Preobrazba

Prvega zdravnika, samostojnega podjetnika, smo v Sloveniji dobili jeseni 1991. To je bil travmatolog in kirurg Franc Koglot, ki ga starejše prebivalke in prebivalci poznajo kot znamenitega zdravnika jugoslovanske smučarske reprezentance. Za seboj ima res bogato kariero. Šestinpetdeset let dela v medicini, več kot 1000 operacij in kakšnih 40 tisoč pregledov. Koglot, ki je letos dopolnil 80 let, še vedno dela: prostovoljno v ambulanti svoje žene, fiziatrinje, pomaga z nasveti. Zakaj je postal zdravnik in podjetnik in kakšno je danes njegovo mnenje o privatizaciji zdravstva? Koglot pravi, da je medicina zanj najlepši poklic, in če bi lahko, bi operiral zastonj. Ni bil pravi podjetnik, nam je povedal, podjetje je ustanovil zaradi svetovanja: »Ves čas sem bil zaposlen v šempetrski bolnišnici in nikjer drugje se nisem ukvarjal s kirurgijo.« Denar zanj tudi nikoli ni bilo vodilo. Ko je zdravniško kariero začel, se spominja, naj bi bilo razmerje med plačo čistilke in zdravniško plačo 1 : 2, kar nikogar ni motilo. Svojim naslednikom, mladim zdravnikom, pa svetuje, naj jih nikar ne vodi pohlep.

Koglot morda ni bil prava zdravniška »dvoživka« oziroma zdravnik z dvojno prakso, eno v javnem zdravstvenem sistemu, kjer »dvoživke« opravljajo redno delo, koristijo dopust, izobraževanje in raziskovalno dejavnost, drugo v zasebnem sistemu, kjer so aktivnosti osredotočene na povečevanje dobičkov, kjer je pacient predvsem potrošnik, odločitev za zdravljenje posameznega bolnika pa je hitro stvar tržnih odnosov. A že leto za tem, leta 1992, so zdravniki, ki so bili zaposleni v bolnišnicah in zdravstvenih domovih, ustanovili 13 podjetij. In nato vsako leto več. Do prvega velikega skoka je prišlo v času prve vlade Janeza Janše. Leta 2007 so zdravniki ustanovili 100 podjetij, leta 2008 pa še 160. To je bil seveda čas, ko je politika stavila na tržne cilje, ko je zdravstveno ministrstvo pod vodstvom Andreja Bručana tudi podelilo rekordno število zdravstvenih koncesij. Minister Bručan je tedaj na primer koncesijo brez razpisa podelil tudi svojemu dobremu prijatelju, tedaj še kirurgu iz UKC Ljubljana, Marku Bitencu. Ta je danes eden največjih zdravstvenih podjetnikov.

Do naslednjega skoka pri ustanavljanju zdravniških s. p.-jev, čemur lahko rečemo tudi privatizacija zdravstva, je prišlo v času tretje Janševe vlade, med epidemijo leta 2021. A nato je še do višjih skokov prišlo v času ravno vlade Roberta Goloba leta 2022 in leta 2023. Leta 2021 so zdravniki ustanovili novih 131 s.p.-jev, leta 2022 še 135, leta 2023 pa že rekordnih 181. Kljub odmevnim napovedim koalicije pod Golobovim vodstvom, da je treba ločiti javno zdravstvo od zasebnega, je na terenu v času sedanje vlade prišlo do največje zdravstvene privatizacije. Zakaj, verjetno ni skrivnost. Odstopljeni minister Danijel Bešič Loredan se je odločil za nekakšen eksperiment. Začel je z neomejenim plačevanjem zdravstvenih storitev, s čimer pa ni k večji aktivnosti spodbudil javnega zdravstvenega sistema – v javnih zavodih so dejansko opravili celo manj storitev –, ampak je spodbudil zasebno iniciativo. Največje koristi od na stežaj odprte finančne pipice in prvih ukrepov vlade Roberta Goloba so kljub uporu imeli zdravniki zasebniki in zdravniki, ki so imeli ob rednem delu zasebno prakso.

