plač v javnem sektorju ni mogoče poljubno zviševati, so zdravniki leta 2017 na pogajanjih s tedanjo ministrico Milojko Kolar Celarc izsilili, da so v vladi zasnovali časovno omejene projekte skrajševanja čakalnih vrst, znotraj katerih so bili najboljši zdravniki plačani za dodatno delo mimo plačnega sistema in delovnopravne zakonodaje. Te, že pripravljene pravne in zakonske podlage je minister Bešič Loredan lani dal na steroide. Če smo v preteklosti za programe skrajševanja čakalnih vrst potrošili morda nekaj deset milijonov evrov na leto, prvi tak program je leta 2017 stal 25 milijonov, jih je minister Bešič Loredan doslej, v 10 mesecih, porabil že skoraj 140.

Ključni temeljni kamen ministrovega eksperimenta je 15. člen lani sprejetega zakona o interventnih ukrepih, v katerem je zapisano, da mora po novem javna zavarovalnica ZZZS plačevati vse storitve, brez omejitev.

In sicer brez izjeme, javnim zavodom in tudi koncesionarjem. Med sprejemanjem tega zakona so poslanci že sumili, da bo to voda na mlin zasebnikom, zato so sprejeli še amandma, v katerem so zapisali, da lahko zdravniki dodatna plačila dobivajo tudi v primerih, ko recimo v času svojega rednega dela, denimo v UKC Ljubljana, ne opravijo vsega, kar je bilo dogovorjeno z javno zavarovalnico (ZZZS). S tem so dodatna plačila omogočili predvsem zaposlenim v javnih zavodih. Ampak mnogi so že tedaj vedeli, da bo to imelo nasprotne učinke od želenih: Zakaj bi se zdravniki še sploh trudili med svojim rednim delovnim časom, ko pa lahko prek teh posebnih aranžmajev zaslužijo veliko več? In kako se bodo potem čakalne dobe skrajšale?

Loredanov paradni projekt skrajševanja vrst je dejansko ideja, ki so jo v preteklosti ministrstvu za zdravje vsilili zdravniki na plačnih pogajanjih.

Zdravstvo je sicer eno najkompleksnejših področij, kjer, še posebej po epidemiji, statistike in podatki skačejo na vse strani. Ampak tisti, ki bi želeli prepričljiv dokaz za trditev, da ta Loredanov eksperiment neskončnega plačevanja zdravstvenih storitev ni obrodil sadov ali je celo imel nasprotne učinke, si mora ogledati razloge, zaradi katerih je lani več kot 20 družinskih zdravnikov zapustilo mrežo ljubljanskega zdravstvenega doma. Kot smo pisali v Mladini, so odšli večinoma mlajši zdravniki in zdravnice, odšli so h koncesionarjem, kjer lahko za isto plačilo v ambulanti delajo le tri dni namesto petih. Kako je to mogoče? Preprosto, ministrstvo za zdravje je z denarjem sicer enakopravno zalilo zdravstvene domove in koncesionarje. Ampak zdravstveni domovi urnika ali plač niso smeli spreminjati, koncesionarji pa so pri razpolaganju s svojimi ekstra dobički seveda svobodni.

Najboljši primer zapisanega je primer družinskega koncesionarja, podjetja Studio R, ki je v solastništvu bivšega državnega sekretarja na ministrstvu za javno upravo v prvi in drugi vladi Janeza Janše Gorazda Pereniča. Studio R z Vrhnike je v prvem polletju lanskega leta od zavoda za zdravstveno zavarovanje prejel 529 tisoč evrov, v prvih šestih mesecih letošnjega leta pa že 1,1 milijona evrov. In sicer predvsem zato, ker po novem ni več omejitev pri izvajanju zdravstvenih storitev. Tri zdravnice, ki so k njim prišle iz ljubljanskega zdravstvenega doma, in eden iz Zdravstvenega doma Trbovlje so zmanjšali dostopnost do zdravnika za ljubljanske prebivalce na eni strani. Na drugi strani pa si tam očitno plačo služijo na nesmotrn način. Z ZZZS so nam odgovorili, da so pri Studiu R opravili finančno-medicinski nadzor. Vsebine ugotovitev nadzora nam na ZZZS niso hoteli razkriti, ker še čakajo na odziv podjetja. A po naših informacijah so v Studiu R zaradi želje po dobičku celo paciente z bolečinami v komolcu pošiljali na EKG, službene kartice družinskih zdravnikov, ki naj ne bi bili prisotni na delovnem mestu, pa naj bi uporabljale medicinske sestre.