Kljub razburljivim polemikam in splošnemu prepričanju, da vlada Roberta Goloba omejuje zdravniško sedenje na dveh stolih, se privatizacija nadaljuje.

Ta privatizacijski trend se še kar nadaljuje. Do maja letos je bilo ustanovljenih že 76 novih zdravniških s.p.-jev. Pred desetimi leti, leta 2014, smo v Sloveniji imeli 407 zdravnikov podjetnikov, danes jih imamo že več kot tisoč, natančneje 1116. Zdravniška združenja, to je zdravniška zbornica, sindikat Fides ali njihovo društvo zdravnikov, 

ponavljajo, da je ta trend dober, saj zdravniki s popoldanskim delom, prek svojih s.p.--jev, še dodatno skrajšujejo čakalne vrste. Zasebna zdravstvena podjetja svojo vlogo tudi vidijo v pozitivnem smislu, češ da opravljajo enostavnejša opravila, kot je diagnostika, s čimer razbremenjujejo javni zdravstveni sistem. A ob tem obstaja še druga razlaga, ki jo načeloma zagovarjajo tudi koalicija in številne organizacije, ki se borijo za javno zdravstvo. In sicer da prav privatizacija zdravstva paradoksalno povzroča čakalne dobe, saj brez čakalnih dob ni cvetočega zasebnega biznisa. »Zdravniki dvoživke« naj bi preusmerjali paciente iz javnih ustanov v zasebne, zaradi česar prihaja do različnih iracionalnosti: do podvajanja storitev, do pomanjkanja osebja v javnih ustanovah, do zanemarjanja raziskovalnega in pedagoškega dela, do oteženega 24-urnega varstva – dežurstev – in podobno.

Kdo ima prav? Ta slovenska debata je lahko v neskončnost teoretična in spolitizirana, a k sreči imamo danes v Sloveniji konkretne podatke iz eksperimenta, ki ga je opravil prejšnji minister Danijel Bešič Loredan. Na Mladini smo si učinke njegove reforme natančno ogledali pri družinski medicini. Ugotovili smo tole: ko je ministrstvo z denarjem enakomerno zalilo javne zavode in koncesionarje, tako da je vsem v enaki meri povišalo cene storitev ali glavarine, so se družinski zdravniki iz ljubljanskega Zdravstvenega doma začeli seliti h koncesionarjem. Zakaj, ko pa so oboji dobili enako količino spodbud? Odgovor je enostaven: zato ker javni zavodi, kot je Zdravstveni dom Ljubljana, presežkov ne smejo preliti v višje plače, koncesionarji pa lahko. Številni javni zdravniki so zaradi tega raje odšli h koncesionarjem, kjer so za enako plačo v ambulantah delali le štiri dni na teden, pa še dežurati jim ni bilo treba. Na področju družinske medicine je torej dodaten denar za zdravstvo poslabšal dostopnost do zdravstva na področju, kjer so razmere že tako ali tako kritične.

Dušan Keber trdi, da je ta, zgoraj opisani paradoks splošno veljavno pravilo pri dvoživkarstvu. V zadnjem članku za Delovo Sobotno prilogo je zbral kopico podatkov, ki naj bi dokazovali, da privatizacija zdravstva, oziroma vse večje število zdravnikov, ki so aktivni v zasebnem sektorju, ne izboljšuje dostopnosti do zdravstvenih storitev, ampak jih celo poslabšuje. Na področjih, kjer so zdravniki ustanovili največ podjetij, so se čakalne dobe po letu 2014 oziroma v zadnjih desetih letih najbolj povečale. Pri ortopediji na primer s 94 na 157 dni, pri prvem kardiološkem pregledu s 132 na 151 dni in tako naprej. Eno in drugo naj bi bilo vzročno-posledično povezano. Leta 2014 je bila Slovenija po dostopnosti zdravstvenih storitev med najboljšimi, nato pa je začela nazadovati. Leta 2016 smo padli na tretje mesto, leta 2018 na 21. v EU, leta 2021 pa smo pristali med tremi najslabšimi v EU. Hkrati je to tudi obdobje privatizacijskega pospeška v zdravstvu.

V zadnjih desetih letih smo zdravstvene izdatke za javno zdravstvo povečali za 40 odstotkov, za 44 odstotkov se je povečalo financiranje zasebnikov, število zdravnikov se je povečalo za tretjino – kljub temu pa se obseg opravljenih storitev v primerjavi z letom 2014 ni bistveno spremenil. Kljub povečanemu dotoku denarja in kadra je število prvih ambulantnih pregledov in bolnišničnih primerov leta 2023 ostalo približno enako kot pred desetimi leti. Keber ni edini, ki opozarja na ta paradoks. Samo Fakin, bivši zdravstveni minister, direktor javne zdravstvene zavarovalnice in bivši direktor celjske bolnišnice, je besen, ker storilnost pada. Že dolgo ponavlja, da je v celjski bolnišnici število zdravnikov za polovico večje kot pred 20 leti. »Na celjski ortopediji imajo približno 1200 operacij na leto, leta 2005 je bilo šest ortopedov, zdaj jih je devet, naredijo pa isto. Logično je, da delajo manj,« je dejal februarja.

Pred desetimi leti, leta 2014, smo v Sloveniji imeli 407 zdravnikov podjetnikov, danes jih imamo že več kot tisoč, natančneje 1116. Vsak sedmi zdravnik je že podjetnik.

V skladu s splošnim prepričanjem je vlada Roberta Goloba začela boj proti zdravniškemu dvoživkarstvu ali celo proti zdravnikom. Javnih debat in protestov zdravniških združenj je bilo na ta račun v zadnjem času veliko. Nekaj konkretnih ukrepov proti zdravstveni privatizaciji je vlada sprejela: v primeru obdavčitve normiranih s.p.-jev so znotraj davčne reforme nad dohodki v višini 12,5 tisoč evrov dohodnino dvignili s štirih na 12 odstotkov. Z izrednimi programi tokrat v imenu skrajševanja čakalnih vrst niso financirali čistih zasebnikov, koncesionarji pa so lahko dodaten denar koristili le s svojim kadrom, torej brez dodatnega angažiranja javnih zdravnikov. Nove ukrepe na področju dvoživkarstva je sprejela tudi ministrica Valentina Prevolnik Rupel. V skladu z decembra sprejetim interventnim zakonom morajo po novem predstojniki oddelkov svojim zdravnikom dovoliti delo drugje z obrazložitvijo. Našteti morajo razloge, zaradi katerih svojim zaposlenim dovoljujejo delo pri konkurenci. Iz UKC Ljubljana so nam poslali nekaj primerov te nove prakse. Zdravnik »opravlja vse obveznosti«, zato menimo, da delo ne posega v njegove delovne obveznosti, je zapisal predstojnik oddelka o svojem podrejenem. »Zdravnik opravlja predpisano delo,« je zapisal drug predstojnik. Ali pa: zaposleni »resno opravlja dopoldansko in popoldansko delo« in podobno.

Kakšni so konkretni učinki teh ukrepov iz zadnjih dveh let? Odgovor je: ni jih. Ne učinkujejo. Kljub razburljivim polemikam in splošnemu prepričanju, da vlada Roberta Goloba omejuje zdravniško sedenje na dveh stolih, se privatizacija nadaljuje. Konec leta 2022 je od 1586 zdravnikov v UKC imelo 421 zdravnikov 732 soglasij za delo drugje – posamezni zdravnik lahko dela pri več zunanjih izvajalcih. Konec leta 2023 je 445 zdravnikov imelo 767 soglasij za delo drugje, marca letos pa je že 463 zdravnikov imelo 779 soglasij za delo zunaj UKC. Takšen je trend tudi v drugih bolnišnicah. V celjski, kjer je zaposlenih okoli 400 zdravnikov, je februarja lani soglasja za delo drugje imelo 109 zdravnikov, februarja letos pa že 121 zdravnikov.

Zdravniki lahko zunaj matične ustanove sicer delajo največ osem ur na teden. V Celju je zaposlena fiziatrinja Ana Golež, ki dela še pri sedmih drugih delodajalcih. Kar nekaj celjskih zdravnikov, na primer kardiologi Boštjan Bercko, Ksenija Rovan Krivec ali Andrej Lipovšek, pa lahko dela pri petih zunanjih izvajalcih. Vprašanje, ali so res vsak dan po eno uro na drugem koncu Slovenije, je lahko zgolj retorično: očitno tudi nadzora nad to prakso ni.