V zadnjem poročilu o izvajanju Loredanovega stresnega testa oziroma o izvajanju »prvega odstavka 15. člena Zakona o nujnih ukrepih za zagotovitev stabilnosti zdravstvenega sistema (ZNUZSZS)« piše, da je od oktobra lani do februarja letos ministrstvo za zdravje za te posebne programe potrošilo 117 milijonov evrov, od česar sta recimo oba klinična centra, UKC Ljubljana in Maribor, dobila le 21 odstotkov, zasebniki oziroma koncesionarji pa 37 odstotkov vseh dodatnih sredstev, tj. 41 milijonov evrov. Če pogledamo natančneje, zakaj je bil ta ekstra denar pri zasebnikih porabljen, dobimo kopico očitno profitabilnih, a enostavnih posegov, ki so jih opravili koncesionarji, kot so Estetika Fabjan, podjetje OFTALMO, pa Arbor mea in drugi. Izredno velik del te pogače, ki so si jo razdelili koncesionarji, je bil porabljen za okulistične preglede, za operacije krčnih žil, za operacije sive mrene in za neskončno množico kontrolnih pregledov na področju kardiologije, urologije in revmatologije.

Na podlagi analize ministrovega neomejenega plačevanja vseh zdravstvenih storitev iz interventnega zakona so v ZZZS nedavno več institucij pozvali k ohranitvi in krepitvi javnega zdravstvenega sistema. V upravnem odboru ZZZS so zapisali, da so obiskali vsa vodstva javnih zdravstvenih zavodov, njihova skupna ugotovitev pa je bila, da imajo »enotna stališča o dogajanjih na področju zdravstva in o nujno potrebnih aktivnostih za krepitev javnega zdravstvenega sistema v Sloveniji«. Ena od teh enotnih ugotovitev je, da je Loredanovo neskončno plačevanje vseh zdravstvenih storitev izvajalce usmerilo »na izvajanje enostavnejših storitev, ki bistveno ne prispevajo k sanaciji stanja, in zato ni prinesel vsebinskih izboljšav, torej prednostnih oz. pomembnejših zdravstvenih obravnav, zmanjšanja števila oseb, ki čakajo na storitve nedopustno dolgo, ali večje kakovosti zdravstvenih obravnav za zavarovane osebe«.

Poleg tega naj bi ukrepi iz interventnega zakona Bešiča Loredana »še povečali prehode kadrov iz javnih zdravstvenih zavodov v zasebni sektor«. Zahtevni primeri zdravstvenih stanj so bili obravnavani skoraj izključno v javnih zdravstvenih zavodih, ukrepi ministrstva »vedno večjemu številu javnih zdravstvenih zavodov ne omogočajo več, da bi uspeli organizirati nekatere dejavnosti zdravstvenega varstva«, so zapisali v upravnem odboru javne zavarovalnice. V drugem dokumentu, v poročilu o opravljenih zdravstvenih obravnavah, pa so v ZZZS zapisali, da bi bilo v prihodnosti treba »zagotavljati in povečevati predvsem učinkovitost javnih zavodov, ki izvedejo veliko večino vseh primerov in veliko večino zahtevnih primerov. S tem bi bila tudi optimalno izkoriščena draga in zahtevna oprema, potrebna za izvajanje teh primerov.«

V interpelaciji SDS ni očitkov o tem, da so ukrepi ministrstva ošibili javno zdravstvo, povzročili eksodus zdravnikov k zasebnikom in zmanjšali kakovost javnih storitev.

Bešič najpomembnejši projekt, stresni test slovenskega zdravstva, ki ga je vlada sama prejšnji mesec zaustavila, je po eni strani 140-milijonska napaka, po drugi strani pa tudi edinstveni uspeh, ki mora ostati zapisan v analih. S tem stresnim testom je Bešič Loredan zelo konkretno in enkrat za vselej dokazal, da naslanjanje na zasebnike, kar je bila ves čas zahteva zdravniških organizacij, zdravniške zbornice, pa tudi jedro zdravstvenih reform NSi in SDS, ni pot h kakršnikoli rešitvi. A žal ni ostalo le pri tem hladnokrvnem testu. Njegovi ukrepi so prispevali k temu, da so družinski zdravniki leta 2022 začeli zapuščati zdravstvene domove in se seliti h koncesionarjem, pri čemer se je najbolj na udaru znašel ljubljanski zdravstveni dom. Še predobro imamo v spominu dolge vrste čakajočih na proste družinske zdravnike za Bežigradom. A zakaj je minister moral – skupaj s svetniki NSi in SDS – v mestnem svetu občine Ljubljana zahtevati odstop direktorice zdravstvenega doma Ljubljana Antonije Poplas Susič zaradi ukrepov, za katere je bil sam odgovoren?