Zdravniki v zasebnem sektorju ne delajo zaradi skrajševanja čakalnih dob, ampak zaradi boljšega zaslužka.

Vse to naj bi se v bližnji prihodnosti spremenilo. Koalicija je ta teden sprejela izhodišča za pripravo zakona o zdravstveni dejavnosti, s katerim naj bi, kot je napovedal premier Golob, končno razmejili javno zdravstvo od zasebnega. Eno od najpomembnejših predlaganih novih pravil je, da bi lahko javni zdravniki z dovoljenjem direktorja zdravstvene storitve opravljali samo pri drugem javnem zavodu: ortopedi, zaposleni na UKC, tako recimo ne bodo več mogli zdravstvene storitve opravljati pri podjetju MD medicina na drugi strani ceste, kjer je sedaj vhod v urgenco. V MD medicini, katere največji posamični lastnik je z 32-odstotnim deležem avtoprevoznik Lado Kastelec, dela več zdravnikov, zaposlenih na ortopedski kliniki UKC: februarja leta 2022 je svet UKC Ljubljana obravnaval primer obremenjenosti teh ortopedov in ugotovil, da je bilo leta 2019 v službenem času od 23 ortopedov podpovprečno obremenjenih kar 15, torej velika večina. In medtem ko so bile čakalne dobe na področju ortopedije v UKC Ljubljana rekordne, je MD medicina z istimi zdravniki izjemno dobro delovala prav na področju skrajševanja čakalnih vrst v javnem sektorju.

V skladu z novimi izhodišči naj bi bilo tako imenovano popoldansko delo javnih zdravnikov omejeno le na druge javne zdravstvene zavode. In še to pod le določenimi pogoji: ne bo več dovolj zgolj soglasje. Na področju, kjer je neki zdravnik aktiven, ne bodo smele biti presežene najdaljše dopustne čakalne dobe, hkrati pa mora biti realiziran program javne zdravstvene zavarovalnice (ZZZS) za vrste zdravstvenih storitev, ki jih delavec opravlja. Sodeč po poročilih NIJZ so danes najdaljše dopustne čakalne dobe presežene pri treh četrtinah storitev, kar torej pomeni, da bo javni zdravnik lahko le izjemoma v drugem javnem zavodu delal po pogodbi o delu. Poleg tega morda dodatne pogodbe niti ne bodo potrebne, saj želijo na ministrstvu določiti pravila povezovanja javnih zavodov, tudi izmenjavo kadra in opreme. V tem trenutku si namreč bolnišnice izmenjujejo kadre na način, da na primer zaposleni iz UKC na podlagi dodatnih pogodb delajo v Celju, zdravniki iz Celja pa v UKC Ljubljana. Po zadnjem poročilu o poslovanju javnih zdravstvenih zavodov so nekatere bolnišnice tako izvajale več kot 10 odstotkov svojih storitev, skupno pa je bilo za ta namen v sistemu leta 2021 porabljenih 25 milijonov evrov.

Po novem, predlagajo na ministrstvu za zdravje, bi lahko pogodbe, podpisane z zdravniki, ukinili in jih nadomestili s pogodbami, podpisanimi med javnimi zavodi. Takšna praksa izmenjave zdravnikov že zdaj obstaja v zdravstvenih institucijah na Gorenjskem. In deluje. Poleg tega želijo na ministrstvu izkoreniniti še eno sporno prakso. Oktobra leta 2017 je predsednik sindikata družinskih zdravnikov Praktik.um Igor Muževič svojim članom to prakso opisal takole: »Lahko vsi date odpoved v vašem zdravstvenem domu in odprete bodisi s. p. ali d. o. o. ter sklenete pogodbo za opravljanje zdravstvenih storitev z zdravstvenim domom kot podizvajalec.« Ob tem je še poudaril: »Kot kaže, sploh ne rabite koncesije, da delate kot zasebnik.« Muževič sicer pravi, da je bil ta zapis ironičen, toda ta scenarij se je nato dejansko uresničil. Več družinskih zdravnikov je v naslednjih letih dalo odpoved, na kar so s svojim bivšim delodajalcem, zdravstvenim domom, kot s. p. zaradi pomanjkanja zdravnikov sklenili podjemne pogodbe. Eni od zdravnic v ZD Šiška v Ljubljani se je tako urno plačilo za delo povišalo za 40 odstotkov. Sedaj pa za isto plačo dela manj dni.

V zadnjih desetih letih smo zdravstvene izdatke za javno zdravstvo povečali za 40 odstotkov, število zdravnikov se je povečalo za eno tretjino – zakaj se kljub temu obseg opravljenih storitev ni bistveno spremenil?

Tudi ta način dela naj bi bil v prihodnje prepovedan. Na ministrstvu za zdravje predlagajo, da bi lahko po novem izvajalec zdravstvene dejavnosti dovoljenje za delo pridobil le, če bo zdravstveno dejavnost opravljal v svojem imenu in za svoj račun, ne pa kot podizvajalec pri drugem izvajalcu zdravstvene dejavnosti ali na podlagi podjemne oziroma druge civilnopravne pogodbe. »Želimo se izogniti trenutni praksi, ko samostojni podjetniki posamezniki na podlagi pogodb civilnega prava, ki imajo vse lastnosti delovnega razmerja, izvajajo dejavnost v prostorih drugih izvajalcev zdravstvene dejavnosti, z njihovo opremo in materialom, kot podizvajalci … Izvajalec izdaja račune ZZZS in izvide pacientom, iz katerih ni vidno, da je zdravstveno storitev opravil drug (pod)izvajalec zdravstvene dejavnosti. S tem v zvezi bo spremenjena tudi ureditev pogodbenega sodelovanja, in sicer na način, da se izvajalci zdravstvene dejavnosti v javni zdravstveni mreži lahko za pogodbeno sodelovanje dogovarjajo le med seboj, torej le znotraj javne mreže,« so zapisali na ministrstvu v izhodiščih za pripravo zakona o zdravstveni dejavnosti.

»Zdravstvene dvoživke« oziroma zdravniki, ki sedijo na dveh stolih, na javnem in zasebnem, niso slovenska posebnost, tako kot tudi ukrepi za zajezitev tega pojava niso nič posebnega. V zadnjih dvajsetih letih se je ta praksa razširila tudi v drugih državah v skladu s prepričanjem, ki ga še zmeraj častijo v slovenskih zdravniških društvih ali v stranki NSi, da je mogoče vse večje potrebe po zdravstvenih storitvah zaradi napredka medicine ali staranja prebivalstva rešiti z vprego zasebnih zdravstvenih podjetij. Toda v številnih državah so tudi že spoznali, da je ta pot napačna. Ena od teh držav je Nemčija, kjer imajo še najmanj težav s številom zdravnikov. V Nemčiji so se po letu 2006 začeli pojavljati tako imenovani svobodni zdravniki (Honorarzt). Status nemškega svobodnega zdravnika približno ustreza statusu slovenskega zdravnika kot samostojnega podjetnika, vzniknil je iz podobnih nagibov. Bolj fleksibilni, leteči zdravniki, ki delujejo kjerkoli in kadarkoli, naj bi bili sodoben odgovor na pomanjkanje tega kadra.

V Nemčiji se je ta inovacija hitro razvila. Kmalu so se pojavili tudi klicni centri kot posredniki, kamor so lahko bolnišnice poklicale in takšne zdravnike kot samostojne podjetnike – večinoma je šlo za anesteziologe – najele za kak dan ali za kakšno operacijo. Imenujejo se Doc-to-Rent, Hire a Doctor ali DocTime24. A kmalu so se pojavile težave, povezane z odgovornostjo teh zdravnikov za napake, s plačevanjem njihovih socialnih prispevkov, trajanjem njihovih dežurstev, višino plačil, ki so jih dobivali, in podobno. Zaradi tega so tudi nemški javni zdravniki postajali vse bolj nezadovoljni. Leta 2019 je nemško zvezno socialno sodišče v več odmevnih sodbah njihov status dokončno razjasnilo. Odločilo je, da pomanjkanje zdravstvenega kadra ne more biti razlog za izigravanje delovne zakonodaje in da svobodni zdravniki ne morejo imeti statusa samostojnih podjetnikov, ki na trgu prodajajo svoje storitve in izdajajo račune. Argument, ki ga je uporabilo nemško sodišče, je zanimiv tudi za našo državo in slovenske polemike. Zapisali so namreč, da v večini primerov ti zdravniki – v konkretnem primeru je šlo za anesteziologinjo – delajo v timu in s sredstvi bolnišnic, zaradi česar niso svobodni posamezniki, ampak njihov dejanski status ustreza delojemalcu in mora biti z njimi tudi izenačen. Temu želi sedaj slediti tudi slovensko zdravstveno ministrstvo.