Če je ministru Bešiču Loredanu šlo le za to, da bi dokazal zmoto zdravstvenih privatizerjev, bi mu lahko teh 140 milijonov evrov še odpustili, a pri odnosu do direktorice najpomembnejšega zdravstvenega doma v državi, proti kateri je tudi odredil izredni upravni nadzor, je minister pokazal svojo oblastiželjnost. V ljubljanskem zdravstvenem domu so namreč glede na razmere uspešni pri reševanju izzivov, na nekaterih področjih uvajajo celo pionirske pristope. Letos jih je, so nam sporočili iz ZD Ljubljana, zapustila le ena zdravnica družinske medicine, »odšla je, ker ni dobila soglasja za delo zunaj zavoda, tega pa ni dobila, ker ni dosegala realizacije«, so nam odgovorili. Skratka, direktorica ji ni dovolila popoldanskega dela, ker v času svoje redne službe ni izpolnila normativov, kar je standard, ki ga niti v kliničnih centrih ne dosegajo. So pa v letošnjem letu v ZD Ljubljana zaposlili že 23 zdravnikov različnih specialnosti, med njimi tudi več družinskih zdravnikov. Ob tem so odprli še 10 ambulant za neopredeljene zavarovane osebe, v katerih pa je skupno opredeljenih le okoli 6100 pacientov. To je precej pod pričakovanji iz lanskega leta, ko je Bešič Loredan trdil, da je za izrazit prirast oseb brez opredeljenega zdravnika v Ljubljani v zadnjih letih z 19.284 na kar 31.341 odgovorna direktorica.

Antonija Poplas Susič se v pogovoru z nami ni hotela opredeliti do ministra, češ da je on vendarle njen nadrejeni. Je pa omenila, da pri Loredanovem vodenju ministrstva v zdravstvenem domu pogrešajo vsebinske reforme. Že dlje časa si želijo, da bi v zdravstvene domove na prakso prišli specializanti nedružinskih usmeritev, ali pa, da bi se lahko zaposleni za krajšo bolniško odločali samostojno, kar bi družinske zdravnike še razbremenilo. In čeprav bi vse to lahko ministrstvo uredilo v interventnem zakonu, do tega ne pride. Zato večinoma improvizirajo. »Za osebe brez zdravnika smo sicer že pred več kot dobrim letom uvedli kronične in akutne ambulante ter ambulante za nego ran. Te še vedno delujejo, kajti v njih lahko delajo tudi upokojeni zdravniki in zdravniki preko drugega pogodbenega razmerja, ki v ambulantah za neopredeljene ne morejo delati.« V ambulantah za neopredeljene pa kadra med svojimi zaposlenimi ne dobijo. Zato so že v začetku leta na ministrstvo vložili pobudo, ki jo je kasneje podprlo tudi Združenje zdravstvenih zavodov, »da bi v teh ambulantah lahko delali upokojeni zdravniki, sp-ji in zdravniki iz drugih krajev, kjer teh ambulant nimajo, a pozitivnega odgovora nikoli nismo prejeli«, so nam odgovorili iz ljubljanskega zdravstvenega doma.

Konec prejšnjega meseca so v SDS proti Bešiču Loredanu vložili interpelacijo. V njej ministru očitajo, da so se v državi kljub njegovim ukrepom in v nasprotju z danimi obljubami čakalne dobe še podaljšale. Ni pa v interpelaciji očitkov o tem, kar enotno poudarjajo v tako imenovani hrbtenici slovenskega zdravstva, to je v zdravstvenih domovih. Da so njegovi ukrepi ošibili javno zdravstvo, povzročili eksodus zdravnikov k zasebnikom, zmanjšali kakovost storitev v javnem sistemu, ki se mora spopadati z najtežjimi primeri. V Glasu ljudstva zato celo menijo, da v SDS z interpelacijo ministra ščitijo.

V tej civilnodružbeni iniciativi, s katero sodeluje Dušan Keber, so marca letos pozvali ministra k odstopu. Podpirajo odstop ministra, a iz drugačnih razlogov: »Minister za zdravje ne izpolnjuje zavez s področja zdravstva, temveč deluje v nasprotju z njimi. Njegovo delovanje lahko opišemo kot postavljanje dobrobiti zasebnega zdravstvenega sektorja pred potrebe javnega zdravstva in pacientov, podporo privatizaciji in tržnim odnosom v zdravstvu ter pretakanju javnega denarja v zasebne žepe.« Zato so prepričani, da želi z interpelacijo SDS Bešiča Loredana zaščititi in mu, kolikor bo mogoče, podaljšati mandat. Češ da koalicijske stranke interpelacije zanesljivo ne bodo podprle. »Ne bi nas presenetilo, če bi se izkazalo, da je pobuda za interpelacijo prišla iz ministrovega kroga,« so zapisali.

Bešič Loredan bo interpelacijo gotovo preživel. Je pa v zadnjem letu postal eden najšibkejših in tudi vse bolj zamenljivih ministrov ter šibka točka te koalicije. Njegovo delo tudi vse bolj prevzemajo ostali. Strateški svet za zdravstvo, ki ga je ustanovil Bešič Loredan, zdaj vodi predsednik vlade Robert Golob. Pogajanja o zdravniških plačah vodi ministrica za javno upravo Sanja Ajanovič Hovnik. In kar je morda ključno, odločitev o preoblikovanju dopolnilnega zavarovanja so sprejeli trije predsedniki koalicijskih strank, Bešič Loredan pa je to reformo potiskal v prihodnost.