Zdravniki v zasebnem sektorju ne delajo zaradi skrajševanja čakalnih dob, ampak zaradi boljšega zaslužka. Ne tako redko lahko celo slišimo, da so zasebne ordinacije učinkovitejše, ker lahko za isto storitev, ki jo plača javna zavarovalnica, zdravniku plačajo več. A vsi ti pozabljajo, da mora javni sistem obravnavati najtežje in najdražje primere ter vzdrževati najdražje sisteme, kot je urgenca, ki se zasebnikom nikoli ne bi splačali. Ob tem pa javni del zdravstva zdravnikom plačuje še izobraževanja, njihove raziskave, kongrese, na katere hodijo, predvsem pa dopuste in bolniške odsotnosti. V slovenskih javnih zdravstvenih institucijah je v povprečju vsak zaposleni odsoten več kot tri mesece. V ljubljanskem zdravstvenem domu je bil leta 2022 vsak od zaposlenih v povprečju odsoten 650,7 ure ali 81,3 delovnega dneva, v UKC Ljubljana pa je bila povprečna odsotnost 71,04 delovnega dneva oziroma tri mesece in šest dni. Približno polovica te odsotnosti so dopusti.

V Sloveniji smo pri tem še posebej dobrohotni. Povprečni zaposleni v ZD Ljubljana, kar velja tudi za slovensko zdravstvo, v enem letu dela 178 dni, povprečni zaposleni v mreži avstrijskih bolnišnic na avstrijskem Štajerskem pa 210 dni, kot so nam pojasnili iz njihovega združenja bolnišnic. Tudi pri slovenskih zasebnikih ni dolgih dopustov. Na kirurškem oddelku podjetja MC Medicor je odsotnost njihovih zaposlenih zaradi praznikov, dopustov in bolniških polovična v primerjavi z UKC Ljubljana.

Minister Bručan je leta 2005 na primer koncesijo brez razpisa podelil tudi svojemu dobremu prijatelju, tedaj še kirurgu iz UKC Ljubljana, Marku Bitencu. Ta je danes eden največjih zdravstvenih podjetnikov.

Pri pogajanjih z zdravniki ob vzpostavitvi novega plačnega sistema država zdaj zdravnikom ponuja višje plače. Potem ko so bili plačnih povišanj deležni mlajši zdravniki, bodo spet prišli na vrsto starejši. Po predlogu ministrstva za javno upravo bi z naslednjim letom dobili novo kategorijo zdravnikov, to bi bili starejši zdravniki specialisti, kamor bi napredovalo 1300 že danes najbolje plačanih. Tem bi se predvidoma osnovne izhodiščne plače povečale za okoli 40 odstotkov na 5800 bruto. Da se bo to zgodilo, bo morala javna zdravstvena zavarovalnica seveda povišati cene storitev, ki jih plačujejo izvajalcem. S tem pa bodo več denarja dobili tudi koncesionarji zasebniki. Krog bo tako sklenjen. Če do tedaj ministrstvo, vlada ali pa koalicija ne bo potegnila jasne črte med javnim in zasebnim, bodo zdravniki leta 2025 ponovno ugotovili, da lahko pri zasebnikih ali kot zasebniki, kljub novemu povišanju plač, zaslužijo še več. In spet bodo nezadovoljni z javnim zdravstvom.

POVEZANI ČLANKI:

• Dvojno življenje uradnikov